1、 本文主要內容基于中華醫學會外科學分會膽道外科學組膽管損傷的診斷和治療指南(2013版)。 在此基礎上有所取舍，重點講膽道損傷原因、診斷、預防。治療因受經驗所限，簡略帶過。第1頁/共96頁Contents12345第2頁/共96頁學者們如是說：學者們如是說： “膽囊切除術是一種具有潛在危險性的手術。” -夏穗生 “只要你是普通外科醫生，你就不能避免膽道損傷問題 ! ” -黃志強 “膽囊切除術是外科醫師的墳墓。” -吳金術 因此，普通外科醫師應該高度重視膽囊切除術中膽道損傷的問題。3第3頁/共96頁 膽囊結石是常見病，其發病率正在增加。膽囊切除是普外科最常見手術之一。 膽囊切除是醫源性膽管損傷最

2、主要的原因： 膽管損傷原因（Bismuth 1981): 膽囊切除 93.6% 胃切除 2.9% 肝切除 2.1% 門腔靜脈分流 1.1% 其它 0.3%4第4頁/共96頁膽囊切除術膽管損傷發生率膽囊切除術膽管損傷發生率大宗病例的流行病學調查結果顯示：膽囊切除術后膽總管損傷的發生率在0.5左右。在美國和英國，3449的普通外科醫師在手術中曾造成至少12次的膽管損傷。國內有報道，膽管損傷開腹膽囊切除術 0.1-0.2%腹腔鏡膽囊切除術 0.2-0.4%5第5頁/共96頁 膽管損傷如果得不到及時診斷和正確治療，往膽管損傷如果得不到及時診斷和正確治療，往往使病情更加惡化，不但會給病人帶來較其原發疾往

3、使病情更加惡化，不但會給病人帶來較其原發疾病更大的痛苦，而且還可能導致極為嚴重和難以恢病更大的痛苦，而且還可能導致極為嚴重和難以恢復的終身性疾病。復的終身性疾病。 概述概述第6頁/共96頁 只有1/3-1/2的膽管損傷能被及時診斷，超過70的膽管損傷仍錯誤地由原手術醫師或非專科醫師實施初次修復。盲目手術探查和在不恰當的時機實施確定性修復手術的情況普遍存在。 診斷的延誤和錯誤的治療造成患者反復接受手術或介入治療，部分患者由于繼發病變如肝膿腫、膽汁性肝硬化、門靜脈高壓癥等需要行肝切除術甚至肝移植。 隨著修復手術失敗的次數越多，效果也越差， 甚至致殘、死亡 。第7頁/共96頁 膽管損傷也因此成為最易

4、和最常引發外科醫療事故訴訟的原因。 美國30 000例臨床不良結局的分析結果顯示：約4的患者最終走向司法訴訟，其中膽管損傷患者尋求司法訴訟的比例為2030。 第8頁/共96頁膽管損傷的致傷因素和發病機制膽管損傷的致傷因素和發病機制 外科手術、有創性診斷和治療操作以及腹部外傷等多種因素都可以造成膽管損傷。 80的醫源性膽管損傷來自膽囊切除術，尤其是LC，其他常見的醫源性因素包括肝切除術、膽道探查術、EST、TACE。此外，肝腫瘤的局部消融；肝包蟲病的酒精注射、T管拔除術等也偶有造成膽管損傷的報道。第9頁/共96頁 膽管損傷的發病機制主要包括機械性、電熱性、化學性和缺血性。部分患者的膽管損傷可能涉

