1、n定義：血液中葡萄糖水平定義：血液中葡萄糖水平n正常參考值正常參考值n空腹：空腹：3.9-5.6mmol/ln半小時：半小時：10.5mmol/ln一小時：一小時：10.0mmol/ln二小時：小于二小時：小于7.8mmol/ln三小時：小于三小時：小于5.6mmol/ln低血糖癥在糖尿病治療過程中十分常見，特別是近年來對低血糖癥在糖尿病治療過程中十分常見，特別是近年來對于糖尿病的血糖控制傾向于強化治療，如不加強血糖監測，于糖尿病的血糖控制傾向于強化治療，如不加強血糖監測，就可能增加發生低血糖癥的風險。就可能增加發生低血糖癥的風險。n1型糖尿病用胰島素強化治療，低血糖發生約型糖尿病用胰島素強化

2、治療，低血糖發生約2次周。次周。嚴重低血糖，即暫時性的運動和嚴重低血糖，即暫時性的運動和(或或)神志障礙約神志障礙約1次年。次年。n2型糖尿病強化治療時發生低血糖亦常見，但較型糖尿病強化治療時發生低血糖亦常見，但較1型糖尿型糖尿病少且程度較輕。病少且程度較輕。 n引起血糖波動，控制困難引起血糖波動，控制困難n誘發心腦血管事件及猝死誘發心腦血管事件及猝死n導致對低血糖恐懼，阻礙血糖達標，增加慢性并發癥的發導致對低血糖恐懼，阻礙血糖達標，增加慢性并發癥的發生風險生風險n一次嚴重低血糖可抵消一生的良好血糖控制取得的益處一次嚴重低血糖可抵消一生的良好血糖控制取得的益處（diabatesdiabates

3、 care,2003,26 care,2003,26；1902-19121902-1912）dcct research group.n engl j med 1993;329:97798601020304050607080901005.56.06.57.07.58.08.59.09.510.0 10.5低血糖低血糖并發癥并發癥hba1c發生低血糖發生低血糖 / 并發癥的危險并發癥的危險 (%)n器質性器質性：n肝腎胰嚴重良惡性疾病：肝硬化、尿毒癥、胰腺癌或胰島素肝腎胰嚴重良惡性疾病：肝硬化、尿毒癥、胰腺癌或胰島素瘤或增生瘤或增生n內分泌疾病：垂體低功、內分泌疾病：垂體低功、addison病、甲

4、減病、甲減n惡性腫瘤惡性腫瘤n先天性糖代謝障礙性疾病（糖原累積病、果糖不耐受性或半先天性糖代謝障礙性疾病（糖原累積病、果糖不耐受性或半乳糖血癥）乳糖血癥）n自身免疫性胰島素綜合征、抗胰島素受體抗體性低血糖癥自身免疫性胰島素綜合征、抗胰島素受體抗體性低血糖癥n嚴重感染嚴重感染n嚴重營養不良嚴重營養不良n功能性：進食后胰島素分泌過多功能性：進食后胰島素分泌過多n外源性：攝入某些藥物或營養物質外源性：攝入某些藥物或營養物質n飲食、運動、減重、飲酒飲食、運動、減重、飲酒n藥物：抗糖尿病藥物，伴隨藥物藥物：抗糖尿病藥物，伴隨藥物n疾病：糖尿病，伴隨病疾病：糖尿病，伴隨病n增齡：老年增齡：老年n低血糖自我

5、覺察和處理能力受損血糖調節能力受低血糖自我覺察和處理能力受損血糖調節能力受損損n沒有做到飲食定時、定量、定餐次、必要時加餐。忘記進沒有做到飲食定時、定量、定餐次、必要時加餐。忘記進餐、延誤進餐或者進食過少。特別是胰島功能差、血糖波餐、延誤進餐或者進食過少。特別是胰島功能差、血糖波動大者。動大者。n疾病及特殊生理：神經性厭食，嘔吐，腹瀉，哺乳。糖尿疾病及特殊生理：神經性厭食，嘔吐，腹瀉，哺乳。糖尿病性胃輕癱，胃排空延遲，導致口服藥物和飲食腸道過程病性胃輕癱，胃排空延遲，導致口服藥物和飲食腸道過程改變。改變。n與用藥配合不當。與用藥配合不當。n飲食量不能滿足運動的需要或活動量增加飲食量不能滿足運動

