1、1會計學AA意識障礙與腦復蘇意識障礙與腦復蘇H:H:皮膚科病病皮膚科病病 重建科重建科KKK1KKK1肝腎：肝腎：6 6。0000腦栓塞腦栓塞五、臨床表現五、臨床表現1任何年齡均可發病，患者發病前多有風濕性心臟病、心房顫動、或大動脈粥樣硬化等病史；2一般發病無明顯誘因，也很少有前驅癥狀，急性起病，癥狀常在數秒或數分鐘之內達高峰，多為完全性卒中，偶爾病情在數小時內逐漸進展，癥狀加重，可能是腦栓塞后有逆行性的血栓形成；3根據栓塞部位不同，臨床表現也不完全相同：3.1大腦中動脈的栓塞最常見，主干閉塞時引起病灶對側偏癱、偏身感覺障礙和偏盲，優勢半球主干栓塞可有失語、失寫、失讀。如梗死面積大時，病情嚴重

2、者可引起顱內壓增高、昏迷、腦疝、甚至死亡；大腦中動脈深穿支或豆紋動脈栓塞可引起病灶對側偏癱，一般無感覺障礙或同向偏盲，優勢半球受損，可有失語。大腦中動脈各皮質支栓塞可引起病灶對側偏癱，以面部和上肢為重，優勢半球可引起運動型失語、感覺性失語、失讀、失寫、失用；非優勢半球可引起對側偏身忽略癥等體象障礙。少數半球栓塞可出現局灶性癲癇。3.2大腦前動脈栓塞時可產生病灶對側下肢的感覺和運動障礙，對側中樞性面癱、舌肌癱及上肢癱瘓，亦可發生情感淡漠、欣快等精神障礙及強握反射，可伴有尿潴留。3.3大腦后動脈栓塞可引起病灶對側同向偏盲或上象限盲，病灶對側半身感覺減退伴丘腦性疼痛，病灶對側肢體舞蹈樣徐動癥，各種眼

3、肌麻痹等。1清醒意識狀態：對外界刺激有充分反應，語言。正常的意識狀態清醒意識狀態：對外界刺激有充分反應，語言。正常的意識狀態在一天內可有一定波動，從高度警覺狀態到困倦，從精力高度集中在一天內可有一定波動，從高度警覺狀態到困倦，從精力高度集中到注意力輕度不集中。到注意力輕度不集中。2昏迷是高級神經活動極度抑制的狀態，表現對聲音、光線、疼痛昏迷是高級神經活動極度抑制的狀態，表現對聲音、光線、疼痛以及其他刺激的意識反應均消失。以及其他刺激的意識反應均消失。3腦干上升性網狀激活系統的構成位于延腦腦干上升性網狀激活系統的構成位于延腦橋腦橋腦中腦直到中腦直到丘腦底部的網狀結構內，功能主要與肌肉運動調節、植

4、物神經系統丘腦底部的網狀結構內，功能主要與肌肉運動調節、植物神經系統的活動、內分泌、生物鐘及清醒狀態的維持有關；其功能行使與乙的活動、內分泌、生物鐘及清醒狀態的維持有關；其功能行使與乙酰膽堿、單胺類，酰膽堿、單胺類，GABA等神經遞質有關。等神經遞質有關。4損傷累及上述兩個部位之一，就可產生昏迷。損傷累及上述兩個部位之一，就可產生昏迷。預后評價：預后評價：中中高高度意識障礙的病例的死亡率，出血為度意識障礙的病例的死亡率，出血為21%，梗塞，梗塞為為28%，而同處于昏睡的病例的死亡率，出血為，而同處于昏睡的病例的死亡率，出血為54%，梗塞為，梗塞為46%無明顯差異，根據疾病的類型意識障礙的重癥度

5、能夠反映預無明顯差異，根據疾病的類型意識障礙的重癥度能夠反映預后。表后。表1示動脈瘤破裂導致蛛網膜下腔出血病變的意識水平及預后示動脈瘤破裂導致蛛網膜下腔出血病變的意識水平及預后。在腦血管病時，不僅是疾病類型，持續性意識障礙的存在就是功。在腦血管病時，不僅是疾病類型，持續性意識障礙的存在就是功能能預后不良的因素，伴隨偏癱并有意識障礙時，死亡率約為預后不良的因素，伴隨偏癱并有意識障礙時，死亡率約為40%，如果意識障礙在早期，如果意識障礙在早期不能得以改善，則短期的功能預后不良。不能得以改善，則短期的功能預后不良。二、從意識障礙的改善速度推測預后二、從意識障礙的改善速度推測預后1腦血管病和腦外傷病例

6、的意識改善速度與預后相關腦血管病和腦外傷病例的意識改善速度與預后相關2對低氧性腦病，從低氧狀態的暴露到恢復后對低氧性腦病，從低氧狀態的暴露到恢復后1個小時的神經病學檢查，對疼痛刺激有反個小時的神經病學檢查，對疼痛刺激有反應者預后良好，出現有目的運動者良好應者預后良好，出現有目的運動者良好.嚴重的意識障礙持續嚴重的意識障礙持續24小時以上時則預后不良。小時以上時則預后不良。1清醒意識狀態：對外界刺激有充分反應，語言。正常的意識狀態清醒意識狀態：對外界刺激有充分反應，語言。正常的意識狀態在一天內可有一定波動，從高度警覺狀態到困倦，從精力高度集中在一天內可有一定波動，從高度警覺狀態到困倦，從精力高度

7、集中到注意力輕度不集中。到注意力輕度不集中。2昏迷是高級神經活動極度抑制的狀態，表現對聲音、光線、疼痛昏迷是高級神經活動極度抑制的狀態，表現對聲音、光線、疼痛以及其他刺激的意識反應均消失。以及其他刺激的意識反應均消失。3腦干上升性網狀激活系統的構成位于延腦腦干上升性網狀激活系統的構成位于延腦橋腦橋腦中腦直到中腦直到丘腦底部的網狀結構內，功能主要與肌肉運動調節、植物神經系統丘腦底部的網狀結構內，功能主要與肌肉運動調節、植物神經系統的活動、內分泌、生物鐘及清醒狀態的維持有關；其功能行使與乙的活動、內分泌、生物鐘及清醒狀態的維持有關；其功能行使與乙酰膽堿、單胺類，酰膽堿、單胺類，GABA等神經遞質有

8、關。等神經遞質有關。4損傷累及上述兩個部位之一，就可產生昏迷。損傷累及上述兩個部位之一，就可產生昏迷。預后評價：預后評價：中中高高度意識障礙的病例的死亡率，出血為度意識障礙的病例的死亡率，出血為21%，梗塞，梗塞為為28%，而同處于昏睡的病例的死亡率，出血為，而同處于昏睡的病例的死亡率，出血為54%，梗塞為，梗塞為46%無明顯差異，根據疾病的類型意識障礙的重癥度能夠反映預無明顯差異，根據疾病的類型意識障礙的重癥度能夠反映預后。表后。表1示動脈瘤破裂導致蛛網膜下腔出血病變的意識水平及預后示動脈瘤破裂導致蛛網膜下腔出血病變的意識水平及預后。在腦血管病時，不僅是疾病類型，持續性意識障礙的存在就是功。

