1、關鍵環節、重點部門和重要崗位一、急危重病員質量平安管理標準與措施、標準：6 / 6高效。(1) 急危重病員診斷搶救治療措施和方案符合診斷搶救治療原那么，快速、(2) 病歷書寫與時、準確、規，按照病歷書寫規與省住院、門診、急診病歷質量評分標準執行。(3) 會診討論按照相關制度執行， 急診急危重病人會診應在10 分鐘到達現場。(4) 門診、急診留觀不得超過72 小時，住院病人 7 日未明確診斷或病情惡化者必須組織相關專業會診討論，盡快明確診斷， 制定相應診治計劃和方案。 疑難危重死亡病例要組織相關部門和人員進展討論分析。(5) 緊急手術應在 5 分鐘開出術前醫囑， 20 分鐘做好必要的術前檢查與相

2、關準備， 麻醉科在接到通知后應立即前往病人所在地點( 病房、急診科、放射科、b超室等地 ) 檢查病人并隨病人進入手術室，麻醉手術科必須在30 分鐘完成各項準備。急癥搶救手術由有關專科按醫院手術分類與審批權限規定指派相應職稱的外科醫師主刀。(6) 急危重病員搶救成功率80%。(7) 急救藥品物品齊全，設備處于正常狀態。(8) 消毒隔離按照相關法律法規和醫院感染相關規定執行。、措施：(1) 認真執行崗位責任制、首診負責制，嚴格交接班。(2) 為急危重病員的檢查、入院、手術等開辟“綠色通道，簡化手續和流程，保證各種措施和方案的有效落實。(3) 急危重病員的檢查、轉科、轉院各部門要通力配合，提前做好準

3、備， 必須有醫護人員陪同和護送，并準備必要的搶救藥品和設備。(4) 參加醫務人員的培訓，人人熟練掌握急危重病員的搶救治療程序和技術操作標準。(5) 在搶救的同時，逐級報告，必要時組織科間和全院會診與搶救。(6) 嚴密觀察病情，記錄要與時詳細，用藥處置要準確，對危急病人應就地搶救，待病情穩定前方可移動。(7) 嚴格執行交接班制度和查對制度，口頭醫囑執行時，應加以復核。(8) 與時與病人家屬與單位聯系，隨時將病情進展通報，重要診治措施、監護計劃、有創檢查應征得本人、家屬或委托人同意，并簽署醫療同意書。(9) 與時完成病歷書寫和記錄。(10) 加強質量控制、檢查和考核，納入每月綜合質量考核，并與績效

4、工資掛鉤。出現醫療糾紛， 經調查確有過錯按照醫院相關規定執行，構成犯罪的移交司法部門。二、手術、圍手術期平安管理標準和措施( 一) 標準：(1) 術前檢查齊全，準備完善。(2) 術前小結，大型手術、 復雜手術、危重病員、新開展手術有術前討論， 制定有較詳細的手術方案。(3) 擇期手術應予手術前一日， 急診手術提前 30 分鐘通知麻醉手術科， 參加手術的醫護人員必須按時做好準備和參加手術，急診手術隨叫隨到。(4) 麻醉師術前必須查看病員，制定麻醉方案。(5) 病歷書寫按照病歷書寫規標準執行。(6) 術前履行告知義務，并簽署手術同意書與相關醫療文書。(7) 手術人員安排按照手術分級管理標準執行。(

5、8) 消毒滅菌消毒隔離按照相關法律法規和醫院感染相關規定執行。(9) 手術室布局合理、流程規，手術室器械、藥品和設備必須滿足手術麻醉需要。(10) 醫療廢物按醫療廢物管理條例實施。( 二)措施：(1) 嚴格執行手術和圍手術期管理制度。(2) 擇期手術前，必須完成必要的輔助檢查，盡可能明確診斷，按規定進展術前討論。(3) 做好各項術前準備工作，糾正手術禁忌癥、相對禁忌癥。(4) 術前履行告知義務，并簽署好規定的手術同意書與相關醫療文書。(5) 嚴格執行手術分級管理制度。(6) 提前通知手術相關部門做好手術準備。(7) 嚴格執行手術操作規，仔細解剖，準確操作，保護組織。(8) 麻醉師必須進展麻醉探