5、及多種機制。第10頁/共96頁 (1)機械性損傷：最為多見，包括切割傷、撕裂傷、縫扎傷、鉗夾傷、穿通傷等。機械性損傷多數部位單一，損傷范圍明確。 (2)電熱性損傷：電外科手術器械使用不當可導致膽管組織的熱力損傷。如LC術中電鉤誤傷膽總管，肝腫瘤熱消融治療傷及鄰近肝內膽管甚至肝門部膽管。電熱性損傷早期病變范圍不明確，直接縫合或對端吻合易發生膽汁漏或瘢痕狹窄。第11頁/共96頁 (3)化學性損傷：10甲醛、無水乙醇等溶液可導致膽管組織變性或壞死，如在化學性消融治療中上述液體侵蝕膽管，可損傷膽管壁組織并導致遲發性膽管硬化狹窄。化學性損傷常涉及較大范圍的膽管樹結構，嚴重者可累及整個肝內外膽道系統。 (

6、4)缺血性損傷：任何導致膽管血運障礙的操作均可造成膽管缺血性損傷。如行TACE治療時栓塞部位或栓塞劑應用不當，膽管周圍組織的過多剝離等。缺血性膽管損傷可呈遲發性的病理過程，常在術后數月甚至數年出現膽管狹窄的臨床癥狀。第12頁/共96頁 推薦意見1：臨床醫師應意識到任何涉及右上腹的手術和操作均有導致膽管損傷的可能應采取措施預防醫源性膽管損傷的發生。(強，C級)第13頁/共96頁膽道外科應用解剖膽道外科應用解剖- -大體形態大體形態第14頁/共96頁膽道外科應用解剖膽道外科應用解剖- -膽囊三角膽囊三角右肝下緣右肝下緣第15頁/共96頁膽道外科應用解剖膽道外科應用解剖- -變異膽道變異膽道第16頁

7、/共96頁膽道外科應用解剖膽道外科應用解剖- -變異膽道變異膽道第17頁/共96頁膽道外科應用解剖膽道外科應用解剖- -變異動脈變異動脈第18頁/共96頁膽道損傷常見部位及原因第19頁/共96頁膽總管或肝總管橫斷傷膽總管或肝總管橫斷傷20第20頁/共96頁肝總管和肝總管和(或或)膽總管斜口狀撕裂傷膽總管斜口狀撕裂傷21第21頁/共96頁膽總管被部分或完全夾閉膽總管被部分或完全夾閉22第22頁/共96頁變異或迷走膽管損傷變異或迷走膽管損傷23第23頁/共96頁24第24頁/共96頁膽管被電刀灼傷膽管被電刀灼傷25第25頁/共96頁OC膽道損傷原因分析膽道損傷原因分析 一、膽囊結構清楚，手術非常順

8、利。手術者完全忘記了膽道解剖的復雜性，乎略了膽道損傷的危險。 二、術中出現大出血，導致視野不清，冒然鉗夾、結扎、縫扎出血點。 肝門部、三角區電刀燒灼止血； 因切口選擇、解剖變異、麻醉效果等原因，致暴露不佳，操作困難；第26頁/共96頁 三、膽囊三角區炎癥明顯，解剖不清；膽囊壺腹向三角區突出，界線不清；膽囊與膽總管粘連緊密，錯誤地采用電切、剪切及血管鉗分離。壺腹部結石致mirri綜合征； 四、未能分離膽囊三角，逆行切除膽囊。到達膽囊三角后，為了便于分離，將膽囊向外提起，導致膽管向外提成角，進入手術者預設的切除范圍。 五、萎縮性膽囊炎，或慢性炎癥，致密粘連，結構變異；第27頁/共96頁LC LC

9、特殊性特殊性 LC BDIs多由高頻電灼所致不同于傳統的開放法膽囊切除術 常有膽管組織被切除缺失和膽管分離所致膽管壁血供障礙 對端吻合術后易發生膽漏、T管支撐失敗、愈合不良、吻合口狹窄等并發癥手術失敗 第28頁/共96頁LC LC 特殊性特殊性 術中不易發現 穿孔性BDIs：膽管壁焦痂，焦痂周圍呈同心圓性壞死 延遲性膽管狹窄 術前膽總管均不擴張 BDIs位置高 BDIs范圍廣，在傷緣兩側均有熱傷失活組織 第29頁/共96頁LC LC 原因分析原因分析 腹腔鏡顯示的二維平面圖像有別于開放手術直視下的立體圖像 膽道的解剖變異、膽道疾病引起膽囊、膽管的病理變化 術者對上述因素認知和判斷能力及手術操作

