1、.1.2一、定義一、定義n ACS是一大類包含不同臨床特征、臨床危險性及預后的臨床癥候群，它們有共同的病理機制，即冠狀動脈硬化斑塊破裂、血栓形成，并導致病變血管不同程度的阻塞。根據心電圖有無ST段持續性抬高，可將ACS區分為ST段抬高和非ST段抬高兩大類，前者主要為ST段抬高心肌梗死(大多數為Q波心肌梗死，少數為非Q波心肌梗死)，后者包括不穩定心絞痛和NSTEMI。NSTEMI大多數為非Q波心肌梗死，少數為Q波心肌梗死（2007 不穩定心絞痛和非ST段抬高心肌梗死診斷治療指南 中國）.3.4心肌梗死的新定義心肌梗死的新定義n 診斷依據： 有心肌缺血的臨床表現合并有心肌壞死的證據 心肌壞死標志物

2、首推cTn，其次為CK-MB，CK不推薦 下列任何一項存在即可確立1.心臟生物標志物（cTn）增高，或增高后降低，至少一次超過參考值上限99百分位值，再加上至少一項心肌缺血的證據（癥狀，心電圖缺改變，病理性Q波，缺血的影像學表現）2.突發，未預料的心臟性死亡，包括心臟停搏，伴有心肌缺血的癥狀、推測為新的ST段抬高，或LBBB、冠狀動脈造影或病理檢查有新的血栓形成的依據。死亡發生于可取得血樣之前，或生物標志物增高以前。3.基線cTn正常，PCI術后cTn增高超過正常上限3倍診斷為PCI相關心肌梗死4.基線cTn正常，CABG術后cTn增高超過正常上限5倍并有新出現的病理性Q波或LBBB，或造影證

3、實有新的移植血管或自身冠脈的閉塞，或活力心肌喪失的影像學證據診斷為CABG相關心肌梗死（2007年10月 全球心肌梗死統一定義 Circulation；JACC；EHJ） .5二、癥狀二、癥狀n 胸痛 可見于80%的患者n 不典型的癥狀 不典型的痛：牙痛，上腹痛，胸部刺痛，胸膜炎樣的胸痛 沒有胸痛：消化不良，心悸，呼吸困難，意識喪失等 不典型的癥狀多發于年輕人（24-40y），老年人（大于75y），女性，慢性腎衰竭，癡呆n 同時需考慮是否存在加重或誘發的因素：貧血，代謝或內分泌紊亂（eg：甲亢），發熱，炎癥，感染等n 下列因素使診斷為冠心病的可能增加：老年，男性，已知的非冠狀動脈的動脈粥樣硬化

4、，糖尿病，腎功能不全，陳舊性的心肌梗死，PCI，CABG(2007 ESC guidline）.6三、體征三、體征n 冠心病本身沒有特異的體征n 查體是為了排除其他疾病n 心血管：主動脈夾層，心包炎，瓣膜疾病，肺動脈栓塞n 非心血管疾病：胸壁，肺炎，胸膜炎 (2007 ESC guidline） .7四、心電圖四、心電圖n 靜息的12導聯心電圖中，相鄰兩各導聯ST段下移0.5mv要考慮NSTE-ACSn 靜息的12導聯心電圖中，相鄰胸導聯ST段上抬大于0.2mv，或相鄰肢體導聯ST段上抬大于0.1mv，或新出現的LBBB.8.9.10.11.12.13.14五、心肌損傷標志物五、心肌損傷標志物

5、.15MYOMYOn 肌紅蛋白是存在心肌和骨骼肌胞漿中的亞鐵血紅蛋白,不是心肌特異性蛋白。n 出現早（心肌梗死1-2小時內），高敏感，特異性差。陽性不能確診，陰性可排除，但不能排除CAD和ACS。n 消失早，可作為再梗死或梗死延展的診斷。.16CK-MBCK-MBn 肌肉擠壓傷n 燒傷n 過度耐力運動、訓練或馬拉松n 慢性肌病n 慢性腎功能不全n 酒精n 甲狀腺功能低下n 心臟或非心臟手術.17cTncTnn 優點n 心肌損傷敏感特異的標記物，即CK和CK-MB升高，出現癥狀已12小時，但CTNI不高，就不是心肌梗死。n 比CK及CK-MB更敏感，可用于預測預后及預測MACE（主要心臟事件）。

