1、第二節(jié) 病毒性心肌炎【ICD-10編碼】I40.001【定義】 病毒性心肌炎是指病毒侵犯心臟，以心肌炎性病變?yōu)橹饕憩F(xiàn)的疾病，有時病變可累及心包或心內膜?！静∫颉恳饍和募⊙壮Ｒ姷牟《居锌滤_奇病毒（B組與A組）、?？?ECHO)病毒、脊髓灰質炎病毒、腺病毒、流感與副流感病毒、麻疹病毒、流行性腮腺炎病毒、傳染性肝炎病毒等，新生兒期柯薩奇病毒B組感染可導致群體流行，死亡率高?！驹\斷要點】1.癥狀與體征（1）癥狀：表現(xiàn)輕重不一，取決于年齡與感染的急性或慢性過程，預后大多良好。大多數(shù)患兒有發(fā)熱、咽痛、咳嗽等上呼吸道病毒感染或腹痛、腹瀉等消化道病毒感染等前驅癥狀。心臟受累輕者可無癥狀或有胸悶、胸痛、心

2、悸、乏力，活動受限等癥狀，少數(shù)重癥可發(fā)生心力衰竭并嚴重心律失常、心源性休克，猝死。新生兒患病病情進展快，常見高熱、反應低下、呼吸困難、發(fā)紺，常有神經(jīng)、肝臟與肺的并發(fā)癥。（2）體征：心臟有輕度擴大，伴心動過速，偶有心動過緩、心律不齊、心音低鈍及奔馬律。有心包炎者可聞及心包摩擦音。重癥病例反復心衰者，心臟明顯擴大，肺部出現(xiàn)濕啰音及肝、脾腫大，呼吸急促與紫紺，重癥患者可突然發(fā)生心源性休克，脈搏細弱，血壓下降。2.輔助檢查（1）X線檢查：心影大小正?；蛟龃?，嚴重者有肺淤血或水腫，少數(shù)可伴有心包積液。（2）心電圖：可見嚴重心律失常，包括各種期前收縮，室上性與室性心動過速，房顫與室顫，II度與III度房室

3、傳導阻滯。心肌明顯受累時可見T波降低、ST段改變等。心電圖缺乏特異性，應動態(tài)觀察。（3）超聲心動圖：輕者無改變。重者可有心房、心室擴大，以左心室擴大為主，或有心包積液、胸腔積液、心力衰竭者心臟收縮功能減退。（4）實驗室檢查：白細胞數(shù)增高，血沉增快，谷草轉氨酶、乳酸脫氫酶、磷酸激酶及其同工酶活性增高，肌鈣蛋白陽性。（5）病原學檢查：以咽拭子，糞便、尿液、血液、心包液進行病毒分離，或者在恢復期做血清補體結合試驗、中與試驗，可有特異性病毒抗體明顯升高?！驹\斷標準】根據(jù)1999年中華醫(yī)學會兒科學分會心血管學組修訂后的小兒病毒性心肌炎診斷標準：1、臨床診斷依據(jù)：（1）心功能不全、心源性休克或心腦綜合征。

4、（2）心臟擴大（X線、超聲心動圖檢查具有表現(xiàn)之一）。（3）心電圖改變：以R波為主的2個或2個以上主要導聯(lián)（、AVF、V5）的ST-T改變持續(xù)4天以上伴動態(tài)變化，竇房傳導阻滯、房室傳導阻滯，完全性右或左束支阻滯，成聯(lián)律、多形、多源、成對或并行性早搏，非房室結及房室折返引起的異位性心動過速，低電壓（新生兒除外）及異常Q波。（4）CK-MB升高或心肌肌鈣蛋白（cTnI或cTnT）陽性。2、病原學診斷標準：（1）確診指標：自患兒心內膜、心肌、心包 （活檢、病理）或心包穿刺液檢查，發(fā)現(xiàn)以下之一者可確診心肌炎由病毒引起：分離到病毒；用病毒核酸探針查到病毒核酸；特異性病毒抗體陽性。 （2）參考依據(jù)：有以下之

