1、嬰幼兒喘息的早期干預嬰幼兒喘息的早期干預江西省兒童醫院呼吸科江西省兒童醫院呼吸科劉建梅劉建梅哮喘的早期干預哮喘的早期干預v 為什么需要早期干預（why）v 誰需要進行早期干預（who）v 如何早期干預（how）為什么需要早期干預（為什么需要早期干預（whywhy）非哮喘患者非哮喘患者哮喘患者哮喘患者嗜酸粒細胞數嗜酸粒細胞數（每每mmmm2 2）在哮喘臨床診斷之前，支氣管粘膜嗜酸粒細胞已經顯著增加在哮喘臨床診斷之前，支氣管粘膜嗜酸粒細胞已經顯著增加pohunek p et al.pediatr allergy immunol 2005; 16: 43-5127名1.211.7歲慢性呼吸道疾病(反

2、復慢性咳嗽、病毒感染時反復喘息等）兒童，支氣管活組織檢查，隨訪2280個月，通過肺功能檢查、皮刺試驗，重新診斷。為什么需要早期干預（為什么需要早期干預（whywhy）非哮喘患者非哮喘患者哮喘患者哮喘患者pohunek p et al.pediatr allergy immunol 2005; 16: 43-51 在哮喘臨床診斷之前，已經出現氣道重塑現象在哮喘臨床診斷之前，已經出現氣道重塑現象上皮下網狀層厚度上皮下網狀層厚度為什么需要早期干預（為什么需要早期干預（whywhy）v1990年全國014歲兒童流行病學調查提示有89.13%的哮喘患兒在3歲或3歲之前起病；被篩查出的哮喘患兒中，嬰幼兒哮

3、喘的比例達25.77%v2000年全國第二次014歲哮喘流行病學調查結果為有 80.74%的哮喘患兒在3歲或3歲之前起病；被篩查出的哮喘患兒中，嬰幼兒哮喘占17.69%全國兒科哮喘協作組.中華結核和呼吸雜志 1993 ;16(哮喘增刊):64-68全國兒科哮喘協作組.中華兒科雜志 2003 ;41:123-127嬰幼兒肺功能降低與以后癥狀的持續發展有關嬰幼兒肺功能降低與以后癥狀的持續發展有關0.55 0.67 0.82 1.00 1.22 1.49 1.82 2.23 2.723 3歲時測定的特異性氣道阻力歲時測定的特異性氣道阻力（kpakpa/秒）lowe la et al. am j re

4、spir crit care med 2005; 171(3): 231-7 為什么需要早期干預（為什么需要早期干預（whywhy）00.10.20.30.40.50.60.70.80.915 5歲時喘息持續發生的概率歲時喘息持續發生的概率463例研究對象自出生之前已納入，在3歲和5歲時分別進行問卷調查及肺功能檢查為什么需要早期干預（為什么需要早期干預（whywhy）v氣道炎癥、氣道重塑在哮喘早期已經發生，甚至是在臨床診斷哮喘之前v 絕大多數哮喘是在3歲或3歲之前起病的v 嬰幼兒時期哮喘的發病模式和肺功能水平決定以后病情的發展及其預后需要進行早期干預的人群需要進行早期干預的人群v 過敏性疾病v

5、 病毒感染具有哮喘危險因素的患者均應得到良好的早期干預具有哮喘危險因素的患者均應得到良好的早期干預以防止哮喘發生、發展、惡化以防止哮喘發生、發展、惡化各種嬰幼兒喘息的特點各種嬰幼兒喘息的特點v暫時性早期喘息 好發于3歲前兒童，常與早產及父母吸煙有關v持續性喘息（3歲前）有典型的與呼吸道病毒感染相關的喘息反復發作2歲前發生多為呼吸道合胞病毒感染，2歲后發生多為其它病毒感染無明顯的患兒或家族過敏史大多患兒的癥狀會持續至12歲v晚發喘息（哮喘）該類型患兒癥狀常會持續至成年有典型的過敏史，如濕疹等存在典型哮喘的氣道病理改變各種嬰幼兒喘息的特點各種嬰幼兒喘息的特點嬰幼兒反復喘息在診斷哮喘前應注意排除：慢