9、在腦血管病時，不僅是疾病類型，持續性意識障礙的存在就是功能能預后不良的因素，伴隨偏癱并有意識障礙時，死亡率約為預后不良的因素，伴隨偏癱并有意識障礙時，死亡率約為40%，如果意識障礙在早期，如果意識障礙在早期不能得以改善，則短期的功能預后不良。不能得以改善，則短期的功能預后不良。二、從意識障礙的改善速度推測預后二、從意識障礙的改善速度推測預后1腦血管病和腦外傷病例的意識改善速度與預后相關腦血管病和腦外傷病例的意識改善速度與預后相關2對低氧性腦病，從低氧狀態的暴露到恢復后對低氧性腦病，從低氧狀態的暴露到恢復后1個小時的神經病學檢查，對疼痛刺激有反個小時的神經病學檢查，對疼痛刺激有反應者預后良好，出

10、現有目的運動者良好應者預后良好，出現有目的運動者良好.嚴重的意識障礙持續嚴重的意識障礙持續24小時以上時則預后不良。小時以上時則預后不良。一、昏迷常見原因一、昏迷常見原因A天幕上、下占位性病變：如腦腫瘤、出血天幕上、下占位性病變：如腦腫瘤、出血+水腫、外傷、膿水腫、外傷、膿腫、靜脈竇血栓形成腫、靜脈竇血栓形成顱內壓升高。顱內壓升高。B天幕下破壞性病變：腦天幕下破壞性病變：腦干梗塞、腦干腦炎、脫髓鞘、鎮靜藥干梗塞、腦干腦炎、脫髓鞘、鎮靜藥C彌漫性大腦皮層損傷：彌漫性大腦皮層損傷：CO中毒、缺血、缺氧、低糖血癥、中毒、缺血、缺氧、低糖血癥、酮癥酸中毒、電解質紊亂、病毒、細胞感染及脫髓鞘、酮癥酸中毒

11、、電解質紊亂、病毒、細胞感染及脫髓鞘、SAH、血、血管痙攣管痙攣引起顱內血腫者引起顱內血腫者隔一段時間逐漸昏迷，且可伴有偏癱隔一段時間逐漸昏迷，且可伴有偏癱嘔血、便血或呼咯血嘔血、便血或呼咯血失血性休克失血性休克昏迷昏迷CO煤氣中毒煤氣中毒皮膚、粘膜，嘴唇皮膚、粘膜，嘴唇櫻桃紅櫻桃紅高熱高熱中暑中暑突發顱高壓突發顱高壓CVD妊娠后期：驚厥嘔吐伴昏迷妊娠后期：驚厥嘔吐伴昏迷妊娠毒血癥妊娠毒血癥服藥史服藥史藥物中毒癔病藥物中毒癔病二、昏迷病人病史采集：二、昏迷病人病史采集：1昏迷昏迷發生的形式：早而持久：顱腦損傷、腦血管意外、急性中毒、發生的形式：早而持久：顱腦損傷、腦血管意外、急性中毒、急性腦缺

12、氧急而短：急性腦缺氧急而短：TIA、高血壓腦病、輕度腦外傷、痛性昏、高血壓腦病、輕度腦外傷、痛性昏迷起于病程晚期：急性感染、顱內疾病及代謝性疾病迷起于病程晚期：急性感染、顱內疾病及代謝性疾病2、昏迷的伴發癥狀：伴有驚厥：癲癇：、昏迷的伴發癥狀：伴有驚厥：癲癇：外傷史：作用類型、部位、損傷與意識喪失的時間關系等，外傷史：作用類型、部位、損傷與意識喪失的時間關系等，如顱腦外傷后立即發生昏迷者如顱腦外傷后立即發生昏迷者腦震蕩或挫裂傷。腦震蕩或挫裂傷。3、過去史、過去史過去曾否發生昏迷，其異同和可能的聯系，即昏迷是首發癥狀，或過去曾否發生昏迷，其異同和可能的聯系，即昏迷是首發癥狀，或 前有癥狀而提示系

13、在某些疾病基礎上演變的。前有癥狀而提示系在某些疾病基礎上演變的。有無外傷，服用藥物，毒物或接觸煤氣等化學物有無外傷，服用藥物，毒物或接觸煤氣等化學物有無有無EP、高血壓、嚴重的肝、腎、肺、糖尿病、心臟病等病史。高血壓、嚴重的肝、腎、肺、糖尿病、心臟病等病史。三、昏迷病人的一般性檢查三、昏迷病人的一般性檢查1、體溫；昏迷伴發熱常常見于感染疾病、體溫；昏迷伴發熱常常見于感染疾病(腦炎、肺炎或敗血癥腦炎、肺炎或敗血癥)也可見于中暑或急性腦干、下丘腦疾病也可見于中暑或急性腦干、下丘腦疾病中樞性高熱中樞性高熱，腦出血、腦出血、SAH吸收熱吸收熱(中度發熱中度發熱)，體溫過低體溫過低休克，休克，G敗血癥，

14、低血糖癥，敗血癥，低血糖癥，CO中毒，甲狀腺、垂體中毒，甲狀腺、垂體、腎上腺皮質功能減退等，另寒冷及下丘腦疾病。、腎上腺皮質功能減退等，另寒冷及下丘腦疾病。2、皮膚、皮膚與常見疾病與常見疾病潮紅：感染與酒精中毒者潮紅：感染與酒精中毒者櫻紅：櫻紅：CO中毒中毒發紺：缺氧性心肺疾病及硝基苯、亞硝酸鹽中毒發紺：缺氧性心肺疾病及硝基苯、亞硝酸鹽中毒蒼白：貧血、失血性休克。蒼白：貧血、失血性休克。黃染：肝性疾病或溶血黃染：肝性疾病或溶血瘀點：敗血癥、流腦、感染性心內膜炎瘀點：敗血癥、流腦、感染性心內膜炎濕冷：休克、低血糖癥濕冷：休克、低血糖癥干燥：糖尿病高滲性昏迷、失水及中樞性高熱干燥：糖尿病高滲性昏迷

15、、失水及中樞性高熱3、呼吸陳一斯呼吸、呼吸陳一斯呼吸(ChegneStokes breathing)中樞性呼吸異常中樞性呼吸異常機理：機體對機理：機體對CO2刺激的換氣反應異常增加引起呼吸增強，而大腦自身換氣反應異常地刺激的換氣反應異常增加引起呼吸增強，而大腦自身換氣反應異常地減弱，導致過度換氣后的呼吸暫停，血氣：減弱，導致過度換氣后的呼吸暫停，血氣：CO2分壓及分壓及O2分壓均下降，自大腦半球、內分壓均下降，自大腦半球、內囊、基底節，間腦至上橋腦沿途任何水平的病損。囊、基底節，間腦至上橋腦沿途任何水平的病損。天幕上占位病變患者出現陣天幕上占位病變患者出現陣斯式呼吸斯式呼吸天幕疝早期體征天幕疝

