1、精品彌漫性血管內(nèi)凝血 (詳盡版 )第一節(jié)概述彌漫性血管內(nèi)凝血（ disseminated or diffuse intravascular coagulation, DIC）是以不同原因所致的凝血因子和血小板被激活，凝血酶增加以及廣泛微血栓形成為病理特征的獲得性臨床綜合征。在 DIC 的發(fā)生、 發(fā)展過程中， 其始動環(huán)節(jié)是由于某些促凝物質(zhì)大量入血，使機(jī)體凝血系統(tǒng)被激活，進(jìn)而引起機(jī)體凝血- 抗凝血功能平衡紊亂。在微血管內(nèi)廣泛地形成主要由纖維蛋白（ fibrin, Fbn）和聚集血小板構(gòu)成的微血栓過程中，消耗了大量凝血因子和血小板，加上繼發(fā)性纖維蛋白溶解功能增強(qiáng)，導(dǎo)致患者出現(xiàn)明顯的出血、休克、器官功

2、能障礙及貧血。DIC 患者發(fā)病的嚴(yán)重程度不一，有的臨床癥狀十分輕微，甚至是“隱蔽 ”（ occult），病人體癥也不明顯，只有用比較敏感的實驗室檢查方法才能發(fā)現(xiàn)；但也可以比較嚴(yán)重，如急性 DIC患者發(fā)病急、預(yù)后差，死亡率高達(dá)50% 60%。第二節(jié)彌漫性血管內(nèi)凝血的病因和發(fā)病機(jī)制一、彌漫性血管內(nèi)凝血的病因DIC 的病因是指容易引起DIC的一些基礎(chǔ)性疾病。下表為 DIC 的一些常見病因，其中感染因素引起的DIC約占DIC 發(fā)生率的30%，如細(xì)菌性敗血癥是引起急性DIC的常見病因；惡性腫瘤、急性早幼粒白血病發(fā)生DIC 約占發(fā)生率的20% 28.3%；外科手術(shù)及廣泛組織損傷導(dǎo)致的DIC 約占12.7%

3、 15%；另外，產(chǎn)科意外并發(fā)急性DIC約占8% 20%。因此，在臨床上遇到存在易發(fā)DIC基礎(chǔ)性疾病的患者，并出現(xiàn)了無法以現(xiàn)有臨床證據(jù)解釋其出血癥狀時，應(yīng)想到發(fā)生DIC的可能。DIC 的病因分類感謝下載載精品類型主要疾病感染性疾病革蘭氏陰性或陽性菌感染、病毒性肝炎、 流行性出血熱、 病毒性心肌炎等腫瘤性疾病轉(zhuǎn)移性癌、肉瘤、惡性淋巴瘤等血液性疾病急慢性白血病、溶血性疾病、異常蛋白血癥等婦產(chǎn)科疾病感染流產(chǎn)、死胎滯留、妊娠毒血癥、羊水栓塞、胎盤早剝等創(chuàng)傷及手術(shù)嚴(yán)重軟組織損傷、擠壓傷綜合征、大面積燒傷、大手術(shù)等此外，在疾病過程中某些因素也能觸發(fā)凝血系統(tǒng)和促進(jìn)DIC 發(fā)生、發(fā)展，例如：缺氧、酸中毒、抗原-

4、 抗體復(fù)合物、自由脂肪酸與脂類物質(zhì)以及相繼激活、觸發(fā)的纖維蛋白溶解系統(tǒng)、激肽系統(tǒng)、補(bǔ)體系統(tǒng)等，這些稱為DIC 的觸發(fā)因素。二、DIC的發(fā)病機(jī)制DIC 發(fā)生、發(fā)展的機(jī)制十分復(fù)雜。（一）、凝血系統(tǒng)的激活關(guān)于凝血系統(tǒng)活化機(jī)制，過去一直認(rèn)為血液中存在著以因子激活作為始動環(huán)節(jié)啟動內(nèi)源性凝血系統(tǒng)在血凝過程中起關(guān)鍵作用。但近十多年來研究表明，組織因子（tissuefactor, TF; thromboplastin, CD142）表達(dá)、釋放在凝血啟動過程中起到十分重要的作用。因此關(guān)于組織因子在DIC發(fā)病機(jī)制中作用，越來越受到重視。DIC 時引起凝血系統(tǒng)激活的主要機(jī)制可歸納以下四個方面：1 組織嚴(yán)重?fù)p傷臨床上