6、n 是不穩定心絞痛主要的危險分層因素，臨床治療決策的主要依據，99%可信區間可能上限切割值(cut off)為0.01-0.05ng/ml。.18cTncTnn 不足：n 不能作為AMI的早期診斷依據n 由于在血中存在時間長，不能診斷AMI的再梗死n 難于判斷溶栓治療是否出現再灌注n 不能確定心梗面積n 不能單憑肌鈣蛋白診斷心肌梗死.19cTncTnn 心內膜小的心肌損傷，如急性心衰或持續性心動過速伴有缺血性心肌損害，肺栓塞伴右室壁張力增高和/或缺氧n 心肌損傷或直接冠狀動脈損傷，如道路交通意外，或心肌毒性物質，如阿霉素、敗血癥后的內毒素等n 機械損傷、體外循環、手術操作、射頻消融、植入ICD

7、放電及心臟電轉復n 交感神經性興奮，可見于可卡因、兒茶酚胺風暴、頭顱損傷、卒中。n 冠脈炎癥或微血管栓塞，如血管炎、結締組織病n 非缺血性心臟損傷，如心肌炎（病毒、細菌）、自身免疫性炎癥n 過度的耐力運動（馬拉松過度訓練）n 終末期腎病透析、腎衰.20BNPBNP.21七、治療七、治療Time is muscleTime is life.22n 一般治療n 抗栓n 抗缺血n 他汀n 再灌注.23一般治療一般治療1、嗎啡的禁忌癥2、西地蘭禁用3、血糖n UKPDS ACCORD ADVANCE VADT等大型研究中顯示，強化降糖不能降低心臟事件與腦卒中的風險n 尚沒有針對ACS進行的強化降糖的大

8、型對比研究，小型研究結果不一致n NICE-SUGAR 研究強化降糖不能使重癥患者獲益，反而增加ICU患者的死亡率n 不推薦ACS患者強化降糖，血糖控制在180mg/dl以下即可（ACS/MI血糖管理意見書 AHA 2008）.24抗栓抗栓1、抗血小板 (1)阿司匹林：所有ACS，只要無禁忌癥立即嚼服300mg，此后長期75160mg/d.過敏者，氯吡格雷代替。胃腸損傷不能耐受，建議PPI聯合。.25 (2）ADP受體拮抗劑：氯吡格雷常用，噻氯匹定不做首選。n 阿司匹林過敏或胃腸道疾病不能耐受阿司匹林的患者，應當使用氯吡格雷n 沒有明顯出血危險，75歲以下首劑300mg，以后75mg/d，至少

9、14d,并考慮長期治療1年。 75歲以上不用負荷量n 正使用氯吡格雷/噻氯匹定并準備CABG，應暫停至少5d，最好7d，緊急血運重建除外。.26(3）糖蛋白b/a抑制劑n 在行PCI的UA/NSTEMl患者中可能明顯受益。而對不準備行PCI的低危患者，獲益不明顯。因此GPIIb/IIIa受體拮抗劑只建議用于準備行PCI的ACS患者，或不準備行PCI，但有高危特征的ACS患者。而對不準備行PCI的低危患者不建議使用GPIIb/IIIa受體拮抗劑。與溶栓聯合可提高療效，但出血增加。n 阿昔單抗：前壁AMI、75y、沒出血危險因素，可預防再梗和并發癥，但不降低病死率。n 尤其對75歲以上不建議三聯抗

