1、c急性腎損傷急性腎損傷慢性腎衰竭慢性腎衰竭your family siteyour site here內(nèi)內(nèi) 容容RIFLERIFLE標(biāo)準(zhǔn)標(biāo)準(zhǔn)2AKINAKIN標(biāo)準(zhǔn)標(biāo)準(zhǔn)3RIFLERIFLE和和AKINAKIN標(biāo)準(zhǔn)比較標(biāo)準(zhǔn)比較41小結(jié)與展望小結(jié)與展望5急性腎損傷概念急性腎損傷概念1 1your family siteyour site here急性腎功能衰竭急性腎功能衰竭急性腎衰竭急性腎衰竭（acute renal failure， ARF）是由多種病因引起腎臟排泄功能在短時間內(nèi)是由多種病因引起腎臟排泄功能在短時間內(nèi)（數(shù)小時至數(shù)周）急劇下降而出現(xiàn)的一組（數(shù)小時至數(shù)周）急劇下降而出現(xiàn)的一組臨床臨床

2、綜合征綜合征，表現(xiàn)為血尿素氮（，表現(xiàn)為血尿素氮（BUN）和血肌酐）和血肌酐（Scr）水平升高，水電解質(zhì)和酸堿失衡以及）水平升高，水電解質(zhì)和酸堿失衡以及全身各系統(tǒng)癥狀。全身各系統(tǒng)癥狀。your family siteyour site here名稱名稱-從從ARF到到AKI17世紀(jì)西方首次出現(xiàn)了世紀(jì)西方首次出現(xiàn)了“尿閉尿閉”（ischuria）概念。概念。二戰(zhàn)倫敦大轟炸期間，二戰(zhàn)倫敦大轟炸期間，Bywaters和和Beall描述描述了嚴(yán)重擠壓綜合征造成的急性腎功能下降，隨了嚴(yán)重擠壓綜合征造成的急性腎功能下降，隨后開展了一系列的臨床、病理及實驗研究。后開展了一系列的臨床、病理及實驗研究。1951年

3、，年，Homer W Smith首次引入了首次引入了急性腎急性腎衰竭衰竭（Acute Renal Failure ARF）這一概念，）這一概念，從生理學(xué)、病理學(xué)和臨床方面對其進(jìn)行了全面從生理學(xué)、病理學(xué)和臨床方面對其進(jìn)行了全面描述并提出治療原則。描述并提出治療原則。研究表明，輕微的血肌酐改變就與不良預(yù)研究表明，輕微的血肌酐改變就與不良預(yù)后相關(guān)，衰竭（后相關(guān)，衰竭（failure）一詞容易理解為）一詞容易理解為功能完全喪失或進(jìn)入終末期，損傷功能完全喪失或進(jìn)入終末期，損傷（injury）更能體現(xiàn)早期的病理生理變化；）更能體現(xiàn)早期的病理生理變化；“kidney”較較 “renal”更通俗易懂更通俗易懂

4、 。因。因此此2005年年9月急性腎損傷網(wǎng)絡(luò)工作組月急性腎損傷網(wǎng)絡(luò)工作組（AKIN）建議使用）建議使用急性腎損傷急性腎損傷（acute kidney injury， AKI）替代）替代ARF。your family siteyour site here文獻(xiàn)報道，有文獻(xiàn)報道，有30余種余種AKI診斷標(biāo)準(zhǔn)診斷標(biāo)準(zhǔn)Creat 0.1 mg/dLCreat increase 0.5 mg/dLCreat= 0.5 mg/dLCreat = 1.7 mg/dLCreat = 1.5 mg/dLCreat = 2 mg/dLCreat= 2.1 mg/dL and x 2Creat = 177mol/L

5、62mol/LCreat 200mol/L (2.36 mg/dL)Creat 3.2 mg/dL or x 2Creat5 mg/dL or K 5.5RIFLECreat increase = 25%Creat increase = 50%Creat increase = 100%Cr72h 0mol/LCr72h 25mol/LCr72h 44mol/LCr72h 100mol/LCr72h 50mol/LCockcroft-Gault Cr Cl 30 mL/minCockcroft-Gault Cr Cl 3060 mL/minCockcroft-Gault72hr 0%Cockcr