5、嚴(yán)重創(chuàng)傷和燒傷、外科手術(shù)、產(chǎn)科意外、病變器官組織的大量壞死、癌組織壞死或廣泛血性轉(zhuǎn)移等病因，都可促使TF 大量釋放入血， 導(dǎo)致 DIC發(fā)生。（ TF 是由263感謝下載載精品個氨基酸殘基構(gòu)成的跨膜糖蛋白，主要存在于細(xì)胞的內(nèi)質(zhì)網(wǎng)中，在血管外層的平滑肌細(xì)胞、成纖維細(xì)胞以及周細(xì)胞、星形細(xì)胞、足狀突細(xì)胞可恒定地表達(dá)TF ）。當(dāng)組織、血管受到損傷時，TF 從損傷的細(xì)胞中釋放入血，TF 含有帶負(fù)電荷的 - 羧基谷氨酸（-carboxyglutamate,GLA）能與Ca 2+ 結(jié)合。因子通過Ca 2+ 與 TF 結(jié)合形成復(fù)合物 （a-TF ）， a-TF 使大量因子激活（傳統(tǒng)通路，classical pa

6、thway），從而形成因子a- a-Ca 2 + -PL 復(fù)合物；也可通過因子激活（選擇通路，alternative pathway）形成因子 a- a-Ca 2+ -PL 復(fù)合物。兩者繼而產(chǎn)生凝血酶原激活物，導(dǎo)致凝血酶生成。凝血酶又可以正反饋加速因子、因子、因子激活，從而也加速了凝血酶的生成，并加速凝血反應(yīng)以及血小板活化、聚集過程，在微血管內(nèi)形成大量微血栓。2 血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷細(xì)菌、病毒、內(nèi)毒素、抗原- 抗體復(fù)合物、持續(xù)性缺氧、酸中毒、顆粒或膠體物質(zhì)進(jìn)入體內(nèi)時，都可以損傷VEC ，尤其是微血管的VEC 。損傷的VEC 表達(dá)、釋放大量TF 并激活凝血系統(tǒng)，導(dǎo)致DIC的發(fā)生；損傷暴露的內(nèi)皮下膠原

7、等組織可以直接激活因子或因子啟動內(nèi)源性凝血系統(tǒng)；觸發(fā)血小板活化，產(chǎn)生粘附、 聚集和釋放反應(yīng)，加劇微血栓形成。另外，各種炎癥性細(xì)胞釋放TNF、 IL-1、 IFN、血小板活化因子(platelet-activating factor， PAF) 、補(bǔ)體成分C3a、 C5a和氧自由基等體液因子又加劇VEC 損傷和刺激TF 表達(dá)，進(jìn)一步促進(jìn)和加速凝血反應(yīng)過程。3 血細(xì)胞大量破壞，血小板被激活血小板和紅細(xì)胞損傷使存在于細(xì)胞膜內(nèi)側(cè)的酸性磷脂暴露，從而觸發(fā)DIC 。對血小板在DIC發(fā)生機(jī)制中的作用有兩種不同的認(rèn)識。一種觀點(diǎn)認(rèn)為血小板損傷可能是DIC感謝下載載精品的結(jié)果而不是DIC 的產(chǎn)生機(jī)制，因為有研究證

8、明，乏血小板血癥的動物仍能發(fā)生由內(nèi)毒素引起的DIC。另一種觀點(diǎn)認(rèn)為血小板在DIC的發(fā)生發(fā)展過程中起到重要的作用。當(dāng)外傷等原因?qū)е耉EC 損傷，暴露出膠原后，血小板膜糖蛋白GP b通過血管假血友病因子Von Will-ebrand因子（ Von Will-ebrand factor， vWF ）與膠原結(jié)合，產(chǎn)生粘附作用。同時膠原、凝血酶、ADP、 TXA2、 PAF 等作為激活劑分別與粘附的血小板表面的相應(yīng)受體結(jié)合，通過G 蛋白介導(dǎo)作用， 使血小板內(nèi)產(chǎn)生第二信使（ cAMP、IP3、 d G等）發(fā)揮一系列生理效應(yīng)和變化。血小板的這些變化，通過生物信號傳導(dǎo)系統(tǒng)由內(nèi)向外傳導(dǎo)，使血小板膜糖蛋白GP b