10、的技術不足 第30頁/共96頁LC LC 原因分析原因分析 肝外膽道解剖學因素 膽道解剖學變異膽道解剖學變異 膽總管細長、肝十二指腸韌帶松弛膽總管細長、肝十二指腸韌帶松弛 膽囊動脈走行異常膽囊動脈走行異常 過度肥胖過度肥胖 CalotCalotS S三角脂肪堆積三角脂肪堆積 第31頁/共96頁LC LC 原因分析原因分析 病理因素 膽囊結石嵌頓伴膽囊積液膽囊結石嵌頓伴膽囊積液 膽囊萎縮、纖維化并與膽（肝）總管致密粘連膽囊萎縮、纖維化并與膽（肝）總管致密粘連 CalotCalotS S三角纖維化三角纖維化 MirizziMirizzi綜合征綜合征 膽內瘺膽內瘺 既往手術所引起的粘連既往手術所引起

11、的粘連 肝硬變的膽囊切除肝硬變的膽囊切除 第32頁/共96頁LC LC 原因分析原因分析主觀因素 培訓和經驗 責任心 對膽道和血管解剖變異認知缺乏 術者膽道外科素質水平 第33頁/共96頁LC LC 原因分析原因分析主觀因素操作技術&手術經驗 誤判 未遵循辨清“三管一壺腹”膽道外科原則 誤認膽總管為膽囊管 誤認右側副肝管為膽囊管 第34頁/共96頁第35頁/共96頁LC LC 原因分析原因分析主觀因素操作技術&手術經驗 誤傷 技術操作不熟練 膽管銳性損傷 帶電器械接觸鈦夾熱電傳導而造成膽管灼傷 術中因出血盲目止血導致BDIs 第36頁/共96頁LC LC 原因分析原因分析主觀因

12、素操作技術&手術經驗 操作不當 不適當解剖游離膽囊技術 膽囊牽引不正確，牽拉過度 電凝鉤不適當應用 生物夾位置不妥致 膽道部分或完全夾閉 鈍性分離時過度牽拉引起膽道撕裂傷 不善于運用鉤、分離鉗，尤其沖洗棒器械處理復雜病例 第37頁/共96頁LC LC 原因分析原因分析膽道和血管解剖變異缺乏認識 不了解病人個體膽道差異情況 缺乏膽道影像學資料 第38頁/共96頁LC LC 原因分析原因分析主觀因素術者責任心 術者對LC重視程度不夠，操作細節注意不足 過分追求低中轉開腹率；不能適時把握中轉開腹手術指征 盲目追求手術速度 術中盲目自信 手術操作粗暴第39頁/共96頁LC LC 原因分析原因分

13、析客觀因素LC內在缺陷和特殊性 視覺轉換：腹腔鏡所顯示二維平面圖像不同于開放手術直視下立體圖像易誤認 腹腔鏡長臂器械使用不協調性 腹腔鏡器械致喪失對組織精細觸覺 高頻電刀應用 術中對膽囊管、膽管不能充分地解剖 第40頁/共96頁膽道損傷直接的結果膽道損傷直接的結果 膽汁外滲：膽汁囊腫；膽漏；膽汁性腹水 膽道狹窄 ：鈦夾部分或完全夾閉膽管。 感染：急性膽道感染；彌漫性腹膜炎；腹腔膿腫；慢性復發性膽管炎。 第41頁/共96頁膽道損傷間接結果膽道損傷間接結果 膽道狹窄 肝臟部分萎縮 晚期膽汁性肝硬化 門靜脈高壓癥 膽管慢性反復性炎癥導致癌變第42頁/共96頁膽管損傷的診斷膽管損傷的診斷 膽管損傷的診