6、的需要或活動量增加 。n運動后運動后胰島素敏感性增加胰島素敏感性增加，有利于降低血糖，但如同時有，有利于降低血糖，但如同時有進食少、藥物過量等情況，則運動可引發低血糖。運動過進食少、藥物過量等情況，則運動可引發低血糖。運動過劇或時間過長因消耗血糖過多引起的低血糖，可發生在運劇或時間過長因消耗血糖過多引起的低血糖，可發生在運動中或運動后。動中或運動后。n減肥后減肥后胰島素敏感性增加胰島素敏感性增加。所以綜合藥物包括噻唑烷二酮。所以綜合藥物包括噻唑烷二酮和雙胍類藥、運動、減肥等措施可使血糖從過高下降至過和雙胍類藥、運動、減肥等措施可使血糖從過高下降至過低低n注意運動后注意運動后延遲性低血糖延遲性低

7、血糖n在低血糖時，體內的乳酸、果糖、三碳糖和從蛋白質分解在低血糖時，體內的乳酸、果糖、三碳糖和從蛋白質分解出來的丙氨酸轉變為葡萄糖，這就是糖異生。由于糖異生出來的丙氨酸轉變為葡萄糖，這就是糖異生。由于糖異生使血糖回升，于是緩解低血糖。使血糖回升，于是緩解低血糖。n酒精酒精抑制糖異生抑制糖異生使低血糖不能好轉。使低血糖不能好轉。n酒精酒精抑制腎上腺素抑制腎上腺素的分泌，間接抑制肝糖原分解為葡萄糖。的分泌，間接抑制肝糖原分解為葡萄糖。n經常喝酒可引起經常喝酒可引起酒精性肝病酒精性肝病。由于肝臟是調節血糖的重要。由于肝臟是調節血糖的重要器官，肝損害既易發生高血糖，也易發生低血糖。器官，肝損害既易發生

8、高血糖，也易發生低血糖。n醉酒與低血糖醉酒與低血糖鑒別鑒別。n胰島素或口服降糖藥（主要是胰島素促泌劑磺脲類和列奈胰島素或口服降糖藥（主要是胰島素促泌劑磺脲類和列奈類）劑量調節、用藥時間或藥品選擇類）劑量調節、用藥時間或藥品選擇不當不當 n開始劑量開始劑量：用藥劑量常參考血糖數值。由于不同患者身體：用藥劑量常參考血糖數值。由于不同患者身體情況千差萬別，藥效各有不同，對藥物敏感者可于初試劑情況千差萬別，藥效各有不同，對藥物敏感者可于初試劑量時發生低血糖。量時發生低血糖。n轉換劑量轉換劑量：從動物胰島素轉換為人胰島素而劑量未減少：從動物胰島素轉換為人胰島素而劑量未減少n蜜月期和好轉期蜜月期和好轉期：

9、1 1型糖尿病蜜月期或型糖尿病蜜月期或2 2型糖尿病治療后胰型糖尿病治療后胰島功能部分恢復未及時減少降糖藥量可引起低血糖。島功能部分恢復未及時減少降糖藥量可引起低血糖。n注射部位：下肢（運動）注射部位：下肢（運動） 、腹部注射可使胰島素吸收加快、腹部注射可使胰島素吸收加快n飲食時間與用藥時間配合不恰當如用藥后過遲進食飲食時間與用藥時間配合不恰當如用藥后過遲進食n肝腎功能：藥品的種類甚多，作用各不同。例如某些短效肝腎功能：藥品的種類甚多，作用各不同。例如某些短效制劑對于肝腎功能欠佳者，藥物蓄積，作用時間延長可導制劑對于肝腎功能欠佳者，藥物蓄積，作用時間延長可導致低血糖。致低血糖。n聯合治療：應用

10、數類降糖藥是為了解決較難控制的高血糖，聯合治療：應用數類降糖藥是為了解決較難控制的高血糖，但聯合用藥發生低血糖的機會要比單用一種藥有所增加。但聯合用藥發生低血糖的機會要比單用一種藥有所增加。 n加用加用增強降糖增強降糖作用的藥物如磺脲類藥物與阿斯匹林、消炎作用的藥物如磺脲類藥物與阿斯匹林、消炎痛、保泰松、環磷酰胺等合用，通過競爭性與血漿蛋白結痛、保泰松、環磷酰胺等合用，通過競爭性與血漿蛋白結合，使血漿中的磺脲類藥物濃度增多，增加磺脲類藥物的合，使血漿中的磺脲類藥物濃度增多，增加磺脲類藥物的降糖作用，引起低血糖。降糖作用，引起低血糖。n非選擇性非選擇性阻滯劑如普萘洛爾可阻滯劑如普萘洛爾可抑制胰高