10、血小板。.27抗血小板治療和消化道出血抗血小板治療和消化道出血n 對存在消化道潰瘍復發風險的患者加用PPIn 為減少消化道并發癥，心臟科醫師應使用藥物的最佳劑量，對高危患者避免長期聯合抗血小板治療并加用PPIn 盡可能選用裸支架以縮短雙重抗血小板時間（抗血小板治療和消化道出血專家共識 2008 ACCF;ACG;AHA）.282、抗凝（1）UFHn 應用纖維蛋白特異性的溶栓藥(rt-PA r-PA TNK-tPA)需靜脈普通肝素n 溶栓前負荷劑量普通肝素60U/kg(75y 腎功不全 劑量減至0.75mg/kg.30（3）Xa抑制劑n 磺達肝癸鈉 人工合成戊糖n OASIS-6研究（73%用鏈

11、激酶）磺達肝癸鈉 組較UFH組死亡和再梗死及嚴重出血發生率明顯降低。n 對非纖維蛋白特異性溶栓治療、出血危險相對較高或既往有過HIT史或懷疑HIT的患者首選磺達肝癸鈉 .31（4）直接凝血酶抑制劑n 對發生肝素誘導的血小板減少癥考慮用其代替肝素n 國內目前：阿加曲班 30100ug/kg iV 2-4ug/kg.min iVgtt 72h.32抗缺血抗缺血（1）硝酸酯類n 硝酸甘油：舌下含服0.3mg-0.6mg，5分鐘可重復，總量不超過1.5mgn 評估靜脈用藥必要性：進行性缺血癥狀；高血壓；肺水腫n 非吸附性輸液器，5-10ug/Kg.min起始，普通聚氯乙烯輸液器，25ug /Kg.mi

12、n。3-5分鐘可增加劑量，癥狀或體征緩解或出現血壓下降效應即可，最大劑量不超過200ug/Kg.minn 平時血壓正常者血壓不應低于110mmHg，平時高血壓者血壓下降不應低于25%n 小劑量間斷給藥，缺血緩解即應減量，并向非耐藥劑型的口服藥過渡n 同時盡可能加用改善預后的受體阻滯劑和ACEI/ARBn 當血壓下降限制上述藥品使用時首選停用硝酸甘油（硝酸酯在心血管疾病中的應用專家共識 2009）.33（2）受體阻滯劑n 推薦對沒有禁忌的患者使用受體阻滯劑n 尤其是伴有高血壓，心動過速的患者(2007 ESC guidline）.34（3）CCBn 對于已使用硝酸甘油和受體阻滯劑胸痛仍然不緩解的

13、患者建議使用CCBn 有使用受體阻滯劑禁忌或變異性心絞痛的患者推薦使用n 肺水腫或嚴重左心室功能不全者，應避免使用維拉帕米和地爾硫卓n 不推薦二氫吡啶類CCB除非聯合使用了受體阻滯劑n 慢性左心功能不全患者可以耐受氨氯地平和非洛地平.35他汀他汀n 目前已有較多的證據(PROVE IT、AtoZ、MIRACL等)顯示，在ACS早期給予他汀類藥物，可以改善預后，降低終點事件，這可能和他汀類藥物抗炎癥及穩定斑塊作用有關。因此ACS患者應在24h內檢查血脂，在出院前盡早給予較大劑量他汀類藥物n 給予大劑量他汀：辛伐他汀 40mg qn 阿托伐他汀 10mg qn n 監測肝功能(NSTEMI/UA診

14、斷和治療指南 2007）.36ACEI/ARBACEI/ARBn ACEI可以降低AMI、糖尿病伴左室功能不全及高危冠心病患者的死亡率，因此在這類患者及雖然使用了受體阻滯劑和硝酸酯仍不能控制缺血癥狀的高血壓患者，應當使用ACEI。對于不伴上述情況的低危患者，可以不必使用ACEI。n ARB(NSTEMI/UA診斷和治療指南 2007）.37再灌注再灌注n 非ST段抬高的心肌梗死禁止溶栓.38STST段抬高心梗患者的再灌注選擇段抬高心梗患者的再灌注選擇第一步第一步: : 時間和危險性的評價時間和危險性的評價從癥狀發作開從癥狀發作開始的時間始的時間啟動介入治療啟動介入治療所要求的時間所要求的時間S