6、oft-Gault72hr -15%Cockcroft-Gault72hr -25%Cockcroft-Gault72hr -50%MDRD: 50% change in GFRUO 25%終末期腎病終末期腎病基于基礎(chǔ)基于基礎(chǔ)SCr/ GFR的標(biāo)準(zhǔn)的標(biāo)準(zhǔn)基于尿量的標(biāo)準(zhǔn)基于尿量的標(biāo)準(zhǔn)尿量 0.3ml/kg/hx 24 hr or Anuria x 12 hrs尿量 0.5ml/kg/hx 12 hr尿量 50%Scr值升高3倍或GFR下降 75%或Scr 4mg/dl(急劇增高0.5 mg/dl) 持續(xù)的持續(xù)的ARF=腎功能喪失腎功能喪失 4 周 AKI的轉(zhuǎn)歸的轉(zhuǎn)歸your family sit

7、eyour site here目前有目前有20多項發(fā)表的臨床研究采用了多項發(fā)表的臨床研究采用了RIFLE分級標(biāo)準(zhǔn)，其中絕大部分為回顧性研究。分級標(biāo)準(zhǔn)，其中絕大部分為回顧性研究。Meta分析顯示，分析顯示，RIFLE分級越差，死亡率越增加分級越差，死亡率越增加RISKInjuryFailureyour family siteyour site hereRiskvs Non AKIInjuryvs Non AKIFailurevs Non AKI1102.44.156.37相對危險度相對危險度RILFE分級越高全因死亡率相對危險度越高分級越高全因死亡率相對危險度越高N=71,527 patient

8、sRicci et al Kidney Int 2008: 73, 538-546 your family siteyour site hereRIFLE分級越高，全因死亡率增加分級越高，全因死亡率增加Ricci et Al, Kidney Int, 2008 your family siteyour site hereRIFLE標(biāo)準(zhǔn)的局限性標(biāo)準(zhǔn)的局限性v基線的血肌酐值和基線的血肌酐值和GFR較難獲得，較難獲得，ADQI推薦使用推薦使用MDRD公式來評估公式來評估GFR，是否適用尚需驗證。，是否適用尚需驗證。Bellomo R, et al Crit Care 2004, 8:R204-12B

9、agshaw SM, et al. Nephrol Dial Transplant 2008, 23:1203-10Ostermann M, et al. Crit Care Med 2007, 35:1837-43v當(dāng)血清肌酐升高時，當(dāng)血清肌酐升高時，GFR已經(jīng)出現(xiàn)了下降，而已經(jīng)出現(xiàn)了下降，而Bio-marker升高更早，足以確診升高更早，足以確診AKI的發(fā)生。的發(fā)生。Dinna N Cruz.Critical Care 2009, 13:211your family siteyour site herev研究發(fā)現(xiàn)，血肌酐輕微的變化，即便未達(dá)到研究發(fā)現(xiàn)，血肌酐輕微的變化，即便未達(dá)到Risk分

10、分級，也與死亡率增高密切關(guān)聯(lián)。級，也與死亡率增高密切關(guān)聯(lián)。Chertow GM , et alJASN 2005(16):33653370v6h和和12h的尿量在回顧性資料中難以獲得，給研的尿量在回顧性資料中難以獲得，給研究帶來了困難。而尿量計算在實際應(yīng)用中難以得到究帶來了困難。而尿量計算在實際應(yīng)用中難以得到精確數(shù)據(jù)。精確數(shù)據(jù)。Ricci Z Kidney Int 2008,73:538-546Hoste EA, et al Curr Opin Crit Care 2006, 12:531-537your family siteyour site here基線血清肌酐值影響基線血清肌酐值影響A

11、KI發(fā)病率發(fā)病率Method for estimating baseline creatinineNo acute kidney injuryRiskInjuryFailureCrude mortality by RIFLE class (adults) Hospital admission12.421.734.540.6 ICU admission12.721.731.238.4 Lower of hospital or ICU admission10.416.036.041.5 Estimate from MDRD formula5.712.725.234.9 Lower of hospi

