1、2急性腎衰竭急性腎衰竭Acute Renal Acute Renal FailureFailure3定定 義義p多種緣由引起的腎生理功能在短期內(nèi)急劇多種緣由引起的腎生理功能在短期內(nèi)急劇下降或喪失的臨床綜合征下降或喪失的臨床綜合征p患兒體內(nèi)代謝產(chǎn)物堆積，出現(xiàn)氮質(zhì)血癥、患兒體內(nèi)代謝產(chǎn)物堆積，出現(xiàn)氮質(zhì)血癥、水及電解質(zhì)紊亂和代謝性酸中毒等病癥水及電解質(zhì)紊亂和代謝性酸中毒等病癥4定定 義義p近年來漸采用急性腎損傷近年來漸采用急性腎損傷acute kidney acute kidney injuryinjury，AKIAKI的概念取代急性腎衰竭的概念取代急性腎衰竭pAKIAKI：48 h48 h內(nèi)血肌酐上

2、升內(nèi)血肌酐上升26.526.5mol/L(0.3 mol/L(0.3 mgmgdl)dl)或較原先程度增高或較原先程度增高50%50%；和；和( (或或) )尿尿量減少量減少0.5 ml0.5 ml(kgh)(kgh)，繼續(xù)，繼續(xù)6 h6 h以上以上5病因分類病因分類p腎前性：任何緣由引起有效循環(huán)血容量腎前性：任何緣由引起有效循環(huán)血容量降低，致使腎血流量缺乏、腎小球濾過降低，致使腎血流量缺乏、腎小球濾過率率(GFR)(GFR)顯著降低所致顯著降低所致p腎性：各種腎本質(zhì)病變所導致的腎衰竭，腎性：各種腎本質(zhì)病變所導致的腎衰竭，或由于腎前性腎衰竭未能及時去除病因、或由于腎前性腎衰竭未能及時去除病因、

3、病情進一步開展所致病情進一步開展所致p腎后性：各種緣由所致的泌尿道梗阻引腎后性：各種緣由所致的泌尿道梗阻引起的急性腎衰竭起的急性腎衰竭6腎前性腎衰竭病因腎前性腎衰竭病因p絕對血容量缺乏：如嘔吐、腹瀉和胃腸減絕對血容量缺乏：如嘔吐、腹瀉和胃腸減壓等胃腸道液體的大量喪失、大面積燒傷壓等胃腸道液體的大量喪失、大面積燒傷、手術(shù)或創(chuàng)傷出血等引起、手術(shù)或創(chuàng)傷出血等引起p相對血容量缺乏：休克、低蛋白血癥、嚴相對血容量缺乏：休克、低蛋白血癥、嚴重心律失常、心包填塞和心力衰竭等引起重心律失常、心包填塞和心力衰竭等引起7腎性腎衰竭的病因腎性腎衰竭的病因p急性腎小管壞死急性腎小管壞死(ATN)(ATN)、急性腎小球

4、腎炎、急性腎小球腎炎、溶血尿毒綜合征、急性間質(zhì)性腎炎、溶血尿毒綜合征、急性間質(zhì)性腎炎p腎血管病變腎血管病變( (血管炎、血管栓塞和彌散性血管炎、血管栓塞和彌散性血管內(nèi)栓塞血管內(nèi)栓塞) )p慢性腎臟疾患在某些誘因刺激下腎功能急慢性腎臟疾患在某些誘因刺激下腎功能急劇衰退劇衰退8腎后性腎衰竭的病因腎后性腎衰竭的病因p輸尿管腎盂銜接處狹窄輸尿管腎盂銜接處狹窄p腎結(jié)石腎結(jié)石p腫瘤壓迫腫瘤壓迫p血塊堵塞血塊堵塞p 9臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)根據(jù)尿量減少與否，急性腎衰竭可分為根據(jù)尿量減少與否，急性腎衰竭可分為: :少尿型少尿型 臨床常見，急性腎衰竭伴少尿或無尿表臨床常見，急性腎衰竭伴少尿或無尿表現(xiàn)者稱為少尿型現(xiàn)者稱