9、/ a 復(fù)合物（ b ）激活。活化的GP b/a 是血小板膜上的纖維蛋白受體，纖維蛋白原作為二聚體可與兩個相鄰的血小板膜上GPb/ a 結(jié)合，產(chǎn)生 “搭橋 ”作用， 使血小板聚集。 聚集的血小板進(jìn)一步引起結(jié)構(gòu)變化，并表達(dá)“配體 ”誘導(dǎo)的結(jié)合部位（ligand-induced binding sites, LIBS）產(chǎn)生某種由外向內(nèi)的信號傳導(dǎo)，引起血小板細(xì)胞骨架蛋白的再構(gòu)筑，導(dǎo)致血小板扁平和伸展等變形改變。活化血小板表面出現(xiàn)的磷脂酰絲氨酸或肌醇磷脂等帶負(fù)電荷磷脂（phospholipid，PL ）使各種凝血因子在血小板磷脂表面被濃縮、局限，從而產(chǎn)生大量凝血酶原激活物，使凝血酶原被激活。進(jìn)而形成纖

10、維蛋白網(wǎng)，網(wǎng)羅其他血細(xì)胞形成血凝塊。血小板有偽足伸入纖維蛋白網(wǎng)中，由于血小板中肌動蛋白收縮，使血凝塊發(fā)生回縮，逐漸形成較堅固血栓。白細(xì)胞大量破壞時， 可釋出大量活性較高的促凝物質(zhì)（表達(dá)TF 和釋放溶酶體酶） 。例如，激活中性粒細(xì)胞釋放的各種細(xì)胞因子導(dǎo)致VEC 和血管壁損傷； 釋放的胰蛋白酶能降解和滅活因子、因子、AT- 、TFPI 和 PAI 等，引起凝血- 抗凝血平衡紊亂，造成 DIC發(fā)生。感謝下載載精品異型輸血、惡性瘧疾、輸入過量庫存血等因素造成紅細(xì)胞大量被破壞時，可以釋放出大量ADP和紅細(xì)胞素。ADP具有激活血小板作用，導(dǎo)致血凝； 紅細(xì)胞素具有TF 樣作用，激活凝血系統(tǒng)。4 其他激活凝血

11、系統(tǒng)的途徑急性出血性胰腺炎時胰蛋白酶大量入血，由于胰蛋白酶具有直接激活凝血酶原作用，導(dǎo)致大量微血栓形成。蜂毒、蛇毒是一種外源性促凝血物質(zhì)，它們能直接激活因子、凝血酶原或直接使纖維蛋白原（fibrinogen, Fbg）轉(zhuǎn)變?yōu)槔w維蛋白單體(FM)。某些腫瘤細(xì)胞能分泌特有的促凝血蛋白（CP ），可直接激活因子，激活凝血系統(tǒng)。（二）、纖溶功能失調(diào)纖維蛋白溶解功能（纖溶功能）是人體的重要的抗凝血功能，它在清除血管和腺體排泌管道內(nèi)形成和沉積的Fbn，防止血栓形成起到重要的作用。在纖溶系統(tǒng)中，纖溶酶原（plasmingen， Plg）的激活分為三個途徑：外激活途徑：組織型纖溶酶原活化素（t-PA）和尿激酶

