1、慢性阻塞性肺疾病評估及抗菌治療慢阻肺的評估是根據患者的臨床癥狀、急性加重風險、肺功能異常的嚴重程度及并發癥情況進行綜合評估，其目的是確定疾病的嚴重程度，包括氣流受限的嚴重程度，患者的健康狀況和未來急性加重的風險程度，最終目的是指導治療。1.癥狀評估： 采用改良版英國醫學研究委員會呼吸問卷（mMRC）對呼吸困難嚴重程度進行評估，或采用慢阻肺患者自我評估測試（CAT）問卷進行評估。A:改良版英國醫學研究會呼吸問卷改良版英國醫學研究會呼吸問卷-MRC 呼吸困難指數呼吸困難指數( mMRC)分級分級0 我僅在費力運動時出現呼吸困難我僅在費力運動時出現呼吸困難分級分級1 我平地快步行走或步行爬小坡時出現

2、氣短我平地快步行走或步行爬小坡時出現氣短分級分級2 我由于氣短我由于氣短, 平地行走時比同齡人慢或者需要停平地行走時比同齡人慢或者需要停 下來休息下來休息分級分級3 我在平地行走我在平地行走100 米左右或數分鐘后需要停下來米左右或數分鐘后需要停下來 喘氣喘氣分級分級4 我因嚴重呼吸困難以至于不能離開家我因嚴重呼吸困難以至于不能離開家, 或在穿衣或在穿衣 服、脫衣服時出現呼吸困難服、脫衣服時出現呼吸困難B:CAT問卷-慢阻肺患者自我評估測試問卷分級分級特征特征I I：輕度：輕度COPDCOPDFEVFEV1 1/FVC 70 %/FVC 70 %FEVFEV1 1 80% 80%預計值預計值

3、IIII：中度：中度COPDCOPDFEVFEV1 1/FVC 70%/FVC 70%50% 50% FEVFEV1 1 80% 80%預計值預計值 IIIIII：重度：重度COPDCOPDFEVFEV1 1/FVC 70%/FVC 70%30% 30% FEV FEV1 1 50% 50%預計值預計值 IVIV：非常嚴重：非常嚴重COPDCOPDFEVFEV1 1/FVC 70%/FVC 70%FEVFEV1 1 30% 30% 預計值預計值, , 或或FEV1%50%預預計值計值合并慢性呼吸衰竭合并慢性呼吸衰竭 COPD嚴重程度的肺功能分級嚴重程度的肺功能分級臨床上評估慢阻肺急性加重風險也

4、有2種方法：（1）常用的是應用氣流受限分級的肺功能評估法，氣流受限分級級或級表明具有高風險；（2）根據患者急性加重的病史進行判斷，在過去1年中急性加重次數 2次或上一年因急性加重住院1次，表明具有高風險。當肺功能評估得出的風險分類與急性加重史獲得的結果不一致時，應以評估得到的風險最高結果為準，即就高不就低。慢阻肺的綜合評估C組組D組組A組B組風險（氣流受限分級）風險（急性加重病史）4級3級2次1級2次2級mMRC分級2級CAT評分10分mMRC分級2級CAT評分10分慢阻肺的綜合評估組別組別特征特征肺功能肺功能分級分級（級）（級）急性加急性加重（次重（次/年）年）呼吸困呼吸困難分級難分級（級）

5、（級）CAT評評分分A組風險低，癥狀少-2210B組風險低，癥狀多-2210C組風險高，癥狀少-2210D組風險高，癥狀多-2210AECOPD的定義（一）COPD患者咳嗽加重，痰量增加黃色或黃綠色膿性痰呼吸困難惡化 Anthonisen等呼吸困難惡化超出日常安靜時呼吸困難變化，對規則的治療或增加藥量沒有效果心動過速，用力呼吸呼吸衰竭 Voelkel等AECOPD的病因病毒感染細菌感染吸入物剌激（環境）藥物治療中斷AECOPD的病因病毒感染 50例中資料完整38例（ICU接受機械通氣）感染類型 例數 百分比病毒感染 6 15.8流感病毒 5 13.2合并細菌感染 3 7.9呼吸道合胞病毒 1

6、2.6 Soler et al. 1998 AECOPD的病因病毒感染最近的資料病毒感染占AECOPD或感染性加重的15-25%主要病毒為：流感病毒/副流感病毒 腺病毒 鼻病毒 （M.Miravitile)AECOPD的病因非典型病原菌感染軍團菌感染未發現；肺炎支原體感染少見；肺炎衣原體感染占5-10%。ICU接受機械通氣病例中，38例中7例有肺炎衣原體感染，占18%，其中2例合并細菌感染。 Soler et al.1998 AECOPD 47例（平均FEV1%預計值41%），肺炎衣原體11/47（22%）（血清學證明），肺炎支原體3/47（6%）。 （N. Moguitioc et al.

