1、單位名稱：法定代表人 / 業主：聯系電話：審查項目選址建筑與建筑裝飾布局材料（ 10分）布局面積通風換氣（ 17 分）洗衣房臥具衛生（ 15分）配置外送清洗用具 消毒間衛生（ 55分）備用品庫房公共場所衛生行政許可現場審核表（住宿場所）地址：聯系人：審核時間：審查內容分值得分備注周圍無污染源，或與污染源保持必要的衛生防護間距，位置合理。建筑、裝飾材料應無毒、無害、無異味、堅固耐用。設有消毒間、備用品庫房等功能房間。床位占地面積不得少于 4 m2/ 人。10有新風系統或有機械通風設備。5機械通風裝置過濾網，有定期清洗、消毒記錄7新風系統或通風設備進風口設在室外距地面2米以上，且遠離污染源。3門窗

2、自然通風良好。2星級以上賓館有專用洗滌房間，有專業洗滌設施，衛10生設施齊全。普通旅店、招待所有洗滌專間或區域，配備洗衣機，衛生設施完善。床上用品按 3 倍于床位數以上配置， 并做到一客一換一消毒。5接受送洗單位有專業洗滌設備。有專用清洗消毒間。每樓層設置專用消毒間或每20 間客房設置一間。8墻壁鋪貼 1.5 米以上瓷磚，地面使用耐磨防水材料，易于清洗，有一定坡度。5有與用具種類相對應的固定清洗消毒設施，上下水系統完善。清洗消毒設施分類設置。5保潔設施完善。5清洗消毒操作規程上墻。2有洗消物品、工具和存放柜櫥。5每層樓設置或每 20 間客房設置一間。5有保潔柜櫥。配置存放容器生活飲用水衛生（5

3、 分）公共廁所廁所（ 18分）客房廁所備用物品分類分架存放，隔地離墻，保潔符合要求。5茶具、拖鞋應按 2 倍于床位數以上配置。5無衛生間客房應每床配置臉腳盆，標識明顯。5清潔物品存放容器與污染物品回收容器分開，標識明5顯、無交叉污染。使用市政管網供水。5水質符合生活飲用水衛生標準，二次供水應符合國家有關規定，并提供檢測報告。普通客房（不帶廁所）設有公共廁所間。地坪略低于客房，墻壁和地面鋪貼防水易洗刷材料。5有洗漱池，采用水沖蹲式便器，上下水系統完善，如5采用座式便器須提供一次性座墊或每天清洗消毒。廁所內空氣流向合理，有機械排風設施。5有機械通風設施。清掃工具分類使用，標識明顯。3衛生清掃有與浴

4、缸、座便器相對應的清掃工具。工具客用化妝品有化妝品生產企業衛生許可證復印件和產品檢驗合3格證明。（ 5分）標識符合化妝品通用標簽規定。2采光照采光系數采光系數大于 1/10 。5明（ 10人工照明室內有人工照明設施、臺面配置臺燈。5分）病 媒 生設施客房安裝紗窗。3物防治下水道有防鼠網，門下緣縫隙小于1 厘米。2（5 分）衛生監主要衛生符合衛生標準。指標測指標非主要衛（5 分）符合衛生標準。5生指標衛生管理制度和組有健全的衛生管理制度。3織建立衛生管理組織網絡，有衛生負責人。2（ 5分）從業人員持有有效健康證明和衛生知識培訓合格。注： 1、為關鍵項目，是每類場所的基本衛生條件。有一項不符合則評

5、為不合格。2、基本衛生條件具備，得分超過60% 評為合格。公共場所衛生行政許可現場審核表單位名稱：法定代表人 / 業主：聯系電話：審查項目選址建筑與布局建筑裝飾（10 分）材料布局照明、通風、保暖更衣室、 休閑更衣柜廳衛生（ 10分）床上用品頂部墻壁地面通風、保暖照明浴室衛生（ 43分）淋浴浴池（盆）用品用具衛生清洗消毒間（ 57 分）（沐浴場所）地址：聯系人：審核時間：審 查內容分值得分備注環境清潔，符合衛生要求。2周圍無污染源， 或與污染源保持必要的衛生防護間距，位置合理。建筑、裝飾材料應無毒、 無害、 無異味， 堅固耐用。流程設置合理。3設有清洗消毒間， 鍋爐房與主體建筑有適當距5離，并