16、早期體征后顱凹病變后顱凹病變(如小腦出血如小腦出血)及顱內壓增高者及顱內壓增高者陣陣斯式呼吸斯式呼吸腦干間歇性缺血。腦干間歇性缺血。中樞神經源性過度換氣：表現為中樞呼吸閥值降低，呼吸幅度大增及頻率加速，呈持中樞神經源性過度換氣：表現為中樞呼吸閥值降低，呼吸幅度大增及頻率加速，呈持久、快而深的節律性過度換氣久、快而深的節律性過度換氣(40-70次次/分分),血氣分析血氣分析:PaO2正常或正常或,而而PaCO2,PH7.48,呈呈呼吸性堿中毒呼吸性堿中毒,見于下中腦至橋腦中段以上及導水管內腦室腹側旁正中網狀結構的破壞見于下中腦至橋腦中段以上及導水管內腦室腹側旁正中網狀結構的破壞.長吸氣性呼吸：于

17、吸氣末持續長吸氣性呼吸：于吸氣末持續2-3秒，呼氣后有呼吸暫停，長吸氣與呼吸暫停交替發生秒，呼氣后有呼吸暫停，長吸氣與呼吸暫停交替發生病變位于橋腦中下部，臨床上常見于基底病變位于橋腦中下部，臨床上常見于基底A閉塞所致的橋腦梗塞。閉塞所致的橋腦梗塞。共濟失調性呼吸：呼吸深淺不勻，節律不規則，因呼吸中樞對內源性化學刺激的敏感共濟失調性呼吸：呼吸深淺不勻，節律不規則，因呼吸中樞對內源性化學刺激的敏感性降低，但隨意呼吸尚保留，病損位于延髓內側網狀結構。臨床上后顱凹病變，急性小性降低，但隨意呼吸尚保留，病損位于延髓內側網狀結構。臨床上后顱凹病變，急性小腦廣泛損害或延髓中央梗塞等均可出現。腦廣泛損害或延髓

18、中央梗塞等均可出現。橋腦下段或延髓上段損害時其他呼吸異常，喘氣樣呼吸：二次呼吸停頓之間有串集的橋腦下段或延髓上段損害時其他呼吸異常，喘氣樣呼吸：二次呼吸停頓之間有串集的呼吸，呈喘氣狀，齒輪樣呼吸：呼氣后有急跳式無換氣的呼吸動作，呼吸暫停約呼吸，呈喘氣狀，齒輪樣呼吸：呼氣后有急跳式無換氣的呼吸動作，呼吸暫停約6-10秒秒。4、心跳脈搏：、心跳脈搏：增快增快 感染性昏迷感染性昏迷細速或不規則細速或不規則中毒與休克中毒與休克脈緩而強脈緩而強急性顱內壓增高急性顱內壓增高嚴重過緩、過速或節律不齊嚴重過緩、過速或節律不齊心源性因素心源性因素5、血壓：、血壓：顯著顯著：腦出血，高血壓腦病、腦血栓形成、尿毒癥

19、或：腦出血，高血壓腦病、腦血栓形成、尿毒癥或SAHSBP：急性顱內壓增高及腦干缺血時急性顱內壓增高及腦干缺血時BP ：休克、鎮靜劑或安眠藥中毒等休克、鎮靜劑或安眠藥中毒等6、其他、其他注意頭、面部有無傷痕及頭顱骨折、心臟雜音、心律、心率、肺部啰音、肝脾腫大、腹注意頭、面部有無傷痕及頭顱骨折、心臟雜音、心律、心率、肺部啰音、肝脾腫大、腹水征、腹肌緊張、浮腫等，并注意檢查眼、耳、鼻、口腔及咽部。水征、腹肌緊張、浮腫等，并注意檢查眼、耳、鼻、口腔及咽部。1、意識狀態判定：、意識狀態判定：A、意識模糊：意識水平輕度下降，覺醒水平的降低和意識內容減意識模糊：意識水平輕度下降，覺醒水平的降低和意識內容減少

20、少(輕度輕度)；表現為基本的反應，簡單的精神活動仍保持，但病人對；表現為基本的反應，簡單的精神活動仍保持，但病人對環境的認識能力明顯下降，注意力渙散，記憶力減退，定向力可出環境的認識能力明顯下降，注意力渙散，記憶力減退，定向力可出現障礙，時間、地點、人物定向力是全部或部分發生障礙。現障礙，時間、地點、人物定向力是全部或部分發生障礙。譫妄：意識模糊伴知覺障礙譫妄：意識模糊伴知覺障礙(幻覺、錯覺幻覺、錯覺)，精神運動性興奮，精神運動性興奮(煩燥不煩燥不安、活動增強、輾轉不安，對所有安、活動增強、輾轉不安，對所有st反應均增強。反應均增強。B、清醒：清醒：嗜睡：意識障礙的早期表現，主要是意識清晰度水

21、平的降低，精嗜睡：意識障礙的早期表現，主要是意識清晰度水平的降低，精神萎靡，動作減少，持續地處于睡眠狀態，能被喚醒，醒后能基本神萎靡，動作減少，持續地處于睡眠狀態，能被喚醒，醒后能基本正確地交談，尚能配合檢查。正確地交談，尚能配合檢查。昏睡：意識清晰度水平較前者降低，患者對較響的言語或較重的昏睡：意識清晰度水平較前者降低，患者對較響的言語或較重的痛覺刺激方可喚醒，能作簡短、模糊且不完全地答話，自發性言語痛覺刺激方可喚醒，能作簡短、模糊且不完全地答話，自發性言語少，不能配合檢查，當外界刺激停止后立即進入熟睡。少，不能配合檢查，當外界刺激停止后立即進入熟睡。C、昏迷：不能被喚醒的無反應的狀態，意識

22、完全喪失，不能被喚昏迷：不能被喚醒的無反應的狀態，意識完全喪失，不能被喚醒，對外在環境刺激及內在要求無任何意識反應，隨意運動消失，醒，對外在環境刺激及內在要求無任何意識反應，隨意運動消失，許多反射活動可被累及。許多反射活動可被累及。淺昏迷：意識喪失。對強烈刺激淺昏迷：意識喪失。對強烈刺激(如壓迫眶上緣如壓迫眶上緣)可有痛苦表情，可有痛苦表情，及躲避反應，無語言應對，不能執行簡單的命令，可有較少的無意及躲避反應，無語言應對，不能執行簡單的命令，可有較少的無意識自發性動作；腹壁反射消失，但角膜反射、光反射、咳嗽反射、識自發性動作；腹壁反射消失，但角膜反射、光反射、咳嗽反射、吞咽反射、腱反射存在，生

23、命體征無明顯改變。抑制達到皮層。吞咽反射、腱反射存在，生命體征無明顯改變。抑制達到皮層。中度昏迷：對疼痛反應消失，四肢完全處于癱瘓狀態，角膜反射中度昏迷：對疼痛反應消失，四肢完全處于癱瘓狀態，角膜反射、光反射，咳嗽反射和吞咽反射減弱，腱反射亢進，病理征陽性，、光反射，咳嗽反射和吞咽反射減弱，腱反射亢進，病理征陽性，呼吸和循環功能尚穩定。抑制達到皮層下。呼吸和循環功能尚穩定。抑制達到皮層下。深昏迷：對外界刺激均無反應，自發性動作完全消失，眼球固定深昏迷：對外界刺激均無反應，自發性動作完全消失，眼球固定，瞳孔散大，深淺反射均消失，病理反射陽性或消失。體溫、呼吸，瞳孔散大，深淺反射均消失，病理反射陽