6、性鼻竇炎胃食管返流下呼吸道反復感染肺支氣管發育不良異物吸入先天畸形所致氣道狹窄其他嬰幼兒反復喘息的鑒別嬰幼兒反復喘息的鑒別嬰幼兒喘息患者發生哮喘的危險因素嬰幼兒喘息患者發生哮喘的危險因素3歲之前的喘息患者如果存在1個主要或23個次要危險因素則預示3歲以后哮喘可能發生v 主要危險因素： 父母有哮喘病史 濕疹v 次要危險因素： 嗜酸粒細胞水平升高 非上呼吸道感染的喘息 過敏性鼻炎肺功能檢查肺功能檢查對嬰幼兒喘息患者的意義對嬰幼兒喘息患者的意義 v對于嬰幼兒喘息患者，成人哮喘患者主要的診斷和監 測工具肺功能檢查，是不可靠的v可以教45歲的兒童進行呼氣峰流速的檢測，但為確 保結果的準確，檢測一定要在父

7、母的監督指導下進行v對于嬰幼兒喘息患者的診斷主要依靠臨床癥狀的評估 和體格檢查的結果中國兒童中國兒童支氣管哮喘防治常規嬰幼兒喘息支氣管哮喘防治常規嬰幼兒喘息v無論哪一種類型的喘息均存在氣道高反應性，部分出現特應性炎癥v至今尚無一種確切方法可以預測哪些患兒會出現持續性喘息v由于80%以上哮喘開始于3歲前，早期干預是必要的中華醫學會兒科分會呼吸學組.兒童支氣管哮喘防治常規(行) 2006年修訂v在過敏性疾病患者中哮喘發生率顯著升高v 過敏性疾病是哮喘發生的危險因素v 過敏性疾病患者ige水平升高，支氣管反應性增加v 預防或早期治療過敏性疾病可以預防哮喘的發生，減輕呼吸 道癥狀的嚴重程度過敏性疾病與

8、哮喘發生、發展有相關性過敏性疾病與哮喘發生、發展有相關性allergic rhinitisfood allergyasthmaurticariaconjunctivitisatopic dermatitisallergy-a systemic diseaseallergic rhinitisfood allergy過敏性疾病的發展進程過敏性疾病的發展進程慢性持續性哮喘、氣道重建環境因素變應性體質肺外變應性疾病：食物過敏、變應性皮炎、變應性鼻炎基因易感性哮喘一級預防二級預防三級預防三級預防v增加氣道反應性v改變體內神經的調控機制v改變小氣道組織結構管壁增厚粘液分泌v增加氣道炎癥反應非特異性免疫細

9、胞反應增強病毒可以引起t淋巴細胞反應folkerts g,et al. am j respir crit care med 1998; 157: 1708-1720病毒感染對哮喘發生、發展的作用病毒感染對哮喘發生、發展的作用哮喘發生的基礎哮喘發生的基礎基因易感性基因易感性環境暴露環境暴露哮喘哮喘胎兒期及兒童早期是哮喘發生的關鍵胎兒期及兒童早期是哮喘發生的關鍵v免疫系統處于發育成熟階段，易受環境因素影響偏離發育方向，出現異常免疫應答反應。v肺部快速生長發育階段，易受環境因素損傷而發生慢性改變，從而導致嚴重的持續性哮喘發生。v氣道重構始于哮喘早期。哮喘預防應從胎兒期和兒童早期開始防止哮喘發生阻斷哮

10、喘于發病早期marlinez fd n engl.j med 2003;349(15):1473支氣管哮喘的預防支氣管哮喘的預防v一級預防：防止哮喘前期異常免疫反應（th2優勢、變 應原致敏）的發生，促進肺部和免疫系統的 正常發育。v二級預防：以具有危險因素（如變應性體質）的人群尤 其是嬰幼兒為對象，預防哮喘的發生。v三級預防（早期干預）：在哮喘發病起始立即進行干 預，旨在安全地減輕哮喘癥狀和有效控制發 作，同時減輕氣道 病理性免疫損傷和異常修 復過程，促進肺部的正常生長發育。哮喘發病先觀的環境因素哮喘發病先觀的環境因素v促進th2功能和(或)抑制th1功能的因素v變應原接觸v微生物接觸與自然

