1、第六章病理生理學病理生理學本章主要內容本章主要內容 概概 述述1 病因和發病機制病因和發病機制2 代謝與功能的改變代謝與功能的改變3防治的病理生理學基礎防治的病理生理學基礎背景：背景：19世紀，世紀，Carl Reinhoid August Wunderlich對對 25000人進行了近人進行了近100萬次的萬次的腋溫測量，得出結論：腋溫測量，得出結論： 人體正常體溫范圍：人體正常體溫范圍： 平均體溫平均體溫37.0 ，波動范圍，波動范圍36.237.3 發熱定義為：發熱定義為： 口溫高于口溫高于37.3，肛溫高于，肛溫高于37.6，或一日體，或一日體溫變動超過溫變動超過1.2 發熱的診斷根據

2、口表體溫的高低分為：根據口表體溫的高低分為：正常體溫、低熱、中等度正常體溫、低熱、中等度發熱、高熱、超高熱發熱、高熱、超高熱37.3-3838.1-3939.1-4141超高熱超高熱高熱高熱中等度熱中等度熱低熱低熱u正常體溫正常體溫(恒定恒定)的調控的調控: 調定點（調定點（set point，SP）學說）學說第一節第一節 概概 述述 高級中樞高級中樞 視前區下丘腦前部視前區下丘腦前部(POAH)次級中樞次級中樞延髓、脊髓延髓、脊髓體溫調節中樞體溫調節中樞 0.50.5）發發 熱熱 的的 概概 念念第一節第一節 概概 述述體溫體溫發熱發熱? ?第一節第一節 概概 述述過熱過熱 少數病人少數病人

3、( (體溫體溫 調定點調定點) )生理性體溫生理性體溫 病理性體溫病理性體溫 發熱發熱 多數病人多數病人( (體溫體溫 = 調定點調定點) )u體溫升高的體溫升高的分類分類發熱和過熱的區別在哪發熱和過熱的區別在哪？ 過熱過熱（hyperthermiahyperthermia） 發熱發熱（feverfever）有致熱原有致熱原病因病因調定點上移調定點上移（調節性體溫（調節性體溫）發病發病機制機制體溫可很高體溫可很高, ,甚至致命甚至致命 體溫可較高體溫可較高, ,有熱限有熱限效應效應物理降溫物理降溫對抗致熱原對抗致熱原防防治治原原則則 調定點無變化調定點無變化（被動性體溫被動性體溫） 無致熱原無

4、致熱原（產熱產熱、散熱、散熱、中樞損傷、中樞損傷） 過熱和發熱的比較過熱和發熱的比較發熱激活物發熱激活物EPEP細胞細胞EPs體溫調定點上移體溫調定點上移產熱產熱 散熱散熱第二節第二節 病因和發病機制病因和發病機制？ 能能激活激活產產EPEP細胞細胞 產生和釋放產生和釋放 內生致熱原內生致熱原（EPEP）的物質的物質一一. .發熱激活物發熱激活物 （EPEP誘導物）誘導物） （一）（一）外致熱原外致熱原（二）（二）體內產物體內產物第二節第二節 病因和發病機制病因和發病機制細菌細菌（一）外致熱原：（一）外致熱原： 病毒病毒真菌真菌螺旋體螺旋體瘧原蟲瘧原蟲一一. . 發熱激活物發熱激活物（一）外致

5、熱原：（一）外致熱原： G G+ +菌：葡萄球菌、鏈球菌、肺炎球菌、白喉桿菌菌：葡萄球菌、鏈球菌、肺炎球菌、白喉桿菌 （致熱成分：致熱成分：全菌體全菌體+ +肽聚糖肽聚糖+ +外毒素）外毒素）G G菌：菌： 大腸桿菌、傷寒桿菌、淋球菌大腸桿菌、傷寒桿菌、淋球菌 等等 （致熱成分：致熱成分：全菌體全菌體+ +肽聚糖肽聚糖+ +）分枝桿菌：結核桿菌分枝桿菌：結核桿菌 ( (致熱成分：致熱成分：全菌體全菌體+ +肽聚糖肽聚糖) )1.1.細菌細菌一一. . 發熱激活物發熱激活物金黃色葡萄球菌金黃色葡萄球菌A型溶血性鏈球菌型溶血性鏈球菌白喉桿菌白喉桿菌致熱成分：致熱成分：全菌體全菌體+肽聚糖肽聚糖+外