24、性或消失。體溫、呼吸和循環調節功能障礙。抑制達到腦干。和循環調節功能障礙。抑制達到腦干。D、持續植物狀態：當雙側大腦半球的功能被廣泛損傷或暫時抑制持續植物狀態：當雙側大腦半球的功能被廣泛損傷或暫時抑制而腦干功能已恢復時，患者出現的認知功能完全消失而覺醒、睡眠而腦干功能已恢復時，患者出現的認知功能完全消失而覺醒、睡眠周期仍存在的一種狀態。具體表現為周期仍存在的一種狀態。具體表現為a)病人不能感知自身或周圍環境，不能交流溝通；病人不能感知自身或周圍環境，不能交流溝通；b)對視、聽、觸覺或有害刺激無持續性、重復性、目的性或隨意性對視、聽、觸覺或有害刺激無持續性、重復性、目的性或隨意性的行為反應。的行

25、為反應。c)對語言不能理解，也不能表達對語言不能理解，也不能表達d)存有睡眠一覺醒周期存有睡眠一覺醒周期e)在醫療與護理下，完全保存有下丘腦與腦干的自主功能在醫療與護理下，完全保存有下丘腦與腦干的自主功能f)大、小便失禁大、小便失禁g)不同程度地保存有顱腦神經不同程度地保存有顱腦神經(瞳孔、眼一角膜、前庭一眼、嘔吐瞳孔、眼一角膜、前庭一眼、嘔吐)和脊髓反射和脊髓反射E無動性緘默：由于雙側額葉或中一間腦的損傷所導致上行網狀激活系統不全性損傷無動性緘默：由于雙側額葉或中一間腦的損傷所導致上行網狀激活系統不全性損傷患者不語不動的四肢癱瘓，但無錐體束及下運動神經元損傷的任何證據。意識障礙可完患者不語不

26、動的四肢癱瘓，但無錐體束及下運動神經元損傷的任何證據。意識障礙可完全或不完全，如在三腦室類上皮樣瘤伴囊腫。全或不完全，如在三腦室類上皮樣瘤伴囊腫。閉鎖綜合征：橋腦腹側損傷導致雙側皮質脊髓索及橋腦以下皮質腦干索的完全損傷，患閉鎖綜合征：橋腦腹側損傷導致雙側皮質脊髓索及橋腦以下皮質腦干索的完全損傷，患者不語不動，四肢完全癱瘓，僅眼瞼、眼球上、下運動與外界交流，意識完整無損。者不語不動，四肢完全癱瘓，僅眼瞼、眼球上、下運動與外界交流，意識完整無損。F腦死亡：不可逆性腦損傷，導致腦功能的完全喪失，但心、腦死亡：不可逆性腦損傷，導致腦功能的完全喪失，但心、肺功能可通過人工手段繼續維持的狀態，深昏迷，腦干

27、反應消失，肺功能可通過人工手段繼續維持的狀態，深昏迷，腦干反應消失，自主呼吸消失，腦電圖呈直線，可宣布個體生命的完結。自主呼吸消失，腦電圖呈直線，可宣布個體生命的完結。腦死亡的判定：符合下列六條者腦死亡的判定：符合下列六條者1)自主呼吸停止，需不停地維持人工呼吸；自主呼吸停止，需不停地維持人工呼吸；2)對外界刺激毫無反應對外界刺激毫無反應(深昏迷深昏迷)；3)無自主性肌肉活動；無自主性肌肉活動；4)各種腦干反射均消失；各種腦干反射均消失；5)腦電圖長時間呈現平直線；腦電圖長時間呈現平直線；6)上述狀況持續上述狀況持續12小時以上；小時以上；7)凡凡5歲以下及懷疑中毒，代謝性疾病暫不診斷腦死亡。

28、歲以下及懷疑中毒，代謝性疾病暫不診斷腦死亡。G去皮質綜合征去皮質綜合征 患者對外界刺激不能產生有意識的反應，能無意識地睜眼閉眼，眼患者對外界刺激不能產生有意識的反應，能無意識地睜眼閉眼，眼球能活動，瞳孔對光反射、角膜反射存在；吸吮反射、強握反射、緊張性頸反射可出現球能活動，瞳孔對光反射、角膜反射存在；吸吮反射、強握反射、緊張性頸反射可出現，甚至喂食也可引起無意識的吞咽；四肢肌張力增高，無自發動作，病理反射陽性；大，甚至喂食也可引起無意識的吞咽；四肢肌張力增高，無自發動作，病理反射陽性；大小便失禁，存在覺醒與睡眠周期。身體姿勢為上肢屈曲，下肢伸性強直，稱去皮強直。小便失禁，存在覺醒與睡眠周期。身

29、體姿勢為上肢屈曲，下肢伸性強直，稱去皮強直。與去大腦強直的區別為后者四肢均伸性強直。與去大腦強直的區別為后者四肢均伸性強直。去皮質綜合征和無動性緘默的區別去皮質綜合征和無動性緘默的區別，兩者經常被混亂使用。因為很難將兩者明確地區，兩者經常被混亂使用。因為很難將兩者明確地區分開來，因此亦有人將兩者看成是一種病態；但在日本，多數是將兩者區別開來。一般分開來，因此亦有人將兩者看成是一種病態；但在日本，多數是將兩者區別開來。一般來講，無意識障礙，睡眠覺醒周期相對保有，由廣泛性大腦損傷引起者為去皮層綜合征來講，無意識障礙，睡眠覺醒周期相對保有，由廣泛性大腦損傷引起者為去皮層綜合征。以意識障礙為基點，以腦

30、干為中心的網狀結構激活系統受損引起的障礙為無動性緘默。以意識障礙為基點，以腦干為中心的網狀結構激活系統受損引起的障礙為無動性緘默。(表表1)表表1 去皮層綜合征和無動性緘默的比較去皮層綜合征和無動性緘默的比較共同點共同點意識狀態意識狀態 有睡眠覺醒的區別，即使在睜眼狀態也存在意識障礙有睡眠覺醒的區別，即使在睜眼狀態也存在意識障礙意志表示意志表示無無睜眼閉眼睜眼閉眼幾乎均為不隨意性幾乎均為不隨意性眼球運動眼球運動可有追視動作或無追視動作可有追視動作或無追視動作隨意運動隨意運動四肢無自發動作，無言語四肢無自發動作，無言語吞咽反射吞咽反射多數病例保有吞咽反射多數病例保有吞咽反射排排 泄泄二便失禁二便

31、失禁 不同點不同點 去皮層綜合征去皮層綜合征 無動性緘默無動性緘默睡睡 眠眠 周期紊亂不規則周期紊亂不規則 多睡傾向多睡傾向眼球運動眼球運動固定或不規則固定或不規則多有追視動作多有追視動作原始反射原始反射多亢進多亢進少有少有肌張力增強肌張力增強多有多有弛緩者多見弛緩者多見異常肢位異常肢位多見多見少見少見主要病變部位主要病變部位大腦白質和皮質以及兩者均受累的大腦白質和皮質以及兩者均受累的廣泛病灶廣泛病灶額葉：扣帶回、胼胝體、眶面額葉：扣帶回、胼胝體、眶面丘腦丘腦-腦干：網狀激活系統腦干：網狀激活系統病理生理病理生理大腦半球的廣泛性機能損害大腦半球的廣泛性機能損害阻斷了網狀激活系統和額葉阻斷了網狀