5、為少尿型非少尿型非少尿型 系指血尿素氮、血肌酐迅速升高，肌系指血尿素氮、血肌酐迅速升高，肌酐去除率迅速降低，而不伴有少尿表現(xiàn)酐去除率迅速降低，而不伴有少尿表現(xiàn)10p少尿期少尿期p利尿期利尿期p恢復期恢復期少尿型腎衰臨床為期少尿型腎衰臨床為期11p普通繼續(xù)普通繼續(xù)1 12 2周，長者可達周，長者可達4 46 6周周p繼續(xù)時間越長，腎損害越重繼續(xù)時間越長，腎損害越重p繼續(xù)少尿大于繼續(xù)少尿大于1515天，或無尿大于天，或無尿大于1010天天者，提示預后不良者，提示預后不良急性腎衰竭少尿期急性腎衰竭少尿期12p水鈉潴留病癥水鈉潴留病癥 水腫、高血壓、肺水腫、水腫、高血壓、肺水腫、腦水腫、心力衰竭腦水腫

6、、心力衰竭p水電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂水電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂 高鉀、低鈉、高鉀、低鈉、低鈣、代謝性酸中毒低鈣、代謝性酸中毒 p尿毒癥尿毒癥 出現(xiàn)全身各系統(tǒng)中毒病癥。其嚴出現(xiàn)全身各系統(tǒng)中毒病癥。其嚴重程度與血中尿素氮及肌酐增高的濃度相重程度與血中尿素氮及肌酐增高的濃度相一致一致p感染感染 常并發(fā)呼吸道和尿路感染，致病菌常并發(fā)呼吸道和尿路感染，致病菌以金黃色葡萄球菌和革蘭陰性桿菌最多見以金黃色葡萄球菌和革蘭陰性桿菌最多見急性腎衰竭少尿期急性腎衰竭少尿期13p當患兒尿量逐漸增多，全身水腫減輕，當患兒尿量逐漸增多，全身水腫減輕，2424小時小時尿量達尿量達250ml250ml以上時，即為利尿期以上時，即為

7、利尿期p普通繼續(xù)普通繼續(xù)1 12 2周周( (長者可達長者可達1 1個月個月) )p由于大量排尿，更應留意水電解質(zhì)的紊亂防止由于大量排尿，更應留意水電解質(zhì)的紊亂防止出現(xiàn)脫水、低鈉和低鉀血癥出現(xiàn)脫水、低鈉和低鉀血癥p早期氮質(zhì)血癥繼續(xù)甚至加重，后期腎功能逐漸早期氮質(zhì)血癥繼續(xù)甚至加重，后期腎功能逐漸恢復恢復急性腎衰竭多尿期急性腎衰竭多尿期14p利尿期后，腎功能改善，尿量恢復正常利尿期后，腎功能改善，尿量恢復正常p血尿素氮和肌酐逐漸恢復正常，而腎濃縮功血尿素氮和肌酐逐漸恢復正常，而腎濃縮功能需求數(shù)月才干恢復正常能需求數(shù)月才干恢復正常p少數(shù)病人遺留不可逆性的腎功能損害少數(shù)病人遺留不可逆性的腎功能損害p此

8、期患兒仍有虛弱無力、消瘦、營養(yǎng)不良、此期患兒仍有虛弱無力、消瘦、營養(yǎng)不良、貧血和免疫功能低下貧血和免疫功能低下急性腎衰竭恢復期急性腎衰竭恢復期15實驗室檢查實驗室檢查p尿液檢查尿液檢查 有助于鑒別腎前性和腎本質(zhì)性腎衰有助于鑒別腎前性和腎本質(zhì)性腎衰竭竭p血生化檢查血生化檢查 監(jiān)測血電解質(zhì)、血肌酐和尿素氮監(jiān)測血電解質(zhì)、血肌酐和尿素氮程度程度p腎影像學檢查腎影像學檢查 有助于了解腎臟的大小、形狀有助于了解腎臟的大小、形狀，能否存在畸形和梗阻，能否存在畸形和梗阻p腎活檢腎活檢 對緣由不明的對緣由不明的ARFARF，腎活檢是可靠的，腎活檢是可靠的診斷手段，可協(xié)助診斷和評價預后診斷手段，可協(xié)助診斷和評價預