12、型纖溶酶原活化素（ u-PA）。 t-PA是由VEC 分泌釋放；u-PA是由泌尿系和生殖系上皮細(xì)胞合成分泌。u-PA主要存在于尿液中，血中濃度很低。內(nèi)激活途徑：內(nèi)源性凝血系統(tǒng)的激活物a 、a 、a 、 KK 。外源激活物途徑：藥物（SK 、 UK 、重組t-PA等）對Plg的激活。Plg 在激活物激活下產(chǎn)生Pln （plasmin, 纖溶酶）， Pln可水解Fbg （纖維蛋白原）或 Fbn （纖維蛋白）產(chǎn)生纖維蛋白降解產(chǎn)物（FgDP/FDP）。同樣，在纖溶系統(tǒng)中存在感謝下載載精品負(fù)反饋調(diào)節(jié)，纖溶酶原活化素抑制物（PAI ）能抑制t-PA和 u-PA的活性；a2 -抗纖溶酶（ a2-AP ）可以

13、與Pln結(jié)合形成纖溶酶-a2抗纖溶酶復(fù)合物 （ PAP ），使 Pln失去活性。1 纖溶功能降低VEC 受損是DIC 發(fā)生、發(fā)展的關(guān)鍵。損傷的VEC 失去了正常的抗凝功能，有利于Fbn在局部沉積和微血栓形成。例如VEC 表面負(fù)電性降低，生成TFPI 和吸附AT-等抗凝血物質(zhì)減少，使微血管局部抗凝功能降低；同樣，受損的VEC 膜上的血栓調(diào)節(jié)蛋白（ TM）表達(dá)減少，使其促進(jìn)蛋白C（ protein， PC）活化的能力降低，也導(dǎo)致局部抗凝和纖維蛋白溶解功能（簡稱：“纖溶功能 ”）降低。受影響的VEC 產(chǎn)生纖溶酶原活化素抑制物（ PAI-1 ）增加和分泌組織型纖溶酶原活化素（t-PA ）減少，使纖溶功

14、能降低，這均有利于Fbn在局部沉積和微血栓形成。另外，微血管部位的纖溶活性可能無明顯降低，但由于微血管內(nèi)凝血亢進(jìn)和大量Fbn形成，超過了纖溶酶及時清除的能力，使得Fbn沉淀并形成微血栓。 因此，微血管局部的抗凝活性降低和纖溶活性絕對或相對降低，是透明微血栓形成和保留的又一個重要條件。2 繼發(fā)性纖溶功能增強(qiáng)繼發(fā)性纖維蛋白溶解（繼發(fā)性纖溶）是指在凝血系統(tǒng)活化之后相繼引起的纖維蛋白溶解系統(tǒng)激活，并發(fā)揮溶解Fbn以及Fbg作用的過程。繼發(fā)性纖溶是DIC 的一個非常重要的病理過程，也是急性DIC 的重要病理特征之一。繼發(fā)性纖溶功能增強(qiáng)可以在凝血功能亢進(jìn)的同時發(fā)生；也可以在出現(xiàn)于凝血功能亢進(jìn)之后呈相繼發(fā)生

15、。其機(jī)制是：感謝下載載精品 凝血系統(tǒng)被激活時，產(chǎn)生大量的凝血酶、因子a 、激肽釋放酶（KK ）和由凝血酶激活的 a ，這些活化的因子都能促使Plg 轉(zhuǎn)變?yōu)?Pln 。Pln具有降解Fbg、 Fbn和其他的凝血因子（補(bǔ)體、），使血液處于繼發(fā)性低凝狀態(tài)。微血管內(nèi)相對正常的VEC 在 Fbn、 BK 等刺激下釋放t-PA； PK 與 VEC 膜上的HMK-K結(jié)合，在HMK-K作用下PK 被轉(zhuǎn)化為KK 。 KK 能使單鏈u-PA轉(zhuǎn)化為高活性的雙鏈u-PA（ tcu-PA）。 t-PA和 u-PA都能作用于Plg生成 Pln。 TM是 VEC 膜上凝血酶受體之一。與凝血酶結(jié)合后，降低其凝血活性，但明顯增