32、激活系統和額葉的遮斷使額葉皮質功能停止的遮斷使額葉皮質功能停止2顱神經檢查顱神經檢查1)觀察眼部體征：閉目、瞬目觀察眼部體征：閉目、瞬目深昏迷：扳開、閉合慢深昏迷：扳開、閉合慢淺昏迷：扳開、閉合快淺昏迷：扳開、閉合快2)眼球眼球位置：同向性測視：靜止時偏向病灶側位置：同向性測視：靜止時偏向病灶側大腦半球病變大腦半球病變 靜止時偏向病對側靜止時偏向病對側腦干腦干 向下凝視注視鼻尖：丘腦及丘腦向下凝視注視鼻尖：丘腦及丘腦底部病變，廣泛的中腦損害或肝昏迷大腦半球病變發生驚厥底部病變，廣泛的中腦損害或肝昏迷大腦半球病變發生驚厥時兩眼凝視方向相反，常注視抽搐側時兩眼凝視方向相反，常注視抽搐側(病灶對側病

33、灶對側)眼球游動：反射性眼球活動：眼球游動：反射性眼球活動：眼一頭反射眼一頭反射(玩偶眼現象玩偶眼現象)，謹慎而較快地將昏迷病人頭部，謹慎而較快地將昏迷病人頭部向水平向水平(水平性水平性)地或垂直地地或垂直地(垂直性垂直性)轉動，可見兩側眼球協同轉動，可見兩側眼球協同運動，其方向與頭部運動方向相反。運動，其方向與頭部運動方向相反。眼一前庭反射：用注射器向外耳道注入約眼一前庭反射：用注射器向外耳道注入約5毫升毫升0-5冰水冰水，在正常人可出現眼球震顫，快相向刺激對側，慢相向刺激，在正常人可出現眼球震顫，快相向刺激對側，慢相向刺激側；而在昏迷病人，往往只出現眼球震顫慢相部分，使眼球側；而在昏迷病人

34、，往往只出現眼球震顫慢相部分，使眼球偏向刺激側。偏向刺激側。反射弧：前庭核反射弧：前庭核橋腦側視中樞橋腦側視中樞內側縱束內側縱束眼球運動眼球運動神經神經此反射受損提示橋腦為主的損傷此反射受損提示橋腦為主的損傷(垂直性頭眼反射的中樞垂直性頭眼反射的中樞稍高，在中一間腦水平稍高，在中一間腦水平)一側眼球活動障礙提示動眼神經或外展神經損傷一側眼球活動障礙提示動眼神經或外展神經損傷淺昏迷時眼球可有水平或垂直的自發性游動，隨昏迷加淺昏迷時眼球可有水平或垂直的自發性游動，隨昏迷加深，中腦及橋腦受累時眼游動消失。深，中腦及橋腦受累時眼游動消失。昏迷患者無自發眼球游動時，可用眼頭運動反射或玩偶昏迷患者無自發眼

35、球游動時，可用眼頭運動反射或玩偶眼現象、前庭眼反射，觀察反射性眼球活動。如有完好的兩眼現象、前庭眼反射，觀察反射性眼球活動。如有完好的兩眼反射性水平協同運動，病變多位于大腦半球或為代謝性昏眼反射性水平協同運動，病變多位于大腦半球或為代謝性昏迷的早期，在疾病早期就出現反射性眼球運動障礙者，昏迷迷的早期，在疾病早期就出現反射性眼球運動障礙者，昏迷常系腦干病變所致；如于晚期出現，則提示天幕上病變繼發常系腦干病變所致；如于晚期出現，則提示天幕上病變繼發腦干損害腦干損害(天幕疝天幕疝)，或深度鎮靜一安眠藥中毒性昏迷。非協，或深度鎮靜一安眠藥中毒性昏迷。非協同性眼球偏斜提示單側腦干病變，如昏迷者的前庭眼反

36、射的同性眼球偏斜提示單側腦干病變，如昏迷者的前庭眼反射的表現為眼球震顫時可能為功能性疾病。表現為眼球震顫時可能為功能性疾病。4面部感覺運動改變面部感覺運動改變 角膜反射角膜反射5迷走舌咽神經功能：吞咽、咳嗽反射可存在，眼心反射迷走舌咽神經功能：吞咽、咳嗽反射可存在，眼心反射6運動機能：運動機能：肢體姿勢、位置、有無自主運動、不自主運動及張力改變肢體姿勢、位置、有無自主運動、不自主運動及張力改變被動體位被動體位癱瘓肢體外旋，墜落試驗陽性癱瘓肢體外旋，墜落試驗陽性淺昏可自發翻身，肢體運動淺昏可自發翻身，肢體運動，疼痛刺激可引發防御性肢體運動疼痛刺激可引發防御性肢體運動3瞳孔改變：瞳孔改變：大小、形

37、態、位置、對稱及光反射大小、形態、位置、對稱及光反射1)丘腦下部病變引起瞳孔中度縮小丘腦下部病變引起瞳孔中度縮小 光反射存在光反射存在2)中腦不全損害如天幕疝，瞳孔顯著擴大中腦不全損害如天幕疝，瞳孔顯著擴大(7-10mm光反射消失光反射消失)3)較廣泛的中腦損害時，由于下行的眼交感纖維邊受損故瞳孔稍擴大較廣泛的中腦損害時，由于下行的眼交感纖維邊受損故瞳孔稍擴大(4-6mm)4)橋腦被蓋部損害橋腦被蓋部損害 針尖瞳孔針尖瞳孔(1mm)5)中腦一橋腦合并損害，瞳孔一般大小，光反射消失中腦一橋腦合并損害，瞳孔一般大小，光反射消失6)延髓外側部損害延髓外側部損害霍納氏征，同側瞳孔縮小，眼裂變小，光反射

38、存在霍納氏征，同側瞳孔縮小，眼裂變小，光反射存在7)鎮靜、嗎啡、有機磷農藥中毒鎮靜、嗎啡、有機磷農藥中毒針尖瞳孔針尖瞳孔8)阿托品中毒阿托品中毒瞳孔擴大瞳孔擴大不自主運動：不自主運動：去腦強直：出現于大腦與中腦、腦橋間的結構性或功能去腦強直：出現于大腦與中腦、腦橋間的結構性或功能性中斷性中斷(如肝性昏迷及缺氧一缺血性腦病如肝性昏迷及缺氧一缺血性腦病)；去皮質強直：見于間腦以上損害及大腦功能的代謝性抑去皮質強直：見于間腦以上損害及大腦功能的代謝性抑制。制。肢體弛緩性癱：肢體弛緩性癱： 上肢伸直性強直，下肢屈曲性上肢伸直性強直，下肢屈曲性松弛性體征松弛性體征腦干被蓋部鄰腦干被蓋部鄰近前庭核水平損害

