1、護 理 業 務 查 房 單主持人：林秀榕護士長 日期：2015.11.25 17:00 地點：三樓會議室參加人員：陳麗君護士、陳美英護士、劉冬姐護士、方孟護士、阮群 護士、吳麗花護士、劉蔚杭護士、楊丹護士、徐莉莉護士 、顏萍萍護士、護士、鄭丹紅護士 查房基本病例基本情況科別：內二科 姓名：沈雪雄 性別：男 年齡：40歲床號： 1 住院號：141119病種：再生障礙性貧血林秀榕護士長：大家好！今天晚上很高興我們能聚一起來探討、學習下再生障礙性貧血這一疾病的護理業務查房。再生障礙性貧血是由多種原因致造血干細胞的數量減少與（或）功能異常而引起的一類貧血。外周血液中紅細胞、中性粒細胞、血小板均明顯減少

2、。希望通過這查房學習能夠使我們對病人的病情有進一步了解，深入的了解該病種，鞏固與加強大家所學習的理論知識，指導責任護士，對病人現存健康問題及護理措施的落實情況，使病人早日康復。現在請責任護士方孟介紹病人的病情及護理情況。方 孟護士： 患者：沈雪雄 性別：男 年齡40歲，主訴：以“反復面色蒼白3年，加重伴牙齦出血3天”為主訴入院。現病史：緣于入院前3年無明顯誘因出現進行性面色蒼白，并感全身疲乏無力，以活動后明顯，休息可緩解，無畏冷、發熱、咳嗽、咳痰，無頭痛、心悸、胸悶，無鼻鈕、牙齦出血、黑便、骨骼疼痛等，就診莆田學院附屬醫院，查血常規提示全血細胞減少（具體不詳），經骨髓常規等檢查診斷“再生障礙性

3、貧血”，長期門診“輸血、口服達那唑、環孢素（具體劑量不詳）”治療，癥狀有所好轉，血紅蛋白波動于50-70g/L，癥狀呈進行性加重，后多次就診我院及外院，予以輸血、補液等對癥處理，癥狀有所好轉后出院。于入院前3天始無明顯誘因因自覺乏力癥狀加重，伴牙齦出血，口吐鮮紅色血液，量共約200ml左右，伴頭暈、乏力，走路時感胸悶、心悸，無發熱，今為求進一步治療再次就診我院，門診擬“再生障礙性貧血、牙齦出血”收入住院。自發病以“來，精神疲乏，食欲、睡眠一般，大小便如常，近期體重增減不詳。既往史：有“2型糖尿病”病史3月，主要以飲食控制為主，未定期監測血糖。否認“肝炎、結核、傷寒”等傳染病史，否認“高血壓、心

4、臟病”史，否認“腦血管疾病、精神疾病”史，否認輸血、外傷、中毒及重大手術史，否認食物、藥物過敏史，預防接種史不詳，余系統回顧無特殊。體格檢查：T 36.4 P 106次/分 R 20次/分BP 122/64mmHg ，神志清楚，精神疲乏，發育正常，營養中等，重度貧血面容，步行入院，查體合作，對答切題。全身皮膚黏膜蒼白，色澤、溫度、濕度、彈性正常，無皮疹，無皮下出血，毛發分布正常，無水腫，無肝掌，未見蜘蛛痣。全身淺表淋巴結未觸及腫大。頭顱大小正常，無畸形，無壓痛、包塊、凹陷。眉毛無脫落，無倒睫，眼瞼正常，眼球無凸出，結膜蒼白，鞏膜無黃染，角膜透明，雙側瞳孔等大等圓，直徑約為2.5mm，對光反射正

