1、5.1.2 資料目錄1條款5.1.1.1 有在院長（或副院長） 領導下的護理 組織管理體系， 對護理工作實 施目標管理5.1.1.2 醫院有評審資料5.1.1.1 自查結果【b】；5.1.1.2 自查結果【a】【c】1. 有在院長（或副院長）領導下的護理組織管理體系，定期專題研究護理管理工作，實施目標管理。2. 按照標準配置各層次護理管理崗位和人員，崗位職責明確?！綽】符合“c”，并落實崗位職責和管理目標， 對各層次護理管理者有考核?！綼】符合“b”， 并護理管理體系慣性有效運行。【c】提供資料1. 醫院護理組織架構圖；護理管理目標(見護理年度工作計劃)； 會議記錄；2. 各層次護理管理崗位人

2、員一覽表及職責護理管理人員考核方案（包含崗位職責落實和管理目標實現情況）；考核記錄查護理部對護士獎、懲、調、配的記錄。1. 護理發展五年規劃；護理工作年計劃；護理工作中長1. 有護理工作中長期規劃、年度計劃，與醫院總體規劃和護理發展 醫院發展總體規劃；2. 現場訪談、提問期規劃、年度計劃和年度總結。方向一致。2.相關人員知曉規劃、計劃的主要內容?！綽】符合“c”，并有措施保障落實護理工作中長期規劃，有效執行年度計劃并有總結【a】符合“b”，并有對規劃和計劃落實中存在的問題與缺陷進行追蹤分析，達到持續改進護理工作落實中長期規劃的保障措施，相關資料； 護理工作總結。規劃及計劃落實情況的分析報告條款

3、評審資料提供資料5.1.2.1 執行二級 5.1.2.1 自查結果【a 】；5.1.2.2 自查結果【a 】【c】有建立護理垂直管理體系的工作方案，執行二 查醫院護理管理垂直體系建立（ 護理部- 護士文件。級（護理部-護士長）護理管理。長）護理管理組織體系。【b】符合“c”，并二級（護理部-護士長）護理管理 查二級體系的職能與運行情況。組織體系，有效運行。【a】符合“b”，并1. 與相關臨床科室及職能部門至少每半年有一次聯席會議或其他協調機制。2. 對開放床位大于 300 張的醫院，應執行三級（護理部-科護士長-護士長）護理管理組織體系。5.1.2.2 按照護士條例的規定，實施護理管理工作。5

4、.1.2.2 按照護 【c】護理工作多科室多部門聯席會議制度及會議記錄1. 根據護士條例查護士的權益保障情況。士條例的規定， 1.按照護士條例的規定，制定相關制度，實施護 2.抽查 2%護士資格證，無資格實施護理管理工 理管理工作。作。2.依法執行護士準入管理?！綽】符合“c”，并職能（護理部、人事部門等）部門對護士條例執行及制度落實情況的監督檢查。證護士查在崗情況。護理部對護士條例培訓、護士權益保護、崗位責任制的落實方面等相關資料?！綼】符合“b”，并對落實中存在的問題與缺陷進行追蹤與成效評價，有持續改進。護理部對護士條例培訓、護士權益保護、崗位責任制的落實方面等相關資料。5.1.3 資料目

5、錄1條款5.1.3.1 建立護士崗位責任評審資料自查結果【b】提供資料制，推行責任制整體護理工作模式，明確臨床護理內涵【c】1.建立護士崗位責任制，推 1查醫院標準設置各護理崗位情況；查閱護士分級管理制度、崗位職責文件。行責任制整體護理工作模式，有 2查科護士長、護士對崗位的認知。及工作規范。工作方案與具體措施。2. 護士知曉本部門、本崗位的職責要求。3. 有統一管理的護士分級管理檔案。3. 查醫院護士定期考核檔案?！綽】符合“c”，并1.有責任制整 1查 4 位護士執行規范情況。2查科室執行規范檢查的記錄。體護理工作規范明示，并有效執 3護理部督查記錄及分析整改情況。行。2. 科室能定期自查