6、視、術前討論案。做好麻醉準備、術中管理、術后管理和隨訪。嚴格掌握拔管指征，不得隨意帶管回病房。(9) 嚴格遵守手術室工作制度，遵守無菌原那么。(10) 嚴格手術器械管理，術前術后清點無誤。(11) 嚴格查對制度。(12) 嚴格請示匯報制定手術安排的變動、術中發現異常、“意外等均應與時請示上級醫師、科主任，必要時應立即向醫務處、業務副院長或院長匯報。(13) 與時書寫認真填寫各種錄單，粘貼各種標簽存放病歷中。(14) 標本必須病檢，必要時展示給病員與家屬。(15) 麻師、術者、護士共同護送病員到病房，并做好交接工作。麻醉醫師在 24 小時作好隨訪記錄，特殊情況時與時、屢次隨訪。(16) 主管刀醫

7、生與時下達術后醫囑，與時完成手術相關記錄，向值班醫生做好床旁交班。(17) 病區護理根據醫囑和病情認真做好護理、治療和安康教育、康復指導工作。(18) 急診科、門診換藥室、科室治療室除開展簡單的清創縫合、緊急止血和外科換藥手術外，不允許開展其他手術(19) 加強質量控制、檢查和考核， 、納入每月綜合質量考核，并與績效工資掛鉤。出現醫療糾紛， 經調查確有過錯按照醫院相關規定執行，構成犯罪的移交司法部門。三、有創診療操作平安管理標準和措施( 一) 標準：(1) 操作人員必須具有相應資格。(2) 有創診療操作項目必須是必要的、可行的。(3) 病員與家屬同意。(4) 配備必要的搶救藥品和設備。(5)

8、消毒滅菌消毒隔離按照相關法律法規和醫院感染相關規定執行。(6) 醫療廢物按醫療廢物管理條例實施。( 二) 措施：(1) 嚴禁無資質人員操作。(2) 充分尊重患者知情同意權，履行告知義務，簽署同意書和其他相關醫療文書。(3) 嚴格執行相關法律法規、規章制度，嚴格執行診療操作規和常規。(4) 認真做好操作前的各項準備工作，如：病員心理準備、物質器械、藥品、人員等等。(5) 與時完成相關操作記錄。(6) 操作完成后與時告知操作結果交代考前須知并認真做好護理、觀察和隨訪工作。四、急救急診平安管理標準( 一) 標準： 、 急診急救人員相對固定 75，具有必須具有較高的政治素質和具有一定臨床經歷與技術水平

9、的醫師、護士，必須具有較高的急救意識和急救綜合能力。 、 院前急救人員 24 小時待命，接到指令后5 分出車，迅速到達現場開展急救， 待病情允許與時轉送到指定或病員要求的醫院治療，做好與轉診醫院交接工作。 、 急診搶救藥品準備器材齊全，設備包括車輛保證正常狀態，能滿足院院前急救需要。 、 病歷質量按照病歷書寫規與省住院、門診、急診病歷質量評分標準執行。 、 各種突發事件發生后立即啟動醫院相應突發事件應急處理預案。( 二) 措施： 、 加強愛崗教育和醫德醫風教育，培養愛崗敬業、勇于奉獻、“救死扶傷高尚的職業情操。 加強首診負責制、 崗位責任制、 交接班重點等醫療核心制度的學習和落實。 、 醫護人

10、員包括救護車駕駛員定期舉行急救演練和培訓。 、 嚴密觀察急診病人的病情變化，做好各項記錄。 認真執行急診技術操作規程。 、 遇重大搶救，應立即上報，主管領導應親臨現場指揮搶救。 、 加強與病員與家屬的溝通，知曉急救的各種風險，與時簽署轉送、轉診同意書和其他相關醫療文書。 、 進入我院的急救病員按照醫院急救病員“綠色通道組織急救 、 加強質量控制、檢查和考核， 、納入每月綜合質量考核，并與績效工資掛鉤。 出現醫療糾紛， 經調查確有過錯按照醫院相關規定執行，構成犯罪的移交司法部門。五、新生兒室平安管理標準( 一) 標準：、 新生兒室應保持清潔整齊和適宜的溫度、濕度，通風良好。、 新生兒室應備有必要

