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文檔簡介

中醫診所備案信息表編號：診所名稱診所地址法人名稱（個人舉辦不填寫此項）法人資質證明編號（個人舉辦不填寫此項）法定代表人（個人舉辦不填寫此項）姓名聯系電話身份證號碼主要負責人姓名聯系電話身份證號碼醫師資格證編碼醫師執業證編碼執業類別執業范圍其他醫師（可另附頁）姓 名執業類別執業范圍執業證書編碼藥學人員（選填，可另附頁）姓 名專 業執業證書編碼（或其他資質證書編碼）護理人員姓 名專 業執業證書編碼（選填，可另附頁）醫技人員（選填，可另附頁）姓 名專 業執業證書編碼（或其他資質證書編碼）診所房屋平面布局圖（可另附頁）診所設備清單（可另附頁）所有制形式國有集體股份 私有其它經營性質營利性非營利性診療范圍診療科目中醫（專長）醫師執業范圍中醫診療技術和方法（中醫微創類技術、中藥注射劑、穴位注射等存在不可控的醫療安全隱患和風險的技術除外）備案人簽字（蓋章）本機構（人）承諾所填報的信息和所附材料真實、有效。備案人（蓋章）簽字：年 月日委托辦理人簽字簽字：年 月日縣級人民政府中醫藥主管部門意見備案機關蓋章：審核人簽字：年月日注： 1、本表格一式三份。一份由申請人（申請機構）留存，一份由備案的縣級人民政府中醫藥主管部門存檔，一份由上級人民政府中醫藥主管部門存檔。2、執業人員按照實際在診所執業人員填寫，沒有

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