1、腰椎終板Modic改變的影響因素及臨床治療進展中國脊柱脊髓雜志 2015-06-15 發(fā)表評論 分享 作者：同濟大學附屬東方醫(yī)院脊柱外科  王善金 椎體軟骨終板分為骨性終板和軟骨終板，其作用非常重要，對維持脊柱的整體以及椎間盤的功能有重要的意義，研究表明終板的生物力學和生物化學特性的改變?nèi)菀滓鹱甸g盤退變相關(guān)疾病。腰椎終板及終板下骨質(zhì)在MRI上的信號改變被稱為Modic改變，其發(fā)生率正常人群中為6%，腰背痛人群中為40%，Modic改變在中年會進展，而且具有一定的遺傳易感性。伴有Modic改變更容易影響腰痛患者的工作和生活。因此Modic改變自提出以來，激起了眾多學者的研究

2、熱情，然至今其影響因素及臨床治療仍充滿爭議。筆者對近幾年國內(nèi)外臨床研究最新進展綜述如下。影響因素Modic改變隨著年齡的增長其發(fā)生率逐漸增加，中老年腰腿痛患者椎體終板Modic改變以型最多見。男女人群的發(fā)生率有較大差異，女性患者發(fā)生Modic改變多于男性。肥胖人群發(fā)生率高于正常體重人群。女性體內(nèi)的激素變化以及肥胖人群的腰椎應(yīng)力改變可能是這種差異的原因。一些研究者認為與職業(yè)、娛樂方式等因素有關(guān)，Mefford等的一項關(guān)于高爾夫球手的研究發(fā)現(xiàn)，伴有腰痛的高爾夫球手其右側(cè)型Modic改變明顯，認為這與高爾夫球手經(jīng)常從右側(cè)揮球桿，引起右側(cè)終板損傷加劇有關(guān)，從而引起右側(cè)的終板炎性反應(yīng)。一些生活習慣比如吸

3、煙，則認為與Modic改變無明顯相關(guān)性。Modic改變在腰痛人群中出現(xiàn)的概率較高，Modic、型面積改變率分別與腰痛的疼痛程度有密切關(guān)系，型面積改變率與腰痛程度無明顯相關(guān)性。Kaapa等認為伴有型Modic改變的腰痛患者癥狀的嚴重程度與Modic改變的程度無關(guān)，而與Modic改變的類型有關(guān)，型Modic改變患者的臨床癥狀較正在向/混合型轉(zhuǎn)化的患者重。隨訪4年的觀察表明，Modic改變與椎間盤退變、膨出、突出則密切相關(guān)。類似的研究證實腰椎Modic改變在腰椎間盤退行性變患者出現(xiàn)的概率比正常人群高。腰椎終板Modic改變分級與椎間盤退變Pearce分級密切相關(guān)，與椎間盤疼痛激發(fā)試驗有顯著相關(guān)性。說

4、明Modic改變與椎間盤退變關(guān)系密切，但兩者之間是并存關(guān)系還是因果關(guān)系難以確定。Modic改變與腰椎不穩(wěn)和腰椎曲度之間存在一定的相關(guān)性，Modic型改變與腰椎不穩(wěn)相關(guān)性最強。老年慢性腰腿痛患者中椎間盤高度的丟失且不伴有重度椎體骨質(zhì)增生的終板Modic改變發(fā)生率較高，椎間盤塌陷合并重度椎體骨質(zhì)增生患者與單純重度椎體骨質(zhì)增生患者的Modic改變發(fā)生率無明顯差別。在退變性側(cè)凸患者中，Modic改變與椎間盤退變、終板傾斜度、腰椎側(cè)凸角及體重指數(shù)之間存在相關(guān)關(guān)系；且以Modic型改變多見，多發(fā)生于終板的凹側(cè)，L2/3、L5/S1和L4/5節(jié)段多發(fā)。在腰椎滑脫的患者中，Modic改變與滑脫程度、椎間盤退變