5、常。耳廓無畸形，外耳道無異常分泌物，雙側腮腺無腫大，乳突區無壓痛，聽力粗試無障礙。外鼻無畸形，鼻通氣良好，鼻甲無肥大，鼻中隔無偏曲，無鼻翼扇動，兩側副鼻竇區無壓痛。口唇蒼白，齒齦見彌漫性滲血，粘膜無出血，伸舌居中，無偏斜、震顫，懸雍垂無肥大，咽部無充血，雙側扁桃體無腫大，無膿性分泌物。頸軟，無抵抗，頸靜脈無怒張，頸靜脈回流征陰性，頸動脈無異常搏動，氣管居中，雙側甲狀腺無腫大。脊柱無畸形，呈生理彎曲，棘突無壓痛、叩擊痛，四肢活動自如、無畸形，無下肢靜脈曲張、無杵狀指（趾），雙下肢無浮腫，足背動脈搏動正常。雙側霍夫曼征陰性，雙側巴彬斯奇征、查多克征陰性。腦膜刺激征陰性。林秀榕護士長：現在請責任護士

6、根據患者的病情提出護理問題及相應的護理措施？鄭丹紅護士 ：P1： 有出血的危險：與骨髓功能低下致血小板減少、凝血因子缺乏有關。 I1： 1、告訴病人引起出血的危險因素。2、減少活動，囑病人臥床休息，鼓勵病人進食高蛋白，高維生素，易消化的軟食或半流質飲食，禁食過硬、過于粗糙、過熱的食物。3、保持床單平整，被褥衣褲輕軟，注意避免肢體的碰撞或外傷。沐浴時避免水溫過高與過于用力擦洗皮膚，勤剪指甲，以免抓傷皮膚。高熱病人禁用酒精擦浴降溫；建議病人使用靜脈留置針頭，減少穿刺次數；靜脈穿刺時，應避免用力拍打及揉擦，扎止血帶不宜過緊與時間過長；注射或穿刺部位拔針后需適當延長按壓時間。4、指導病人用軟毛牙刷刷牙

7、，忌用牙簽剔牙；盡量避免食用煎炸、帶刺或含骨頭的食物、帶殼的堅果類食品以及質硬的水果（如甘蔗）等。5、保持排便通暢，排便時不可過于用力，以免腹壓驟增而誘發內臟出血，尤其是顱內出血。6、嚴密觀察病情，觀察皮膚黏膜有無瘀點，瘀斑。主訴頭痛的病人，要注意檢查瞳孔與腦膜刺激征，病人意識狀態。7、如果血小板、外周血液中紅細胞低，可遵醫囑輸血小板、輸血，輸前給抗組織胺藥應用。 O1： 未發生出血或減少出血的發生。 P2： 活動無耐力：與貧血引起全身組織缺氧有關。I2： 1、正確評估患者的活動耐力程度，適時給予指導與幫助。2、指導病人合理休息與活動，減少機體的耗氧量。根據貧血的程度、發生發展的速度，與病人一

8、起制定休息與活動計劃，如協助患者翻身及床上活動，以不至心慌氣短為宜，并協助病人日常生活護理。3、 鼓勵患者進食高熱量、高蛋白、高維生素、清淡易消化的流質飲食，以提高機體能量。4、 遵醫囑給予氧氣吸入，以增加各組織器官的供氧量，以改善組織缺氧癥狀。5、遵醫囑輸血或輸紅細胞，以增加對各組織器官的供氧。6、遵醫囑給予刺激骨髓產生紅細胞的藥物。7、定期測定血常規，了解紅細胞、白細胞、血小板的計數。8、監測心率、呼吸，了解缺氧程度。 O2： 1、 能夠耐受一般活動2、活動能力接近正常水平。P3： 有感染的危險：與骨髓功能低下、免疫制劑的使用有關。 I3：1、保持室內空氣新鮮，病房內每日通風換氣