16、強(qiáng)其激活PC 作用。APC通過阻止因子a 和因子a 組成的因子激活物形成、阻止因子 a 和因子a 組成的凝血酶原激活物的形成、阻止因子a 與血小板的結(jié)合、以及刺激PA的釋放促纖溶的作用。因此，繼發(fā)性纖溶功能亢進(jìn)在促使微血管中微血栓溶解的同時，也加劇了機(jī)體止、凝血功能的障礙而引起出血。第三節(jié)影響彌漫性血管內(nèi)凝血的發(fā)生發(fā)展的因素臨床上影響DIC發(fā)生、發(fā)展的因素很多，比如，在同等促凝因子入血時，有的發(fā)生DIC、有的未發(fā)生DIC，這表明機(jī)體的狀態(tài)對DIC的發(fā)生起著很大的作用。一、單核- 巨噬細(xì)胞系統(tǒng)功能受損單核- 巨噬細(xì)胞系統(tǒng)具有吞噬和清除功能，可以吞噬清除血液中一定量的促凝物質(zhì)使凝血與抗凝血之間保持

17、動態(tài)平衡。單核- 巨噬細(xì)胞可以吞噬清除細(xì)菌內(nèi)毒素、組織細(xì)胞碎片、免疫復(fù)合物、細(xì)胞因子和ADP等促凝物質(zhì)。另外，在凝血系統(tǒng)被激活過程中，單核-巨噬細(xì)胞也能對凝血酶、Fbg、 Fbn、 FM、 FDP 、 Pln、補(bǔ)體等形成的復(fù)合物進(jìn)行吞噬、清除。因此，當(dāng)單核- 巨噬細(xì)胞系統(tǒng)功能嚴(yán)重障礙（如：長期大量應(yīng)用糖皮質(zhì)激感謝下載載精品素、嚴(yán)重肝臟疾病）或由于過量吞噬（如：細(xì)菌、內(nèi)毒素、脂質(zhì)、壞死組織）導(dǎo)致細(xì)胞功能受封閉時， 單核 -巨噬細(xì)胞對血液中促凝物質(zhì)清除減少，大量促凝物質(zhì)堆積， 極易誘發(fā)DIC發(fā)生。全身性Shwartzman反應(yīng)（general Shwartzman reaction,GSR）是指給

18、動物間隔 24h各靜脈注射一次小劑量非致死性內(nèi)毒素，則在接受第二次注射后動物發(fā)生休克或出血傾向，即引起DIC 樣的病理變化。目前認(rèn)為，GSR 的發(fā)生機(jī)制是由于第一次注射內(nèi)毒素后單核- 巨噬細(xì)胞系統(tǒng)吞噬了內(nèi)毒素和Fbn而被封閉，因此第二次注射時，單核-巨噬細(xì)胞系統(tǒng)吞噬激活的凝血因子的能力降低并無法使內(nèi)毒素滅活。內(nèi)毒素具有激活凝血因子和損傷VEC 作用，促使血小板聚集和收縮血管作用，故能引起DIC 樣的病理變化。二、嚴(yán)重肝功能障礙肝臟合成抗凝物質(zhì)減少：抗凝血物質(zhì)PC 、 AT-和Flg 是由肝臟合成的，所以慢性遷移性肝炎和肝硬化時，肝臟合成抗凝物質(zhì)減少，血液處于高凝狀態(tài)，易誘發(fā)DIC。肝臟滅活活化

19、凝血因子減少：在凝血系統(tǒng)激活過程中，活化的凝血因子a 、因子 a 、因子a 、 TAT、 PAP 均在肝臟內(nèi)被清除和滅活，在急性重癥肝炎、肝硬化時滅活活化凝血因子減少，血液處于高凝狀態(tài)，易誘發(fā)DIC。急性肝壞死時可大量釋放TF 。肝功能障礙的某些病因（病毒、某些藥物）激活凝血因子。這些因素在DIC的發(fā)生、發(fā)展中均有一定作用。三、血液的高凝狀態(tài)血液的高凝狀態(tài)是指在某些生理或病理條件下，血液凝固性增高，有利于血栓形成的一種狀態(tài)。感謝下載載精品1 原發(fā)性高凝狀態(tài)原發(fā)性高凝狀態(tài)見于遺傳性AT-、 PC 、 PS 缺乏癥和因子結(jié)構(gòu)異常引起的PC抵抗癥。2 繼發(fā)性高凝狀態(tài)繼發(fā)性高凝狀態(tài)見于各種血液和非血液