11、糖素釋放和加強抑制胰高糖素釋放和加強胰島素的敏感性胰島素的敏感性。還可掩蓋心動過速、心悸、焦慮等癥狀，。還可掩蓋心動過速、心悸、焦慮等癥狀，使低血糖癥狀不明顯。使低血糖癥狀不明顯。n奎寧、奎尼丁和西本唑啉可刺激胰島素分泌奎寧、奎尼丁和西本唑啉可刺激胰島素分泌n血管緊張素轉換酶抑制劑可增加胰島素敏感性和促進葡萄糖血管緊張素轉換酶抑制劑可增加胰島素敏感性和促進葡萄糖的利用，也可誘發低血糖。的利用，也可誘發低血糖。n甲巰咪唑、甲基多巴、苯海拉明、秋水仙堿、人參、南瓜、甲巰咪唑、甲基多巴、苯海拉明、秋水仙堿、人參、南瓜、苦瓜、葫蘆、巴豆類、呋南唑酮、苯丙酸諾龍、麥角胺、苯苦瓜、葫蘆、巴豆類、呋南唑酮、

12、苯丙酸諾龍、麥角胺、苯乙肼、苯環丙胺、蘑菇、西非荔枝果超量應用均可引起低血乙肼、苯環丙胺、蘑菇、西非荔枝果超量應用均可引起低血糖。糖。n加替沙星加替沙星 多見于多見于2 2 型糖尿病患者早期型糖尿病患者早期, ,由于患者的胰島由于患者的胰島b b 細胞早期分泌反應遲鈍細胞早期分泌反應遲鈍, ,引起高血糖引起高血糖, ,高血糖又刺激高血糖又刺激b b 細胞引起高胰島素血癥細胞引起高胰島素血癥, ,可在進食后可在進食后4 45 5 小時出現小時出現低血糖反應。低血糖反應。 延遲反應延遲分泌餐前低血糖延遲反應延遲分泌餐前低血糖 糖尿病患者低血糖覺察能力受損糖尿病患者低血糖覺察能力受損n大約大約252

13、5的的1 1型糖尿病患者低血糖覺察能力受損。接受胰島素治型糖尿病患者低血糖覺察能力受損。接受胰島素治療的療的2 2型糖尿病患者嚴重低血糖的發生率是型糖尿病患者嚴重低血糖的發生率是1 1型糖尿病患者的型糖尿病患者的1 13 3，其中低血糖察覺能力受損是發生嚴重低血糖的最主要危險因素。其中低血糖察覺能力受損是發生嚴重低血糖的最主要危險因素。n老年、病程長、合并自主神經病變、血糖嚴格控制、使用老年、病程長、合并自主神經病變、血糖嚴格控制、使用受體受體阻斷劑、劇烈運動、妊娠、飲酒、胰高糖素和腎上腺素等拮抗激阻斷劑、劇烈運動、妊娠、飲酒、胰高糖素和腎上腺素等拮抗激素應答反應降低、反復低血糖耐受（腦組織應

14、對低血糖以酮體為素應答反應降低、反復低血糖耐受（腦組織應對低血糖以酮體為主要能量來源，而減少對葡萄糖的需求）等因素均可損害機體對主要能量來源，而減少對葡萄糖的需求）等因素均可損害機體對低血糖的覺察能力。低血糖的覺察能力。 糖尿病并發癥和治療因素糖尿病并發癥和治療因素n合并癥或并發癥合并癥或并發癥n并發或合并肝腎變變并發或合并肝腎變變n并發或合并胃腸病變并發或合并胃腸病變n合并甲減（合并甲減（t1dmt1dm）n并發垂體卒中并發垂體卒中n治療產生胰島素抗體治療產生胰島素抗體n胰島素及其類似物胰島素及其類似物n其他藥物如他巴唑見下文其他藥物如他巴唑見下文n病程中合并甲減病程中合并甲減n胰島素需求減