6、毒素外毒素腸毒素腸毒素（1 1）革蘭氏陽性菌）革蘭氏陽性菌細菌細菌一一. . 發熱激活物發熱激活物紅疹毒素紅疹毒素白喉毒素白喉毒素（2 2）革蘭）革蘭氏氏陰性菌陰性菌大腸桿菌大腸桿菌淋球菌淋球菌致熱成分：致熱成分：O-O-特異側鏈特異側鏈核心多糖核心多糖脂脂 質質A (Lipid A): A (Lipid A): 致熱性和毒性的主要成分致熱性和毒性的主要成分細菌細菌一一. . 發熱激活物發熱激活物（全菌體（全菌體+肽聚糖肽聚糖+）磷脂多糖磷脂多糖(LPS)(LPS)或稱或稱(ET) (ET) 內毒素內毒素（ETET）的致熱特點：的致熱特點：b.b. 不易透過不易透過BBBBBB：分子量大，分子

7、量大， 1000-20001000-2000kDkDc. c. 機體對其致熱性可產生耐受性機體對其致熱性可產生耐受性d. d. 致熱潛伏期長致熱潛伏期長a a. 耐熱性強耐熱性強: : 干熱干熱16021602小時小時才能滅活才能滅活; ; 蛋白酶不能破壞其致熱性蛋白酶不能破壞其致熱性ETET是最常見是最常見的外致熱原的外致熱原一一. . 發熱激活物發熱激活物致熱成分：致熱成分：全病毒體全病毒體 + 血細胞凝集素血細胞凝集素流感病毒流感病毒SARSSARS病毒病毒severe acute respiratory syndrome麻疹病毒感染麻疹病毒感染2.2.病毒：病毒：一一. . 發熱激活物

8、發熱激活物致熱成分：致熱成分：全菌體全菌體 + 莢膜多糖莢膜多糖 + 蛋白質蛋白質口腔白色念珠菌感染口腔白色念珠菌感染白色念珠菌白色念珠菌 3 3. .真菌：真菌：一一. . 發熱激活物發熱激活物致熱成分：致熱成分：代謝裂解成分代謝裂解成分 + 外毒素外毒素鉤端螺旋體鉤端螺旋體梅毒螺旋體梅毒螺旋體4 4. .螺旋體：螺旋體： 一一. . 發熱激活物發熱激活物致熱成分：致熱成分：裂殖子裂殖子 + 瘧色素瘧色素間日瘧原蟲間日瘧原蟲 瘧原蟲的裂殖子瘧原蟲的裂殖子 5.5.瘧原蟲：瘧原蟲：一一. . 發熱激活物發熱激活物( (二二) ) 體內產物體內產物1 1、抗原抗體復合物、抗原抗體復合物本膽烷醇酮

9、本膽烷醇酮3 3、尿酸鹽結晶、硅酸鹽結晶、尿酸鹽結晶、硅酸鹽結晶 2 2、類固醇、類固醇一一. . 發熱激活物發熱激活物 （一）（一）外致熱原外致熱原發熱激活物發熱激活物EPEP細胞細胞EP體溫調定點上移體溫調定點上移產熱產熱 散熱散熱第二節第二節 病因和發病機制病因和發病機制？二、內生致熱原二、內生致熱原（endogenousendogenous pyrogenpyrogen,EP,EP） 第二節第二節 病因和發病機制病因和發病機制 由由發熱激活物發熱激活物激活激活產產EPEP細胞細胞 產生和釋放產生和釋放的能的能引起體溫升高引起體溫升高的物質。的物質。發熱激活物發熱激活物EP單核巨噬細胞單