6、、分析、整改。3. 職能部門履行監管職責，有定期監管檢查的結果反饋和整改意見?！綼】符合“b”，并1.有事實證明 1. 查臨床科室護士分級與病人管理有效結合情況，通過分級管理護理質落實“護士崗位責任制與責任制量、人員素質有提高的資料整體護理工作”取得成效。2.對存在問題與缺陷的持續改進有成效。2.持續改進情況。5.1.4.3 資料目錄條款5.1.4.1 實行護理目標管理責任評審資料自查結果【c】【c】提供資料制、崗位職責明確。1.有全院護理管理目標及各項護理標準并實施。1. 查評審期內目標及標準制定、傳達情況、執行情況。2. 抽查 1 位管理人員對內容的知曉。2.相關人員知曉上述內容并履行職責

7、。【b】符合“c”，并1.科護士長負責落實本科護理管理目標及并按標準實施護理理管1. 查科護士長和護理部對目標落實的檢查記錄。2. 查護理部目標檢查落實情況， 體現 pdca 理念。理。2.護理部對科室護理管理目標、護理質量/數據執行有定期的檢查、評價、分析、反饋，有整改具體措施。【a】符合“b”，并對護理管理目標及各項護理標準落實中存在問提供季度、年度對設立管理目標、護理檢測指標有評價有改進的案例。題與缺陷有追蹤和成效評價，有持續改進具體措施。1條款5.1.4.2 落實護理常規、操作規程評審資料自查結果【b】【c】提供資料等，有相應的監督與協調機制。1.有護理常規和操作規范并及時修訂。2.對

8、護理核心制度（分級護理、查對、交接班、安全輸血等制度）1抽查護理部近 5 年規章制度和規范、標準的制修訂情況，體現責任制整體護理和指南要求。2對分級護理、查對、交接班、安全輸血等制度有培訓、考核記錄。 3隨機抽查護士的執行或知曉情況。和崗位職責有培訓、考核。3.相關護士掌握上述內容并執行。【b】符合“c”，并1.護理單元對護理常規、操作規1查科室對護理常規、操作規程、護理核心制度落實情況記錄。2查護理部督查記錄程、護理核心制度落實情況有自查、分析、反饋及整改。2.護理部履行監管職責，有定期檢查、分析、反饋，有改進措施。【a】符合“b”，并提供改進的總結數據，有成效。1. 護理常規、操作規程、護

9、理核心制度落實到位。2. 對存在問題與缺陷持續改進有成效。條款評審資料自查結果【b】【c】提供資料5.1.4.3 護理單元有?？谱o理常規，具有專業性、適用性。1.各護理單元有能體現專業性和適用1. 查科室專科護理常規內容。2. 查 4 位護士對常規的掌握情況。3. 查?？谱o理質控情況性的專科護理常規。2. 護士掌握本專業的專科護理常規并執行。3. 有專科護理質控措施。（見第七章第三節）【b】符合“c”，并1. 查常規補充、修改與完善情況。2. 抽查相關人員知曉、執行情況。1. 在實施?？谱o理常規過程中，定期補充、修改與完善。2. 相關人員均知曉，執行到位?！綼】符合“b”，并1.?？谱o理落實到

10、位，能體現對質控措施落實有分析有評價。1。根據常規查 2 位護士落實情況，符合要求。 2根據科室新開展的技術、項目有常規的完善記錄。2.對開展的新項目、新技術有相應的?？谱o理常規補充完善和培訓。5.1.4.4；5.1.4.5 資料目錄1條款5.1.4.4能 提供體現適時修評審資料5.1.4.4 自查結果【b】；5.1.4.5 自查結果【a】【c】提供資料1.修訂制度、職責、常規等相關文件的規定與程序； 2.訂并有修訂標識的 護 理制度，修訂部分1. 有修訂制度、職責、常規等相關文件的規定與程序。試行修改批準 培訓 執行相關記錄，修訂標2. 修訂后的文件，有試行 修改批準培訓執行的程 識。序，有

11、修訂標識。均遵守相關法律、法規和規章。5.1.4.5 定 期開展護理管理制度的培訓， 有培訓記錄?！綽】符合“c”，并1. 相關護理管理人員知曉修訂規定與程序。2. 護士知曉修訂后的相關制度。【a】符合“b”，并對修訂后制度的執行情況有追蹤與評價，持續改進有成效?！綾】1. 有護理管理制度培訓計劃并落實。2. 護士掌握相關護理管理制度?！具_到“b”級】符合“c”，并護理部對培訓落實情況有檢查和督促?！綼】符合“b”，并對培訓后的效果情況，有追蹤與評價， 有持續改進。1查護理部一位管理人員對修訂規定與程序的知曉 情況。2查臨床 2 位護士對新制度的掌握情況。對修訂后制度的執行情況 有追蹤與評價，