39、近前庭核水平損害四肢弛緩性癱瘓常由于延髓，四肢弛緩性癱瘓常由于延髓，橋腦網狀結構的中樞運動機理橋腦網狀結構的中樞運動機理的抑制的抑制局限性局限性Epil不自主運動不自主運動：腦局灶性病變腦局灶性病變低血糖癥低血糖癥高滲透壓性血癥及某些藥物中毒高滲透壓性血癥及某些藥物中毒(如氨茶堿如氨茶堿)撲翼樣震顫及多灶性肌陣攣：代謝性腦病早期的表現，天幕疝所致去腦強直常伴有撲翼樣震顫及多灶性肌陣攣：代謝性腦病早期的表現，天幕疝所致去腦強直常伴有肌肉顫搐及肌束顫動。肌肉顫搐及肌束顫動。類肌強直：伴有反射性強握征者均提示彌漫性大腦功能紊亂類肌強直：伴有反射性強握征者均提示彌漫性大腦功能紊亂7反射檢查反射檢查 深

40、、淺反射，病理征深、淺反射，病理征,腦干反射及定位意義腦干反射及定位意義腦干反射是一組主要由顱神經、腦干、上段頸髓及相應脊神經組腦干反射是一組主要由顱神經、腦干、上段頸髓及相應脊神經組成反射弧的反射活動，其表現形式反映了腦干的功能狀況，由生理成反射弧的反射活動，其表現形式反映了腦干的功能狀況，由生理反射和病理反射組成。反射和病理反射組成。腦干生理反射：腦干生理反射：1)睫狀脊髓反射睫狀脊髓反射方法：刺激頰部、頸部皮膚可致同側單側瞳孔擴大，由于反應較方法：刺激頰部、頸部皮膚可致同側單側瞳孔擴大，由于反應較弱，應在弱光下檢查弱，應在弱光下檢查反射弧：三叉神經反射弧：三叉神經間腦間腦頸交感神經傳出頸

41、交感神經傳出(上部頸神經上部頸神經)2)額眼輪匝肌反射額眼輪匝肌反射,方法：叩擊眶上、眶周、鼻眼、額及顴弓部方法：叩擊眶上、眶周、鼻眼、額及顴弓部反射性閉眼反射性閉眼反射弧：三叉神經反射弧：三叉神經橋腦橋腦面神經面神經3)眼一頭反射眼一頭反射4)眼前庭反射眼前庭反射5)瞳孔對光反射瞳孔對光反射6)角膜反射角膜反射7)咀嚼肌反射咀嚼肌反射方法：被檢查者口微張，下頜松弛，叩擊下頜中部方法：被檢查者口微張，下頜松弛，叩擊下頜中部口突然關口突然關閉閉反射弧：三叉神經感覺反射弧：三叉神經感覺腦橋主核腦橋主核三叉神經運動三叉神經運動1)眼心反射眼心反射 方法：輕壓迫眼球方法：輕壓迫眼球心率變慢心率變慢反射

42、弧：眼交感神經反射弧：眼交感神經延髓延髓弧束核弧束核迷走神經迷走神經腦干病理反射：腦干病理反射：2)掌頦反射掌頦反射 方法：針刺手大魚際肌處皮膚方法：針刺手大魚際肌處皮膚同側頦肌收縮同側頦肌收縮3)角膜下頜反射角膜下頜反射 刺激角膜刺激角膜下頜跟隨運動下頜跟隨運動表表4-1 意識障礙的實驗室檢查意識障礙的實驗室檢查檢查項目檢查項目異常發現異常發現可能病因可能病因血常規血常規血紅蛋白與紅細胞減少，白細胞血紅蛋白與紅細胞減少，白細胞增多增多貧血、出血性疾病、感染貧血、出血性疾病、感染尿尿糖尿，酮體陽性糖尿，酮體陽性糖尿病性昏迷糖尿病性昏迷血糖血糖增高增高糖尿糖糖尿糖 降低降低胰島素過量、胰島胰島素

43、過量、胰島B細胞瘤、重癥肝病細胞瘤、重癥肝病血尿素氮、肌酐血尿素氮、肌酐顯著增高顯著增高尿毒癥性昏迷尿毒癥性昏迷肝功能肝功能血膽紅質、酶、氨增高血膽紅質、酶、氨增高肝性昏迷肝性昏迷(急性或亞急性肝壞死、肝硬化、肝癌急性或亞急性肝壞死、肝硬化、肝癌)血電解質血電解質增高或降低增高或降低電解質紊亂電解質紊亂血酸堿度血酸堿度平衡失調平衡失調酸堿平衡失調酸堿平衡失調血滲透壓血滲透壓滲透壓異常滲透壓異常高滲血癥或低滲血癥高滲血癥或低滲血癥心肌酶譜心肌酶譜增高增高心肌梗死、心肌炎、甲狀腺功能低下心肌梗死、心肌炎、甲狀腺功能低下心電圖心電圖QRS波或深寬波或深寬Q波、波、S-T段抬段抬高高(隆起隆起)或壓低

44、，或壓低，T波倒置波倒置心肌梗死心肌梗死 腦性腦性T波，波，S-T凹型抬高凹型抬高蛛網膜下腔出血，顱內占位病變引起顱內壓增高蛛網膜下腔出血，顱內占位病變引起顱內壓增高 QRS復合波延長復合波延長三環抗抑郁劑過量三環抗抑郁劑過量 Q-T縮短縮短高鈣血癥高鈣血癥 Q-T延長延長低鈣血癥、腦卒中低鈣血癥、腦卒中腦脊液腦脊液壓力增高壓力增高腦出血、腦瘤、硬膜下血腫、蛛網膜下腔出血腦出血、腦瘤、硬膜下血腫、蛛網膜下腔出血 血性黃變癥血性黃變癥腦出血、蛛網膜下腔出血腦出血、蛛網膜下腔出血 混濁、白細胞增高混濁、白細胞增高腦膜炎、腦膿腫腦膜炎、腦膿腫 蛋白增高蛋白增高腦瘤腦出血、腦膜炎、腦炎腦瘤腦出血、腦膜

45、炎、腦炎 糖增高糖增高糖尿病性昏迷糖尿病性昏迷 糖降低糖降低腦膜炎腦膜炎(化膿性、真菌性、結核性、癌化膿性、真菌性、結核性、癌)、低血糖昏迷、低血糖昏迷腦電圖腦電圖型型急性腦橋下部血管病急性腦橋下部血管病(出血、梗死出血、梗死) 型型缺氧性腦病缺氧性腦病 型型腦器質性疾病或代謝性腦病腦器質性疾病或代謝性腦病 型型缺氧性腦病、腦器質性疾病缺氧性腦病、腦器質性疾病 型型嚴重腦梗死、鎮靜劑嚴重腦梗死、鎮靜劑 紡錘型紡錘型(spindle coma)頭顱外傷后遷延昏迷頭顱外傷后遷延昏迷 三相波三相波肝性腦病等代謝性腦病肝性腦病等代謝性腦病 棘、尖波棘、尖波癲癇癲癇 爆發爆發-抑制抑制缺氧性腦病、巴比妥

