1、會計學1第一頁，共65頁。講授(jingshu)內容n文獻篩選n數據提取(tq)n亞組分析第1頁/共64頁第二頁，共65頁。特征一般文獻綜述(review)系統評價(systematic review)研究題目較廣泛某一具體具體臨床問題計劃書常缺乏必備原始研究文獻來源與檢索常不全面，檢索策略常未報告全面，全面，多途徑-檢索策略明確原始研究文獻的篩選缺乏具體標準、有潛在偏倚納入、排除標準明確明確原始研究文獻的評價評價方法不統一或未評價有嚴格嚴格的評價方法資料收集與數據提取常不規范、隨意性透明、規范、質控措施結果的綜合多采用定性描述方法多采用定量定量方法meta分析結論的形成較主觀，受自身水平、觀

2、點制約較客觀客觀，基于研究證據更新未更新定期更新,時效性時效性一般文獻(wnxin)綜述與系統評價的甄別第2頁/共64頁第三頁，共65頁。一、系統(xtng)評價-文獻納入與篩選確定題目(問題提出明確具體)制定計劃書(Protocol)：檢索文獻(包括檢索策略，查全所有相關研究)文獻納入與篩選(確定納入與排除原始研究標準)納入研究文獻的嚴格評價(逐一嚴格評價每個研究的方法與結果)數據提取與收集(研究結果提取與標準化)Meta分析(fnx) (研究結果間的異質性檢驗，運用合適的統計方法，進行匯總分析(fnx)，亞組分析(fnx)結果報告、討論及結論(評價、解釋、報告Meta分析(fnx)結果，敏

3、感性分析(fnx)系統評價的更新第3頁/共64頁第四頁，共65頁。（一）確定(qudng)題目n選題遵循五性原則：n立題： 構建可回答的、具體的、前景(qinjng)性問題，提出立題依據( well formulated question & rationale)n 基本格式： Medicine For Disease/symptom 第4頁/共64頁第五頁，共65頁。（二）制定(zhdng)計劃書-protocol 明確目的、范圍(fnwi)和相關標準(objective and scope referral standard)- 5W1HBackground: why is thi

4、s important?Specify the research question (or questions)Provide an overview of your methods, including search strategy, inclusion/exclusion criteria, quality assessment, how you will abstract the data, and analysis planSpecify if you plan on doing subgroup analyses or sensitivity analyses (best if t

5、hese are a priori) 第5頁/共64頁第六頁，共65頁。 系統全面地收集所有(suyu)相關的文獻資料；必須使用檢索工具, 制定檢索方法和檢索策略 ( Retrieve relevant literature )-查新查全 要求：檢索策略合理可行，檢索過程透明、可重復檢索手段多樣（機檢+手檢）聯合選擇多種文獻檢索源（兩個以上） （三）檢索(jin su)文獻第6頁/共64頁第七頁，共65頁。MEDLINEConsumer JournalsDental JournalsNursing JournalsIndex Medicus JournalsHealth Care Admini

6、stration JournalsAbridged Index Medicus第7頁/共64頁第八頁，共65頁。 根據(gnj)研究問題(PICOS)來確定納入與排除標準，進而選擇文獻 (Selecting good studies)，并非所有文獻都可納入。 篩選分三步進行 :初篩：相關性(文題+摘要) - procite-剔重結合納入與排除標準精讀+泛讀與作者聯系：報告不充分或未報告（四）文獻(wnxin)納入與篩選(關鍵環節)第8頁/共64頁第九頁，共65頁。通過數據庫檢索(jin su)的文獻數通過(tnggu)其他途徑檢索的文獻數納入的定量(dngling)綜合文獻數（Meta分析）文

7、獻篩選納入流程圖去重后的文獻數篩查過的文獻數排除的文獻數合格的全文文獻數排除的全文文獻數及原因納入的定性綜合文獻數合格納入篩查檢索相關性重復性納入標準排除標準第9頁/共64頁第十頁，共65頁。文獻納入與排除(pich)標準的制定nPICOS:第10頁/共64頁第十一頁，共65頁。Cochrane SR的 “納入(nr)標準” 基本格式nS:研究設計類型 (e.g., RCT)nP:研究對象或人群 (risk group)nI:干預措施 (dosage strength, regimen)nO:主要結局指標(zhbio) (definitions, follow-up period)及次要結局指

