1、急性冠脈綜合征急性冠脈綜合征急診快速診療指南急診快速診療指南zxk 2016目錄目錄的診治規(guī)范流程的診治規(guī)范流程1的診斷的診斷2風險評估風險評估3院內急診處理院內急診處理4總結和展望總結和展望5v 急性冠脈綜合征（）急性冠脈綜合征（） 是指冠狀動脈內不穩(wěn)定的粥樣是指冠狀動脈內不穩(wěn)定的粥樣斑塊破裂或糜爛引起血栓形成所導致的心臟急性缺血綜合征斑塊破裂或糜爛引起血栓形成所導致的心臟急性缺血綜合征，涵蓋了，涵蓋了段抬高型心肌梗死（）段抬高型心肌梗死（）、非段非段抬高型心肌梗死（）抬高型心肌梗死（）和和不穩(wěn)定性心絞痛（不穩(wěn)定性心絞痛（），），其中與合稱非段抬高型急性冠脈其中與合稱非段抬高型急性冠脈綜合征

2、（）。綜合征（）。v 的發(fā)病率在我國逐年增加，的發(fā)病率在我國逐年增加， 中國心血管病報告中國心血管病報告顯示，全國有心肌梗死患者萬；心血管病死顯示，全國有心肌梗死患者萬；心血管病死亡占城鄉(xiāng)居民總死亡原因的首位，年農村地區(qū)急性亡占城鄉(xiāng)居民總死亡原因的首位，年農村地區(qū)急性心肌梗死（）病死率為心肌梗死（）病死率為.萬，城市地萬，城市地區(qū)為區(qū)為.萬。萬。v 目前，絕大多數(shù)患者首診于目前，絕大多數(shù)患者首診于急診科急診科，為進一步縮短，為進一步縮短患者從首次醫(yī)療接觸到治療的時間、規(guī)范并及時更新國患者從首次醫(yī)療接觸到治療的時間、規(guī)范并及時更新國內的診療流程、使其簡便易行、且與國際學術進展接內的診療流程、使其

3、簡便易行、且與國際學術進展接軌，軌，中國醫(yī)師協(xié)會急診醫(yī)師分會中國醫(yī)師協(xié)會急診醫(yī)師分會邀請中華醫(yī)學會心血管病學邀請中華醫(yī)學會心血管病學分會、中華醫(yī)學會檢驗醫(yī)學分會、中華電子音像出版社，參分會、中華醫(yī)學會檢驗醫(yī)學分會、中華電子音像出版社，參考考年歐洲心臟病學會（）非段抬高型年歐洲心臟病學會（）非段抬高型急性冠脈綜合征管理指南急性冠脈綜合征管理指南和年中華醫(yī)學會心血管和年中華醫(yī)學會心血管病學分會、病學分會、中華心血管病雜志中華心血管病雜志編輯委員會編輯委員會急性段急性段抬高型心肌梗死診斷和治療指南抬高型心肌梗死診斷和治療指南等主要學術文件共同制定等主要學術文件共同制定本快速診療指南。本快速診療指南。

4、v.的診治規(guī)范流程的診治規(guī)范流程v患者的診治需要多學科包括院前急救、急診患者的診治需要多學科包括院前急救、急診科、心內科、心外科、檢驗科和影像學科的合作。科、心內科、心外科、檢驗科和影像學科的合作。胸痛患者及（或）目擊者呼叫院前急救體系、或是胸痛患者及（或）目擊者呼叫院前急救體系、或是胸痛患者首診于急診科，皆應在胸痛患者首診于急診科，皆應在首次醫(yī)療接觸（首次醫(yī)療接觸（） 后盡可能短的時間內實施以下措施，作出初后盡可能短的時間內實施以下措施，作出初始診斷并給予相應治療（圖）。始診斷并給予相應治療（圖）。v若患者出現(xiàn)心臟驟停或血流動力學不穩(wěn)定等危急情若患者出現(xiàn)心臟驟停或血流動力學不穩(wěn)定等危急情況，