9、2次，每次15-30min，每日進行空氣消毒，每周進行細菌培養監測。2、白細胞低于1.0×109 /L時住入單向或無菌層流室，進行保護性隔離。3、教會病人必要的衛生知識，如減少房內流動人員，不去人多的地方，不接觸傳染病人，不吃涼、生菜，水果削皮后再吃，教會病人正確的洗手方法。4、做好口腔護理，每日用生理鹽水漱口至少6次。5、各項治療、護理必須嚴格執行無菌操作。尤其注意觀察注射丙酸睪丸酮后的局部變化。因油性制劑吸收困維，可繼發感染或不吸收而形成腫塊，應輪換注射部位。6、告知病人當身體某局部出現紅、腫、熱、痛或粘膜改變時，應及時報告醫務人員處理。7、為防止條件致病菌的感染，遵醫囑預防性地

10、給予抗細菌與病毒的藥物。O3： 病人感染減少了或未發生感染，表現為白細胞低于正常時，無明顯發熱、咳嗽，全身皮膚、粘膜正常。 P4： 預感性悲哀 與疾病對治療、生活失去絕望有關。 I4： 1、認真而坦誠的回答病人提出的而有關治療與護理方面的問題。2、清楚地解釋、說明化驗值與診斷結果。3、 評估病人心理狀態對診斷及治療的理解情況，有無恐懼的表現，如：血壓高，失眠，煩躁不安等。4、根據病人文化，性格等多與病人交流，鼓勵表達自己的感受，耐心傾聽病人訴說，與病人建立良好的護患關系，調節病人的情緒，教會病人以積極態度面對疾病。5、根據病人心理承受能力與家屬意見，決定是否告知病人真實情況，引導病人正確認識與

11、對待疾病，對于不愿知道診斷的病人，應協同家屬采取保護性措施，合理隱瞞，以防病人精神崩潰，影響治療。6、護士通過多種途徑給病人及家屬提供心理與社會支持，鼓勵病人與家屬積極參與治療與護理計劃決策過程，讓病人了解疾病及接受的治療，幫助病人建立起良好、有效的社會支持系統。O4： 1、病人能描述自己對疾病的看法。2、能積極配合治療與護理。3、進行正常的社交活動。P5： 有皮膚粘膜受損的危險 與抵抗力下降，感染有關， 主要表現 皮膚粘膜破損，口腔粘膜潰瘍。I5： （1）每天用生理鹽水口腔護理2-3次，晨起、睡前、餐前、餐后可用漱口，以保證最佳的口腔衛生狀況，利于攝取充足的營養。（2）口唇可涂少許石蠟油。（

12、3）協助翻身，觀察皮膚受壓情況，每天溫水清洗皮膚，及時更換衣服；衣服應柔軟；保持衣服清潔（4）注意幫助患者勤剪指甲，囑咐患者勿搔抓皮膚。O5： 患者皮膚、口腔粘膜是否有破損，患者進食、飲水是否無不適感。P6： 知識缺乏 與起病急，對疾病知識不了解；病情重，認知能力。受限;文 化程度低有關。 I6： 1、向病人介紹有關血液病學的醫學術語與相關醫學知識。2、尋求正常的信息，介紹新的有效的治療方法，相信科學，避免亂投醫亂用藥。3、避免疾病的誘發因素，如不用氯霉素、氨基比林、去痛片等藥物；不接觸放射線、苯類制品等。4、講述主要的治療、護理方法，以及潛在并發癥的預防。5、給病人提供書面的護理知識，讓病人

13、逐漸熟悉。6、與病人共同商討治療護理計劃，對治療的全過程有更深的了解。7、利用提問的方式給予病人解答，既可以讓病人了解有關知識，還可以增進病人與醫護之間的感情。8、利用圖片與影像的方式，或利用實際操作的方式教會病人護理的方法9、對病人講述的內容深入淺從熟悉、具體到不太熟悉或抽象的概念過渡。10、學習時盡可能讓家屬共同參與，以便病人以后能夠得到連續性支持。 O6： 能描述此疾病的一般知識，對治療、護理計劃有一定的認識，并能積極配合。林秀榕護士長： 請誰講述下再生障礙性貧血的病因因素與發病機制？陳麗君護士 ： 一、病因：按病因明確與否分為原發性與繼發性再障。約有一半以上病人找不到明確原因，稱為原發