8、標(zhbio)第11頁/共64頁第十二頁，共65頁。Dan Shen agents for acute ischaemic strokeS第12頁/共64頁第十三頁，共65頁。Dan Shen agents for acute ischaemic strokeP第13頁/共64頁第十四頁，共65頁。Dan Shen agents for acute ischaemic strokeI第14頁/共64頁第十五頁，共65頁。Dan Shen agents for acute ischaemic strokeO第15頁/共64頁第十六頁，共65頁。 文獻篩選階段(jidun)的主要偏倚n選擇性偏倚

9、：n納入與排除標準的合理性n多人同步-質量(zhling)控制第16頁/共64頁第十七頁，共65頁。 文獻篩選階段的主要(zhyo)偏倚n選擇性偏倚(pin y)：n發表性偏倚(pin y)：n小樣本陰性結果研究，發表比較困難；非英文研究文獻可能遺漏。其產生的后果是：陽性研究結果可能會被高估n判斷識別：漏斗圖、Begger與Egger分析、失效安全數(fail-safe number）等第17頁/共64頁第十八頁，共65頁。發表性偏倚(pin y)的識別：funnel plot第18頁/共64頁第十九頁，共65頁。發表性偏倚(pin y)的處理n查找未發表文獻n與研究者、藥企、專家聯系n查詢臨

10、床試驗注冊(zhc)庫(clinical trial register, WHO)n查找灰色文獻，包括會議論文摘要等n強化臨床試驗注冊(zhc)制度第19頁/共64頁第二十頁，共65頁。n對入選的文獻, 須用臨床流行病學評價文獻的原則和方法(fngf),進一步分析評價,以防止和減少偏倚(assessment of study quality) 。n原始研究的主要偏倚:n選擇性偏倚 n隨訪偏倚n測量偏倚（五）納入研究文獻(wnxin)的嚴格評價第20頁/共64頁第二十一頁，共65頁?？刂破?pin y)風險的主要手段RCTs 觀察性研究選擇性偏倚隨機混雜控制？實施偏倚盲法硬性指標測量？隨訪偏倚

11、隨訪充分隨訪充分？測量性偏倚盲法測量盲法測量？報告偏倚強制注冊注冊？第21頁/共64頁第二十二頁，共65頁。RCT風險評估實例(shl)演示Garbage in, Garbage out第22頁/共64頁第二十三頁，共65頁。Garbage in, Garbage out第23頁/共64頁第二十四頁，共65頁。（六）數據(shj)提取與收集第24頁/共64頁第二十五頁，共65頁。n目的：收集和提取數據資料(collecting of data)，判斷收集數據的可靠性。n資料收集與提取內容n一般資料n研究特征n疾病/患者n研究方法(fngf)n干預措施n設計方案n結果測定n其他輔助信息二、 數據

12、(shj)提取表的設計與數據(shj)提取第25頁/共64頁第二十六頁，共65頁。二、 數據提取(tq)表的設計與數據提取(tq)n數據提取表的設計原則：n公開透明：應結合系統評價的目的設計數據提取表n完整性：來源(liyun)信息、文獻的外部、內部特征、輔助信息。n可操作性：初始數據提取表的予試、條目篩選第26頁/共64頁第二十七頁，共65頁。n來源(liyun)數據一覽第27頁/共64頁第二十八頁，共65頁。1、來源(liyun)信息第28頁/共64頁第二十九頁，共65頁。2、文獻篩選(shixun)信息第29頁/共64頁第三十頁，共65頁。3、方法學信息(xnx)（重點）偏倚風險評估第3

13、0頁/共64頁第三十一頁，共65頁。4、研究對象(duxing)（重點）必須填寫選擇填寫第31頁/共64頁第三十二頁，共65頁。5、干預(gny)措施第32頁/共64頁第三十三頁，共65頁。6、主要結局(jij)指標（重點）第33頁/共64頁第三十四頁，共65頁。7、結果(ji gu)（重點）必備結果第34頁/共64頁第三十五頁，共65頁。（1）Meta分析(fnx)的數據資料類型第35頁/共64頁第三十六頁，共65頁。1）計量資料(zlio)的數據提取第36頁/共64頁第三十七頁，共65頁。例1 某研究者為分析某降血脂藥物的療效，納入了5個RCT，結果(ji gu)如下第37頁/共64頁第三