11、的搶救藥品和器械，隨時保持效期和完好。、 工作人員無傳染病者。 非新生兒室工作人員不得入。 新生兒室絕參觀、探視。、 病歷質量按照病歷書寫規與省住院、門診、急診病歷質量評分標準執行。、 醫療廢物按醫療廢物管理條例實施。( 二) 措施：、 室每日通風換氣、進展空氣消毒。、 新生兒室有醫護人員24 小時守護。嚴格交接班制度，必須床旁交接。嚴密觀察， 與時發現處理異常情況。 保暖熱水袋溫度不超過攝氏度。熱水袋應加布套，勿貼近新生兒身體。新生兒每天沐浴，沐浴盆每日消毒一次。在面盆 專用。、 工作人員進入新生兒室應戴帽子、口罩，穿好隔離衣，更換專用鞋。接觸新生兒前后，應洗凈手。、 新生兒室的器械、物品均

12、應固定專用。、 新生兒室的面巾，產婦清洗乳頭的棉棒，奶瓶、奶頭、奶罩，新生兒的衣服、尿布必須經過消毒才可應用。新生兒出院后床位要進展消毒。新生兒患傳染病或有感染可疑時，應當予以隔離。、 新生兒的手圈、 床與包被外面， 均需標明母親、 新生兒性別以便識別。、 新生兒應逐日稱量體重，按要求接種預防疫苗。、 與時與家長交流溝通，通報新生兒現狀和觀察治療方案，并簽署知情同意書和相關醫療文書。、 加強質量控制、 檢查和考核，、納入每月綜合質量考核， 并與績效工資掛鉤。出現醫療糾紛， 經調查確有過錯按照醫院相關規定執行，構成犯罪的移交司法部門。六、嬰兒小兒病房平安管理標準一、標準：、 嬰兒小兒病房應保持清

13、潔、整齊、溫馨、平安和適宜的溫度、濕度環境，通風良好。、 嬰兒小兒病房工作人員無傳染病和流行病。、 嬰兒小兒住院應有親人陪伴，囑咐家長守護好孩子。、 病歷質量按照病歷書寫規與省住院、門診、急診病歷質量評分標準執行。、 醫療廢物按醫療廢物管理條例實施。二、措施：、 室每日通風換氣或空氣消毒。、 醫務人員接觸嬰兒小兒前后洗凈手。、 患兒用品由家長自帶專用，加強安康宣傳和喂養指導。、 患兒為傳染病或疑似傳染病，應當予以隔離。、 嚴格執行查房制度、 交接班制度、 查對制度、 病房巡視制度和病案書寫制度。、 無陪病房或無陪伴患兒， 必須有醫護人員專人守護， 登記家長的可靠快速的聯系方式，對陌生人要提高警

14、覺，加以詢問和登記。、 加強質量控制、檢查和考核， 、納入每月綜合質量考核，并與績效工資掛鉤。出現醫療糾紛， 經調查確有過錯按照醫院相關規定執行，構成犯罪的移交司法部門。七、窺鏡平安管理標準一、標準：、 診療操作按照相關窺鏡技術操作規和流程執行。、 檢查室必須配備必要的搶救藥品和設備。、 消毒滅菌按照鏡清洗消毒技術操作規 和傳染病防治法 等執行。、 檢查報告與時、 描述準確、 結論科學， 有活體組織病理檢查者以病理報告為準。、 醫療廢物按醫療廢物管理條例實施。二、措施：、 操作醫師必須了解相關病史，把握檢查的適應癥、相對禁忌癥， 檢查前必須進展必要的準備如心理、胃腸道等等，應爭取先做肝功能、