20、疾病，如腎病綜合征、惡性腫瘤、白血病、妊娠中毒等。 妊娠期可有生理性高凝狀態(tài)，從妊娠三周開始孕婦血液中血小板及凝血因子（、等）逐漸增加，而AT-、t-PA、 u-PA降低；胎盤產(chǎn)生的纖溶酶原激活物抑制物（plasminogen activator inhibitor， PAI ）增多，使血液漸趨高凝狀態(tài)，到妊娠末期最明顯。當(dāng)產(chǎn)科意外引起DIC 的機(jī)制是：羊水栓塞、胎盤早剝時，羊水具有類凝血活酶、TF 和類血小板因子作用，具有較強(qiáng)促凝作用，可以激活因子引起血凝。人工流產(chǎn)后感染、產(chǎn)后感染，這主要由于子宮內(nèi)具有凝血活性的TF 進(jìn)入血液導(dǎo)致DIC。宮內(nèi)死胎，死胎也能釋放組織因子入血啟動外源性凝血系統(tǒng)。

21、血液中凝血因子有隨年齡增加而逐漸增多的趨勢，高年者可出現(xiàn)生理性高凝狀態(tài)。酸中毒可誘發(fā)DIC的發(fā)生，其發(fā)生機(jī)制為：導(dǎo)致VEC 的損傷，啟動凝血系統(tǒng)，誘發(fā) DIC 的發(fā)生；血液 pH 降低使凝血因子的酶活性升高，肝素的抗凝活性減弱；促使血小板聚集性增強(qiáng)，聚集后血小板可釋放一系列促凝因子，使血液處于高凝狀態(tài)。四、微循環(huán)障礙休克導(dǎo)致的嚴(yán)重微循環(huán)障礙，微循環(huán)內(nèi)血流緩慢，出現(xiàn)血液渦流或淤滯，血細(xì)胞聚集，促使DIC形成。五、纖溶系統(tǒng)功能受抑制感謝下載載精品臨床上不恰當(dāng)?shù)貞?yīng)用纖溶系統(tǒng)功能的抑制劑如6- 氨基已酸（6-aminocaproic acid,EACA）或?qū)︳然S胺（p-aminomethyl ben

22、zoic acid, PAMBA）等，在過度抑制機(jī)體纖溶功能的情況下，若一旦發(fā)生感染、創(chuàng)傷等事件，容易引起DIC 。此外， DIC 的發(fā)生發(fā)展還與促凝物質(zhì)進(jìn)入血液的數(shù)量、速度和途徑有關(guān)。促凝物質(zhì)進(jìn)入血液少而慢時，如機(jī)體代償功能（吞噬功能）健全，不發(fā)生或僅表現(xiàn)為癥狀不明顯的慢性型 DIC；促凝物質(zhì)入血過多過快，超過機(jī)體代償能力時，則可引起急性DIC。另外，促凝物質(zhì)入血的途徑與微血栓形成的部位有重要的關(guān)系，靜脈系統(tǒng)入血，DIC 分布以肺為主；動脈入血以腎為主。第四節(jié)彌漫性血管內(nèi)凝血的主要臨床表現(xiàn)DIC 主要臨床癥狀可歸納為出血、多器官功能障礙、微循環(huán)障礙（休克）和貧血。急性 DIC 時以前三種癥狀

23、較為多見。一、出血DIC 出血癥狀主要由于凝血酶和纖溶酶產(chǎn)生過多造成的。(1) 凝血物質(zhì)大量消耗（消耗性凝血病）：在DIC發(fā)生、發(fā)展過程中，由于大量血小板和凝血因子被消耗，并且消耗超過代償性增加，使血液中Fbg、因子、因子、因子、因子和血小板急劇減少，故DIC又稱為消耗性凝血病（consumptivecoagulopathy）。(2) 繼發(fā)性纖溶系統(tǒng)激活： 纖溶系統(tǒng)增強(qiáng)產(chǎn)生大量 Pln ， Pln 是一種活性較強(qiáng)的蛋白酶，除能降解 Fbg/Fbn 外，還能水解各種凝血因子， 使血液中凝血物質(zhì)急劇減少， 加劇凝血功能障礙并引起出血。感謝下載載精品(3) 纖維蛋白 （原）降解產(chǎn)物的形成：Pln水解