12、有資料顯示成效。1. 護理管理制度培訓計劃； 培訓記錄2. 現場提問監管記錄培訓效果追蹤與評價（督導改進記錄）5.2.1.2 資料目錄條款5.2.1.1 有護士評審資料自查結果【a】提供資料管理規定，對1查醫院護理人員管理規定、崗位職責和工作1.有適合醫院實際情況的護士管理規定、崗位職責和工作標準。 標準及與醫院適合情【c】各項護理工作有統一、明確2.相關人員知曉本部門、本崗位的人員資質與履職要求。的崗位職責和工作標準，有況。2查護理部、科護士長、護士對崗位的認知情況?？荚u和監督。【b】符合“c”，并1. 各護理崗位人員符合相關崗位職責和工作標準的要求。2. 職能部門定期對護士的工作進行績效考

13、核，包括工作數量、工1. 查制定醫院相關文件。2. 查護理部、科護士長的考核記錄。作質量等內容。【a】符合“b”，并對護士管理工作對考核記錄有追蹤評價，體現成效。有追蹤和評價，持續改進有成效。1條款5.2.1.2. 對各級護士資質進行嚴格審評審資料自查結果【a】【c】提供資料核。1查各級崗位護士資質管理制度及履行情況。1. 有各級護士資質審核規定與程序，并 2隨機抽查各崗位護士的知曉及執行情況。執行。2. 相關人員知曉資質審核規定與履職要求。【b】符合“c”，并 1.相關人員符合相1. 抽查護士資質適合管理要求。2. 查護理部監管記錄。關執業資質的要求。2 職能部門監管并執行。【a】符合“b”

14、，并對護士資質審護理人員資質審核總結分析記錄（督導改進記錄）核管理中存在的問題與缺陷，有追蹤和評價，改進有成效。5.2.1.3 資料目錄條款評審資料提供資料15.2.1.3 有聘 自查結果【b】用 護 士 資 【c】質、崗位技1.有聘用護士的資質、崗位技術能力及要術能力及要求。求、薪酬的2.有薪酬的相關制度、規定和具體執行方相關制度規案。1. 聘用護理人員管理規定； 2. 聘用護理人員薪酬方案；3. 抽查護士知曉本崗位資質與履職要求。定和具體執3.聘用護士知曉本崗位資質與履職要求。行方案，并【b】符合“c”，并1.考聘方案、聘用合有 執 行 記 1.有相關職能部門（人事部、護理部等）及 同、考

15、核記錄等 2.錄。（重點是 用人科室共同管理的用人機制?！?合同制 ” 管 2.聘用護士符合相關聘用的要求。理的護士）【a】符合“b”，并聘用 護 士 對薪 酬 制 度滿 意 程 度較高。聘用護理人員一覽表。員工滿意度調查，現場訪談。5.2.1.4 資料目錄1條款5.2.1.4有全院護士的人員名冊、薪酬、享有福利待遇、參加社會保險等信息，落實同工同酬。評審資料自查結果【c】【c】1.有保障護士實行同工同酬，并享有相同的福利待遇和社 會保險（醫療、養老、失業保提供資料1. 護理人員薪酬及福利待遇、社會保險制度；2. 護理人員離職記錄。險）的制度。2.護士每年離職率10%?！綽】符合“c”，并落實

16、不同用工形式的 工資單護士同工同酬、享有同等福利待遇、社會保險等待遇?！綼】符合“b”，并 1.護士對薪酬和福利待遇滿意程度較高。2.護士每年離職率5%1. 護士滿意度調查；2. 見護理人員離職記錄。5.2.1.5 資料目錄1條款評審資料5.2.1.5 護士能 自查結果【a】【c】提供資料1.查護士防護制度及保健服夠獲得與其從務相關規定。事的護理工作1. 有護士相應崗位職業防護制度及醫療保健服務的相關2.查資料。相適應的衛生防護與醫療保健服務。規定。2. 對在崗位上的意外傷害有處理的相關規定。3. 護士均知曉?！綽】符合“c”，并對護士的保障上述制度和規定得到落實，做到可及。3.護士知曉情況。