12、tal or ICU admission or MDRD estimate7.212.924.335.7 Nadir creatinine (first week)9.713.125.930.1 Nadir creatinine (Whole admission)8.911.022.128.7Dinna N Cruz, et al Nat Rev Nephrol 2009your family siteyour site hereAKIN誕生的背景誕生的背景為進(jìn)一步得到各學(xué)科協(xié)會認(rèn)可和重視，為進(jìn)一步得到各學(xué)科協(xié)會認(rèn)可和重視，2004年來自年來自ADQI和和ASN、ISN、NFK及歐洲重癥醫(yī)學(xué)協(xié)

13、會及歐洲重癥醫(yī)學(xué)協(xié)會(ESICM)的腎臟病的腎臟病和急救醫(yī)學(xué)專家在意大利和急救醫(yī)學(xué)專家在意大利Vicenza成立成立了急性腎損傷網(wǎng)絡(luò)工作組了急性腎損傷網(wǎng)絡(luò)工作組（AKIN）。對對RIFLE標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行了修訂。標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行了修訂。your family siteyour site here內(nèi)內(nèi) 容容RIFLERIFLE標(biāo)準(zhǔn)標(biāo)準(zhǔn)2AKINAKIN標(biāo)準(zhǔn)標(biāo)準(zhǔn)3RIFLERIFLE和和AKINAKIN標(biāo)準(zhǔn)比較標(biāo)準(zhǔn)比較41小結(jié)與展望小結(jié)與展望5急性腎損傷概念急性腎損傷概念1 1your family siteyour site hereAKIN標(biāo)準(zhǔn)（修訂的RIFLE）R (1)I (2)F (3)血肌酐值升高血肌

14、酐值升高1.5倍倍或增加或增加0.3mg/dl尿量尿量0.3ml/kg/h12 hr尿量尿量0.5ml/kg/h12 hr尿量尿量0.5ml/kg/h6 hr血肌酐升高血肌酐升高2倍倍血肌酐升高血肌酐升高3倍倍或或4mg/dl(血肌酐急性血肌酐急性升高升高0.5 mg/dl) 基于血肌酐值基于血肌酐值基于尿量基于尿量開始腎臟替代治療開始腎臟替代治療GFR criteria GFR criteria removedremovedRRT = Stage 3RRT = Stage 3AKI diagnosis AKI diagnosis based on 2 creatinine based on

15、2 creatinine levels within 48 hr levels within 48 hr periodperiodyour family siteyour site hereAKIN標(biāo)準(zhǔn)改進(jìn)之處標(biāo)準(zhǔn)改進(jìn)之處v分別采用分別采用AKI1、2、3期替代期替代R、I、F的分級。的分級。v去掉了去掉了L和和E兩個級別，因為這兩個級別與兩個級別，因為這兩個級別與AKI的的嚴(yán)重性無關(guān)，屬預(yù)后判斷。嚴(yán)重性無關(guān)，屬預(yù)后判斷。v摒棄了摒棄了RIFLE中中GFR的標(biāo)準(zhǔn)。的標(biāo)準(zhǔn)。v提高了提高了AKI診斷敏感性，當(dāng)血肌酐值升高診斷敏感性，當(dāng)血肌酐值升高26.2mol/L，即可考慮為，即可考慮為AKI。v

16、將接受腎臟替代治療的患者，分為將接受腎臟替代治療的患者，分為AKI 3期，即期，即相當(dāng)于相當(dāng)于RIFLE的的Failure級。級。your family siteyour site herev強(qiáng)調(diào)強(qiáng)調(diào)“排除尿路梗阻和各種原因引起的可逆性尿排除尿路梗阻和各種原因引起的可逆性尿量減少量減少”，并在，并在“運用了相應(yīng)的逆轉(zhuǎn)治療措施運用了相應(yīng)的逆轉(zhuǎn)治療措施”后方可進(jìn)行后方可進(jìn)行AKIN標(biāo)準(zhǔn)分級。排除了由于容量不標(biāo)準(zhǔn)分級。排除了由于容量不足，或其他可逆因素引起的氮質(zhì)血癥。足，或其他可逆因素引起的氮質(zhì)血癥。v強(qiáng)調(diào)了強(qiáng)調(diào)了AKI診斷必需在診斷必需在48小時小時之內(nèi)的時間窗。之內(nèi)的時間窗。your famil