5、、體重指數(shù)、勞動量存在相關(guān)性；Modic改變在退變性滑脫中以型較多，在峽部裂性滑脫中以型多見，并且Modic改變易發(fā)生在滑脫節(jié)段所在。影像學上終板形態(tài)與Modic改變之間有相關(guān)性，終板形態(tài)由凹面型到平坦型再到不規(guī)則型，分別發(fā)生Modic、型的幾率也隨之增高。值得一提的是MRI的檢查方法及磁場強度直接影響了Modic各型之間的判定，Bendix等比較了0.3T和1.5T的MRI對Modic改變的診斷，低磁場型發(fā)現(xiàn)率高，高磁場型檢出率高。椎間隙感染和終板Modic改變常常需要鑒別，DWI可以用于鑒別椎間盤炎和Modic型改變。Modic改變各型是動態(tài)變化的，Hutton等對Modic改變者進行隨訪

6、發(fā)現(xiàn)，型中有13個終板（36.1%）轉(zhuǎn)變?yōu)樾停?個（8.3%）部分轉(zhuǎn)變?yōu)樾停?個（5.6%）變?yōu)檎＃?8個（50.0%）無明顯變化，而型中有4個（18.2%）轉(zhuǎn)變?yōu)樾汀htori等研究發(fā)現(xiàn)腰椎融合術(shù)后，Modic型轉(zhuǎn)化成型，型不會轉(zhuǎn)化成型，說明型更穩(wěn)定。同時部分型、型可以轉(zhuǎn)化成正常信號，說明脊柱穩(wěn)定后，退變的終板可以再生。Jensen等經(jīng)14個月隨訪發(fā)現(xiàn)終板Modic改變的大小也存在動態(tài)變化，40%的病例由轉(zhuǎn)化為或或混合型，形狀越大越不容易改變。臨床治療由于治療方案的選擇是影響Modic分型轉(zhuǎn)變以及鄰近部位繼發(fā)Modic改變的重要影響因素，因此伴有Modic改變的腰椎退變性疾病該如何進一步

7、治療，是保守還是手術(shù)，是微創(chuàng)還是開放手術(shù)，是單純間盤摘除還是融合甚至是人工間盤置換，盡管文獻報道很多，但爭議一直不斷。保守治療有研究顯示，休息和減輕負重等保守治療對有Modic改變的腰痛患者疼痛減輕沒有效果。Albert等采用隨機雙盲對照研究觀察發(fā)現(xiàn)長時間抗生素（100d）治療能明顯緩解Modic型腰痛，說明在其他保守治療無效的情況下，抗生素可以作為一種治療手段。單純髓核摘除術(shù)Rahme等在對平均年齡為54歲的41例椎間盤切除術(shù)患者35年隨訪發(fā)現(xiàn)，椎間盤髓核摘除術(shù)可以使型Modic改變加速向型轉(zhuǎn)化，所有受訪者均有腰痛癥狀的緩解。Ohtori等報道對45例伴或不伴終板Modic型改變的患者行單純

8、間盤髓核切除手術(shù)，隨訪結(jié)果顯示兩組療效均良好且療效相近，因此認為椎間盤突出癥導致的腰痛主要來源于椎間盤或突出物引起的壓迫，對于Modic型的患者也可施行單純髓核摘除術(shù)。而Song等認為Modic型的腰椎間盤突出癥，若無合并其他因素，更適合單純椎間盤摘除術(shù)。國內(nèi)學者采用后路內(nèi)窺鏡下髓核摘除術(shù)（MED）治療伴有不同類型Modic改變的腰椎間盤突出癥，結(jié)果各型直接臨床療效并無差異。一些作者提出了不同的意見，Jensen等通過系統(tǒng)性研究發(fā)現(xiàn)Modic改變多伴有椎間盤突出，對此類患者行椎間盤單純摘除術(shù)后，終板退變是復發(fā)的重要危險因素，術(shù)后殘留的腰痛也與Modic改變密切相關(guān)。Scheufler等認為隨著