17、查感染性疾病科、放射科、供應室、手術室等崗位護士防護執行情況。相關人員健康體檢記錄。【a】符合“b”，并對上述制度落實情況中存在問題與缺陷 督導改進記錄有追蹤和評價，持續改進有成效5.2.2 資料目錄1條款5.2.2.1 有評審資料5.2.2.1 自查結果【c】；5.2.2.2 自查結果【a】；提供資料護理單元護士人力配置的依據 和 原【c】1.護理部管理全院護士信息，掌握全院護理崗位和 1查人事處全院護士、崗位設置及分布。護士分布情況,按照醫院的規模合理配置護士。2查科室能級管理規定和護士與2. 護理部制定有護士人力調配方案或措施，可以對全院護 病人的能級對應是否符合。3. 查各科的護士排班

18、，每個病房士進行調配詢問護士長、不同年限護士對責任則 , 合 理調配護士人力，滿足臨床工作需要。5.2.2.2 有各級護理3. 護士分管患者護理級別符合護士能級水平。4. 每位護士平均負責病人數10 人，并體現護士能力與病人危重程度相符的原則?！綽】符合“c”，并1. 科護士長可以在科室、病房層面調配護士。2. 每位護士平均負責病人數8 人，并體現護士能力與病人危重程度相符的原則【a】符合“b”，并1. 每位護士平均負責病人數6 人。2. 能夠依據護士能力、專業特點，合理配置護理人力資源， 效果良好。【c】制分工方式和病情掌握情況。1. 查調配資料。2. 查近一年來護理人員與病人的分配情況。查

19、護理人員與病人的分配比例、護士能力體現能級對應動態管理情況1.護理人力資源緊急調配規定及方案，調配記錄；管理部門1. 護理人力資源調配方案或編制中有機動人員的規定，有 2.護理人力資源調配流程（流程緊急護理人力資源調配的規定， 有執執行方案。2. 相關護理管理人員知曉緊急護理人力資源調配規定的主要內容與流程。圖）。行的方案【b】符合“c”，并 1.有護士儲備，可供緊急狀態或特殊 1.查護理人員儲備名單，現場模擬。情況下調配使用。2.查培訓考核相關資料。2.對儲備人員有培訓、考核。【a】符合“b”，并 1.有緊急情況下人力資源調配演練，持 1.抽查臨床科室演練記錄及改進情況.續改進。2.查資料。

20、2. 機動護士占護士總數達到 16.6%。5.2.5 資料目錄條款評審資料提供資料5.2.3.1根據5.2.3.1 自查結果【c】；5.2.3.2 自查結果【a】收住患者特 【c】1.根據護理工作量、患者病情和床位使用率（加床情況），合 1查閱護理人力資源配置方案，各科室的點、護理等級 理配置護理人力，可動態達到以下標準：（1）臨床一線護士占全院 護士配置和加床時增比例、床位使 護士總數的比例95%。（2）全院病區護士與實際開放床位比不低 加護士的配置方案；查 3 個加床最多科室用率，合理配 于 0.4:1。（3）icu 護士與床位數之比達到 2.53:1。（4）手術室 配置情況;查、置人力資

21、源。 護士與手術床之比不低于 3:1。（5）母嬰同室、新生兒護士與床位 手術室、母嬰同室、新生兒、護士的配比。數之比不低于 1:0.6。（6）nicu、picu 護士與床位數之比達到 1.5 2查護理崗位說明書1.8:1。2.有護理崗位說明書，包括工作任務和任職條件，有實例可 及履行情況。3查護士職稱聘任相關制度查。3.護士專業技術職稱聘任符合醫院聘任制度規定。及符合程度。【b】符合“c”，并 1.當年度（全院）床位使用率93%、平均住院 1.查相關數據資料；2.見護理人力資源配置日小于 10 天時，實際床位與病房護士總數比不低于 10.5。2.當 原則。年度（全院）床位使用率96%、平均住院

22、日小于 8 天時，實際床位與病房護士總數比不低于 10.6。3. 醫院對科室應基于病人危重程度及護理工作量來配置護士人數。15.2.3.2 對護理人力資源實行彈性調配?！綼】符合“b”，并能夠依據專業特點，合理配置護理人力資源，效果良好【c】1. 有為實行彈性護理人力資源調配的人員儲備。2. 有保障實施彈性人力資源調配的實施方案和實施效果?！綽】符合“c”，并根據收住患者特點、護理等級比例、床位使用率，在部分科室或部分專業實施實行彈性人力資源調配。督導改進記錄查彈性護理人員調配方案，調配記錄。見 c 級及相關科室規定和記錄。【a】符合“b”，并護士由護理部門統一調配，效果良 好。調配后效果評價