17、y siteyour site hereAKIN標(biāo)準(zhǔn)待改進(jìn)之處標(biāo)準(zhǔn)待改進(jìn)之處v由于限定了由于限定了48h的時間限制，的時間限制，AKIN標(biāo)準(zhǔn)可能會漏標(biāo)準(zhǔn)可能會漏診血清肌酐值上升速度緩慢的患者。診血清肌酐值上升速度緩慢的患者。Ostermann M, et al Crit Care 2008, 12:144vRRT治療的開始時間更多取決于醫(yī)生主觀經(jīng)驗，治療的開始時間更多取決于醫(yī)生主觀經(jīng)驗，因而將因而將RRT治療患者列為治療患者列為AKI 3期可能使期可能使AKI分分期更為復(fù)雜。期更為復(fù)雜。Dinna N Cruz Critical Care 2009, 13:211vAKI的診斷要求每日檢測血肌

18、酐值，實際操作存的診斷要求每日檢測血肌酐值，實際操作存在一定困難。在一定困難。Zappitelli M et al. Clin J Am Soc Nephrol 2008, 3:948-954your family siteyour site here內(nèi)內(nèi) 容容RIFLERIFLE標(biāo)準(zhǔn)標(biāo)準(zhǔn)2AKINAKIN標(biāo)準(zhǔn)標(biāo)準(zhǔn)3RIFLERIFLE和和AKINAKIN標(biāo)準(zhǔn)比較標(biāo)準(zhǔn)比較41小結(jié)與展望小結(jié)與展望5急性腎損傷概念急性腎損傷概念1 1your family siteyour site hereRIFLE與與AKIN的比較的比較RIFLEAKIN分期分期危險（R）、損傷（I）和衰竭（F）1期、2期和

19、3期轉(zhuǎn)歸轉(zhuǎn)歸加入了喪失（L）和終末期（E）階段表示急性期過后病情的轉(zhuǎn)歸無診斷指標(biāo)診斷指標(biāo)血肌酐值、腎小球濾過率和尿量血肌酐值和尿量AKI界定范界定范圍圍Risk級：血肌酐值升高至基線1.5倍，或GFR下降超過25%1期：血肌酐值升高至基線的 1 . 5 倍 或 絕 對 值 增 加0.3mg/dL。腎臟替代治腎臟替代治療與分級療與分級分級與開始腎臟替代治療時間無關(guān)接受腎臟替代治療即屬于3期，此時與血肌酐值及尿量無關(guān)時間限定時間限定在1周時間內(nèi)診斷為AKIAKI診斷基于48小時內(nèi)血肌酐值的改變排除標(biāo)準(zhǔn)排除標(biāo)準(zhǔn)無特殊診斷適用于“水化治療之后，適當(dāng)?shù)那闆r下” your family siteyour

20、site hereScr (mol/L)ClassificationBaselineDay 1Day 2Day 3Day 7RILFEAKIN8811513316888RiskStage 1889711512488No AKIStageisk No AKI8897106115133Risk No AKI88115133159194Injury Stage 2Unknown 26523019488Failure Stage 3Unknown 133177221133Risk?Stage 1?RIFLE和和AKIN對對AKI診斷的診斷的影影響響Sean M. Bagsha

21、w, Nat Rev Nephrol, 2010(6):70-3 your family siteyour site hereWhich one is better?your family siteyour site hereRIFLE和和AKIN在在AKI診斷中的比較（診斷中的比較（1）v目的目的l比較比較ICU首個首個24h內(nèi)內(nèi)AKI的發(fā)生率的發(fā)生率v方法方法l回顧性研究回顧性研究v入選對象入選對象l2000年年1月月-2005年年12月，澳大利亞和新西蘭重癥月，澳大利亞和新西蘭重癥監(jiān)護(hù)學(xué)會（監(jiān)護(hù)學(xué)會（ANZICS）中）中57個個ICU所有的成年患者，所有的成年患者，共共120,123位患

