1、會計學(xué)1講授內(nèi)容n文獻篩選n數(shù)據(jù)提取n亞組分析第1頁/共64頁特征一般文獻綜述(review)系統(tǒng)評價(systematic review)研究題目較廣泛某一具體具體臨床問題計劃書常缺乏必備原始研究文獻來源與檢索常不全面，檢索策略常未報告全面，全面，多途徑-檢索策略明確原始研究文獻的篩選缺乏具體標(biāo)準(zhǔn)、有潛在偏倚納入、排除標(biāo)準(zhǔn)明確明確原始研究文獻的評價評價方法不統(tǒng)一或未評價有嚴(yán)格嚴(yán)格的評價方法資料收集與數(shù)據(jù)提取常不規(guī)范、隨意性透明、規(guī)范、質(zhì)控措施結(jié)果的綜合多采用定性描述方法多采用定量定量方法meta分析結(jié)論的形成較主觀，受自身水平、觀點制約較客觀客觀，基于研究證據(jù)更新未更新定期更新,時效性時效性

2、一般文獻綜述與系統(tǒng)評價的甄別第2頁/共64頁一、系統(tǒng)評價-文獻納入與篩選確定題目(問題提出明確具體)制定計劃書(Protocol)：檢索文獻(包括檢索策略，查全所有相關(guān)研究)文獻納入與篩選(確定納入與排除原始研究標(biāo)準(zhǔn))納入研究文獻的嚴(yán)格評價(逐一嚴(yán)格評價每個研究的方法與結(jié)果)數(shù)據(jù)提取與收集(研究結(jié)果提取與標(biāo)準(zhǔn)化)Meta分析 (研究結(jié)果間的異質(zhì)性檢驗，運用合適的統(tǒng)計方法，進行匯總分析，亞組分析)結(jié)果報告、討論及結(jié)論(評價、解釋、報告Meta分析結(jié)果，敏感性分析)系統(tǒng)評價的更新第3頁/共64頁（一）確定題目n選題遵循五性原則：n立題： 構(gòu)建可回答的、具體的、前景性問題，提出立題依據(jù)( well

3、formulated question & rationale) 基本格式： Medicine For Disease/symptom 第4頁/共64頁（二）制定計劃書-protocol 明確目的、范圍和相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)(objective and scope referral standard)- 5W1HnBackground: why is this important?nSpecify the research question (or questions)nProvide an overview of your methods, including search strategy,

4、inclusion/exclusion criteria, quality assessment, how you will abstract the data, and analysis plannSpecify if you plan on doing subgroup analyses or sensitivity analyses (best if these are a priori) 第5頁/共64頁 系統(tǒng)全面地收集所有相關(guān)的文獻資料；必須使用檢索工具, 制定檢索方法和檢索策略 ( Retrieve relevant literature )-查新查全 要求：檢索策略合理可行，檢索

5、過程透明、可重復(fù)檢索手段多樣（機檢+手檢）聯(lián)合選擇多種文獻檢索源（兩個以上） （三）檢索文獻第6頁/共64頁MEDLINEConsumer JournalsDental JournalsNursing JournalsIndex Medicus JournalsHealth Care Administration JournalsAbridged Index Medicus第7頁/共64頁 根據(jù)研究問題(PICOS)來確定納入與排除標(biāo)準(zhǔn)，進而選擇文獻 (Selecting good studies)，并非所有文獻都可納入。 篩選分三步進行 :n初篩：相關(guān)性(文題+摘要) - procite-剔

6、重n結(jié)合納入與排除標(biāo)準(zhǔn)精讀+泛讀n與作者聯(lián)系：報告不充分或未報告（四）文獻納入與篩選(關(guān)鍵環(huán)節(jié))第8頁/共64頁通過數(shù)據(jù)庫檢索的文獻數(shù)通過其他途徑檢索的文獻數(shù)納入的定量綜合文獻數(shù)（Meta分析）文獻篩選納入流程圖去重后的文獻數(shù)篩查過的文獻數(shù)排除的文獻數(shù)合格的全文文獻數(shù)排除的全文文獻數(shù)及原因納入的定性綜合文獻數(shù)合格納入篩查檢索相關(guān)性重復(fù)性納入標(biāo)準(zhǔn)排除標(biāo)準(zhǔn)第9頁/共64頁文獻納入與排除標(biāo)準(zhǔn)的制定nPICOS:第10頁/共64頁Cochrane SR的 “納入標(biāo)準(zhǔn)” 基本格式nS:研究設(shè)計類型 (e.g., RCT)nP:研究對象或人群 (risk group)nI:干預(yù)措施 (dosage str