46、類中毒缺氧性腦病、巴比妥類中毒 周期性同步性放電周期性同步性放電亞急性硬化性腦炎、皮質紋狀體脊髓變性、缺氧性腦病亞急性硬化性腦炎、皮質紋狀體脊髓變性、缺氧性腦病 等電性腦電圖等電性腦電圖鎮靜劑中毒、體溫過低、腦死亡鎮靜劑中毒、體溫過低、腦死亡腦血管造影腦血管造影腦動肪閉塞腦動肪閉塞腦梗死腦梗死 腦血管移位腦血管移位腦內出血、腦腫瘤、腦室擴大腦內出血、腦腫瘤、腦室擴大 腫瘤血管影腫瘤血管影腦腫瘤腦腫瘤 異常血管影異常血管影顱內動脈瘤、血管畸形、腦底血管異網形成顱內動脈瘤、血管畸形、腦底血管異網形成 腦積水癥腦積水癥后顱窩占位性病變后顱窩占位性病變CT掃描掃描低密度影低密度影腦腫瘤、腦水腫、硬膜下

47、血腫、梗死、脫髓鞘病變、炎癥腦腫瘤、腦水腫、硬膜下血腫、梗死、脫髓鞘病變、炎癥 高密度影高密度影腦腫瘤、顱內出血、腦挫傷、血管畸形、炎癥腦腫瘤、顱內出血、腦挫傷、血管畸形、炎癥小結小結1確定是否是昏迷確定是否是昏迷鑒別診斷鑒別診斷精神抑制狀態精神抑制狀態(或不反應狀態或不反應狀態)：患者突然對外界刺激：患者突然對外界刺激毫無反應，呼吸急促或屏氣，雙眼緊閉，眼瞼急速輕眨。當撥開毫無反應，呼吸急促或屏氣，雙眼緊閉，眼瞼急速輕眨。當撥開其上眼瞼時，眼球上轉，瞳孔對光反應靈敏，四肢伸直，屈曲或其上眼瞼時，眼球上轉，瞳孔對光反應靈敏，四肢伸直，屈曲或掙扎、亂動。神經系統檢查無陽性發現。處理后意識可迅速恢

48、復掙扎、亂動。神經系統檢查無陽性發現。處理后意識可迅速恢復。木僵：精分木僵：精分.木僵患者不言、不動、不食，甚至對強烈刺激木僵患者不言、不動、不食，甚至對強烈刺激無反應，常伴有蠟樣彎曲，違拗癥等；并伴有流涎、紫紺、體溫無反應，常伴有蠟樣彎曲，違拗癥等；并伴有流涎、紫紺、體溫過低、尿潴留等自主神經功能紊亂。過低、尿潴留等自主神經功能紊亂。閉鎖綜合征。閉鎖綜合征。2推測病變部位推測病變部位 xia下表下表表表4-2 引起昏迷的病變部位及臨床特點引起昏迷的病變部位及臨床特點病病 變變 部部 位位臨臨 床床 特特 點點顱內疾病顱內疾病 幕上局限性幕上局限性病變病變 半球病變半球病變幕上局限性幕上局限性

49、病變病變 半球病變半球病變,先有偏癱等進行性大腦半球定位癥狀逐漸出現顱先有偏癱等進行性大腦半球定位癥狀逐漸出現顱內壓增高表現，內壓增高表現， 最后呈意識障礙與腦干受損征等腦疝表現最后呈意識障礙與腦干受損征等腦疝表現中線病變中線病變除腦中線結構受損表現外，意識障礙出現較早除腦中線結構受損表現外，意識障礙出現較早幕下局限性病變：幕下局限性病變：壓迫性或破壞性壓迫性或破壞性昏迷前有單側腦干定位征，昏迷同時即有腦干各平面受損表現，昏迷前有單側腦干定位征，昏迷同時即有腦干各平面受損表現，顱內壓增高出現較早顱內壓增高出現較早彌漫性病變彌漫性病變昏迷前除有神經精神癥狀外，尚有原發疾病昏迷前除有神經精神癥狀外

50、，尚有原發疾病(感染、外傷感染、外傷)的表現，的表現， 明顯的急性意識障礙，彌漫性或多灶性腦實質受損征，伴腦膜刺明顯的急性意識障礙，彌漫性或多灶性腦實質受損征，伴腦膜刺激征；常有急性顱內壓增高征與中央型腦干功能紊亂征；腦脊液激征；常有急性顱內壓增高征與中央型腦干功能紊亂征；腦脊液有相應的病理發現有相應的病理發現癲癇性昏迷癲癇性昏迷癇性大發作或發作性意識障礙，典型的腦電圖改變，反復發作史癇性大發作或發作性意識障礙，典型的腦電圖改變，反復發作史顱外疾病顱外疾病多灶性、較對稱性、不完全性神經功能缺失征；昏迷前期常表多灶性、較對稱性、不完全性神經功能缺失征；昏迷前期常表現為精神癥狀、撲翼樣震顫及多灶性

51、肌陣攣等；早期無顱內壓現為精神癥狀、撲翼樣震顫及多灶性肌陣攣等；早期無顱內壓增高，有原發疾病的臨床表現及實驗室發現增高，有原發疾病的臨床表現及實驗室發現3病因診斷：病因診斷：腦血管意外顱腦外傷腦血管意外顱腦外傷腦腫瘤：進行性過程，顱內壓增高表現，一般無意識障礙，并腦腫瘤：進行性過程，顱內壓增高表現，一般無意識障礙，并發腦疝則可昏迷。發腦疝則可昏迷。CNS感染感染EP性昏迷性昏迷見于見于EP大發作后或癇性大發作持續狀態，據大發作后或癇性大發作持續狀態，據EP病史，發作時表現病史，發作時表現及及EEG可明確診斷。可明確診斷。糖尿病性昏迷糖尿病性昏迷 表表3引起昏迷的常見中樞神經系統感染的鑒別要點引

52、起昏迷的常見中樞神經系統感染的鑒別要點實驗室發現實驗室發現疾病疾病臨床要點臨床要點血血腦脊液腦脊液其它其它外觀外觀壓力壓力白 細 胞 數白 細 胞 數10/L蛋蛋白白g/L糖糖mmol/L細菌學檢查細菌學檢查流 行 性流 行 性腦膜炎腦膜炎多見于春季，起多見于春季，起病急，發熱、腦病急，發熱、腦膜刺激征，驚厥膜刺激征，驚厥，精神障礙，精神障礙譫譫妄妄昏迷，皮膚昏迷，皮膚粘膜瘀點，重者粘膜瘀點，重者可發生休克和彌可發生休克和彌散性血管內凝血散性血管內凝血白細白細胞增胞增多多混混濁濁增高增高 1 . 0多 核多 核為主為主1 2 .5涂片涂片與培與培養陽養陽性性肺 炎 球 菌 、肺 炎 球 菌 、

53、鏈 球 菌 、 葡鏈 球 菌 、 葡萄 球 菌 腦 膜萄 球 菌 腦 膜炎 等 表 現 與炎 等 表 現 與流 行 性 腦 脊流 行 性 腦 脊髓 膜 炎 類 似髓 膜 炎 類 似， 但 多 有 病， 但 多 有 病灶 感 染 ， 細灶 感 染 ， 細菌 學 檢 查 可菌 學 檢 查 可確定致病菌確定致病菌結核性或結核性或腦膜炎腦膜炎亞急性起病，有亞急性起病，有結核史，一般為結核史，一般為意識模糊晚期或意識模糊晚期或嚴重者昏迷，有嚴重者昏迷，有局灶性中樞神經局灶性中樞神經受損表現，腦膜受損表現，腦膜刺激征明顯刺激征明顯 淡 黃淡 黃或 毛或 毛玻 璃玻 璃樣樣多增高多增高 12.5可找可找到結