14、性再障；在繼發性再障的因素中以藥物、化學、物理因素與病毒感染較為常見。二、發病機制：造血干（祖）細胞缺陷 、造血微環境異常、免疫異常 。林秀榕護士長： 請講述一下再生障礙性貧血主要的臨床表現與病情觀察有哪些？劉冬姐護士 ： 主要的臨床表現為進行性貧血，出血及感染，其輕重與血細胞減少的程度及發展的速度有關。疲乏、軟弱無力、皮膚粘膜蒼白等貧血癥狀，皮膚、粘膜瘀點及瘀斑、齒齦出血、鼻衄、患者有月經過多、還有口腔、肛門周圍、皮膚與上呼吸等感染癥狀。一般無淋巴結與脾臟腫大，反復感染及長期多次輸血亦可使脾臟輕度腫大。病情觀察：觀察急性期患者情況，感染癥狀以及出血部位、程度，尤其要觀察有無重要臟器出血如顱內

15、出血等癥狀；觀察慢性再障患者有無進行性貧血加重、急性發作表現。林秀榕護士長：請講述一下再生障礙性貧血主要的臨床表現與病情觀察有哪些？顏萍萍護士 ：1.出血：表現為皮膚淤點與淤斑、牙齦出血與鼻出血。在年輕女性可出現月經過多與不規則陰道出血。患者出現嚴重鼻出血、視物不清、頭痛、惡心嘔吐，常是致命性顱內出血先兆表現2.貧血： 紅細胞減少所致貧血常為逐漸發生，患者出現乏力、活動后心悸、氣短、頭暈、耳鳴等癥狀。癥狀較輕與貧血嚴重時合并貧血性心臟病。 3.感染： 白細胞減少所致感染為再障最常見并發癥。 林秀榕護士長：再生障礙性貧血病人的飲食護理誰來講一講？楊 丹護士 ：一、忌辛辣刺激性食物（生蔥、生姜、生

16、蒜、辣椒等）、海鮮羊肉狗肉等熱性食物；二、忌煙酒，生冷油膩食物；三、給予高蛋白、高維生素、易消化食物，如瘦肉、蛋類、乳類、雞肉、排骨湯、動物肝臟、新鮮蔬菜及水果，多食大棗、桂園、花生、核桃、藕等以生血止血；對于有出血傾向者給予無渣半流質飲食，少進食帶刺、骨的食物，以防因刺傷而引起出血與感染。林秀榕護士長：該病人有輸血，那輸血的注意事項是什么？徐莉莉護士 ：（一）輸血前必須嚴格檢查全血的外觀，檢查血袋有無破損滲漏，血液顏色是否合格；還要認真核對患者、交叉配合報告單與待輸血液之間是否無誤，包括患者與獻血者的姓名、性別、ABO與Rho（D）血型、交叉配合試驗與抗球蛋白試驗的結果、血袋號碼、血類與血量

17、等，并且應該有兩人核對，準確無誤方可輸血。（二）輸血時應到患者床前核對病案號、患者姓名、血型等， （三）血液臨輸注前再從冷藏箱內取出，在室溫中停留的時間不得超過30分鐘。輸用前將血袋內的血液輕輕混勻，避免劇烈震蕩。血液內不得加入其他藥物。 （四）輸血前后用生理鹽水沖洗輸血管道。連續輸用不同供血者的血液時，前一袋血輸盡后，用靜脈汪射用生理鹽水沖洗輸血器，再接下一袋血繼續輸注。 （五）輸血過程應先慢后快，再根據病情與年齡調整輸注速度，并嚴密觀察受血者有無輸血不良反應，如出現異常情況應及時處理。輸血初期1015分鐘或輸注最初3050毫升血液時，必須由醫護入員密切注視有無不良反應。如果發生不良反應，須