10、核巨噬細胞其它細胞其它細胞腫瘤細胞腫瘤細胞白細胞介素白細胞介素-1-1（IL-1）腫瘤壞死因子腫瘤壞死因子（ TNF ）干擾素干擾素（ IFN ）白細胞介素白細胞介素-6-6（ IL-6 ）? ?ET(LPS) 內生致熱原（內生致熱原（EPEP）IL-1 TNF IFN IL-6 來源來源 G G- -細菌細菌 單核、單核、M M M M 淋巴淋巴 單核、單核、M M 成分成分 磷脂多糖磷脂多糖 糖蛋白糖蛋白 蛋白質蛋白質 糖蛋白糖蛋白 糖蛋白糖蛋白 分子量分子量1000100020002000 1 17 71 17.5 177.5 1725 1525 1517 2117 21 （KDKD）耐

11、熱性耐熱性 耐熱耐熱 不耐熱不耐熱 不耐熱不耐熱 不耐熱不耐熱 不耐熱不耐熱 致熱致熱 雙峰熱雙峰熱 雙峰熱雙峰熱 小：單峰熱小：單峰熱 單峰熱單峰熱 單峰熱單峰熱 大：雙峰熱大：雙峰熱耐受性耐受性 產生產生 不產生不產生 不產生不產生 產生產生 不產生不產生內毒素和內毒素和內生致熱原內生致熱原的比較的比較發熱激活物發熱激活物EPEP細胞細胞EP體溫調定點上移體溫調定點上移產熱產熱 散熱散熱第二節第二節 病因和發病機制病因和發病機制？三三. .發熱時的體溫調節機制發熱時的體溫調節機制第二節第二節 病因和發病機制病因和發病機制正調節中樞正調節中樞負調節中樞負調節中樞視前區視前區- -下丘腦前部下

12、丘腦前部 (POAH)(POAH)冷敏神經元冷敏神經元 興奮產熱興奮產熱熱敏神經元熱敏神經元 興奮散熱興奮散熱 中杏仁核，腹中膈，弓狀核中杏仁核，腹中膈，弓狀核（一）體溫調節中樞（一）體溫調節中樞 （MAN）（VSA）EP正調節介質正調節介質負調節介質負調節介質POAHMAN、VSA調定點上移調定點上移體溫體溫（二）發熱中樞調節介質（二）發熱中樞調節介質 三三. 發熱時的體溫調節機制發熱時的體溫調節機制正調節介質正調節介質 負調節介質負調節介質 前列腺素前列腺素E(PGE)E(PGE)NaNa+ +/Ca/Ca2 2+ + 環磷酸腺苷環磷酸腺苷(cAMP)(cAMP)促腎上腺皮質激素促腎上腺皮

13、質激素釋放素釋放素(CRH)(CRH)一氧化氮一氧化氮(NO)(NO)精氨酸加壓素（精氨酸加壓素（AVPAVP）黑素細胞刺激素黑素細胞刺激素脂皮質蛋白脂皮質蛋白-1-1（三）（三）發熱中樞調節介質發熱中樞調節介質 三三. 發熱時的體溫調節機制發熱時的體溫調節機制前列腺素前列腺素E (PGE)E (PGE) PGE PGE動物腦室動物腦室發熱，潛伏期比發熱，潛伏期比EPEP短短 EPEP發熱時，動物發熱時，動物CSFCSF中中PGEPGE PGEPGE合成抑制劑解熱同時合成抑制劑解熱同時CSFCSF中中PGEPGE水平水平三三. 發熱時的體溫調節機制發熱時的體溫調節機制NaNa/Ca/Ca2 2

14、比值比值 腦室內灌注腦室內灌注NaNa體溫體溫， CaCa2 2體溫體溫 EPEP體溫中樞內體溫中樞內NaNa/Ca/Ca2 2比值比值體溫體溫正調節介質正調節介質 環磷酸腺苷環磷酸腺苷 (cAMP)(cAMP)三三. 發熱時的體溫調節機制發熱時的體溫調節機制發熱時，腦脊液中發熱時，腦脊液中cAMP含量升高。含量升高。AMP cAMP 5 AMP腺苷酸環化酶腺苷酸環化酶磷酸二酯酶磷酸二酯酶 磷酸二酯酶（磷酸二酯酶（PDE）抑制劑抑制劑-茶堿茶堿 腦內腦內cAMP的同時，的同時，EP的發熱效應的發熱效應； PDE激活劑激活劑-尼克酸尼克酸, 則有則有相反相反的效應；的效應； 給動物注入給動物注入