9、椎間盤高度的丟失，無較重骨質(zhì)增生的患者的Modic改變的發(fā)生率較高，對此類患者施行單純髓核摘除術(shù)會使相應(yīng)椎間盤高度進一步降低，從而對軟骨終板的破壞增加，進而會造成術(shù)后腰痛癥狀殘留及術(shù)后復發(fā)。椎間融合術(shù)Song等建議對于伴有Modic型改變的腰椎間盤突出患者考慮椎間融合術(shù)。Peng等對21例Modic改變腰痛患者行腰椎后路椎間融合術(shù)（PLIF）手術(shù)，經(jīng)過41個月的隨訪觀察，發(fā)現(xiàn)20例患者的腰痛癥狀明顯緩解，認為椎間盤髓核摘除術(shù)聯(lián)合PLIF是治療終板源性腰痛的有效方法。單純摘除術(shù)僅處理了突出的髓核，未對終板進行處理，所以對終板源性腰痛的緩解較差，而后路減壓植骨融合內(nèi)固定術(shù)刮除了退變的軟骨終板，促進

10、骨性終板與植骨粒間的融合，后路釘棒固定系統(tǒng)重新恢復脊柱的穩(wěn)定性及椎間高度，阻止壓力負荷對病變終板的進一步損傷。同時也去除了各種炎性因子，有利于術(shù)后患者腰痛癥狀的緩解。有無Modic改變并不影響腰椎融合術(shù)后1年或2年的臨床效果。因此，我們認為對合并椎間盤高度丟失且無重度骨質(zhì)增生的腰腿痛患者施行椎間植骨融合術(shù)療效優(yōu)于單純摘除術(shù)。人工椎間盤置換非融合技術(shù)日漸興起，Blondel等對221例患者行腰椎間盤置換術(shù)，其中無Modic改變的107例，型Modic改變的患者65例，型Modic改變的患者49例，結(jié)果發(fā)現(xiàn)型modic改變患者椎間盤置換術(shù)后效果最好。這類研究相對較少，Modic改變是否會影響椎間盤

11、置換的臨床效果，還需要進一步的長期隨訪研究。椎間盤內(nèi)激素注射Nguyen等認為型modic改變的自然愈合時間為3年，椎間盤內(nèi)注射激素治療可以縮短型Modic轉(zhuǎn)變的時間，減輕腰痛的癥狀。Beaudrenuil等發(fā)現(xiàn)嚴重腰痛的型Modic改變患者行椎間盤內(nèi)注射激素，取得了很好的止痛效果。Mineta等發(fā)現(xiàn)Modic型經(jīng)椎間盤內(nèi)注射激素治療后可以轉(zhuǎn)化成型，再次復發(fā)型改變，椎間盤內(nèi)注射同樣有效。但這種治療方法仍需要大量研究來證實其安全性。經(jīng)椎間孔神經(jīng)根阻滯術(shù)Peterson等觀察356例經(jīng)椎間孔神經(jīng)根阻滯術(shù)的患者，發(fā)現(xiàn)對不伴有Modic改變的腰椎間盤突出癥患者效果較好，而對伴有Modic改變的患者，癥狀緩解不明顯甚至加重。Modic型與型之間無治療差異性。因此對伴有Modic改變的腰腿痛患者，要慎重應(yīng)用神經(jīng)根阻滯術(shù)。綜上所述，在腰椎間盤退行性變中，Modic改變是一個重要征象，是造成腰痛的原因之一。Modic改變各型之間動態(tài)變化，受到多種臨床因素的影響，與椎間盤退變密切相關(guān)。對伴有Modic改變的臨床治療研究較少，在臨床工作中，我們不能只關(guān)注椎間盤、關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)的退變等表現(xiàn)而忽略了終板Modic改變的存在，必須深刻認識到，Modic改變對治療方案選擇的影響，同時治療方式可進一步導致不同Modic分型之間的相互轉(zhuǎn)變以及鄰近節(jié)段Modic改