15、hbv、 hcv標記物檢查，異常者，應嚴格消毒隔離。特殊情況下未作以上檢查的，應視作異常者處理。、 hbsag、hcv陽性病人和其他特殊感染病人用過窺鏡應先消毒再清洗滅菌。每天工作完畢后，必須對吸引瓶、吸引管、清洗、酶洗、沖洗槽、臺面與地面等應進展擦洗消毒。彎盤、咬口等器具一人一用一消毒。每周監測使用消毒劑的有效濃度，每月進展衛生學監測，并記錄。、 對發現異常組織必須進展活體組織病理學檢查。、 對個別高危病員必須進展此檢查， 應在臨床科室做好充分的現場搶救準備，征得病員與家屬同意并報有關部門和領導后進展。、 檢查前必須履行告知義務，簽署檢查知情同意書和相關醫療文書。、 加強質量控制、檢查和考核

16、， 、納入每月綜合質量考核，并與績效工資掛鉤。出現醫療糾紛， 經調查確有過錯按照醫院相關規定執行，構成犯罪的移交司法部門。八、產房平安管理標準一、標準：、 產房應保持清潔整齊和適宜的溫度、濕度，通風良好。、 產房應備有必要的搶救藥品和器械，隨時保持效期和完好。、 產房嚴格執行 24 小時值班制。、 工作人員無傳染病者。非新生兒室工作人員不得入。絕參觀、探視。、 產婦在產后一般留觀1-2 小時，無特殊情況才可送回病房。、 出生后的新生兒須作全身檢查，測體重，驗留腳印、系手圈、滴眼藥等，然后送母嬰室。、 病歷質量按照病歷書寫規與省住院、門診、急診病歷質量評分標準執行。、 工作人員進入產房時，必須穿

17、專用衣、褲、鞋，戴好工作帽、口罩，接生和手術時，應嚴格執行無菌技術操作規程、 醫療廢物按醫療廢物管理條例實施。二、措施：、 值班人員不得擅自離開工作崗位，嚴格執行交接班制度。、 產房應備齊產程中所需要物， 藥品和急救設備， 固定位置，專人保管，定期檢查、維修，與時補充和更換。、 應熱情接待產婦，嚴密測血壓、聽胎心、觀察產程。產婦在待產和分娩過程中應與發現和處理異常情況。、 產房應保持清潔， 定期做好清潔工作、 消毒工作和細菌培養。 可疑患有傳染病的產婦，分娩時應采取隔離措施，產后與時消毒處理，分娩完畢后，與 時整理用物、產床、被服，行常規清潔消毒，各種物品歸復原位。每周大清掃一 次，每月空氣培

18、養一次，各種消毒物品每周定期滅菌一次，各種消毒液按規定更換。、 接生后，接生人員應與時、準確地填寫產程、臨產、新生兒和出生證等記錄。、 新生兒出生后要與時讓產婦和親人知曉相關情況，指標新生兒標識卡。、 產房應有浸泡手消毒液，保持濃度，定期更換。、 加強質量控制、檢查和考核， 、納入每月綜合質量考核，并與績效工資掛鉤。出現醫療糾紛， 經調查確有過錯按照醫院相關規定執行，構成犯罪的移交司法部門。九、icu 平安管理標準一、標準：、 i cu應配備較齊全的搶救藥品、器械和設備，隨時保持完好狀態。、 i cu床位 10、人員配備：醫生： 20 人，護理 25 人。、 執行 icu 按照 icu轉入病人制度、icu 轉出病人制度。、 執行icu 交接班制度、icu 醫生值班制度， 24 小時專人值班監護。、 執行醫務人員進入icu 的管理制度、icu 探視制度。、 病歷書寫按照病歷書寫根本規執行。、 消毒滅菌消毒隔離按照相關法律法規和醫院感染相關規定執行。、 醫療廢物按醫療廢物管理條例實施。二、措施：、 嚴格執行 icu 工作常規。、 icu 醫生全權負責醫療工作，專科醫生參與，icu醫生分管病人，分工不分家，認真履行職責，隨時掌握病情與變化，與時會診和討論，與時處理病情