22、者。位患者。v排除對象排除對象l終末期腎病接受腎移植終末期腎病接受腎移植l終末期腎病接受透析患者終末期腎病接受透析患者Sean M. Bagshaw Nephrol Dial Transplant (2008) 23: 15691574your family siteyour site hereRIFLE categoryTotal(%)(n=120123)AKIN categoryTotal(%)(n=120123)None(%)76728(63.9)None(%)75570(62.9)Risk(%)19547(16.2)Stage1(%)21741(18.1)Injury(%)16344(

23、13.9)Stage2(%)12160(10.1)Failure(%)7504(6.3)Stage3(%)10652(8.9)Any category(%)43395(36.1)Any category(%)44553(37.1)AKI的的發(fā)病率發(fā)病率結(jié)果顯示：兩者在結(jié)果顯示：兩者在AKI發(fā)病率統(tǒng)計上有發(fā)病率統(tǒng)計上有1%的差異，的差異，AKIN診斷診斷AKI 1期患者的比例略高于期患者的比例略高于RIFLE標(biāo)準(zhǔn)。標(biāo)準(zhǔn)。your family siteyour site here多變量多變量Logistic回歸分析死亡率相對危險度回歸分析死亡率相對危險度CriteriaOdds ratio（95

24、% CI）PRIFLE criteriaRIFLE categoryRisk2.24 (2.1-2.3)0.001Injury3.95 (3.8-4.1)0.001Failure5.13 (4.9-5.4)0.001Septic cohort RIFLE categoryRisk2.12 (1.9-2.3)0.001Injury3.31 (3.1-3.5)0.001Failure3.89 (3.6-4.2)0.001AKIN criteriaAKI categoryStage 12.45 (2.3-2.6)0.001Stage 24.23 (4.0-4.4)0.001Stage 35.22 (

25、5.0-5.5)0.001Septic cohort AKIN categoryStage 12.33 (2.2-2.5)0.001Stage 23.59 (3.3-3.9)0.001Stage 34.04 (3.7-4.4)0.001AKIN和和RIFLE均是死亡率增高的危險因素均是死亡率增高的危險因素 your family siteyour site hereROC曲線曲線-曲線下面積無差異曲線下面積無差異RIFLEAKIN結(jié)果顯示：兩者結(jié)果顯示：兩者ROC曲線比較，曲線下面積無顯著差異。曲線比較，曲線下面積無顯著差異。your family siteyour site hereRIFL

26、E和和AKIN在在AKI診斷中的比較（診斷中的比較（2）v方法方法l回顧性研究回顧性研究v目的目的l分別采用分別采用RIFLE標(biāo)準(zhǔn)和標(biāo)準(zhǔn)和AKIN標(biāo)準(zhǔn)評估進(jìn)入標(biāo)準(zhǔn)評估進(jìn)入ICU后首個后首個48h內(nèi)的內(nèi)的AKI發(fā)生率發(fā)生率v對象對象lSAPS（簡化急性生理評分）簡化急性生理評分）3數(shù)據(jù)庫中數(shù)據(jù)庫中303個個ICU內(nèi)內(nèi)16784名危重癥患者名危重癥患者your family siteyour site hereAKI發(fā)病率比較發(fā)病率比較兩者在兩者在AKI的診斷上約有的診斷上約有1000人次差異（人次差異（7%）your family siteyour site hereAKI各分期比較各分期比較A

27、KINRIFLETotal(AKIN)Non AKIRiskInjuryFailureNo AKIn 8759(12.9%)781(27.7%)452(37.4%)271(41.3%)10262(15.9%)Stage 1n 457(25.2%)282(33.3%)243(44.0%)95(60.0%)1077(34.5%)Stage 2n 36(30.6%)21(47.6%)885(25.9%)9(54.9%)1033(29.0%)Stage 3n 11(18.2%)8(12.5%)16(62.5%)1948(41.3%)1983(41.2%)Total(RIFLE)n 9263(13.6%