9、后16診斷診斷1、能否是腎衰竭？忽然尿量減少BUN、Cr、Ccr血氣分析：酸中毒血電解質(zhì)測定：高鉀、低鈉17診斷診斷小兒小兒新生兒新生兒尿尿 量量 250ml/m2d50ml/m2d1ml/kgh 7.511mmol/L 3.57mmol/L /d肌肌 酐酐 176mol/L 44mol/L /d 88142umol/L44umol/L /d臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)酸中毒酸中毒水電解質(zhì)紊亂水電解質(zhì)紊亂 酸中毒酸中毒水電解質(zhì)紊亂水電解質(zhì)紊亂18診斷診斷2、排除慢性腎衰竭急性發(fā)作？有慢性腎臟病史，有發(fā)作誘因平常尿檢異常、夜尿增多慢性病容、生長發(fā)育落后貧血較重Hb500mOsm/L 1.020 2040 2

10、0(常常5) 尿尿 鈉鈉40mmol/L 腎衰指數(shù)腎衰指數(shù)1 濾過鈉排泄分數(shù)1% 腎前性腎性腎衰竭的鑒別腎前性腎性腎衰竭的鑒別腎前性腎性腎衰竭的鑒別腎前性腎性腎衰竭的鑒別腎衰指數(shù)腎衰指數(shù) (RFI) (RFI)urine Naurine Naurine creatinine / serum creatinineurine creatinine / serum creatinineRFI= 濾過鈉排泌分數(shù)Fractional Excretion of Na , FENa) urine Na/serum Na urine creatinine/serum creatinineFENa=x 100

11、%23u用用2 2：1 1等張液，等張液，151520ml/kg20ml/kgu半小時內(nèi)快速輸入半小時內(nèi)快速輸入u搜集搜集2 2小時尿量小時尿量u腎前性：尿量添加至腎前性：尿量添加至6 610ml/kg10ml/kgu腎性腎衰：尿量無添加腎性腎衰：尿量無添加補液實驗補液實驗嚴重循環(huán)充血、肺水腫、高血壓時慎用嚴重循環(huán)充血、肺水腫、高血壓時慎用24補液實驗補液實驗 20%甘露醇0.20.3g/kg，在2030分鐘內(nèi)推注，2小時尿量添加至610ml/kg為有效，需繼續(xù)補液改善循環(huán) 無反響者給呋塞米1 2mg/kg，2小時尿量添加至610ml/kg為有效，假設(shè)仍無改善，為腎性腎衰竭對已有循環(huán)充血者，慎

12、用甘露醇對已有循環(huán)充血者，慎用甘露醇25治療原那治療原那么么p去除病因、治療原發(fā)病去除病因、治療原發(fā)病p減輕病癥、改善腎功能減輕病癥、改善腎功能p防止并發(fā)癥防止并發(fā)癥26解除誘因解除誘因 腎前性腎衰：補充有效循環(huán)血容量腎前性腎衰：補充有效循環(huán)血容量留意在手術(shù)心臟手術(shù)后、休克時防止向留意在手術(shù)心臟手術(shù)后、休克時防止向腎性腎衰轉(zhuǎn)變腎性腎衰轉(zhuǎn)變 腎性腎衰：積極治療原發(fā)病腎性腎衰：積極治療原發(fā)病防止運用腎毒性物質(zhì)：第一代頭孢、氨基甙防止運用腎毒性物質(zhì)：第一代頭孢、氨基甙類抗生素、非甾體抗炎藥、感冒通、魚膽等類抗生素、非甾體抗炎藥、感冒通、魚膽等 腎后性腎衰：盡快解除梗阻病癥腎后性腎衰：盡快解除梗阻病癥