11、感染v煙草煙霧環境暴露v嬰幼兒喂養方式和飲食結構哮喘的一級預防措施哮喘的一級預防措施(環境因素與飲食干預)v避免妊娠母親及嬰幼兒與變應原接觸v勸阻妊娠母親及撫嬰者戒煙v母乳喂養v避免濫用抗生素v避免”過度衛生”的生活環境v其他:益生素補充療法、飲食控制等嬰兒期抗生素使用與哮喘嬰兒期抗生素使用與哮喘510歲兒童，1歲使用抗生素與哮喘發生的關系：v12個療程，哮喘危險性增加2倍v3個療程，哮喘危險性增加4倍嬰幼兒期尤其嬰幼兒期尤其1 1歲者使用抗生素是發生哮喘的歲者使用抗生素是發生哮喘的危險因素危險因素避免濫用抗生素避免濫用抗生素哮喘發生的危險人群哮喘發生的危險人群v具有發生毛支炎（rsv、mp、

12、cp）高危因素者 （早產兒、氣道窄小、先心病等）v變應院致敏v變應性鼻炎v變應性皮炎呼吸道感染在哮喘中的作用preventioninceplionexacerbationbersistenceinfanthealthy infantchild or adult with asthmath1child or adult with asthmath1th2allergy/asthmaallergy/asthmarsvpivmp cpwheezing illnessresolutionathmaatopyexacerbationof athmalemergency department visits

13、lhospitalizationrhinoviruspersistant asthmampcprsv-lrti是發展為哮喘的危險因素哮喘喘息哮喘喘息3%34%38%69%防止rsv-lrti發展為哮喘的二級預防v嚴重rsv-lrti高危險因素嬰幼兒 預防rsv-lrti感染vrsv-lrti急性期開始早期干預 防止發展為哮喘（早產兒、氣道窄小、先心病等）% of children1-23 months,acute bronchiolitis,admitted to hospitalsymptomatic treatment:nebulized bronchdilators and epneph

14、rine,oxygen if sao295%placebo:n 30;bud:n 31,0.5mg,bid,8ww 0.25mg,bid,8wbudbudplaceboplacebo霧化吸入布地奈德對嬰幼兒毛支炎后反復喘息的預防霧化吸入布地奈德對嬰幼兒毛支炎后反復喘息的預防% of children1 wheezing episodehospitalizationfor wheezing(children in placebo group)atopy:a history of atopic dematitis or allergy rhinitis,ige144ug/l83%33%67%28%

15、1 wheezing episodehospitalizationfor wheezing(children with atopy)急性毛支炎伴特應征體質的嬰幼兒，急性毛支炎伴特應征體質的嬰幼兒，強調強調急性期急性期開始較長時間霧化吸入開始較長時間霧化吸入budbudnwith atopy (n=12)nwithout atopy(n=18)nbud groupnplacebo groupcyslts在rsv毛支炎中的作用rsv毛支炎患兒的cyslts比上感無喘息兒童高5倍bronchiolitis(n=43)urti(n=21)鼻咽分泌物tlc4（pg/0.1ml）白三烯調節劑對白三烯調節劑

16、對rsv毛支炎后反復咳喘的預防作用毛支炎后反復咳喘的預防作用無癥狀天數%4%22%出院第一次急性加重的時間23天8天安慰劑組)安慰劑組（n=61）孟魯斯特組(n=55)孟魯斯特組p0.05p0.05天116例（336個月）的rsv毛支炎，發病7天內給與安慰劑或盟魯斯特（5mg qn）治療28天，觀察3個月the incidence of acute mpand cp infection in children with wheezingthe incidence of acute mpand cp infection in children with wheezing（5年）（24年）71ch

17、ildren(214year)with acute episode of wheezing,and 80 age-matched healthy children. on admission and after 46 weeks:serum igm and igg specific for mp er cp;nasopharyngeal aspirates mp or cp dna by pcrclinical outcome in children with wheezing during 3-month follow-upinhaled corticosteroids and bronch

18、odilators for 5-7days, clarithromycin 15mg/kg/d10d was added on the judgement of the pediatrician in charge.none of the clarithromycin-treated children showed a new episode of wheezing.過敏性鼻炎是哮喘發生的危險因素過敏性鼻炎是哮喘發生的危險因素 12108642010.5有過敏性鼻炎史有過敏性鼻炎史（n=162n=162）3.6無過敏性鼻炎史無過敏性鼻炎史（n=528n=528）p0.002以后發生哮喘的比例（