54、到結核菌核菌其 他 部 位 可其 他 部 位 可有結核灶有結核灶乙型腦炎乙型腦炎多見于夏秋季多見于夏秋季，急起，高熱，急起，高熱，早期昏迷即，早期昏迷即較深，伴腦實較深，伴腦實質受損征，可質受損征，可有腦膜刺激征有腦膜刺激征，嚴重者常致，嚴重者常致呼吸衰竭呼吸衰竭白 細 胞白 細 胞增 多 ，增 多 ，多 核 細多 核 細胞增多胞增多正 常 或正 常 或增高增高 0.1，淋巴細淋巴細胞為主胞為主1多正常多正常補體結合試驗中補體結合試驗中和試驗、血凝抑和試驗、血凝抑制試驗大多在第制試驗大多在第25周呈現陽性但周呈現陽性但對早期診斷幫助對早期診斷幫助不大不大單純皰單純皰疹腦炎疹腦炎意識障礙明意識障

55、礙明顯，常有顳顯，常有顳葉及額葉受葉及額葉受損的局灶征損的局灶征抗 皰 疹抗 皰 疹病 毒 抗病 毒 抗體 滴 定體 滴 定度增高度增高增高增高 1多正常多正常抗皰疹病抗皰疹病毒抗體滴毒抗體滴定度增高定度增高腦電圖、腦血管腦電圖、腦血管造影及造影及CT等檢查等檢查顯示局灶性改變顯示局灶性改變急性脫急性脫髓鞘性髓鞘性腦病腦病常先有上呼吸道常先有上呼吸道感染史，性格改感染史，性格改變，精神異常；變，精神異常；進而意識障礙、進而意識障礙、昏迷或去皮質狀昏迷或去皮質狀態。彌漫或彌散態。彌漫或彌散性腦受損征。偶性腦受損征。偶可發熱可發熱清清正常或正常或稍高稍高正常正常或稍或稍增多增多正 常正 常或 稍或

56、 稍高高多正常多正常腦電圖顯示彌漫腦電圖顯示彌漫或彌散性或彌散性節律節律，以額區為主，以額區為主表表4 糖尿病性昏迷的鑒別診斷糖尿病性昏迷的鑒別診斷發病誘因發病誘因 糖尿病酮癥酸中毒糖尿病酮癥酸中毒 糖尿病高慘性昏迷糖尿病高慘性昏迷 乳酸性酸中毒乳酸性酸中毒胰島素劑量不足，胰島素劑量不足，減量或停用，患者減量或停用，患者對胰島素耐受增大對胰島素耐受增大，感染，創傷，分，感染，創傷，分娩娩 藥物藥物( (降壓利尿劑降壓利尿劑、糖皮質醇、免疫、糖皮質醇、免疫抑制劑抑制劑) )，失水，失水，急性感染，肝、腎急性感染，肝、腎功能不全功能不全 服用雙胍類降糖服用雙胍類降糖藥，如二甲雙胍藥，如二甲雙胍或苯

57、乙福明，肝或苯乙福明，肝、腎功能不全、腎功能不全 發病年齡發病年齡多見于多見于30歲前歲前 多見于多見于50歲后歲后多見于多見于50歲后歲后 前驅癥狀前驅癥狀 顯著口渴，多飲，多顯著口渴，多飲，多尿，體重減輕，明顯尿，體重減輕，明顯疲乏，胃腸癥狀疲乏，胃腸癥狀( (惡惡心、嘔吐、腹痛心、嘔吐、腹痛) ) 可有疲乏，頭痛，可有疲乏，頭痛，胃腸癥狀胃腸癥狀 發病急，全身疲發病急，全身疲乏，胃腸癥狀乏，胃腸癥狀體征體征 失水失水(+)，蘋果氣，蘋果氣味，呼吸深快味，呼吸深快(Kussmaul呼吸呼吸)，心，心動過速，低血壓動過速，低血壓 失水失水(+)，無蘋果，無蘋果氣味，無深大呼吸，氣味，無深大呼

58、吸，明顯低血壓，有驚厥明顯低血壓，有驚厥、震顫等神經體征、震顫等神經體征 失水失水(+)，無蘋果，無蘋果氣味，明顯過度呼氣味，明顯過度呼吸，低血壓，心動吸，低血壓，心動過速，體溫降低過速，體溫降低 實驗室檢查實驗室檢查 尿糖尿糖明顯增多明顯增多明顯增多正常或稍多正常或稍多尿酮尿酮明顯增多無無正常或稍多正常或稍多血糖血糖增高明顯增高明顯增高正常、降低或稍高正常、降低或稍高血乳酸血乳酸稍高稍高稍高顯著增高顯著增高血酮增高正常正常正常或稍高正常或稍高血鈉降低或正常升高升高降低或正常降低或正常血滲透壓稍高顯著增高顯著增高不高不高低血糖昏迷：低血糖昏迷：a、低血糖的表現或病史低血糖的表現或病史b、發作時

59、血糖在發作時血糖在2.8mml/L以下以下c、攝入或靜脈注射葡萄糖可立即恢復攝入或靜脈注射葡萄糖可立即恢復尿毒癥特點：尿毒癥特點：a.昏迷前先有一個時期的精神抑制性癥狀昏迷前先有一個時期的精神抑制性癥狀b.酸中毒與氮質血癥：惡心、嘔吐、不安、失眠、酸中毒與氮質血癥：惡心、嘔吐、不安、失眠、 抽搐抽搐 昏迷昏迷尿毒癥患者長期接受透析治療可發生透析失衡綜合征或透析腦病尿毒癥患者長期接受透析治療可發生透析失衡綜合征或透析腦病。透折失衡綜合征：發生于某次透析治療中或結束時，表現為不安透折失衡綜合征：發生于某次透析治療中或結束時，表現為不安、頭痛、惡心、嘔吐、血壓升高、意識模糊、撲翼樣震顫、肌陣攣、頭痛

60、、惡心、嘔吐、血壓升高、意識模糊、撲翼樣震顫、肌陣攣、肌束顫動等神經精神癥狀和彌漫性陣發性、肌束顫動等神經精神癥狀和彌漫性陣發性EEG異常，輕者在透析異常，輕者在透析結束結束36小時內恢復到透析前狀態，重者出現驚厥，昏迷，甚至死亡小時內恢復到透析前狀態，重者出現驚厥，昏迷，甚至死亡。1透析腦病：指長期透析腦病：指長期(2年年)透析患者出現進行性精神、神經癥狀透析患者出現進行性精神、神經癥狀及明顯及明顯EEG異常，乃至死亡的一種可能與慢性鋁中毒有關的慢性致異常，乃至死亡的一種可能與慢性鋁中毒有關的慢性致死性腦病。初期癥狀常為言語障礙，智能減退及精神癥狀，行走困死性腦病。初期癥狀常為言語障礙，智能