14、斷和治療困難。損傷的診斷時機和診斷方法、治療方式的選擇、手術時機和手術方式、臨床醫師的經驗等均可影響患者的預后。 膽管損傷必須及時診斷和處理，延遲診斷可造成膽汁性腹膜炎、化膿性膽管炎甚至膿毒血癥、MODS等，不僅增加損傷修復術后并發癥和膽管再狹窄的發生率，甚至可危及患者生命。延遲診斷也是膽管損傷患者提請司法訴訟的主要原因之一。第43頁/共96頁1 膽管損傷的術中診斷膽管損傷的術中診斷 膽管損傷的術中診斷主要依賴術中發現手術野存在膽汁、發現異常的解剖或是膽道造影結果顯示造影劑外溢等異常影像特征。 大宗病例的流行病學調查結果顯示：4060的膽囊切除術后膽管損傷能獲得術中診斷。第44頁/共96頁 膽

15、管損傷的術中診斷率為460，其中73.1為手術野存在膽汁診斷，19.4通過術中膽道造影檢查診斷，7.4為切除膽囊時發現雙管結構。 常規術中膽道造影檢查可將膽管損傷的術中診斷率從33提高到75。 （當膽囊切除困難或存在疑惑時，及時術中膽道造影檢查能減少膽道損傷發生。）第45頁/共96頁2 膽管損傷的術后早期診斷膽管損傷的術后早期診斷 未能及時診斷的膽管損傷術后早期可出現一些非特異性的臨床癥狀如腹痛腹脹、畏寒發熱、持續的惡心嘔吐、皮膚及鞏膜黃染等。體格檢查可發現上腹部壓痛、反跳痛等局限性腹膜炎甚至彌漫性腹膜炎的體征。實驗室檢查WBC計數和中性粒細胞比例升高，肝功能可呈持續的異常改變。這些早期臨床癥

16、狀和體征均與膽管損傷后膽道梗阻或膽汁漏有關。第46頁/共96頁 約80的膽管損傷存在膽汁漏。發生膽汁漏時膽汁可從腹腔引流管流出或從切口滲出，也可進入腹腔造成膽汁性腹膜炎，或被包裹形成膽汁瘤。膽道梗阻可為完全性或不完全性，患者出現不同程度的梗阻性黃疸，實驗室檢查結果表現為進展性的肝功能異常、血清TBil和ALP等膽系酶譜升高。這些非特異性臨床表現和癥狀多在術后48 h內出現。但由于上述臨床表現和癥狀常常被外科醫師忽略或錯誤的解釋，膽管損傷的術后診斷多集中在術后12周。第47頁/共96頁3 膽管損傷的術后延遲診斷膽管損傷的術后延遲診斷 膽管損傷可在損傷后數月甚至數年出現延遲性狹窄的臨床表現，包括不

17、同程度的梗阻性黃疸和(或)膽管炎。狹窄既可能來自于早期急性損傷未能正確診斷和及時治療，也可來自嚴重的局部炎癥刺激(術后膽汁漏合并感染)、膽管壁的血供受損(術中廣泛剝離)、膽管壁的壓迫性壞死(T管放置不當)等造成的膽管慢性損傷。但大多數情況下，確切的損傷機制難以準確判斷。第48頁/共96頁腹部B超檢查可發現不同平面以上的肝內外膽管擴張，在通過進一步行CT或MRI檢查排除腫瘤造成的膽道惡性狹窄或原發性肝膽管結石病，結合既往膽道手術史，多能作出醫源性膽管損傷的診斷。第49頁/共96頁4 膽管損傷的解剖影像學評估膽管損傷的解剖影像學評估 膽管損傷的確切診斷應通過解剖影像診斷技術全面檢查膽道結構的完整性