19、以后發生哮喘的比例（%）settipane rj, et al. allergy proc 1994;15:21251836名大一的學生，進行23年的隨訪，問卷調查、訪問和體檢，最終690例納入分析bronchial hyperreactivity and spirometric impairment in bronchial hyperreactivity and spirometric impairment in patient with perennnial allergic rhinitispatient with perennnial allergic rhinitisbhrfef2

20、5-7580%predfev180%predbronchodilation(+)具有具有ahrahr的變應性鼻炎患者發展為哮喘的危險性更大的變應性鼻炎患者發展為哮喘的危險性更大變應性鼻炎變應性鼻炎+bhr+bhr的藥物治療的藥物治療v口服白三烯調節劑v鼻內吸入糖皮質激素：pmdi+spacer(mask)經鼻吸入綜合方案同時治療上下呼吸道疾病全身性變應性炎癥v變應性疾病是全身性疾病v過敏性鼻炎與哮喘：“一個氣道，一種疾病”哮喘的二級預防措施 v預防rsv、mp、cp感染v積極防治變應性鼻炎v積極治療嬰幼兒變應性皮炎v避免變應原接觸v避免ets暴露v避免濫用抗生素v提倡嬰兒期母乳喂養v其他：飲食

21、控制、益生素補充療法v早期發現，早期診斷v早期、長程、規范治療哮喘的三級預防措施哮喘的三級預防措施 重點對象：學齡前期尤其重點對象：學齡前期尤其3 3歲兒童歲兒童應針對應針對哮喘發生的危險因素制訂早期干預措施，哮喘發生的危險因素制訂早期干預措施，如積極控制空氣污染、減少或避免父母吸煙、避如積極控制空氣污染、減少或避免父母吸煙、避免過敏原的暴露等免過敏原的暴露等早期干預的措施早期干預的措施v 應用吸入性糖皮質激素應用吸入性糖皮質激素 v 白三烯調節劑的作用白三烯調節劑的作用v應用ics可以改善肺功能、降低氣道反應性、 增加v 氣道直徑、改善氣道重塑v但另外有一些研究發現ics并不能預防哮喘的發生

22、alejandro m t ,et al. current opinion in allergy and clinical immunology 2006; 6: 152-154global initiative for asthma:global strategy for asthma management and prevention 2006應用應用icsics改善哮喘高?；純旱姆喂δ芨纳葡呶；純旱姆喂δ苣壳皩τ谟邢呶Ｒ蛩氐哪壳皩τ谟邢呶Ｒ蛩氐? 5歲以前的嬰幼兒歲以前的嬰幼兒糖皮質激素的應用有一定的爭議糖皮質激素的應用有一定的爭議長期吸入皮質激素長期吸入皮質激素在哮喘高危的

23、學齡前兒童的應用在哮喘高危的學齡前兒童的應用p=0.006喘息未發作時間比例（喘息未發作時間比例（%）88.488.485.985.993.293.2868284868890929494治療期治療期2 2年年觀察期觀察期1 1年年安慰劑安慰劑氟替卡松氟替卡松p=0.78w. guilbert,et al. n engl j med 2006;354:1985-97285例 2-3歲哮喘預測指數陽性的兒童隨機接受治療2年：吸入氟替卡松88ug，bid，與安慰劑組比較。隨后是1年不接受藥物治療的觀察期。w. guilbert,et al. n engl j med 2006;354:1985-97

24、長期吸入皮質激素長期吸入皮質激素在哮喘高危的學齡前兒童的應用在哮喘高危的學齡前兒童的應用身高的增長（身高的增長（cmcm）13.713.719.919.912.612.619.219.210121416182022治療期（治療期（2 2年）年）觀察期（觀察期（1 1年）年）安慰劑安慰劑氟替卡松氟替卡松p=0.008p0.001v抑制氣道嗜酸粒細胞炎癥v抑制炎癥介質和細胞因子釋放v降低呼出氣一氧化氮v抑制氣道ltc4釋放v改善肺功能，降低氣道的高反應性v抑制氣道重塑白三烯調節劑的作用白三烯調節劑的作用stelmach i et al.j allergy clin immunol 2002;109: 2572263wu ay,et al. clin exp allergy 2003;33: 359-366bratton dl,et al. pediatr pulmonol 1999;28: 402-407volovitz b,et al. j allergy clin immunol 1999;104: 1162-1167henderson wr, et al. am