5、一者結合臨床表現(xiàn)可考慮心肌炎系病毒引起：自患兒糞便、咽拭子或血液中分離到病毒，且恢復期血清同型抗體滴度較第一份血清升高或降低4倍以上；病毒早期患兒血中特異性IgM抗體陽性；用病毒核酸探針自患兒血中查到病毒核酸。3、確診依據(jù)：（1）具備臨床診斷依據(jù)2項，可臨床診斷為病毒性心肌炎。發(fā)病同時或病發(fā)前13周有病毒感染的證據(jù)支持診斷者。 （2）同時具備病原學確診依據(jù)之一，可確診為病毒性心肌炎，具備病原學參考證據(jù)之一，可臨床診斷為病毒性心肌炎。（3）凡不具備診斷依據(jù)，應給予必要的治療或確診，根據(jù)病情變化，確診或除外心肌炎。（4）應除外風濕性心肌炎、中毒性心肌炎、先天性心臟病、結締組織病以及代謝性疾病的心肌

6、損害、甲狀腺功能亢進癥、原發(fā)性心臟病、原發(fā)性心內膜彈力纖維增生癥、先天性房室傳導阻滯、心臟自主神經(jīng)功能異常、受體功能亢進癥及藥物引起的心電圖改變。4、分期 （1）急性期：新發(fā)病，癥狀及檢查陽性發(fā)生明顯且多變，一般病程在半年以內。（2）遷延期：臨床癥狀反復出現(xiàn)，客觀檢查指標遷延不愈，病程多在半年以上。（3）慢性期：進行性心臟增大，反復心力衰竭或心律失常，病情時輕時重，病程在1年以上。 【鑒別診斷】1.風濕性心肌炎：多見于5歲以后學齡前與學齡期兒童，有前驅感染史，除心肌損害外，病變常累及心包與心內膜，臨床有發(fā)熱、大關節(jié)腫痛、環(huán)形紅斑與皮下小結，體檢心臟增大，竇性心動過速，心尖二尖瓣區(qū)可聽到收縮期反

7、流性雜音，偶可聽到心包摩擦音。ASO增高，咽拭子培養(yǎng)A族鏈球菌生長，血沉增快，心電圖可出現(xiàn)一度房室傳導阻滯。2.受體功能亢進癥：系-腎上腺素能受體的反應性增高所引起的交感神經(jīng)活動亢進的一系列臨床表現(xiàn)及心電圖非特異性ST-T改變。多見于614歲學齡女童，疾病的發(fā)作與加重常與情緒變化（如生氣）與精神緊張（如考試前）有關，癥狀多樣性，但都類似于交感神經(jīng)興奮性增高的表現(xiàn)。體檢心音增強，心電圖有T波低平倒置與S-T改變，普萘洛爾試驗陽性。 3.先天性房室傳導阻滯：多為III度房室傳導阻滯，患兒病史中可有暈厥與阿-斯綜合征發(fā)作，但多數(shù)患兒耐受性好，一般無胸悶、心悸、面色蒼白等。心電圖提示III度房室傳導阻

8、滯，QRS波窄，房室傳導阻滯無動態(tài)變化。出生史及既往史有助診斷。4.自身免疫性疾病：多見全身型幼年型類風濕性關節(jié)炎與系統(tǒng)性紅斑狼瘡。全身性幼年型類風濕關節(jié)炎主要臨床特點為發(fā)熱、關節(jié)疼痛、淋巴結、肝脾腫大、充血性皮疹、血沉增快、C反應蛋白增高、白細胞增多、貧血及相關臟器的損害。累及心臟可有心肌酶譜增高，心電圖異常。對抗生素治療無效而對激素與阿司匹林等藥物治療有效。系統(tǒng)性紅斑狼瘡多見于學齡女童，可有發(fā)熱，皮疹，血白細胞、紅細胞與血小板減低，血中可查找到狼瘡細胞，抗核抗體陽性。5.川崎病：多見于25歲幼兒，發(fā)熱，眼球結膜充血，口腔黏膜彌散性充血，口唇皸裂，楊梅舌，淺表淋巴結腫大，四肢末端硬性水腫，超

9、聲心動圖冠狀動脈多有病變。需要注意的是，重癥川崎病并發(fā)冠狀動脈損害嚴重時，可出現(xiàn)冠狀動脈栓塞、心肌缺血，此時心電圖可出現(xiàn)異常Q波，此時應根據(jù)臨床病情與超聲心動圖進行鑒別診斷?！局委煛?#160; 1.一般治療（1）休息 急性期應臥床休息，一般34周，如心臟增大及心力衰竭者應休息36個月,隨后逐漸恢復正?；顒?，病重者予心電監(jiān)護、吸氧。（2）營養(yǎng)管理：清淡飲食。2.對癥治療：防治誘因，控制繼發(fā)細菌感染，控制心力衰竭、糾正心律失常，搶救心源性休克。3.藥物治療（1）抗病毒治療：可選用病毒唑、更昔洛韋等，干擾素、中藥黃芪顆粒等抗病毒治療，但療效不確切。（2）改善心肌代謝，增進心肌營養(yǎng)：維生素