18、，明確損傷的部位和程度，以指導進一步的臨床治療。確定性手術修復前是否進行高質量的膽道成像檢查能顯著影響膽管損傷患者的最終預后。術前沒有進行任何膽道成像檢查的確定性手術，96的患者修復失敗，但如在術前進行完整的膽道影像學檢查，84的患者手術修復成功。臨床常用的影像學診斷技術包括膽道造影PTC、ERC、經T管造影、經瘺管造影)、磁共振膽管成像(MRC)、CT和MRI等檢查。第50頁/共96頁PTC檢查：檢查： PTC檢查能正確顯示損傷或狹窄近端膽管樹的解剖結構，尤其是針對膽道不連續的橫斷傷和損傷后膽道完全梗阻的患者。PTC檢查同時具有通過膽道減壓治療損傷后膽管炎、引導術中肝門部膽管定位的價值。因此

19、，該檢查方法曾被認為是診斷膽管損傷的金標準，在許多膽道外科中心作為膽管損傷確定性手術前的常規診斷和治療技術。但PTC檢查是一種有創的診斷技術，存在出血、繼發感染、穿刺失敗的風險。對伴有膽汁漏而膽管無明顯擴張的新近膽管損傷，PTC常常難以實施。第51頁/共96頁第52頁/共96頁第53頁/共96頁第54頁/共96頁ERC檢查檢查 ERC檢查可清晰顯示連續性完整的膽管樹結構。對以膽汁漏為主要特征的膽管損傷，ERC檢查可通過造影劑的外溢提供診斷膽管破裂的直接證據。ERC檢查在診斷的同時具有能利用支架或球囊擴張治療膽汁漏和膽管狹窄的優勢，使得部分膽道外科中心更傾向于ERC檢查。但對于膽管完全橫斷或狹窄

20、的患者，ERC檢查難以顯示損傷近端膽管樹的結構。第55頁/共96頁MRC檢查：檢查： MRC檢查作為一種非侵襲性的膽道顯像技術可多方位全面顯示各種損傷類型的膽管樹解剖結構，準確提供膽管狹窄的部位、范圍和程度以及近端膽管擴張程度等信息，從而為手術方案的設計提供可靠依據，已在部分膽道外科中心成為評估膽管損傷的首選診斷方法。一項前瞻性對照研究結果顯示：MRC檢查能提供所有PTC檢查所能提供的信息。病例系列研究結果也證實：MRC檢查對于診斷膽管損傷具有良好的實用價值。第56頁/共96頁第57頁/共96頁第58頁/共96頁第59頁/共96頁 基于目前的各種影像學檢查均具有不同的特點和適應證，準確的評估膽

21、管損傷的部位、范圍和程度等常需要聯合多種影像學診斷技術。第60頁/共96頁5 膽管損傷合并癥的診斷與評估膽管損傷合并癥的診斷與評估 膽管損傷可繼發局限性膽汁性腹膜炎、膽汁瘤、彌漫性腹膜炎、急性膽管炎等，也可因合并血管損傷、繼發肝膿腫、肝萎縮、肝膽管結石、肝硬化和門靜脈高壓癥等造成復雜的肝膽病理改變。這些合并癥的存在以及嚴重程度是決定手術時機和手術方式的重要因素。針對以上合并癥，膽管損傷術前應常規進行肝功能和凝血功能檢查以評估肝臟功能的代償狀態，并通過CT和(或)MRI檢查評估損傷局部的炎癥狀態、肝臟和膽道繼發性病變的部位、性質和程度。第61頁/共96頁 因EST或膽道探查造成的遠端膽管損傷常因

22、合并胰腺損傷和(或)十二指腸損傷而呈現復雜的臨床表現，應常規進行腹部B超和CT檢查，以明確胰腺和腹膜后的病變范圍和程度；懷疑合并十二指腸損傷者可作上消化道碘水造影檢查或口服美藍溶液試驗以確定診斷。第62頁/共96頁 推薦意見2：外科醫師應在手術結束前仔細檢查手術野有無膽汁滲漏。對于懷疑膽管損傷或損傷部位不明確時，應聯合術中膽道造影等檢查確認膽道結構的完整性。(強，C級) 推薦意見3：膽囊切除術后2448 h內出現腹痛腹脹，畏寒發熱，皮膚、鞏膜黃染或膽汁滲漏等異常表現者均應警惕膽管損傷的可能。(強，C級)第63頁/共96頁 推薦意見4：針對膽管損傷實施任何確定性手術修復前。應通過膽道成像技術全面