15、少胰島素需求減少n出現低血糖出現低血糖n糖尿病患者易發生動脈硬化和高血壓。如果患者有動脈硬糖尿病患者易發生動脈硬化和高血壓。如果患者有動脈硬化和化和( (或或) )高血壓，則垂體動脈可發生痙攣、阻塞或破裂出高血壓，則垂體動脈可發生痙攣、阻塞或破裂出血，從而發生垂體卒中血，從而發生垂體卒中 ，表現為頭痛、昏迷、血糖下降。，表現為頭痛、昏迷、血糖下降。病情嚴重者可致死。此時糖尿病血糖水平較前好轉。這是病情嚴重者可致死。此時糖尿病血糖水平較前好轉。這是因為垂體分泌的幾種與升血糖有關的激素在垂體卒中后相因為垂體分泌的幾種與升血糖有關的激素在垂體卒中后相對減少，故糖尿病的高血糖有所緩解。如未及時調整降糖

16、對減少，故糖尿病的高血糖有所緩解。如未及時調整降糖藥物可引起低血糖藥物可引起低血糖n注射胰島素后先與抗體結合，降糖作用減弱，進注射胰島素后先與抗體結合，降糖作用減弱，進餐后血糖升高；爾后胰島素與胰島素抗體解離，餐后血糖升高；爾后胰島素與胰島素抗體解離，降糖作用增強，引起下一餐前低血糖降糖作用增強，引起下一餐前低血糖 n胰島素自身免疫綜合征胰島素自身免疫綜合征n嚴重腎損嚴重腎損 腎臟有清除胰島素的作用。腎衰竭時過多腎臟有清除胰島素的作用。腎衰竭時過多的胰島素不被清除易引起低血糖。的胰島素不被清除易引起低血糖。n嚴重肝病嚴重肝病 肝臟對調節血糖水平起著重要作用。血糖高肝臟對調節血糖水平起著重要作用

17、。血糖高時葡萄糖貯存于肝臟成為糖原，血糖低時肝糖原分解時葡萄糖貯存于肝臟成為糖原，血糖低時肝糖原分解為葡萄糖，而且肝臟因糖異生的作用使其他物質轉變為葡萄糖，而且肝臟因糖異生的作用使其他物質轉變為葡萄糖，加之肝功能損害時胰島素及其他降糖藥物為葡萄糖，加之肝功能損害時胰島素及其他降糖藥物可積蓄體內，作用增強，易發生低血糖。可積蓄體內，作用增強，易發生低血糖。n胰腺病病：炎癥、癌胰腺病病：炎癥、癌n腎上腺皮質功能低下、甲狀腺功能低下及全垂體腎上腺皮質功能低下、甲狀腺功能低下及全垂體功能低下時，生長激素、糖皮質激素、甲狀腺激功能低下時，生長激素、糖皮質激素、甲狀腺激素、生長激素等激素中一種或多種不足，

18、血糖水素、生長激素等激素中一種或多種不足，血糖水平低，低血糖時具有升糖作用的拮抗激素代償不平低，低血糖時具有升糖作用的拮抗激素代償不足，不易自動恢復。在治療糖尿病時易發生低血足，不易自動恢復。在治療糖尿病時易發生低血糖。糖。n老人在老人在7070歲以上時各種功能衰退特別是肝腎功能減退使降歲以上時各種功能衰退特別是肝腎功能減退使降糖藥物積蓄作用增強糖藥物積蓄作用增強n進食量減少，消化功能欠佳，容易發生低血糖進食量減少，消化功能欠佳，容易發生低血糖n體內各種儲備不足，在低血糖時使血糖上升的代償作用欠體內各種儲備不足，在低血糖時使血糖上升的代償作用欠佳，因此發生低血糖時血糖不易自動回升佳，因此發生低

19、血糖時血糖不易自動回升n老年患者對低血糖的覺察能力較年輕人下降老年患者對低血糖的覺察能力較年輕人下降n急性低血糖時急性低血糖時n體內生糖激素分泌增強以拮抗胰島素的作用，促使血體內生糖激素分泌增強以拮抗胰島素的作用，促使血糖升高糖升高n心血管系統發生相應變化，以利于葡萄糖在體內各組心血管系統發生相應變化，以利于葡萄糖在體內各組織間的轉運織間的轉運n交感腎上腺能系統興奮產生一系列預警癥狀如饑餓，交感腎上腺能系統興奮產生一系列預警癥狀如饑餓，以迅速糾正低血糖以迅速糾正低血糖n腦組織缺少葡萄糖，早期充血淤血，腦細胞膜腦組織缺少葡萄糖，早期充血淤血，腦細胞膜nana+ +-k-k+ +泵受泵受損，損，n