15、二丁酰二丁酰cAMP，動物迅速發熱。動物迅速發熱。EPEPCSFCSF中中NaNa/Ca/Ca2 2比值比值 cAMP發熱發熱正調節介質正調節介質 （四）（四）熱限的存在熱限的存在 發熱發熱時體溫很少會超過時體溫很少會超過41 41 C C，為什么？，為什么？ 發熱時，負調節中樞會釋放出某些內源性降發熱時，負調節中樞會釋放出某些內源性降溫物質，阻止體溫調定點無限上升，這類物質被溫物質，阻止體溫調定點無限上升，這類物質被稱為稱為負調節介質負調節介質。三三. 發熱時的體溫調節機制發熱時的體溫調節機制 機體存在一個調節機制機體存在一個調節機制, , 阻止體溫無限上升。阻止體溫無限上升。負 調 節 介

16、 質負 調 節 介 質精氨酸加壓素精氨酸加壓素(AVP)(AVP)：視上核與室旁核合成，：視上核與室旁核合成，投射至下丘腦腹隔區的神經末梢釋放。投射至下丘腦腹隔區的神經末梢釋放。 -黑素細胞刺激素黑素細胞刺激素(-MSH)(-MSH)：室旁核分泌室旁核分泌CRH a-MSHCRH a-MSH 膜聯蛋白膜聯蛋白A1:A1:又稱脂皮質蛋白又稱脂皮質蛋白-1,-1,主要存在腦、肺臟主要存在腦、肺臟三三. 發熱時的體溫調節機制發熱時的體溫調節機制EP正調節介質正調節介質負調節介質負調節介質POAHMAN、VSA調定點上移調定點上移體溫體溫發熱中樞調節介質發熱中樞調節介質三三. 發熱時的體溫調節機制發熱

17、時的體溫調節機制三三. 發熱時的體溫調節機制發熱時的體溫調節機制促腎上腺皮質激素釋放素（促腎上腺皮質激素釋放素（CRHCRH）一氧化氮（一氧化氮（NONO） 正調節介質正調節介質 發熱激活物發熱激活物EPEP細胞細胞EP體溫調定點上移體溫調定點上移產熱產熱 散熱散熱第二節第二節 病因和發病機制病因和發病機制？發熱激活物發熱激活物單核細胞單核細胞EPEP下丘腦下丘腦體溫調節中樞體溫調節中樞調定點上移調定點上移Na+/Ca2+ cAMP PGE2 皮膚血管收縮皮膚血管收縮骨骼肌緊張、寒戰骨骼肌緊張、寒戰散熱散熱產熱產熱體溫上升體溫上升 AVP AVP-MSH-MSH三三. 發熱時的體溫調節機制發熱

18、時的體溫調節機制（五）（五）體溫調節的方式及發熱的時相體溫調節的方式及發熱的時相交感神經交感神經 運動神經運動神經 直接、直接、OVLTOVLT、迷走、迷走N N體溫上升期體溫上升期( (寒戰期寒戰期) )高溫持續期高溫持續期( (高峰期高峰期, ,稽留期稽留期) )體溫下降期體溫下降期( (退熱期退熱期, ,出汗期）出汗期）第二節第二節 病因和發病機制病因和發病機制（五）體溫調節的方式及發熱的時相（五）體溫調節的方式及發熱的時相三三. .發熱時的體溫調節機制發熱時的體溫調節機制體溫上升期體溫上升期 癥狀：癥狀：發冷惡寒、雞皮、寒戰和皮膚蒼白發冷惡寒、雞皮、寒戰和皮膚蒼白體溫上升期體溫上升期關

19、系：關系：體溫調定點上移，人體溫度體溫調定點上移，人體溫度 散熱，體溫上升散熱，體溫上升高峰期高峰期 癥狀：癥狀：皮膚發紅、干燥，自覺酷熱皮膚發紅、干燥，自覺酷熱高 峰 期高 峰 期關系：關系：人體體溫與上升的調定點水平相適應人體體溫與上升的調定點水平相適應特點：特點：產熱與散熱在較高水平保持相對平衡產熱與散熱在較高水平保持相對平衡退熱期退熱期 癥狀：癥狀：皮膚血管舒張、出汗皮膚血管舒張、出汗退 熱 期退 熱 期關系：關系：體溫調定點回降，人體溫度體溫調定點回降，人體溫度 調定點調定點特點：特點：散熱散熱 產熱，體溫下降產熱，體溫下降弛張熱弛張熱不規則熱不規則熱波狀熱波狀熱回歸熱回歸熱鼠咬病鼠