23、檢查膽道結構的完整性。外科醫師應避免在沒有進行膽道成像檢查的前提下，試圖通過盲目的手術探查獲取診斷。(強，B級) 推薦意見5：MRC檢查可作為首選的膽道解剖影像學檢查技術，對于MRC檢查診斷不明確的患者，應根據患者的臨床表現、診斷時間、所在醫院的技術條件等聯合多種診斷技術進行診斷。(弱，B級)第64頁/共96頁 推薦意見6：膽管損傷應常規聯合CT和(或)MRI檢查評估腹腔、腹膜后、肝臟和血管有無病變。(強，C級)第65頁/共96頁膽囊切除術膽道損傷類型膽囊切除術膽道損傷類型 膽總管或肝總管橫斷傷 膽總管被鈦夾部分或完全夾閉 變異或迷走膽管損傷 肝（膽）總管斜口狀撕裂傷 膽管被電刀灼傷 第66頁

24、/共96頁膽管損傷的臨床分型膽管損傷的臨床分型 精確評估患者的膽管損傷特征并作出合理的分型對于選擇恰當的治療時機和最佳的治療方法尤其重要。目前，膽道外科學家已經提出10余種膽管損傷的分型系統。其中Bismuth分型是在開腹手術時代提出的膽管損傷分型系統。這種分型依據損傷位置的高低和膽管匯合部的完整性將損傷性膽管狹窄分為5型，從而幫助手術醫師在實施膽道重建手術時選擇恰當的修復技術。第67頁/共96頁膽管損傷的臨床分型膽管損傷的臨床分型 Strasberg針對Bismuth分型的缺陷結合LC膽管損傷的特點做了進一步的完善，因此，也被稱為Strasberg-Bismuth分型。 McMahon等提出

25、的可將膽管損傷分為嚴重膽管損傷和輕微膽管損傷也被廣為接受。第68頁/共96頁 目前國際上的這些膽管損傷分型都僅僅是針對膽囊切除術所引起的膽管損傷。尚缺乏全面涵蓋、準確概括各種膽管損傷的病理特征、對各類膽管損傷的防治和預后評估具有指導意義的分型方法。 基于膽管樹損傷的解剖部位、致傷因素、病變特征和防治策略，我們將膽管損傷分為3型4類。第69頁/共96頁第70頁/共96頁第71頁/共96頁第72頁/共96頁第73頁/共96頁 推薦意見7：膽管損傷應依據損傷的部位、范圍和損傷程度等做出合理的分型。Strasberg-Bismuth分型是目前膽囊切除術后膽管損傷推薦的分型系統。(弱，B級)第74頁/共

26、96頁 推薦意見8：膽管損傷確定性治療方式的選擇依賴于損傷的類型；輕微膽管損傷造成的膽汁漏首選內鏡和(或)介入治療(強，C級)；嚴重膽管損傷以及損傷性膽管狹窄，外科手術仍是療效最為確切的確定性治療手段(弱，B級)。第75頁/共96頁 推薦意見9：膽管損傷與損傷性膽管狹窄的內鏡治療慎用金屬支架。(強，B級) 推薦意見10：膽管損傷與損傷性膽管狹窄內鏡支架治療1年無效的患者應及時中轉手術修復。（弱，C級）第76頁/共96頁3 膽管損傷的手術治療膽管損傷的手術治療 外科手術是療效最為確切的治療嚴重膽管損傷的手段，其目的是恢復或重建膽管的結構和功能。成功的外科手術需要選擇正確的手術醫師、恰當的手術時機

