1、常見皮膚病 北京協和醫院皮膚科朱 鐵 山蕁蔴疹蕁蔴疹本病是一種常見的皮膚粘膜過敏性疾患特征表現為具有劇癢的一過性局限性水腫性發疹15%20%的人一生中至少發作一次形態學診斷病 因w 復雜多樣w 常見病因 （一） 外源性 1 食物：蛋白質類多見，少見的過敏原：水果 2 藥物 ：藥疹中的一型 3 吸入物：花粉，動物皮毛 4 物理因素：冷，熱，機械因素：劃痕，壓迫， 日光， 5 昆蟲叮咬病 因（二）內源性1 感染 細菌：急性扁桃體炎，咽炎 病毒：病毒性肝炎前驅期，傳染性單核細胞增生癥，柯薩奇病毒感染2 內科疾病：SLE，類風濕關節炎，淋巴瘤 慢性病：慢性胃炎，膽囊炎3 精神因素，內分泌改變：精神緊張

2、，感情沖動，月經，妊娠4 遺傳因素：家族性冷性蕁蔴疹q有時病因很難確定，特別是慢性蕁麻疹發病機理w 結局：血管擴張，通透性增加，血漿滲透到皮下或粘膜，形成風團w 主要的化學介質：組胺發病機理w 變態反應性： A 主要是型變態反應，IgE抗體介導 B 輸血引起的蕁蔴疹為型變態反應，IgG介導 C血清病型蕁蔴疹為型變態反應，免疫復合物 沉積w 非變態反應性：其它引起體內肥大細胞刺激，釋放組胺，乙酰膽堿，5-羥色胺等炎性介質所致,藥物，昆蟲毒素臨床表現w 皮膚表現：風團 A 瘙癢 B 突然出現 C 數小時消退，一般不超過24小時圖片臨床表現w 粘膜 喉頭粘膜：呼吸困難，窒息 胃腸粘膜：腹通，絞痛：胃

3、腸型蕁蔴疹w 全身癥狀：乏力，惡心，頭暈，心率加快，脈率細速，少尿 分類病期1月，反復遷延：慢性蕁蔴疹特殊類型w 皮膚劃痕癥w 寒冷性蕁蔴疹w 膽堿能性蕁蔴疹皮膚劃痕癥 患者對外來較弱的機械刺激引起的生理性反應增強，于皮膚產生風團皮疹，部分蕁蔴疹患者陽性，或以此單獨存在寒冷性蕁蔴疹w 浸入冷水或接觸寒冷處，數分鐘內發生局部的水腫和風團，冰塊實驗陽性。w 67%原發性w 5%家族性：家族性寒冷性蕁蔴疹：顯性遺傳病，w 繼發性：冷球蛋白血癥，冷纖維蛋白原血癥，冷溶血素癥，梅毒，結締組織病膽堿能性蕁蔴疹 因運動，攝入熱的食物，出汗及情緒激動等使膽堿 能神經發生沖動而釋放乙酰膽堿，促使嗜堿性白細胞和肥

4、大細胞釋放組胺所致的蕁蔴疹，皮疹特點為泛發的1-3mm的小風團實驗室檢查w 無特殊，伴隨其它疾病的相應實驗室依據： 冷球蛋白，冷纖維蛋白治療w 原則 1詳細詢問病史，仔細尋找病因， 2去除病因 3尋找原發疾病 4對癥治療對癥治療w H1受體拮抗劑w 擬交感神經藥：腎上腺素w 腎上腺糖皮質激素w 輔助：鈣制劑w 外用收斂，止癢制劑藥藥 疹疹藥物反應：藥物通過各種途徑進入人體后，引起個器官和組織的各種類型的反應。藥物引起的不良反應十分復雜，大致可分為：藥物過量，不耐受性，特發性，副作用，繼發作用，過敏反應藥疹：藥物通過內服，注射，使用栓劑或吸入等途徑進入人體在皮膚粘膜引起的炎癥反應。常見的致敏藥物

5、w 1 抗生素類：青霉素w 2磺胺類w 3解熱鎮痛類：水楊酸類w 4鎮靜安眠類：巴比妥類w 5血清制劑和疫苗藥物使用的途徑w 口服w 皮下注射w 靜脈通道w 肌肉注射w 粘膜：栓劑，舌下，眼結膜，鼻粘膜w 皮膚發病機制（一）免疫性反應（二）非免疫性反應 1 過量反應 2 蓄積作用 3 光作用： 光變態反應光變態反應：藥物在光的作用下轉變為抗原性的物質，引起變應性的藥疹光毒性反應光毒性反應：光感性藥物在吸收中波及長波紫外線后，達到一定的能量，產生對細胞的損傷變態反應 臨床表現 過敏性休克，蕁蔴疹 溶血性貧血，粒細胞減少 血清病，血管炎 接觸性皮炎，濕疹型藥疹變應性藥疹特點特點1只發生于少數對藥物