10、C每日100200mg/kg，稀釋成10%12.5%溶液；靜脈注射，每日一次，療程1530天。1,6二果糖二磷酸每日100250mg/kg，靜脈滴注，療程1014天。輔酶Q10每日 1030mg，分次服用，療程13月。亦可用磷酸肌酸營養(yǎng)心肌。（3）使用靜脈丙種球蛋白2g/kg，于23天內分次靜滴，減輕心肌細胞損害，同時增加心肌細胞收縮功能。（4）糖皮質激素：通常不用，對重癥合并心源性休克及嚴重心律失常（度房室傳導阻滯、室性心動過速）患兒，應早期、足量應用。糖皮質激素可選用強的松或強的松龍，開始用量為2mg/(kg·d)，分3次口服，持續(xù)12周逐漸減量，至8周左右減量至0.3 mg/(

11、kgd)，并維持此量至1620周，然后逐漸減量至24周停藥。根據(jù)病人情況，療程可相應縮短或延長。危重病例可采用沖擊治療，用甲基強的松龍10mg/(kgd)，2小時靜脈輸入，連續(xù)用3天，然后逐漸減量或改口服，減量的方法及療程同上?！静l(fā)癥及處理】（1）心源性休克：地塞米松每次0.51.0mg/kg，靜脈注射。大劑量維生素C每次 25g靜脈注射，每26小時一次，病情好轉后改為每日12次。補液、糾正酸中毒。血壓仍不升高或升高不滿意者，應使用升壓藥維持血壓。使用洋地黃類改善泵功能。（2）心力衰竭：基本藥物為洋地黃及利尿劑，但病人對洋地黃的敏感性增高，易發(fā)生洋地黃中毒（常表現(xiàn)為心律失常），故心肌炎病人只

12、用常規(guī)劑量的2/3。使用利尿劑時，應注意補鉀。必要時聯(lián)合使用排鉀與保鉀性利尿劑。 （3）緩慢性心律失常：嚴重竇性心動過緩與高度房室傳導阻滯者應及時給予大劑量糖皮質激素，靜脈點滴異丙腎上腺素、阿托品或山莨菪堿、大劑量維生素C，多數(shù)患者在4周內恢復竇性心律與正常傳導。必要時安裝臨時或永久心臟起搏器。 （4）快速性心律失常：阻滯劑與胺碘酮是首選的治療藥物。控制房顫心室率可選用阻滯劑、洋地黃、地爾硫卓或維拉帕米。若治療室上性或室性心動過速，可使用胺碘酮。必要時行電復律治療。嚴重危及生命的快速性心律失常，可給予糖皮質激素治療。必要時置入體內自動除顫器。【特殊危重指征】1.休克，精神、反應差。2.氣促、心

13、率增快、肝大、水腫、面色蒼白等心力衰竭表現(xiàn)。3.室上性或室性心動過速，藥物控制不理想。4.嚴重竇性心動過緩與高度房室傳導阻滯、暈厥等?！痉旨壖霸\治指引】分級級級級級臨床表現(xiàn)面色蒼白、大汗淋漓、氣促、精神、反應差、血壓降低、尿少或無尿面色蒼白、大汗淋漓、氣促、精神、反應差，血壓正常心率快、乏力、胸悶、心悸等癥狀無明顯癥狀，一般情況尚好超聲心動圖心臟搏動無力、EF明顯下降、心臟擴大、大量心包積液心臟搏動減弱，EF下降、心臟擴大、中等心包積液心臟擴大，EF正常或輕度降低心臟輕度擴大或正常心電圖改變病理Q波，廣泛ST-T段改變、高度房室傳導阻滯、室性心動過速T波降低、ST-T改變，室上性心動過速、II