13、27對癥治療對癥治療 利尿消腫利尿消腫 速尿：速尿：12mg/(kg次次)，q68h最大量最大量10mg/kg 多巴胺多巴胺13g/(kgmin) ，酚妥拉明，酚妥拉明25g(kgmin) 糾正酸中毒、控制氮質(zhì)血癥糾正酸中毒、控制氮質(zhì)血癥 水電解質(zhì)平衡：高鉀、低鈉血癥的處置水電解質(zhì)平衡：高鉀、低鈉血癥的處置 控制感染控制感染28每天的液體量？每天的液體量？量出為入：日體重下降量出為入：日體重下降0.51%，血鈉維，血鈉維持持130mmol/L，臨床無脫水征或，臨床無脫水征或水腫水腫入量入量=前一天尿量前一天尿量+異常喪失量異常喪失量+不顯性失不顯性失水量水量-內(nèi)生水量內(nèi)生水量不顯性失水量：不顯

14、性失水量：每日每日300500ml/m2，體溫每升高，體溫每升高10C添加添加75ml/m2嬰兒、幼兒、兒童分別為嬰兒、幼兒、兒童分別為20、15 、10ml/(kgd) 內(nèi)生水量：每日內(nèi)生水量：每日100ml/m2異常喪失量：吐、瀉、胃腸引流、炎性滲異常喪失量：吐、瀉、胃腸引流、炎性滲出液出液 29每天的熱卡？每天的熱卡？熱卡：嬰兒熱卡：嬰兒50kcal/(kgd)50kcal/(kgd)，兒童，兒童30 30 kcal/(kgd)kcal/(kgd)熱卡組成：熱卡組成：葡萄糖：葡萄糖：3g/(kgd)3g/(kgd)，普通不引薦，普通不引薦3g/(kgd)3g/(kgd)以上以上脂脂 肪：

15、占肪：占30%30%，脂肪乳劑，脂肪乳劑0.50.52.0g/(kgd)2.0g/(kgd)蛋白質(zhì)：蛋白質(zhì)：動物蛋白：動物蛋白：0.60.60.8g/(kgd) 0.8g/(kgd) 腎必胺：腎必胺：0.2 g/(kgd)0.2 g/(kgd)，利用尿素氮中的，利用尿素氮中的氮源合成新的非必需氨基酸，改善尿毒癥病氮源合成新的非必需氨基酸，改善尿毒癥病癥，改善氮平衡癥，改善氮平衡 30水電酸堿平衡水電酸堿平衡 糾正酸中毒糾正酸中毒PH7.25PH7.25，血，血HCO3-13mmol/LHCO3-6.5mmol/L應進展急診處置并做應進展急診處置并做好透析預備好透析預備5%碳酸氫鈉碳酸氫鈉 、高

16、滲葡萄糖、高滲葡萄糖+胰島素胰島素 4g:1u陽離子交換樹脂陽離子交換樹脂 、透析、透析治療治療低鈉血癥低鈉血癥31積極控制感染積極控制感染 約約70%70%病人合并感染，可促組織分解，加重氮質(zhì)血癥、高鉀、病人合并感染，可促組織分解，加重氮質(zhì)血癥、高鉀、酸中毒。其中酸中毒。其中1/31/3死于感染死于感染 選擇有效無腎毒性抗生素，根據(jù)選擇有效無腎毒性抗生素，根據(jù)GFRGFR調(diào)整劑量、給藥間隔調(diào)整劑量、給藥間隔 CCr40CCr4060ml/min60ml/min藥量為正常量藥量為正常量7575100%100% CCr10CCr1040ml/min40ml/min為正常量為正常量505075%75% CCr10ml/minCCr10ml/min為正常量為正常量252550%50%給藥量給藥量 = = 正常人量病人正常人量病人CCrCCr正常人正常人CCrCCr給藥間隔給藥間隔 = = 正常用藥間隔正常正常用藥間隔正常CCrCCr病人病人CCrCCr32透析指征透析指征嚴重水潴留，有肺水腫、腦水腫的傾向嚴重水潴留，有肺水腫、腦水腫的傾向血鉀血鉀6.5mmolL或心電圖有高鉀表現(xiàn)或心電圖有高鉀表現(xiàn)嚴重酸中毒，血漿嚴重酸中毒，血漿HCO3-12mmolL或動脈血或動脈血pH28.6mmolL或血肌酐或血肌酐707.2m