6、過敏者，多數人不發生反應2與藥理作用無關，與劑量無一定的相關性3有潛伏期，初次用藥需經440天，多數經78天。已致敏者，數分鐘至24小時內即可發生4皮疹形態各異，不同時期可發生相同或不同類型的藥疹5存在交叉過敏和多價過敏w 交叉過敏：使用與過敏藥物化學結構相似的藥物，常能誘發藥疹w 多價過敏：藥疹高潮期，甚至一些結構不同的藥物也能誘發過敏6抗過敏藥物治療有效臨床表現w 皮膚表現w 其它臟器損害w 全身反應皮膚形態分類各種形態皆可： 固定性藥疹 蕁蔴疹型 濕疹型 麻疹樣或猩紅熱樣 多形紅斑型 紫癜型皮膚形態分類大皰表皮松解型剝脫性皮炎或紅皮病型痤瘡樣藥疹光敏皮炎型扁平苔蘚型血管炎型泛發性膿皰型重

7、癥藥疹w 大皰表皮松解型w 剝脫性皮炎或紅皮病型w 重癥多型紅斑：Steven-Johnson syndrome固定性藥疹w 皮疹特點是限局性圓形或橢圓形紅斑w 好發于皮膚粘膜交界處w 每次服用同一藥物后在同一部位發生w 常見類型為磺胺類，解熱鎮痛類，巴比妥類圖多型紅斑型w 皮損特點為豌豆至蠶豆大小圓形或橢圓形水腫性紅斑，中心呈紫紅色，或有水皰，境界清楚，呈靶型損害w 對稱分布于四肢伸側，軀干，口腔及口唇，有痛癢感w 重癥者，可伴高熱，肝腎功能障礙及肺炎等，病情兇險，稱為重癥多型紅斑（Steven-Johnson syndrome）大皰表皮松解型w 皮疹特點：全身暗紅色紫紅色或暗紅色斑片，在紅

8、斑基礎上起大小不等的松弛性水皰，稍一搓拉即成糜爛面（Nikolsky征陽性）w 發病迅速，14天遍布全身w 全身狀況重，高熱，常合并肝，腎，胃腸道，心，腦損害診斷w有明確的服藥史w有一定的潛伏期w皮疹突然發生w一般多對稱，瘙癢實驗室檢查w目前為止沒有理想的方法來確定致敏藥物治療w原則 1 停用可疑藥物 2促進藥物排出 3抗過敏治療治療輕癥藥疹w H1受體拮抗劑w 非特異抗過敏藥：VitC，鈣劑w 恰當外用藥重癥藥疹w 早期足量激素w 支持療法w 預防和治療并發癥w 恰當外用藥銀屑病 是一種常見的易復發的紅斑鱗屑性慢性皮膚病發病機制病因不清w 遺傳：HLAw 感染：扁桃體炎w 免疫：細胞免疫力偏

9、低w 精神因素w 飲食臨床表現w 分類 尋常型 關節病型 膿皰型 紅皮病型尋常型銀屑病w 皮疹特點： 鱗屑性紅斑，丘疹，表面覆蓋銀白色鱗屑，刮去層層鱗屑，可出現半透明薄膜（薄膜現象），刮除此層鱗屑，可出現點狀的出血點，稱點狀出血現象或Auspitz征，具有特征性。w 皮疹可逐漸擴大，呈現錢幣狀，地圖狀，花瓣狀，甚至可遍及全身w 好發于四肢伸側，特別是膝肘部位尋常型銀屑病w 頭皮，粘膜易侵犯w 甲損害明顯：可出現“頂針樣”凹陷，嚴重者出現甲增厚變脆尋常型銀屑病分期分期w 進行期：皮疹處于活動期，一些強烈的刺激，如針刺，搔抓，刺激性外用藥，可在受損部位引起新的皮疹，稱為同形反應（Koebner 征

10、）w 穩定期：病情穩定，發展緩慢w 消退期：皮疹數目減少，炎癥減輕急性點滴型銀屑病w 青少年多見w 突然發病w 皮疹為泛發性，0.5cm大小，點滴狀w 發病前數周有扁桃體炎的病史，ASO可升高關節病型銀屑病w 見于尋常性銀屑病反復多次發作或惡化后w HLA-B27常陽性w 主要是非對稱性外周小關節炎，早期紅腫疼痛，晚期變形，亦可出現中軸關節的病變膿皰型銀屑病w 皮疹特點：泛發的粟粒大小膿皰。早期出現急性炎性紅斑，在此基礎上出現針尖至粟粒大小膿皰。w 常合并發熱，血白細胞升高明顯w 常有誘因： A 尋常型銀屑病患者，突然停用皮質激素或減藥不當 B使用刺激性藥物 C合并感染紅皮病型銀屑病w 皮疹特點：全身皮膚潮紅w 發展：早期原有銀屑病皮損部位出現潮紅，迅速擴延成大片，最后全身出現彌漫性潮紅，可見片狀正常“皮島”，急性期過后，每天有大量鱗屑脫落，病程長w 嚴重的全身癥狀w 常有誘因組織病理w 表皮顯著角化過度，角化不全，w 可見Munro膿腫w 棘層增厚，真皮乳頭上延，有毛細血管擴張w 表皮突延長w 真皮內淋巴細胞，組織細胞浸潤治