23、記錄。條款評審資料自查結果【b】提供資料5.2.4.1 建立基于護理工作量、質 【c】1. 查護理人員績效考核方案；2. 查征求意見記錄。量、患者滿意度、護理難度及技1.有基于護理工作量、質量、患者術要求的績效考核辦法與評優、滿意度、護理難度及技術要求績效晉升、薪酬掛鉤?？己朔桨?。2.績效考核方案制定應充分征求護士意見。【b】符合“c”，并1.績效考核方案能夠通過多種途1. 院內文件、院內網；培訓記錄；訪談；2. 見績效考核方案，實例。徑方便護士查詢，知曉率80%。2.績效考核結果與評優、晉升、薪酬掛鉤?！綼】符合“b”，并見績效考核方案；績效考核記錄；績效考核方案能夠體現優勞優得，多勞多得，

24、調動護士積極性。條款評審資料提供資料5.2.5.1 有護士在職 5.2.5.1 自查結果【c】5.2.5.2 自查結果【c】培訓和考評?！綾】1.有護士在職培訓與考評制度 2.有護士在 1. 護理人員在職繼續教育培訓與考評制度；職繼續教育計劃，并有專職部門和專人負責落2. 護理人員在職繼續教育方案；實。3.有開展培訓的經費、設備設施等資源保障。3. 財務科報表，實地查【b】符合“c”，并 1.培訓與考評結合臨床需求， 1.培訓記錄；考評記錄；及績效考核記錄。充分體現不同專業、不同層次護士的特點，并與 2.年度預算報告。評優、晉升、薪酬掛鉤。2.常規培訓經費列入年度預算?！綼】符合“b” ，并制

25、度完善、內容詳實，效果明顯效果評價記錄5.2.5.2 落實?？谱o 【c】1.根據醫院功能及需要，培養臨床所需的 1.培訓方案（培養計劃），培訓記錄，專科護理人員名單，相關資質理培訓要求，培養?？谱o士。證明。2. 相關師資資料、設備設施。專科護理人才。2.有開展專科護士日常訓練所需的師資、設備設 3. ?？谱o理領域護士培訓大施等資源保障。3.按照專科護理領域護士培訓 綱。大綱等要求，有本院?？谱o士培訓方案和培養計劃【b】符合“c”，并 1.根據臨床需要，恰當培養和 1.見 c 級 1，實例（icu、手術室、急診、腫瘤、糖尿?。皇褂脤？谱o理人才。2.有培訓效果的追蹤和評價 2.培訓效果的追蹤和評

26、價機制；專機制。3.有市級以上衛生行政部門批準的專科護士培訓基地?？谱o士培訓效果的追蹤和評價記錄。【a】符合“b”，并 1.有省級以上衛生行政部門批 1.省級批準的專科護士培訓基地文件；2.基地有不斷改進的培訓內準的專科護士培訓基地。2.根據評價結果，持續 容、培訓方式等，培訓人員評價滿改進培訓工作，效果良好。意度高。條款5.3.1.1 根據分級護理的原則和要求，實施護理措施，有護理質量評審資料5.3.1.1 自查結果【b】【c】提供資料評價標準，有質量可追溯機制。1.依據綜合醫院分級護理指導原則，制定符合醫院實際的分級護1. 綜合醫院分級護理指導原則;分級護理制度；2. 現場提問分級護理制度

27、；3. 實地查看、病歷資料。理制度。2.護士掌握分級護理的內容。3.有護理級別標識，患者的護理級別與病情相符?！綽】符合“c”，并1.科室對分級護理落實情況進行1. 科室質量與安全管理記錄；護理質量評價標準；2. 監管記錄。定期檢查，對存在問題有改進措施。2.職能部門對分級護理落實情況進行定期檢查，評價、分析，對存在的問題，及時反饋，并提整改建議。【a】符合“b”，并落實分級護理督導改進記錄中對存在問題與缺陷改進措施有追蹤和成效評價，體現有持續改進過程。5.3.1 資料目錄1條款5.3.2.1 依據護士條例、綜合評審資料5.3.2.1 自查結果【b】【c】提供資料醫院分級護理指導原則、臨床1.