7、ength, regimen)nO:主要結(jié)局指標(biāo) (definitions, follow-up period)及次要結(jié)局指標(biāo)第11頁/共64頁Dan Shen agents for acute ischaemic strokeS第12頁/共64頁Dan Shen agents for acute ischaemic strokeP第13頁/共64頁Dan Shen agents for acute ischaemic strokeI第14頁/共64頁Dan Shen agents for acute ischaemic strokeO第15頁/共64頁 文獻篩選階段的主要偏倚n選擇性偏倚：n

8、納入與排除標(biāo)準(zhǔn)的合理性n多人同步-質(zhì)量控制第16頁/共64頁 文獻篩選階段的主要偏倚n選擇性偏倚：n發(fā)表性偏倚：n小樣本陰性結(jié)果研究，發(fā)表比較困難；非英文研究文獻可能遺漏。其產(chǎn)生的后果是：陽性研究結(jié)果可能會被高估n判斷識別：漏斗圖、Begger與Egger分析、失效安全數(shù)(等第17頁/共64頁發(fā)表性偏倚的識別：funnel plot第18頁/共64頁發(fā)表性偏倚的處理n查找未發(fā)表文獻n與研究者、藥企、專家聯(lián)系n查詢臨床試驗注冊庫(clinical trial register, WHO)n查找灰色文獻，包括會議論文摘要等n強化臨床試驗注冊制度第19頁/共64頁n對入選的文獻, 須用臨床流行病學(xué)評

9、價文獻的原則和方法,進一步分析評價,以防止和減少偏倚(assessment of study quality) 。n原始研究的主要偏倚:選擇性偏倚 隨訪偏倚測量偏倚（五）納入研究文獻的嚴(yán)格評價第20頁/共64頁控制偏倚風(fēng)險的主要手段RCTs 觀察性研究選擇性偏倚隨機混雜控制？實施偏倚盲法硬性指標(biāo)測量？隨訪偏倚隨訪充分隨訪充分？測量性偏倚盲法測量盲法測量？報告偏倚強制注冊注冊？第21頁/共64頁RCT風(fēng)險評估實例演示Garbage in, Garbage out第22頁/共64頁Garbage in, Garbage out第23頁/共64頁（六）數(shù)據(jù)提取與收集第24頁/共64頁n目的：收集和提

10、取數(shù)據(jù)資料(collecting of data)，判斷收集數(shù)據(jù)的可靠性。n資料收集與提取內(nèi)容一般資料研究特征疾病/患者研究方法干預(yù)措施設(shè)計方案結(jié)果測定其他輔助信息二、 數(shù)據(jù)提取表的設(shè)計與數(shù)據(jù)提取第25頁/共64頁二、 數(shù)據(jù)提取表的設(shè)計與數(shù)據(jù)提取n數(shù)據(jù)提取表的n公開透明：應(yīng)結(jié)合系統(tǒng)評價的目的設(shè)計數(shù)據(jù)提取表n完整性：來源信息、文獻的外部、內(nèi)部特征、輔助信息。n可操作性：初始數(shù)據(jù)提取表的予試、條目篩選第26頁/共64頁n來源數(shù)據(jù)一覽第27頁/共64頁1、來源信息第28頁/共64頁2、文獻篩選信息第29頁/共64頁3、方法學(xué)信息（重點）偏倚風(fēng)險評估第30頁/共64頁4、研究對象（重點）必須填寫選擇填

11、寫第31頁/共64頁5、干預(yù)措施第32頁/共64頁6、主要結(jié)局指標(biāo)（重點）第33頁/共64頁7、結(jié)果（重點）必備結(jié)果第34頁/共64頁（1）Meta分析的數(shù)據(jù)資料類型, 第35頁/共64頁1）計量資料的數(shù)據(jù)提取第36頁/共64頁例1 某研究者為分析某降血脂藥物的療效，納入了5個RCT，結(jié)果如下第37頁/共64頁組 別治療開始前均數(shù)標(biāo)準(zhǔn)差 治療后均數(shù)標(biāo)準(zhǔn)差前后差值均數(shù)標(biāo)準(zhǔn)差治療組對照組合 計第38頁/共64頁數(shù)值變量資料的效應(yīng)量選擇n均數(shù)差值(mean difference, MD)：首選n均數(shù)差值的標(biāo)準(zhǔn)化值(standardized mean difference , SMD)：測量標(biāo)準(zhǔn)或度量