27、、合理的治療方法以及精準的手術技術。第77頁/共96頁3.1手術醫師的選擇：手術醫師的選擇： 目前所有的證據均支持應由具有豐富膽道外科經驗的專家對膽管損傷實施確定性修復。 推薦意見11：膽管損傷的確定性治療應由具有膽道修復經驗的專科醫師實施。(強，B級) 推薦意見12：對于非專科醫師而言，術中發現的膽管損傷，單純的放置引流并轉診是最佳的處理方式。術后懷疑膽管損傷的患者則應及早轉診至專科醫院，在此期間實施任何意向性的修復手術都是錯誤的。(強，B級)第78頁/共96頁3.2外科手術時機：外科手術時機： 膽管損傷的外科治療依據干預的時機可分為即時處理、早期處理和延期處理。正確選擇手術時機是決定膽管損

28、傷治療效果的關鍵因素之一。 推薦意見13：術中發現的膽管損傷應由有經驗的膽道專科醫師實施一期修復。（強，B級） 推薦意見14：術后1-2周內發現的膽管損傷。如損傷局部無明顯炎癥可選擇一期修復。(弱，B級)第79頁/共96頁 推薦意見15：膽管損傷合并腹腔感染、膽汁性腹膜炎、血管損傷等復雜的局面時應延期實施確定性修復。(強，B級) 推薦意見16：延遲修復的手術時機可選擇在局部炎癥和感染得到有效控制后46周。(弱，C級)第80頁/共96頁3.3外科治療方法：外科治療方法： 膽管損傷確定性手術方法包括膽腸吻合術(膽管空腸Roux-en-Y吻合、膽管十二指腸吻合、肝門腸吻合等)、膽管修補術、膽管對端吻

29、合術、替代組織修復術、膽管結扎術、肝切除術和肝移植等。第81頁/共96頁 推薦意見17：膽管損傷的重建術式首選膽管對端吻合術。(弱，B級) 推薦意見18：對于合并明顯組織缺損，難以對端吻合的膽管損傷。應選擇Roux-en-Y膽管空腸吻合術重建膽腸連續性。(弱，B級) 推薦意見19：膽管損傷的修復重建應避免使用膽管十二指腸吻合術。(弱，B級)第82頁/共96頁 推薦意見20：對于難以修復重建的二級或二級以上肝管損傷、或膽管損傷合并局限性肝臟病變難以通過其他技術手段進行治療的患者，如未受累區域的肝臟功能代償充分，可通過規則性肝切除術去除病變的膽管和肝臟組織。(強，C級)第83頁/共96頁 推薦意見

30、21：膽管損傷繼發終末期膽病的患者，應聯合膽道外科專家、肝移植專家等共同評估再次膽道重建手術的可能性。對于估計無法通過常規技術進行治療的膽管損傷患者應盡早納入肝移植等候名單，以降低患者在等待肝移植期間病死率和肝移植手術后并發癥的風險。(弱，C級)第84頁/共96頁3.4損傷修復技術：損傷修復技術： 精準的膽道外科技術是保證確定性修復手術成功的關鍵。其核心技術涉及肝門的解剖、近端膽管的顯露、膽管吻合口的制備以及精確的吻合技法等手術步驟。 推薦意見22：用于修復重建的膽管應選擇無瘢痕、無炎癥、血供良好的健康膽管(強。C級)。第85頁/共96頁3.5膽道引流管的放置：膽道引流管的放置： 目前，各醫療中心對于膽道引流管的放置策略多來自其臨床經驗。但多數專家認為：確定性膽道修復術后放置膽道引流管的主要目的不是保持吻合口開放，而是提供手術后的膽道減壓以預防吻合口漏，并為隨后的造影檢查或膽道鏡檢查提供通路。因而大多數膽道外科中心在確定性修復術后不常規放置膽道引流管或只是放置短期的膽道引流管，常規放置引流的時間通常在23周，一般3個月。第86頁/共96頁 推薦意見23：膽管損傷確定性修復術后可常規放置經吻合口的膽道引流管。或依據吻合口的條件選擇性放置膽