28、 查資料。2. 查相關培訓和教育記錄。1.依據護士條例、綜合醫院分護理實踐指南（2011 版）等文件要求，規范護理行為，措施落實級護理指導原則、臨床護理實踐到位。指南（2011 版）等文件要求，制定相關制度及實施方案。2.開展相關培訓和教育?！綽】符合“c”，并護理部應根據現場查看，查護理部督導落實記錄已制定的相關制度及實施方案，定期對各科室開展檢查落實措施到位情況，有記錄。【a】符合“b”，并對存在問題與持續改進記錄缺陷改進措施有追蹤和成效評價，規范護理行為進程中體現有持續改進事實。5.3.2 資料目錄15.3.3 資料目錄條款評審資料提供資料5.3.3.1 優質 5.3.3.1 自查結果【

29、c】【c】1.醫院成立由“一把手”院長任組長的優質護理服 1查閱 2011 年以來的醫院“優質護理服務落護理服務領導小組”文件、小組會1實到位。（）務領導小組，醫院各部門分工明確，有具體的工作職責 議記錄、各部門分工情況等。或措施。2.醫院有可操作性的工作方案，有明確的工作 2查閱工作方案，查閱有關文件。3. 查護理人員培訓資料及計劃落目標、進度安排、重點任務、相關政策、保障措施。3.實情況。醫院有各級關于護理管理人員和護理骨干（重點是新護 4.查文件及現場提供保障措施情況。士和專科崗位護士）培訓的工作方案或計劃。4.有推進 5.查科護士長、護士長、臨床護士開展優質護理服務的保障制度和措施及考

30、評激勵機制。 的知曉情況。5. 對優質護理服務的目標和內涵，相關管理人員知曉率80%，護士知曉率 100%?！綽】符合“c”，并1. 抽查外、五官科病房的排班2. 詢問護士長，不同年限護士共 31. 改革護理分工方式，實行責任制整體護理模式。人對責任制分工方式的掌握情況2. 落實責任制整體護理工作職責。4. 現場查看5. 查考評激勵機制是否體現優酬，3. 責任護士每天評估患者，掌握所負責患者的診療護理 多勞多得與薪酬分配、晉升、評優信息，開展健康教育、康復指導和心理護理。4. 每名責任護士平均負責患者數量不超過8 個。5. 考評激勵機制體現優勞優酬、多勞多得，并與薪酬分配、晉升、評優等相結合。

31、6. 優質護理服務病房覆蓋率50%。【a】符合“b”，并1. 實施優質護理服務中對存在問題與缺陷改進措施有追蹤和成效評價，體現有持續改進過程。2. 患者與醫護人員滿意度明顯提高。等相結合情況。6.提供 50%病房名單有追蹤評價及醫護人員滿意度的調查。5.3.7 資料目錄1條款5.3.4.1評審資料5.3.4.1 自查結果【c】提供資料實 施“ 以 病【c】1.根據“以病人為中心”的整體護理工作模式，制定實施方案，體 1.整體護理工作實施方案；2. 查患者護理計劃現護士工作中的責任制。2.依據患者需求制定護理計劃，應考慮患者 制定是否考慮其生理、人為中心 ” 的整體護理，為患者提供適宜的護理服務

32、。生理、心理、社會、文化等因素?！綽】符合“c”并1.依據患者的個性化護理需求制定護理計劃，護士掌握相關的知識， 并結合患者實際情況實施“以病人為中心”的護理，并能幫助患者及其 家屬、授權委托人了解患者病情及護理的重點內容。2.科室對落實情況進行定期檢查，對存在問題有改進措施。3.職能部門對落實情況進行定期檢查，評價、分析，對存在的問題，及時反饋，并提整改建議。心理、社會、文化等因素。1查每個病房隨機抽查護士對患者護理情況 2查科室檢查記錄。3查護理部督導記錄及改進。【a】符合“b”，并對各科室落實情況有追蹤和成效評價,有持續改進。提供追蹤評價，有改進數據。條款評審資料提供資料5.3.5.1

33、護士 5.3.5.1 自查結果【b】5.3.5.2 自查結果【c】【c】1.護士具備的技術能力包括：危重患者護理常規 1查科室資料及護士能力情況。具備危重患2隨機抽查 4 位護理危重患者的者護理的相及搶救技能、生命支持設備操作、患者病情評估與處理、 護士對知識的培訓和考核情況。緊急處置能力等。2.護士經過危重患者護理理論和技術 3.查風險評估和護士安全防范措關知識與操施及執行情況。作技能。培訓并考核合格。3.有針對危重患者病情變化的風險評 4.查 4 位護士的掌握情況。估和安全防范措施。4.護士掌握上述相關的理論與技能?！綽】符合“c”，并 1.由具備上述技術能力的護士對危重患者實施護理。2.