12、衡單位不統(tǒng)一。第39頁/共64頁樣本量均數(shù)標(biāo)準(zhǔn)差試驗組例數(shù)nEXESDE對照組例數(shù)nCXCSDC數(shù)值變量資料標(biāo)準(zhǔn)表達(dá)格式效應(yīng)量：MD, SMDMD: 均數(shù)差值=試驗組均數(shù)(XE)-對照組均數(shù)(XC)SMD:標(biāo)準(zhǔn)化均數(shù)差值第40頁/共64頁MDSMD測量尺度一致+不一致+設(shè)計類型隨機對照試驗+隊列研究+病例對照研究+橫斷面研究+注：+強烈推薦；+推薦；不適用第41頁/共64頁有缺陷的數(shù)值變量資料提取u偏態(tài)數(shù)據(jù)資料，不能處理，聯(lián)系原作者u只有標(biāo)準(zhǔn)誤，無標(biāo)準(zhǔn)差，需轉(zhuǎn)換。u多臂試驗中組別的合并與拆分u部分?jǐn)?shù)據(jù)缺失或病例失訪基線測量值干預(yù)后測量值前后變化差值試驗組 (樣本量 NE)ME,baseline

13、 SDE,baselineME,finalSDE,finalME,changeSDE,change對照組(樣本量 NC)MC,baselineSDC,baselineMC,finalSDC,finalMC,changeSDC,change第42頁/共64頁2）計數(shù)資料的數(shù)據(jù)提取n各納入研究中試驗組與對照組的例數(shù)n各納入研究中各組的陽性（不良）事件數(shù)。第43頁/共64頁 表2 5個隨機對照試驗結(jié)果一覽 阿司匹林組 對照組 合計研究 死亡 存活 病死率 死亡 存活 病死率 1 49 566 8.0 67 557 10.7 12392 44 714 5.8 64 707 8.3 1529 3 27

14、290 8.5 32 277 10.4 6264 102 730 12.3 126 724 14.8 16825 85 725 10.5 52 354 12.8 1216例2 納入5個多中心臨床試驗研究，用以評價阿司匹林治療心肌梗塞的療效，資料見表2第44頁/共64頁SR標(biāo)準(zhǔn)數(shù)據(jù)格式組 別例數(shù) 陽性數(shù)陰性數(shù) 陽性率治療組 n1 a b p1對照組 n2 c d p2合 計 a+c b+d第45頁/共64頁效應(yīng)量的確定n相對效應(yīng)量：試驗組與對照組的暴露比的比值（OR）或者兩組率的比值（RR）；當(dāng)發(fā)生事件率低于10%時，兩者基本等價。n絕對效應(yīng)量：RD (rate difference), NNT

15、第46頁/共64頁組 別例數(shù) 陽性數(shù)陰性數(shù) 陽性率試驗組 n1 a b p1對照組 n2 c d p2合 計 a+c b+d二分類變量資料的標(biāo)準(zhǔn)表達(dá)格式效應(yīng)量：RR, OR, RD, NNT12abRRppacbdPa cadORb dbcRD (risk difference)= p1-p2 (試驗組和對照組結(jié)局事件發(fā)生概率絕對差值)NNT (number needed to treat)=1/RD第47頁/共64頁OR、RR、RD臨床（實際）意義nOR、RR1 (RD0)，表明干預(yù)/暴露因素為危險因素，偏離1越遠(yuǎn)，表示危險性越強n0OR、RR1 (RD0.10和P0.10nI Square

16、(I2):n0% to 40%: might not be important; n30% to 60%: may represent moderate heterogeneity; n50% to 90%: may represent substantial heterogeneity*; n75% to 100%: considerable heterogeneity*. 第57頁/共64頁異質(zhì)性分類n統(tǒng)計異質(zhì)性: Variability in the intervention effects being evaluatedn臨床異質(zhì)性：Variability in the partici

17、pants, interventions and outcomes studiedn方法學(xué)異質(zhì)性：Variability in study design and risk of bias第58頁/共64頁根據(jù)異質(zhì)性檢驗結(jié)果選擇不同處理方式：若滿足同質(zhì)性，則選用固定效應(yīng)模型(Fixed Effect Model)，計算合并效應(yīng)量；若不具有同質(zhì)性，I2 指數(shù) (Q-df)/Q可以接受(75%)，考慮Meta回歸、亞組分析若異質(zhì)性過于明顯，則應(yīng)放棄進行Meta分析，僅作定性描述。第59頁/共64頁n亞組分析屬于觀察性研究，并非基于隨機比較，亞組分析結(jié)果可能造成誤導(dǎo)。隨著亞組分析的次數(shù)增加，假陰性和假陽性結(jié)果將迅速增加。亞組分析也可左右未來的研究方向，產(chǎn)生誤導(dǎo)。 第60頁/共64頁n基于亞組的Meta分析以及多個亞組的Meta分析n不同亞群合并效應(yīng)量的比較方法