1、浙江省衢州市區人民醫院歸檔住院病歷質量管理與持續改進( 等級醫院 PDCA 參考模版 )發現問題：入院記錄中診斷不規范成立改進小組：組長： a組員： b 、c、d 、e現行的病歷質控流程：病人出院主管醫生完成病歷書寫主治醫師審簽科主任審簽科室質控醫生和護士審簽送病案室醫務科專職人員抽查發現問題整改無問題歸檔工整改意作見得不忙人員到落實質控員無積極性管理意識不強工作忙科主任部分科主任管理經驗不部分人員責任心基礎知識不扎實不強書寫規范不熟悉他科疾病難以診書寫醫師不熟悉 ICD 編自我保護意識工作忙診不強斷不職能部門監管不到位工作量大人員少他人影響規嘈雜范辦公地點擁擠培訓少存在他科治療信息系統故障多

2、其他環境PDCA制定改進計劃（Plan ）1 、收集 2011 年 1月 1 日2011年 4 月 30 日歸檔病歷關于診斷的記錄，統計不規范數據。1 月份2 月份3 月份4 月份合計每 周累計期 平百分抽查歸檔病歷數3072393122951153均 次比數缺補充診斷32916307.537.0%不診斷名稱不規范15139287.071.6%規缺修正診斷101461.579.0%范診斷依據不足060061.586.4%內主訴與主診斷不符210251.2592.6%容診斷符合情況錯填102030.7597.5%診斷順序不規范030030.75100%合計81725318120.252 、改善診

3、斷規范書寫要因及對策分析問原因分析對策方案分數采納負責人對策題編號為基礎知識不扎實加強“三基三嚴”培訓52F1鼓勵在職繼續教育46×何對 2010 版病歷由科教科與醫務科組織73X2診書寫基本規范不培訓，并進行考核斷熟悉書要求科室盡量安排休息40×寫工作繁忙增加人員27×不加強責任心的宣傳教育46×規書寫者責任心不強不能勝任者調至檔案室45×范加大獎懲制度39×自我保護意識淡薄加強法律教育46×科室質控員增加待遇35×積極性不足取得科主任支持47×建立科主任是質量管理45×科主任管理意識第一責任

4、人制度不強科主任培訓35×科主任到上級醫院輪訓26×建立制度×職能部門監管不力加強運行病歷的監控52D3電子病歷實施60D4加大處罰力度30×辦公室條件差改善辦公條件23×信息故障多信息科加強信息維護46×注：全體人員就每一評價工程，依可行性、政策性、能力等指標進行對策選定。評價方式：優5 分，可3 分，差1 分，共： 5人，總分75 分。以 80/20定律，并考慮能使每個要因均有可執行對策，決定以50 分以上為實行對策，針對病歷書寫中診斷不規范問題提出 4 個對策。3、設定改善目標目標：入院記錄診斷規范性改善前，每周期不規范20.2

5、5 例目標值： 10.125 例改善幅度 50目標值現況值改善值現況值（現況值×圈能力） 20.25 （ 20.25 ×50 ） 10.125 例改善前柏拉圖87.57120.00%797.50%100%100.00%686.40%92.60%79.00%80.00%571.60%460.00%337.00%40.00%21.51.51.250.750.7520.00%100.00%斷范斷足符填范診規診不不錯規充不正據斷況不補稱修依診情序每周期平均次數缺名缺斷主合順斷診與符斷累計百分比診訴斷診主診實施計劃（ Do ）1 、加強“三基三嚴”培訓：以基礎理論、基本技能培訓為主要

6、內容，通過專家授課、培訓系統等手段，提高業務技能。2 、由科教科與醫務科組織培訓，并進行考核：組織全院醫生進行病歷書寫基本規范培訓，并進行考核，對不合格者再次進行培訓，直至合格，醫務科制訂柯城區人民醫院病歷書寫與管理規范，下發執行，并要求科主任加強病歷質量的管理，每周進行運行病歷及歸檔病歷的質控，及時反饋，以便得到及時整改。3 、醫務科成立質量管理辦公室，每周均組織人員對各科室病歷進行抽查，并進行書面反饋，質量跟蹤。4 、試運行電子病歷管理系統：首先進行模板的規范，減輕醫生工作量，并利于質管部門的監控。檢查評估實施結果 (Check)：5 月份6 月份7 月份合計每 周 期累計百抽查歸檔病歷數

7、283225188696平 均 次分比 %數不診斷名稱不規范24393.047.7%規缺補充診斷12362.068.2%范診斷依據不足10232.095.5%內主訴與主診斷不符10010.33100%容缺修正診斷00000100%診斷符合情況錯填00000100%診斷順序不規范00000100%合計568197.33監測指標及結果3.5120.00%33100%100%100%100%100.00%95.50%2.580.00%22268.20%每周期平均次數60.00%1.547.70%累計百分比40.00%10.50.3320.00%00000.00%范斷足符斷填范規診不不診錯規不充據斷正況不稱補依診修情序名缺斷主缺合順斷診與符斷診訴斷診主診8765432107.5731.521.251.50.750.750.330000符斷斷范填足范改善前不診診規錯不規斷充正不況據不數量診補修稱情依序主缺缺名合斷順改善后與斷符診斷訴診斷診數量主診計劃的實施并持續改進(Act) ：效果確認目標達標率(改善后 - 改善前 )/( 目標值 - 改善前 )×100 = （6.33-20.25 ）/ （10.125-20.25 ）×100% =13.92/10.125 ×100% =137.5%繼續改善對策： （時間 20