15、TEMI的的危險性危險性溶栓的溶栓的危險性危險性.39STST段抬高心梗患者的再灌注選擇段抬高心梗患者的再灌注選擇 第二步第二步 選擇再灌注治療選擇再灌注治療最好選擇溶栓最好選擇溶栓早期表現早期表現 ( 90分鐘分鐘 與溶栓相比時間與溶栓相比時間 1小時小時最好選擇介入治療最好選擇介入治療 有經驗豐富的有經驗豐富的PCI中心，且有外科的支持中心，且有外科的支持 術者每年有超過術者每年有超過75例的經驗例的經驗 團隊經驗團隊經驗 36例直接例直接PCI/年年 急診室至首次球囊擴張時間急診室至首次球囊擴張時間 3 溶栓禁忌溶栓禁忌 特別是顱內出血危險性增加特別是顱內出血危險性增加 晚期表現晚期表現

16、 從出現癥狀到選擇治療的時間從出現癥狀到選擇治療的時間 3小時小時 診斷不明確診斷不明確.40STEMI胸痛癥狀發作后胸痛癥狀發作后12h內內有有PCI條件的醫院條件的醫院無無PCI條件的醫院條件的醫院3h12h 30 min ，瀕臨MI 表現。(2) 心肌生物標志物顯著升高和(或)心電圖示ST 段顯著壓低(注2 mm) 持續不恢復或范圍擴大。(3) 有明顯血液動力學變化，嚴重低血壓， 心力衰竭或心原性休克表現。(4) 嚴重惡性心律失常:室性心動過速、心室顫動。n 低危患者不推薦常規PCI（中國PCI指南 2009）.42STEIMSTEIMn 所有STEIM發病12小時內，door to b

17、alloon時間小于90分鐘，有經驗的團隊操作n 溶栓禁忌n 發病時間大于3小時更趨于PCIn 心源性休克，年齡 75 歲，MI 發病36 h ， 休克1 8小時n 年齡大于75歲需權衡利弊n 發病12-24小時，仍有缺血癥狀或有心功能障礙，血流動力學不穩定或嚴重心律失常n 發病大于12小時，沒有癥狀，血流動力學穩定，心電穩定的患者不推薦（中國PCI指南 2009）.43溶栓溶栓 （急性急性STEMISTEMI中國專家共識中國專家共識 2008 2008）.44溶栓禁忌溶栓禁忌n 既往有腦出血史n 腦血管結構異常n 顱內惡性腫瘤（原發或轉移）n 缺血性卒中，不包括3小時內的缺血性卒中n 可疑動

18、脈夾層n 活動性出血或出血素質(包括月經來潮）n 3個月內的嚴重頭部閉合性創傷或面部創傷n 慢性嚴重或沒有得到良好控制的高血壓，包括目前血壓控制不良，SBP180mmHg，DBP110mmHg（急性（急性STEMI中國專家共識中國專家共識 2008）.45n 癡呆或已知的其他顱內病變n 創傷（3周內）或者持續大于20min的心肺復蘇術，或3周內進行過大手術n 近期腸道出血（2-4周）n 血管穿刺后不能壓迫止血者n 5天前曾應用鏈激酶，或對鏈激酶過敏者n 妊娠n 活動性消化性潰瘍n 目前正在使用抗凝劑，INR越高風險越高n 綜合評估患者風險效益不利于溶栓：終末期惡性腫瘤；惡病質；嚴重的肝腎功能異常（急性（急性STEMI中國專家共識中國專家共識 2008）.46n 大于75歲的患者首選PCI，溶栓治療時應酌情減量（急性（急性STEMI中國專家共識中國專家共識 2008）.47溶栓藥物分類溶栓藥物分類n 非特異性纖溶酶原激活劑（第一代） 尿激酶，鏈激酶n 特異性纖溶酶原激活劑（第二代） 阿替普酶，瑞替普