20、咬病稽留熱稽留熱間歇熱間歇熱熱型 一、物質代謝的改變一、物質代謝的改變第三節第三節 代謝與功能的改變代謝與功能的改變二、生理功能的改變二、生理功能的改變三、防御功能的改變三、防御功能的改變v 糖代謝：糖代謝：糖分解代謝糖分解代謝，糖原貯備，糖原貯備，乳酸，乳酸一、物質代謝的改變一、物質代謝的改變v 脂肪代謝：脂肪代謝：脂肪分解脂肪分解，脂肪貯備，脂肪貯備，酮癥、消瘦，酮癥、消瘦v 蛋白質代謝：蛋白質代謝：蛋白質分解蛋白質分解，負氮平衡，負氮平衡v 維生素代謝維生素代謝: : 消耗增多；特別是維生素消耗增多；特別是維生素B B和和C C。v 水、電解質代謝水、電解質代謝: :體溫上升期體溫上升期

21、: : 尿量明顯減少。尿量明顯減少。 高熱持續期高熱持續期: : 皮膚、呼吸道水分蒸發。皮膚、呼吸道水分蒸發。 體溫下降期體溫下降期: : 尿量恢復、大量出汗。尿量恢復、大量出汗。（一）中樞神經系統功能改變（一）中樞神經系統功能改變 二、生理功能的改變二、生理功能的改變神經系統興奮性升高，神經系統興奮性升高，高熱出現煩躁，譫忘，高熱出現煩躁，譫忘，幻覺幻覺小兒高熱小兒高熱熱驚厥熱驚厥熱驚厥熱驚厥: :全身或局部肌肉抽搐。全身或局部肌肉抽搐。( (大腦皮質抑制，皮質下中樞興奮性增強）大腦皮質抑制，皮質下中樞興奮性增強）體溫超過體溫超過3939的急性發熱的急性發熱 年齡年齡: 6: 6月月6 6歲

22、歲 時間：高熱時間：高熱2424h h內出現內出現 比例：比例：30%30%熱驚厥的發生機制可能為：熱驚厥的發生機制可能為： 遺傳因素遺傳因素 腦缺氧腦缺氧 較高濃度的較高濃度的EPsEPs具有致癲癇活性具有致癲癇活性 高熱高熱部分敏感神經元過度興奮部分敏感神經元過度興奮異常放電異常放電（二）循環系統功能改變（二）循環系統功能改變體溫上升體溫上升11，心率增加，心率增加1818次次/min/min心率增加心率增加150150次次/min/min，心輸出量反而下降，心輸出量反而下降心率過快心率過快+ +收縮力加強收縮力加強增加心臟負擔增加心臟負擔寒戰期血管收縮寒戰期血管收縮血壓血壓；高溫持續期和

23、退熱期，血管擴張高溫持續期和退熱期，血管擴張血壓血壓。二、生理功能的改變二、生理功能的改變（二）心血管系統功能改變（二）心血管系統功能改變 血溫血溫（+ +）呼吸中樞）呼吸中樞 呼吸中樞對呼吸中樞對COCO2 2敏感性敏感性 （三）呼吸功能改變（三）呼吸功能改變消化液分泌減少，消化液分泌減少，各種消化酶活性降低各種消化酶活性降低（四）消化功能改變（四）消化功能改變二、生理功能的改變二、生理功能的改變代謝代謝 COCO2 2 呼吸加強呼吸加強（一）抗感染能力的改變（一）抗感染能力的改變三、防御功能的改變三、防御功能的改變（三）急性期反應（三）急性期反應（二）對腫瘤細胞的影響二）對腫瘤細胞的影響一