18、立即停止輸血并報告負責醫師及時診治，同時通知輸血科或血庫做必要的原因調查。通常，輸血不必加溫血液。 （六）輸血后將血袋保存于28冰箱24小時，以備出現意外情況時核查用。林秀榕護士長：常見輸血反應有哪一些：吳麗花護士 ：1、發熱反應 這是輸血后最為常見的一種反應，在發熱的同時還常伴有寒戰，反應可持續15分鐘到1小時，然后逐漸好轉，數小時后可恢復。引起發熱反應的原因很多，主要有：熱原質；免疫反應，多次輸注全血后，受血者產生同種白細胞或血小板抗體，再輸血時，可與供血者的白細胞或血小板發生抗原抗體反應而引起發熱；細菌感染。2、過敏反應 輕者只發生單純的蕁麻疹，嚴重者可發生過敏性休克，乃至死亡。其原因主

19、要由于免疫反應、抗原抗體的結合而引起過敏。3、溶血反應 主要是因為所輸血液的血型與受血者血型不合而引起，指在輸血中或輸血后數分鐘至數小時內發生的溶血。常出現高熱、寒戰、心悸、氣短、頭痛腰背痛、血紅蛋白尿甚至尿閉、急性腎衰竭與 DIC 表現等。實驗室檢查提示血管內溶血。林秀榕護士長： 誰來講下再生障礙性貧血治療的一些防護措施？陳美英護士 ：1、 預防感染應注意飲食及環境衛生，重型再障保護性隔離；避免出血，防止外傷及劇烈活動；杜絕接觸危險因素，包括對骨髓有損傷作用與抑制血小板功能的藥物；必要的心理護理。2、 再障患者可以發生細菌、病毒及真菌感染。重型再障患者由于嚴重與長期的中性粒細胞減少可以發生致

20、命性的曲霉菌感染。對于中性粒細胞<0.2×109/L者需預防性應用抗生素及抗真菌藥物并且注意飲食避免細菌及真菌污染。中性粒細胞（0.2-0.5）×109/L者預防用藥利弊尚難確定，依患者既往感染情況定。3、重型再障患者應住院被單獨隔離，有條件者可使用層流病房。定期口腔護理，如洗必泰清潔口腔。預防性應用抗生素及抗真菌藥物：聯合兩種口服不吸收的抗生素如新霉素與多粘菌素或喹諾酮類抗生素。但應注意喹諾酮可能耐藥與誘發對其他藥物的耐藥。環丙沙星可以引起白細胞減少，這亦不利于感染的治療。兒童患者沒有預防性應用抗生素的標準方案，喹諾酮類抗生素不能應用于兒童，可以使用頭孢菌素。4、再

21、障患者真菌感染的預防應包括曲霉菌在內，應選擇有足夠血藥濃度與抗菌活性的藥物，如伊曲康唑口服液。5、移植的再障患者及ATG治療者應予以預防性抗病毒治療，如阿昔洛韋。骨髓移植后需預防性抗肺囊蟲治療，但ATG治療者不必常規應用。6、與再障患者積極溝通，與其家人、朋友一起為提供心理方面支持。由于再障是慢性經過，且對治療反應慢易在疾病早期給患者造成壓力。病情恢復超過6個月以上，應向患者及家屬說明有時恢復可以是一年或更長，延遲恢復并不少見，鼓勵患者堅持治療，不能放棄或隨意改用其他不適合的方法/藥物。林秀榕護士長： 再生障礙性貧血病人的心理護理要從哪幾方面引導？阮 群護士 ：1、入院后與病患建立良好的互患關系護理人員在病患入院后，熱情接待病患，仔細為病患及其家屬介紹主管醫生、護理人員、病區環境以及相關的住院規則等方面信息，以使病患能夠在短時間內熟悉周圍環境，消除孤獨感、陌生感，進而減輕病患的恐懼心理。對病患有高度的責任心與同情心，多鼓勵其將積壓在內心的感受表達出來，對病患的恐懼心理表示理解