5、應立即行心肺復蘇或血流動力學支持。常規(guī)處況，應立即行心肺復蘇或血流動力學支持。常規(guī)處理包括心電監(jiān)護、吸氧、開放靜脈通道，查驗血生理包括心電監(jiān)護、吸氧、開放靜脈通道，查驗血生化、心臟功能標記物（或化、心臟功能標記物（或）、二聚體及凝血功能、肝腎功能等。）、二聚體及凝血功能、肝腎功能等。v 、的診斷、的診斷v 心肌肌鈣蛋白（）是用于診心肌肌鈣蛋白（）是用于診斷的特異度高、敏感度好的生物學標志物，高敏感方法檢測斷的特異度高、敏感度好的生物學標志物，高敏感方法檢測的稱為高敏肌鈣蛋白（的稱為高敏肌鈣蛋白（-）。）。v 推薦首選推薦首選-檢測，如果結果未見增高（陰性），檢測，如果結果未見增高（陰性），應間

6、隔再次采血檢測，并與首次結果比較，若結果應間隔再次采血檢測，并與首次結果比較，若結果增高超過，應考慮急性心肌損傷的診斷。若初始兩次增高超過，應考慮急性心肌損傷的診斷。若初始兩次檢測結果仍不能明確診斷而臨床提示可能，則在檢測結果仍不能明確診斷而臨床提示可能，則在后重復檢查。后重復檢查。v 在早期（在早期（-）升高階段，）升高階段，-對于判斷再梗死有益。患者的心電圖有特殊診斷對于判斷再梗死有益。患者的心電圖有特殊診斷價值。價值。v 、的診斷、的診斷v 至少兩個相鄰導聯(lián)點后新出現(xiàn)段弓背向上抬高至少兩個相鄰導聯(lián)點后新出現(xiàn)段弓背向上抬高-導聯(lián)導聯(lián). （歲男性）、（歲男性）、. （歲男性）歲男性） 或或.

7、 （女性），其他相鄰胸導（女性），其他相鄰胸導或肢體導聯(lián)或肢體導聯(lián).伴或不伴病理性波、波減低；伴或不伴病理性波、波減低；v 新出現(xiàn)的完全左束支傳導阻滯新出現(xiàn)的完全左束支傳導阻滯；v 超急性期波改變超急性期波改變。當原有左束支阻滯患者發(fā)生心肌梗死。當原有左束支阻滯患者發(fā)生心肌梗死、或是心肌梗死出現(xiàn)左束支阻滯時，心電圖診斷困難，需結、或是心肌梗死出現(xiàn)左束支阻滯時，心電圖診斷困難，需結合臨床情況仔細判斷，見表、表。合臨床情況仔細判斷，見表、表。v 注意鑒別主動脈夾層、急性肺栓塞、急性心臟壓塞、張力性注意鑒別主動脈夾層、急性肺栓塞、急性心臟壓塞、張力性氣胸、食管破裂等急危重癥。氣胸、食管破裂等急危重癥

8、。風險評估風險評估v （）：風險評估是一個連續(xù)的過程，需根據(jù)臨床情況不斷（）：風險評估是一個連續(xù)的過程，需根據(jù)臨床情況不斷更新。更新。v 高齡高齡、女性女性、 級、既往心肌梗死史、級、既往心肌梗死史、心房顫動心房顫動、前前壁心肌梗死壁心肌梗死、肺部羅音、收縮壓（、肺部羅音、收縮壓（.）、心率次、）、心率次、糖尿病糖尿病、肌酐增高肌酐增高、明顯升高等是患者死亡風險增加的獨立危險因素。明顯升高等是患者死亡風險增加的獨立危險因素。v 溶栓治療失敗、伴有右心室梗死和血液動力學異常的下壁患溶栓治療失敗、伴有右心室梗死和血液動力學異常的下壁患者病死率增高。合并機械性并發(fā)癥的患者死亡風險增大。冠者病死率增高