14、十八頁，共65頁。組 別治療開始前均數標準差 治療后均數標準差前后差值均數標準差治療組對照組合 計第38頁/共64頁第三十九頁，共65頁。數值變量(binling)資料的效應量選擇n均數差值(mean difference, MD)：首選n均數差值的標準(biozhn)化值(standardized mean difference , SMD)：測量標準(biozhn)或度量衡單位不統一。第39頁/共64頁第四十頁，共65頁。樣本量均數標準差試驗組例數nEXESDE對照組例數nCXCSDC數值變量資料標準表達(biod)格式效應(xioyng)量：MD, SMDMD: 均數差值=試驗組均數(X

15、E)-對照組均數(XC)SMD:標準化均數差值第40頁/共64頁第四十一頁，共65頁。MDSMD測量尺度一致+不一致+設計類型隨機對照試驗+隊列研究+病例對照研究+橫斷面研究+注：+強烈推薦；+推薦；不適用第41頁/共64頁第四十二頁，共65頁。有缺陷的數值變量資料(zlio)提取u偏態數據資料，不能處理，聯系原作者u只有標準誤，無標準差，需轉換(zhunhun)。u多臂試驗中組別的合并與拆分u部分數據缺失或病例失訪基線測量值干預后測量值前后變化差值試驗組 (樣本量 NE)ME,baseline SDE,baselineME,finalSDE,finalME,changeSDE,change對

16、照組(樣本量 NC)MC,baselineSDC,baselineMC,finalSDC,finalMC,changeSDC,change第42頁/共64頁第四十三頁，共65頁。2）計數資料的數據(shj)提取n各納入研究(ynji)中試驗組與對照組的例數n各納入研究(ynji)中各組的陽性（不良）事件數。第43頁/共64頁第四十四頁，共65頁。 表2 5個隨機對照試驗結果一覽 阿司匹林組 對照組 合計研究 死亡 存活 病死率 死亡 存活 病死率 1 49 566 8.0 67 557 10.7 12392 44 714 5.8 64 707 8.3 1529 3 27 290 8.5 32

17、277 10.4 6264 102 730 12.3 126 724 14.8 16825 85 725 10.5 52 354 12.8 1216例2 納入5個多中心臨床試驗研究，用以評價阿司匹林( s p ln)治療心肌梗塞的療效，資料見表2第44頁/共64頁第四十五頁，共65頁。SR標準(biozhn)數據格式組 別例數 陽性數陰性數 陽性率治療組 n1 a b p1對照組 n2 c d p2合 計 a+c b+d第45頁/共64頁第四十六頁，共65頁。效應(xioyng)量的確定n相對(xingdu)效應量：試驗組與對照組的暴露比的比值（OR）或者兩組率的比值（RR）；當發生事件率低于

18、10%時，兩者基本等價。n絕對效應量：RD (rate difference), NNT第46頁/共64頁第四十七頁，共65頁。組 別例數 陽性數陰性數 陽性率試驗組 n1 a b p1對照組 n2 c d p2合 計 a+c b+d二分類(fn li)變量資料的標準表達格式效應(xioyng)量：RR, OR, RD, NNT12abRRppacbdPa cadORb dbcRD (risk difference)= p1-p2 (試驗(shyn)組和對照組結局事件發生概率絕對差值)NNT (number needed to treat)=1/RD第47頁/共64頁第四十八頁，共65頁。OR

19、、RR、RD臨床(ln chun)（實際）意義nOR、RR1 (RD0)，表明干預/暴露因素為危險因素，偏離1越遠，表示(biosh)危險性越強n0OR、RR1 (RD0.10和P0.10nI Square(I2):n0% to 40%: might not be important; n30% to 60%: may represent moderate heterogeneity; n50% to 90%: may represent substantial heterogeneity*; n75% to 100%: considerable heterogeneity*. 第57頁/共6

20、4頁第五十八頁，共65頁。異質性分類(fn li)n統計(tngj)異質性: Variability in the intervention effects being evaluated n臨床異質性：Variability in the participants, interventions and outcomes studied n方法學異質性：Variability in study design and risk of bias 第58頁/共64頁第五十九頁，共65頁。根據異質性檢驗結果選擇不同處理方式：若滿足同質性，則選用固定效應模型(Fixed Effect Model)，計算合并(hbng)效應量；若不具有同質性，I2 指數 (Q-df)/Q可以接受(75%)，考慮Meta回歸、亞組分析若異質性過于明顯，則應放棄進行Meta分析，僅作定性描述。第59頁/共64頁第六十頁，共65頁。n亞組分析屬于觀察性研究，并非基于隨機比較，亞組