28、)1092(29.2%)1596(32.3%)2405(42.6%)14356(21.7%)表示表示AKIN與與RIFLE分級一致的人數(shù)及百分比分級一致的人數(shù)及百分比your family siteyour site here1504名患者被名患者被AKIN標(biāo)準(zhǔn)排除，標(biāo)準(zhǔn)排除，而被而被RIFLE標(biāo)準(zhǔn)標(biāo)準(zhǔn)所確診，占總?cè)怂_診，占總?cè)藬?shù)的數(shù)的10.5%。504名患者被名患者被RIFLE標(biāo)準(zhǔn)排除，標(biāo)準(zhǔn)排除，而被而被AKIN標(biāo)準(zhǔn)所標(biāo)準(zhǔn)所確診，占總?cè)藬?shù)的確診，占總?cè)藬?shù)的3.5%。your family siteyour site here30天生存曲線比較天生存曲線比較AKIN標(biāo)準(zhǔn)標(biāo)準(zhǔn)RIFLE標(biāo)準(zhǔn)標(biāo)準(zhǔn)

29、AKIN標(biāo)準(zhǔn)和標(biāo)準(zhǔn)和RIFLE標(biāo)準(zhǔn)分標(biāo)準(zhǔn)分級越高，生存率越低級越高，生存率越低your family siteyour site here死亡率相對風(fēng)險比死亡率相對風(fēng)險比AKIN標(biāo)準(zhǔn)標(biāo)準(zhǔn)RIFLE標(biāo)準(zhǔn)標(biāo)準(zhǔn)uAKIN分期和分期和RIFLE分級均是死亡率的獨立危險因素。分級均是死亡率的獨立危險因素。uAKIN3期診斷要求血肌酐值在期診斷要求血肌酐值在48h內(nèi)升高內(nèi)升高3倍，對于基倍，對于基線血肌酐值在線血肌酐值在2-3mg/dL患者來說，血肌酐值很難升高到患者來說，血肌酐值很難升高到3倍以上。從而使很多倍以上。從而使很多AKI患者被劃分至患者被劃分至1期或期或2期，導(dǎo)致了期，導(dǎo)致了AKIN標(biāo)準(zhǔn)中標(biāo)

30、準(zhǔn)中1期期RR值偏大。值偏大。your family siteyour site here結(jié)果顯示：兩種診斷標(biāo)準(zhǔn)未顯示出結(jié)果顯示：兩種診斷標(biāo)準(zhǔn)未顯示出明顯的差異，均有一定的漏診發(fā)明顯的差異，均有一定的漏診發(fā)生，而生，而RIFLE分期標(biāo)準(zhǔn)可能更為具分期標(biāo)準(zhǔn)可能更為具有敏感性和確診的穩(wěn)健性。有敏感性和確診的穩(wěn)健性。小小 結(jié)結(jié)your family siteyour site here內(nèi)內(nèi) 容容RIFLERIFLE標(biāo)準(zhǔn)標(biāo)準(zhǔn)2AKINAKIN標(biāo)準(zhǔn)標(biāo)準(zhǔn)3RIFLERIFLE和和AKINAKIN標(biāo)準(zhǔn)比較標(biāo)準(zhǔn)比較41小結(jié)與展望小結(jié)與展望5急性腎損傷概念急性腎損傷概念1 1your family siteyo

31、ur site herev2010年UK Renal Association第五次會議提出第五次會議提出了了KDIGO的診斷標(biāo)準(zhǔn)，協(xié)調(diào)了的診斷標(biāo)準(zhǔn)，協(xié)調(diào)了RIFLE和和AKIN診診斷標(biāo)準(zhǔn)，該標(biāo)準(zhǔn)有望被廣泛的應(yīng)用和接受。斷標(biāo)準(zhǔn)，該標(biāo)準(zhǔn)有望被廣泛的應(yīng)用和接受。v該標(biāo)準(zhǔn)分為診斷標(biāo)準(zhǔn)和分級標(biāo)準(zhǔn)，要求先診斷，該標(biāo)準(zhǔn)分為診斷標(biāo)準(zhǔn)和分級標(biāo)準(zhǔn)，要求先診斷，后分級。后分級。your family siteyour site herevAKI診斷標(biāo)準(zhǔn)診斷標(biāo)準(zhǔn)48小時內(nèi)，血肌酐高于基線水平小時內(nèi)，血肌酐高于基線水平26mol/L或或血肌酐值升高血肌酐值升高1.5倍當(dāng)基線值已知時或推測該項改變發(fā)倍當(dāng)基線值已知時或推測該項改變發(fā)生在一周之內(nèi)或生在一周之內(nèi)或尿