9、。合并機械性并發(fā)癥的患者死亡風險增大。冠狀動脈造影可為危險分層提供重要信息。狀動脈造影可為危險分層提供重要信息。風險評估風險評估v（）：可使用確定的風險評分體系（）：可使用確定的風險評分體系進行病情和預后評估（進行病情和預后評估（，）。，）。v缺血風險：缺血風險：評分評分（表）對入院和出（表）對入院和出院患者提供了較為準確的風險評估。院患者提供了較為準確的風險評估。v出血風險：對于接受冠狀動脈造影的患者出血風險：對于接受冠狀動脈造影的患者，評分評分（表）的應用價值較高。（表）的應用價值較高。v院內急診處理院內急診處理v（）抗血小板、抗凝、抗缺血等治療，見表（）抗血小板、抗凝、抗缺血等治療，見表

10、。（）溶栓治療（）溶栓治療v患者的溶栓治療，見表。溶患者的溶栓治療，見表。溶栓治療快速、簡便，在不具備條件的醫(yī)院或栓治療快速、簡便，在不具備條件的醫(yī)院或因各種原因使至時間明顯延遲時，對因各種原因使至時間明顯延遲時，對有適應證的患者，有適應證的患者，靜脈內溶栓仍是好的靜脈內溶栓仍是好的選擇，院前溶栓效果優(yōu)于入院后溶栓。選擇，院前溶栓效果優(yōu)于入院后溶栓。v患者的溶栓治療：患者的溶栓治療：不推薦不推薦-患者行靜脈溶栓治療。患者行靜脈溶栓治療。（）治療（）治療v患者的：見表。患者的：見表。治療治療v-的：準確危險分層，早期的：準確危險分層，早期識別高危患者。對于識別高危患者。對于極高危或高危極高危或高

11、危患者，建議采取患者，建議采取積極的積極的早期介入早期介入策略（表）。策略（表）。v （）急診特殊臨床情況處理（）急診特殊臨床情況處理v 臨床診療中，抗血小板藥物和質子泵抑制劑（）聯(lián)用注臨床診療中，抗血小板藥物和質子泵抑制劑（）聯(lián)用注意事項：意事項：v 患者接受雙聯(lián)抗血小板治療時常合用以減少消化道出血風患者接受雙聯(lián)抗血小板治療時常合用以減少消化道出血風險。一些研究提示，險。一些研究提示，部分可降低氯吡格雷的抗血小板療效部分可降低氯吡格雷的抗血小板療效，其因，其因在于氯吡格雷與均通過酶代謝，可競爭性在于氯吡格雷與均通過酶代謝，可競爭性抑制氯吡格雷的作用。抑制氯吡格雷的作用。v 替格瑞洛為非前體藥

12、物，藥物清除不經酶的代謝途徑，替格瑞洛為非前體藥物，藥物清除不經酶的代謝途徑，聯(lián)合時不會對藥代動力學產生顯著影響。及其亞組研聯(lián)合時不會對藥代動力學產生顯著影響。及其亞組研究也證實，究也證實，替格瑞洛聯(lián)合應用不影響其抗血小板療效替格瑞洛聯(lián)合應用不影響其抗血小板療效。v 合并消化道出血的處理急性消化道出血總的治療合并消化道出血的處理急性消化道出血總的治療原則是：原則是：v 多學科合作共同商討，平衡獲益與風險以決定是否停用抗血多學科合作共同商討，平衡獲益與風險以決定是否停用抗血小板藥物；小板藥物；v 大劑量靜脈應用；大劑量靜脈應用；v 必要時輸血或內鏡下止血。必要時輸血或內鏡下止血。v 嚴重出血的患