24、 Fbg/Fbn裂解出各種FgDP 、 FDP成分，如X、Y、D、E等片段。FDP 的形成是造成血液的止、凝血功能障礙和引起 DIC出血的重要機(jī)制之一。X、Y片段可與 FM形成可溶性 FM復(fù)合物（ SFMC ），阻止 FM相互交聯(lián)形成可溶性纖維蛋白；片段Y 、 E 有抗凝血酶作用； D 片段對 FM 交聯(lián)聚集有抑制作用；FDP 抑制血小板的粘附和聚集。DIC 時通過FgDP/FDP 各種成分產(chǎn)生強(qiáng)大的抗凝血和抗血小板聚集作用，使機(jī)體止凝血功能明顯降低，產(chǎn)生了嚴(yán)重的出血傾向。(4)血管損傷： DIC 發(fā)生發(fā)展過程中，多種因素可導(dǎo)致微血管壁損傷，也是DIC 出血的機(jī)制之一。二、休克急性 DIC 常

25、伴有休克發(fā)生；慢性、亞急性DIC可有休克，也可無休克。DIC 與休克之間是互為因果，可以形成惡性循環(huán)。DIC引起的休克常有以下幾個特點(diǎn)：突然出現(xiàn)或與病情不符； 伴有嚴(yán)重廣泛的出血及四肢末梢的紫紺；有多器官功能不全綜合征出現(xiàn)；對休克的綜合治療缺乏反應(yīng)，病死率高。急性 DIC 引起休克的機(jī)制有： 微血栓形成， 使回心血量減少； 出血可影響血容量；凝血系統(tǒng)、 激肽系統(tǒng)和補(bǔ)體系統(tǒng)激活產(chǎn)生大量激肽、組胺等， 其具有增強(qiáng)微血管通透性和強(qiáng)烈的擴(kuò)血管作用。FDP 小片段成分A 、 B 、 C ，以及各種補(bǔ)體成分均有擴(kuò)血管或增強(qiáng)微血管通透性的作用； 心肌毛細(xì)血管內(nèi)微血栓形成，影響了心肌收縮力， 引起心功能降低。

26、由于上述的因素使有效循環(huán)血量減少、血管擴(kuò)張、回心血量降低和心輸出量降低等，最終導(dǎo)致動脈血壓明顯降低和嚴(yán)重的微循環(huán)功能障礙。三、多系統(tǒng)器官功能障礙感謝下載載精品DIC 時的多系統(tǒng)器官功能障礙主要原因是由于微血管內(nèi)廣泛的微血栓形成，阻塞微血管，引起不同臟器不同的部位組織細(xì)胞缺血缺氧，從而發(fā)生代謝、 功能障礙或缺血壞死，嚴(yán)重者可導(dǎo)致臟器功能不全甚至衰竭。臨床患者臟器功能障礙的范圍與程度是多樣的，輕者僅表現(xiàn)出個別臟器部分功能異常，但重者常會同時或相繼出現(xiàn)兩種或兩種以上臟器功能障礙，形成多器官功能衰竭（MODS），MODS是 DIC 引起患者死亡的重要原因。例如：肺內(nèi)廣泛微血栓形成，可引起肺泡- 毛細(xì)血

27、管膜損傷，出現(xiàn)成年人呼吸窘迫綜合征（ARDS）一類急性呼吸衰竭的臨床癥狀；如腎內(nèi)廣泛微血栓形成，可引起兩側(cè)腎皮質(zhì)壞死和急性腎功能衰竭，臨床表現(xiàn)為少尿、 血尿和蛋白尿等； 消化系統(tǒng)出現(xiàn)DIC可引起惡心、嘔吐、腹瀉、消化道出血；肝內(nèi)微血栓形成可引起門靜脈高壓和肝功能障礙，出現(xiàn)消化道淤血、水腫、黃疸和其它相關(guān)癥狀；累及心臟導(dǎo)致心肌收縮力減弱，心輸出量降低， 心臟指數(shù)減低， 肌酸磷酸激酶和乳酸脫氫酶明顯增高；累及腎上腺時可引起皮質(zhì)出血性壞死和急性腎上腺皮質(zhì)功能衰竭，具有明顯休克癥狀和皮膚大片淤斑等體癥，稱為華-佛綜合征；垂體發(fā)生壞死，可引起席漢綜合征（sheehan syndrome）；神經(jīng)系統(tǒng)病變則