20、ana+ +大量入腦細胞，導致腦水腫及點狀出血、壞死；大量入腦細胞，導致腦水腫及點狀出血、壞死；晚期腦神經細胞壞死，腦組織軟化晚期腦神經細胞壞死，腦組織軟化n大腦皮層受抑制癥狀：大腦皮層受抑制癥狀：n意識朦朧或嗜睡意識朦朧或嗜睡n精神失常精神失常n語言障礙等語言障礙等n皮層下中樞受抑制皮層下中樞受抑制n神志不清神志不清n躁動不按躁動不按n心動過速心動過速n瞳孔散大瞳孔散大n錐體束征陽性錐體束征陽性n延腦受抑制延腦受抑制n深度昏迷深度昏迷n血壓下降血壓下降n瞳孔縮小瞳孔縮小543210抑制內源性胰島素分泌4.6（82.8）3.8(68.4)3.2-2.8(57.6-50.4)神經生理功能異常l喚

21、醒障礙3.0-2.4(54-43.2)2.8(50.4)認知功能異常,不能完成復雜任務2.0(36)腦電圖發生變化556mmol6mmoll l，無需治療，無需治療n合用合用葡萄糖苷酶抑制劑時發生低血糖癥者應口服葡萄糖。葡萄糖苷酶抑制劑時發生低血糖癥者應口服葡萄糖。n夜間有低血糖發作者，特別是睡前血糖低于夜間有低血糖發作者，特別是睡前血糖低于6.0 mmol/l6.0 mmol/l，應，應適量減少晚餐前或睡前胰島素劑量或睡前加餐。適量減少晚餐前或睡前胰島素劑量或睡前加餐。n最好選用水溶性口服葡萄糖液救治低血糖。最好選用水溶性口服葡萄糖液救治低血糖。n反復短期應用胰高糖素治療低血糖可能會失效。反

22、復短期應用胰高糖素治療低血糖可能會失效。n磺脲類藥物引起磺脲類藥物引起2 2型糖尿病患者的低血糖不宜使用胰升糖素。型糖尿病患者的低血糖不宜使用胰升糖素。磺脲類藥物尤其是長效藥物引起的低血糖癥應該觀察較長的磺脲類藥物尤其是長效藥物引起的低血糖癥應該觀察較長的時間。時間。 n早期糖尿病反應性低血糖早期糖尿病反應性低血糖n超重或肥胖者應減重超重或肥胖者應減重n限制熱量限制熱量n試用試用葡萄糖苷酶抑制劑、葡萄糖苷酶抑制劑、n列耐類尚無經驗列耐類尚無經驗n糾正低血糖后應尋找誘因或病因并給予適當的治療。糾正低血糖后應尋找誘因或病因并給予適當的治療。n除了治療糖尿病外，其他合并疾病也應同時治療，例如治除了治

23、療糖尿病外，其他合并疾病也應同時治療，例如治療肝、腎、胃腸及其他內分泌疾病。如垂體、甲狀腺、腎療肝、腎、胃腸及其他內分泌疾病。如垂體、甲狀腺、腎上腺皮質功能低下者上腺皮質功能低下者, ,應予相應激素補充治療。應予相應激素補充治療。n加強教育，認識低血糖加強教育，認識低血糖n避免上述發生低血糖的因素避免上述發生低血糖的因素n及時檢查血糖包括及時檢查血糖包括自我血糖監測自我血糖監測，應用連續血糖應用連續血糖監測系統監測系統(cgms)有助于發現未察覺性低血糖有助于發現未察覺性低血糖n合理用藥，及時調整治療方案合理用藥，及時調整治療方案n長效強效老人慎用：一些降糖作用強時間長，且有積蓄作長效強效老人慎用：一些降糖作用強時間長，且有積蓄作用的藥物，例如優降糖用的藥物，例如優降糖( (格列本脲格列本脲) )，在，在7070歲以上高齡患者歲以上高齡患者不宜使用，以免發生低血糖昏迷。不宜使用，以免發生低血糖昏迷。n強化治療：強化降糖方案最適合于對低血糖覺察能力正常，強化治療：強化降糖方案最適合于對低血糖覺察能力正常，有條件進行自我血糖監測，依從性良