13、者需暫時停用抗血小板藥物，并嚴格掌握輸血嚴重出血的患者需暫時停用抗血小板藥物，并嚴格掌握輸血適應證：對適應證：對血液動力學穩(wěn)定血液動力學穩(wěn)定、血細胞比容、血細胞比容或血紅蛋或血紅蛋白白的患者可暫不輸血。的患者可暫不輸血。v 是預防和治療阿司匹林相關消化道損傷的首選藥物。是預防和治療阿司匹林相關消化道損傷的首選藥物。阿司匹林導致的消化道出血在經過治療和或內鏡下阿司匹林導致的消化道出血在經過治療和或內鏡下止血后，嚴密監(jiān)測至少，如沒有發(fā)生再出血，可重新止血后，嚴密監(jiān)測至少，如沒有發(fā)生再出血，可重新開始抗血小板治療，但需與聯(lián)合用藥，同時密切監(jiān)測開始抗血小板治療，但需與聯(lián)合用藥，同時密切監(jiān)測患者出血復發(fā)

14、的可能。患者出血復發(fā)的可能。v 腎功能不全的患者抗栓用藥選擇腎功能不全的患者抗栓用藥選擇v慢性腎病患者抗血小板和抗凝藥物的調整見表慢性腎病患者抗血小板和抗凝藥物的調整見表。v患者心源性休克的處理患者心源性休克的處理v 心源性休克可為的首發(fā)表現(xiàn)，也可發(fā)生在急性期心源性休克可為的首發(fā)表現(xiàn)，也可發(fā)生在急性期的任何時段。必要時需行血液動力學監(jiān)測，以評價左心功能的任何時段。必要時需行血液動力學監(jiān)測，以評價左心功能的變化、指導治療及監(jiān)測療效。除一般處理措施的變化、指導治療及監(jiān)測療效。除一般處理措施外，靜脈滴注正性肌力藥物有助于穩(wěn)定患者的血液動力學。外，靜脈滴注正性肌力藥物有助于穩(wěn)定患者的血液動力學。嚴重低

15、血壓時靜脈滴注嚴重低血壓時靜脈滴注多巴胺多巴胺的劑量為的劑量為（），必要時可同時靜脈滴注），必要時可同時靜脈滴注多巴酚丁胺多巴酚丁胺（。大劑量多巴胺無效時也可靜脈。大劑量多巴胺無效時也可靜脈滴注滴注去甲腎上腺素去甲腎上腺素。患者心。患者心源性休克的急診血運重建治療建議見表。源性休克的急診血運重建治療建議見表。v血小板減少患者的抗栓處理血小板減少患者的抗栓處理v 在治療時，若出現(xiàn)血小板減少到（或者較在治療時，若出現(xiàn)血小板減少到（或者較血小板計數(shù)基礎值相對血小板計數(shù)基礎值相對下降下降 ），立刻停止肝素（普通），立刻停止肝素（普通肝素、低分子肝素或者其他肝素類藥物）。如治療前有明確的血肝素、低分子肝

16、素或者其他肝素類藥物）。如治療前有明確的血小板減少至，抗凝要選擇進一步導小板減少至，抗凝要選擇進一步導致血小板減少可能性最小的藥物，在冠狀動脈造影前應用致血小板減少可能性最小的藥物，在冠狀動脈造影前應用璜達肝璜達肝癸鈉或比伐蘆定癸鈉或比伐蘆定。由于比較不同抗血小板藥物的隨機對照研究一。由于比較不同抗血小板藥物的隨機對照研究一般會排除血小板減少患者，目前沒有證據(jù)指導對這類患者應用優(yōu)般會排除血小板減少患者，目前沒有證據(jù)指導對這類患者應用優(yōu)化的抗血小板治療方案，可以實施阿司匹林聯(lián)合氯吡格雷為基礎化的抗血小板治療方案，可以實施阿司匹林聯(lián)合氯吡格雷為基礎的初始治療。治療過程中需監(jiān)測血小板計數(shù)和出血傾向，若血小的初始治療。治療過程中需監(jiān)測血小板計數(shù)和出血傾向，若血小板計數(shù)持續(xù)減少，需立刻停止肝素和抗血小板藥物。板計數(shù)持續(xù)減少，需立刻停止肝素和抗血小板藥物。v總結和展望總結和展望v的救治需要多學科醫(yī)務人員協(xié)作，科學、規(guī)的救治需要多學科醫(yī)