7、1999)AECOPD是否存在呼吸道感染長期以來存有爭論在國內對AECOPD存在細菌感染的觀點比較認同在西方一些國家還是一個有爭論的問題，但最近的爭論傾向于我們的觀點。原來一派認為AECOPD細菌感染不是主要問題，而另一派認為細菌感染是主要問題。AECOPD的病因細菌感染AECOPD細菌感染存在的證據 Baigelman 做痰涂片Gram染色，細菌數量：穩定期2個/油鏡下，AECB 8-18個/油鏡下。 Fisher在23例CB病人中，每2個月作痰培養一次，共2年。穩定期223個標本，9%培養到肺鏈/流感嗜血桿菌；AECB 56個標本，40%培養到肺鏈/流感嗜血桿菌。 有顯著差異AECOPD的

8、病因細菌感染WikinsonCOPD 80例穩定期 可能致病微生物52%AECOPD 可能致病微生物70%P=0.031細菌量增多 P=0.0001氣道內細菌量與FEV1下降呈負相關，與IL-8相關AECOPD的病因細菌感染“不明原因”的AECOPD約占30%左右。除環境（低溫）、大氣污染等原因外，感染是重要原因，診斷技術難以發現。AECB患者支氣管粘膜活檢，發現細胞內流感嗜血桿菌占87%（常規方法培養僅7%）。而穩定期為33%，健康對照為 0。AECB的細菌學研究Soler等對住ICU行機械通氣的50例病人，用PSB、BAL及endotracheal aspirate方法，分離出病原體陽性率

9、46%，其中流感嗜血桿菌11株，綠膿桿菌9株，肺炎鏈球菌4株，卡他莫拉菌4株，其它革蘭氏陰性菌6株。AECB的細菌學研究北醫三院呼吸內科：30例AECOPD門診患者，PSB+細菌培養病原菌：流感嗜血桿菌，肺炎鏈球菌，卡他莫拉菌，綠膿桿菌，金黃色葡萄球菌穩定期COPD：表皮葡萄球菌，微球菌等，且量少，107cfu/ml 83 17痰炎癥標記物MPO + +LTB4 + +IL-8 + +中性粒細胞彈性蛋白酶 + +預估AECOPD感染的指標二、肺功能 FEV150%預計值者的6倍。預估AECOPD感染的指標三、 致炎細胞因子 20例AECOPD血中炎癥細胞因子及介質細胞因子 入院時 恢復期 P值

10、TNF-a 2.211.23 3.216.12 0.003IL-6 6.193.79 2.911.87 0.04LTB4 86537912 27332416 0.005IL-8 8.363.85 3.301.77 0.15 Pinto-Plata 2003預估AECOPD感染的指標88例COPD支氣管分泌物中IL-1、IL-8、TNF-a 及中性粒細胞分析TNF-a與銅綠假單胞菌引起AECOPD相關IL-8 + IL-1 可能有助于鑒別COPD由細菌性、非感染性及病毒引起的AECOPD Negro 2003預估AECOPD感染的指標四、新的多變量計分系統評估AECOPD嚴 重程度 FEV1%預

11、計值 6MWD（6分鐘行走距離） MRC 呼吸困難和體質指數AECOPD在氣道內細菌數量的意義Miravitlles提出的假說慢性支氣管炎與支氣管擴張患者，細菌定植和痰及BALF中炎癥標志物的濃度增加相關聯；氣道中細菌負荷和支氣管炎癥反應直接相關。 Zalacain 1999 Monso 1999 Bresser 2000推測急性加重癥狀的出現，必然在氣道有一最小細菌負荷。一種閾值、細菌閾值。在該值以上，炎癥反應足以引起臨床癥狀 。不同的因素可以影響該閾值。不同病人的閾值不同（修正因子影響）。低閾值/低細菌負荷者抗生素治療效果差高閾值/高細菌負荷者，表現感染癥狀、抗生素效果可能較好。調節COP

12、D急性細菌性加重的可能因素內源性因素肺功能損害主動吸煙支氣管高反應性慢性粘液分泌亢進防御機制損害非特異性因素 年齡大 伴發疾病外源性因素細菌種類環境因素（低溫）空氣污染對COPD的治療 穩定期治療 加重期治療AE AB C C C STOP AB Time(days)Time to relapseBACTARIAL LOAD LFC MLI該假說對治療的影響該假說對治療的影響COPD患者經驗分類（ATS)基礎臨床情況標準危險因素病原體 急性氣管支氣管炎無基礎器官性疾病多為病毒感染單純性慢性支氣管炎FEV150，痰量增加，流感嗜血桿菌、卡他莫 膿性痰 拉菌、肺炎鏈球菌 （可能耐藥）有并發癥的COPD型FEV150或老年人； 或每年加重4次；或明顯合并疾病 流感嗜血桿菌、卡他莫 拉菌、肺炎鏈球菌均對內酰胺類耐藥）慢性支氣管感染級全年持續痰多 同上腸桿菌科銅綠假單胞菌 COPD惡化的細菌學0204060123期FEV1 50II期35III期 35n肺炎鏈球菌革蘭氏陽性球菌n流感嗜血桿菌卡他莫拉菌n腸桿菌銅綠假單胞菌臨床上選擇何種抗菌藥物應根據當地細菌耐藥情況選擇。呼吸困難改善和痰液減少提示治療有效?？咕幬锏耐扑]療程為5-10天。銅綠假單胞菌感染的危險因素：（