28、出現(xiàn)神志不清、嗜睡、昏迷、驚厥等非特異性癥狀。四、微血管病性溶血性貧血（microangiopathic hemolytic anemia）DIC 患者可伴有一種特殊類型的貧血，即微血管病性溶血性貧血。其特征是：外周血涂片中可見一些帶刺的收縮紅細(xì)胞，可見新月體、 盔甲形等形態(tài)各異的紅細(xì)胞碎片，稱為裂體細(xì)胞（schistocyte）。由于裂體細(xì)胞脆性高，很容易發(fā)生溶血。DIC 時產(chǎn)生裂體細(xì)胞的機(jī)制是在凝血反應(yīng)的早期，纖維蛋白絲在微血管內(nèi)形成細(xì)網(wǎng)，當(dāng)循環(huán)的RBC 流過細(xì)網(wǎng)孔時，可以粘著、滯留或掛在纖維蛋白絲上，在血流不斷沖擊下，使 RBC 破裂，形成裂體細(xì)胞；缺氧、酸中毒使RBC 變形能力降低，此

29、種RBC 強(qiáng)行通過纖維蛋白網(wǎng)更易受到損傷；裂體細(xì)胞和繼發(fā)性球型紅細(xì)胞增多癥因細(xì)胞面積/體積比變小感謝下載載精品及不易變形，脆性明顯提高，很易破裂發(fā)生溶血。DIC早期溶血較輕，不易察覺，后期在外周血中易發(fā)現(xiàn)有特殊的裂體細(xì)胞。外周血破碎紅細(xì)胞數(shù)大于2%，對 DIC有輔助診斷意義。慢性DIC和有些亞急性DIC往往可以出現(xiàn)溶血性貧血癥狀。這種RBC 碎片并非僅見于DIC，也可見于惡性高血壓、血栓性血小板減少性紫癜等。第五節(jié)彌漫性血管內(nèi)凝血的分期和分型一、DIC的分期根據(jù)DIC 的發(fā)病機(jī)制和臨床特點(diǎn)，典型的DIC 病程可分為以下三期。1 高凝期2 消耗性低凝期3 繼發(fā)性纖溶亢進(jìn)期【 3P 實驗的原理】將

30、魚精蛋白加入被檢的患者血漿后，魚精蛋白可與血漿中X-FM片段內(nèi)X 結(jié)合，使FM與 X 片段分離，分離的FM能在血漿中自行聚集而凝固。這種不需酶的作用，而形成纖維蛋白的現(xiàn)象稱為副凝試驗。但是，當(dāng)纖溶活性過強(qiáng)時，X 片段被完全分解成小分子物質(zhì)時，X-FM就明顯減少，3P 試驗反可轉(zhuǎn)陰性。【 DD試驗】纖溶酶分解Fbg 時，產(chǎn)生的降解產(chǎn)物不含D- 二聚體，因為不存在纖維蛋白D 區(qū)相互連接。同樣，纖溶酶分解可溶性FM時，也不存在D- 二聚體。只有在分解穩(wěn)定的纖維蛋白纖維（微血栓） 時，可產(chǎn)生D- 二聚體， 因為可溶性FM的兩端D 區(qū)與其相鄰的FM的D 區(qū)在E 部位參與下，相互連接形成穩(wěn)定的纖維蛋白纖維絲。DD試驗是通過檢測血漿感謝下載載精品中 D-二聚體的含量，判斷體內(nèi)血栓的存在。D- 二聚體是微血栓(DIC)形成的重要標(biāo)志物，也是反映繼發(fā)性纖溶亢進(jìn)的重要指標(biāo)。二、DIC分型1 按DIC發(fā)生快慢分型(1) 急性型： 常見于嚴(yán)重感染和休克、嚴(yán)重創(chuàng)傷、羊水栓塞、血型不合的輸血、急性移植排異反應(yīng)等