34、職能部門有護士培訓、訓練的考核評價機制?！綼】符合“b”，并對危重患者護理工作中對存在問題 與缺陷改進措施有追蹤和成效評價，體現有持續改進過程。5.3.5.2 有危 【c】1. 現場檢查詢問；病歷資料；2. 護理人員培訓、訓練考核評價機制。督導改進記錄1. 危重患者護理常規及技術規范，工作流程及應急預案資料。重患者護理常規及技術規范、工作流程及應急預1. 有危重患者護理常規及技術規范，工作流程及應急預 2.查危重患者交接、身份識別、風案。2.有危重患者風險評估、安全護理制度和措施。3.險評估與告知相關制度與執行情況。護士知曉并掌握相關制度與流程的內容。3.隨機抽查 4 位護士對知識的掌握情況。

35、【b】符合“c”，并 1.密切觀察危重患者的病情變化，有 1查科室風險評估和安全防范落案，對危重患實情況。者有風險評風險評估和安全防范措施。2.根據?？铺攸c，使用恰當 2查質量監測指標及改進情況。的質量監測指標并實施監測。3.職能部門對落實情況進 3查護理部對指標監測落實情況估和安全防追蹤。行定期檢查，評價、分析，對存在的問題，及時反饋，范措施。并提整改建議【a】符合“b”，并應用質量監測指標，體現持續改進危重患者護理質量。提供質量監測指標，體現質量改進。條款5.3.6.1 有圍評審資料5.3.6.1 自查結果【a】提供資料手術期的護【c】1.有患者圍手術期護理常規、評估制度與處置流理常規和處

36、置流程，并有效執行。程。2.對患者及家屬、授權委托人做好術前、術后的解釋和教育工作，與記錄1查圍手術期護理常規、對大手術患者施行術前評估并有處置流程。 2現場檢查護士的執行情況和教育記錄情況?！綽】符合“c”，并 1.執行圍手術期護理常規、評估制度與處置流程，有記錄。2.職能部門定期開展圍手術期護1. 現場檢查護士的執行情況2. 有對圍術期護理質量的評價和相關改進。理評價，改進相關工作?！綼】符合“b”，并落實圍手術期護理工作中對存在問持續改進資料題與缺陷改進措施有追蹤和成效評價，體現有持續改進過程。條款評審資料提供資料5.3.7.1 執行查對制度，能遵照醫 5.3.7.1 自查結果【c】【c

37、】1.有醫囑核對與處理制度、 1查查對制度與護士的處置流程。囑正確提供治療、給藥等護理服2查 2 位護士的執行情況。務，及時觀察、了解患者用藥及治流程，有落實“安全目標”的措施。 3查制度與流程。2. 有查對制度并提供符合相關操4現場抽查 2 位護士對上述制度療反應。與流程的掌握情況。作規范的護理服務，有記錄。3.有觀察、了解和處置患者用藥與治療反應的制度與流程。4.護士知曉并掌握上述制度與流程的內容。【b】符合“c”，并 1.科室有分析、 1.查科室資料。2.提供護理部督導記錄。改進措施，相關記錄完整 2.對落實情況進行定期檢查，評價、分析，對存在的問題，及時反饋， 并提整改建議?！綼】符合

38、“b”，并 1.職能部門有 1.查科室資料。2.提供護理部督導記錄。監督與評價機制。2.對在執行藥物治療醫囑中對存在問題與缺陷改進措施有追蹤和成效評價，體現有持續改進過程。條款5.3.8.1 遵照醫囑為患者提供符合評審資料5.3.8.1 自查結果【a】提供資料規范的輸血治療服務?！綾】1.在輸血前嚴格執行查對制度，確保準確無誤。2.按照輸血技術操作規范進行操作，觀察記錄輸1. 輸血核對記錄2. 輸血記錄；3. 輸血反應處理預案、報告、處理制度與流程血過程。3.有輸血反應處理預案、報告、處理制度與流程?！綽】符合“c”，查制度與流程并有臨床輸血過程的質量管理監控及效果評價的制度與流程?！綼】符合“b”，并對在執行輸血查督察記錄并體現持續改進治療醫囑中對存在問題與缺陷改