24、定高溫能滅活對熱比較敏感的微生物一定高溫能滅活對熱比較敏感的微生物發熱時，免疫細胞功能加強發熱時，免疫細胞功能加強發熱時，降低發熱時，降低NKNK細胞的活性細胞的活性（一）抗感染能力的改變（一）抗感染能力的改變三、防御功能的改變三、防御功能的改變發熱發熱EPEP（IL-1IL-1，TNFTNF，IFNIFN）（二）對腫瘤細胞的影響二）對腫瘤細胞的影響腫瘤細胞生長受抑（腫瘤細胞生長受抑（對熱的耐受性差）對熱的耐受性差）可殺滅可殺滅或或抑制抑制 腫瘤細胞腫瘤細胞三、防御功能的改變三、防御功能的改變 急性期反應蛋白的合成急性期反應蛋白的合成 白細胞計數白細胞計數 血漿微量元素濃度的改變：血漿微量元素

25、濃度的改變：FeZnCaFeZnCa （三）急性期反應（三）急性期反應三、防御功能的改變三、防御功能的改變一一. .治療原發病治療原發病二二. .發熱的一般處理：發熱的一般處理： 對于不過高的發熱（對于不過高的發熱（ 4040）又不伴有其它）又不伴有其它嚴重疾病者，可不急于解熱。嚴重疾病者，可不急于解熱。 對于一般發熱病例，主要應針對物質代謝的對于一般發熱病例，主要應針對物質代謝的加強和大汗脫水等情況，予以補充足夠的營養加強和大汗脫水等情況，予以補充足夠的營養物質、維生素和水。物質、維生素和水。第四節第四節 防治的病理生理學基礎防治的病理生理學基礎三三. .必須及時處理的病例：必須及時處理的病

26、例：1.1.高熱：高于高熱：高于4040或兒童熱驚厥發作。或兒童熱驚厥發作。2.2.心臟病患者：心肌勞損或心肌梗死病人，發熱增心臟病患者：心肌勞損或心肌梗死病人，發熱增加心臟負荷。加心臟負荷。3.3.妊娠期婦女：早期：致畸胎妊娠期婦女：早期：致畸胎 中，晚期中，晚期 ：誘發心衰：誘發心衰4.4.解熱措施解熱措施針對傳染性和炎癥性發熱的原因針對傳染性和炎癥性發熱的原因 采用抗生素或磺胺類藥采用抗生素或磺胺類藥阻止或抑制阻止或抑制EPEP的生成和分泌的生成和分泌 糖皮質激素、糖皮質激素、AVPAVP（精氨酸加壓素）（精氨酸加壓素）布氏桿菌病布氏桿菌病為革蘭氏陰性短小桿菌，呈球狀，球桿狀和為革蘭氏陰

27、性短小桿菌，呈球狀，球桿狀和卵圓形，菌體無鞭毛，不形成芽胞，毒力菌卵圓形，菌體無鞭毛，不形成芽胞，毒力菌株可有株可有菲薄的莢膜。菲薄的莢膜。臨床上以羊、牛、豬三種意義最大，羊臨床上以羊、牛、豬三種意義最大，羊種致病力最強種致病力最強多種生物型的產生可能與病原菌為適應不同多種生物型的產生可能與病原菌為適應不同宿主而發生遺傳變異有關。宿主而發生遺傳變異有關。.概念概念布魯氏菌布魯氏菌病原病原體種體種類類病種病種原因原因布魯氏菌引起的人畜共患性全身傳染病布魯氏菌引起的人畜共患性全身傳染病其臨床特點為長期發熱、多汗、關節痛其臨床特點為長期發熱、多汗、關節痛及肝肝脾腫大等及肝肝脾腫大等。發熱的特點v1.發熱發熱 76.8%以上有發熱以上有發熱.典型病例熱型呈波浪狀，典型病例熱型呈波浪狀，初起體溫逐日升高，達高峰后緩慢下降，熱程約初起體溫逐日升高，達高峰后緩慢下降，熱程約23周，間歇數日至周，間歇數日至2周，發熱再起，反復數次周，發熱再起，反復數次v2.據據729例熱型分析，目前呈典型波狀熱僅占例熱型分析，目前呈典型波狀熱僅占15.78%，低熱占，低熱占42.11%，不規則熱占，不規則熱占15.36%，間，間歇熱為歇熱為12.76%，其它尚有弛張熱