14、房室傳導阻滯。T波改變，心動過速、左束支傳導阻滯T波改變，心動過速、早搏、右束支傳導阻滯責任醫(yī)生?？迫€醫(yī)生+ICU醫(yī)生?？迫€醫(yī)生（副主任或主任醫(yī)師）二線醫(yī)生（主治或副主任醫(yī)師）一線醫(yī)生（住院或主治醫(yī)生）【入院標準】1、診斷明確者。2、出現(xiàn)心臟增大、心肌酶增高、心電圖異常等可疑病例?！緯\標準】出現(xiàn)嚴重并發(fā)癥如大量胸、腹腔液及心包積液，心力衰竭、心源性休克、心肌梗死等表現(xiàn)，需請ICU會診?！菊勗捯c】1.本病病因是病毒侵犯心臟，尚無特效治療，輕癥預后好，重癥由于心肌損害嚴重而預后差，可發(fā)生猝死。少數(shù)心肌炎可發(fā)展演變?yōu)閿U張型心肌病。防治誘因，控制繼發(fā)細菌感染，控制心力衰竭、糾正心律失常，搶救心

15、源性休克。2.血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)、C反應蛋白（CRP），血沉，免疫五項、凝血功能、輸血前四項、CK-MB、肌鈣蛋白、心、肝、腎功能、血電解質、病原學檢查、胸正側片、心電圖、超聲心動圖等是必須進行的檢查。3.目前治療方法是急性期臥床休息，予促進心肌代謝，營養(yǎng)心肌等治療，嚴重者予糖皮質激素治療。 4.及時治療嚴重合并癥。5.此次入院的預計費用。 【出院標準】1.臨床癥狀好轉。2.心律失常控制。3.心功能不全恢復。4.無需要住院處理的并發(fā)癥與（或）合并癥。【出院指導】1. 出院后1年內心血管門診定期復診，按時服藥。2.出現(xiàn)以下緊急情況需及時返院或到當?shù)蒯t(yī)院治療：（1）出現(xiàn)氣促、面色蒼白、呼吸困

16、難、胸悶、胸痛，伴心悸、氣短。（2）出現(xiàn)心律失常、低血壓。3.健康宣教：（1）保證足夠的蛋白質，營養(yǎng)豐富、易于消化的飲食。（2）活動：急性期應臥床休息，一般34周，如心臟增大及心力衰竭者應休息36個月，隨后逐漸恢復正常活動。（3）治療有效時臨床癥狀消失，心功能正常，血清心肌酶譜、心肌肌鈣蛋白正常，心電圖及X線檢查正常，輕癥者隨訪1年仍正常者為基本治愈，重癥者病情可遷延數(shù)年。問診內容：前驅癥狀如發(fā)熱、咽痛、咳嗽、腹痛、腹瀉等。氣促、面色蒼白、呼吸困難、胸悶、胸痛、氣促等?！鹃T急診標準流程】門診護理評估生命體征、疼痛、營養(yǎng)、康復、心理客服中心辦理診療卡與掛號分診護士服務站分診級級級級 心血管門診專

17、科評估 綠色通道 級級級級 優(yōu)先安排入院急診留觀室入院 門診 治療：隨訪觀察及調整用藥好轉生命支持治療心內科會診PICU療效欠佳【住院標準流程】 入院標準：1、診斷明確者。2、出現(xiàn)心臟增大、心肌酶增高、心電圖異常等可疑病例。入院處辦理入院手續(xù)請相關科室會診通知醫(yī)生處理存在風險住院護理評估生命體征、疼痛、營養(yǎng)、康復、心理臨床表現(xiàn)：臨床表現(xiàn)輕重不一，可無癥狀，或表現(xiàn)為氣促、面色蒼白、呼吸困難、胸悶、胸痛，伴心悸、氣短、低血壓等 入臨床路徑，進行?？圃u估 實驗室檢查：血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)、凝血功能、輸血前四項、心、肝、腎功能、血電解質、胸正側位片、心電圖、超聲心動圖等是必須進行的檢查。鑒別診斷：1.風濕性心肌炎；2.受體功能亢進癥；3.先天性房室傳導阻滯；4.自身免疫性疾病5.川崎病診斷明確，診治分級級 級級 級?？迫€醫(yī)生+ICU醫(yī)生一線醫(yī)生（住院或主治醫(yī)生）二線醫(yī)生（主治或副主任醫(yī)師）專科三線醫(yī)生（副主任或主任醫(yī)師）入PICU指征：重癥治療目