6、有單獨出入口。進入更衣休息室的門裝彈簧門，有機械通風、6人工照明、保暖設施。清潔、無異味，定期清掃保潔。23 倍于床位數以上配置。執行每客更換制度。2浴室頂部用扣板吊頂（或其他防霉處理），有5一定弧度（ 5 8% ）。浴室墻壁鋪貼瓷磚到頂。浴室地面使用耐磨防水材料，便于沖洗，防滲防滑。7坡度不小于 2% ，排水流向合理、排水通暢。5有機械通風、人工照明、保暖設施。7淋浴噴頭數按更衣柜數1/5比例設置。7相鄰噴頭間距不小于90cm。3相鄰噴頭間有隔板。盆浴間設淋浴噴頭。2實行浴池每日放水、清洗消毒制度，有清洗消毒物2品、工具。浴池水實行每日更換、營業期間每日補充 2次以5上新水、補水量達總水量

7、20% ，建立管理臺帳。女子部禁設池浴。浴盆使用應一客一消毒。有專用清洗消毒間。10墻壁鋪貼 1.5 米以上瓷磚，地面使用耐磨防7水材料，易于清洗，有一定坡度。茶具、拖鞋有固定的專用清洗消毒設施，上、下水系統完善。有毛巾、浴衣清洗消毒設施。清洗消毒設施能有效避免交叉污染，分類使用。公共用品、用具保潔設施完善。7有清洗消毒操作規程。2有洗滌劑、消毒劑等洗消物品和存放柜櫥。7內部環境整潔，不放置與清洗消毒無關的物品。2配置茶具、毛巾、浴衣褲、拖鞋 2 倍于更衣柜數配置。各類用品、用具實行一客一換一洗一消毒制度。浴巾與修捏腳毛巾分開專用，有明顯區別。5衛生管理存放清潔物品的保潔設施與污染物品回收容器

8、分5開，有明顯標識，無交叉污染和二次污染。已清洗消毒物品有明顯標志、標簽。5外送清洗洗滌單位有專業洗滌設備。有外送合同，建立管理臺帳。5修腳工具配置酒精燈或紫外線消毒設施。實行每客用后及時消毒制度。2潔面刀具使用一次性用品。供水水源使用市政直接供水。5生活飲用水自備水源水質符合生活飲用水衛生標準，有檢測報告。衛生符合二次供水設施衛生規范 要求，有水質（5 分）二次供水檢測合格報告。循環凈化浴池水質循環凈化設備不得與淋浴用水管道聯通。所購客用化妝品能索取生產企業衛生許可證3和產品檢驗合格證等有效證明材料?？陀没瘖y品衛生標簽標識符合化妝品通用標簽規定。2（ 10分）潔膚用品使用沐浴液或一次性肥皂。

9、5廁所通風有機械排風設施。5（5 分）設施水沖蹲式便器。衛生監測主要衛生指標符合衛生標準。指標5（5 分）非主要衛生指標符合衛生標準。衛生管理制度有健全的衛生管理制度。3制度和組組織建立衛生管理組織網絡，有衛生負責人。2織人員從業人員持有效健康證明和衛生知識培訓合格證。（5 分）禁浴標志入口處、更衣室有禁浴警示性標志。注： 1 、為關鍵項目，是每類場所的基本衛生條件。有一項不符合則評為不合格。2 、基本衛生條件具備，得分超過60% 評為合格。公共場所衛生行政許可現場審核表（美容美發場所）單位名稱：地址：法定代表人 / 業主：聯系人：聯系電話：審核時間：審查項目選址建筑布局（ 12 分） 建筑、

10、裝飾材料審查內容分值得分備注環境清潔、符合衛生要求。2周圍無污染源，或與污染源保持必要的衛生防護間距，位置合理。建筑、裝飾材料應無毒、無害、無異味、堅固耐用。地面易于清掃不起灰，墻面1.5m高度經過處理便于保潔。2 。衛生設施面積水質空調、通風專室專區營業面積大于 10m 。10使用市政直接供水。5水質符合生活飲用水衛生標準，有合格的檢測報告。二次供水符合二次供水設施衛生規范要求，有檢測合格報告。自然通風良好。3有機械通風設備，通風合理。5有空調設施。5燙染發有單獨操作間或獨立燙發區域，有機械排風設備或通風良好。10設染燙發工作區，有機械排風設備，布局位置（ 45 分）清洗消毒設施專用工具工作

11、服、口罩公共用具理發美容衛生工具（ 23 分）合理。有專用清洗消毒間，上下水系統完善。5有對理發美容工具進行消毒的設施。毛巾有專用的洗滌設施。5有毛巾消毒設施。有毛巾保潔設施和回收設施，有明顯標識。5有頭癬皮膚病患者專用理發工具，單獨存放、5消毒。工具種類齊全，標識明顯。5從業人員每人配一套以上工作服和口罩。理發工具按座位數 2 倍以上配置， 不少于3 套。10美容用盆使用一次性塑料襯墊。美容用面撲一次性使用或顧客專用。按座位數 （床位數） 10 倍以上配置， 不少于 2010條。毛巾理發美容用毛巾與燙發染發毛巾分開使用，標識明顯，易于區分。保潔設施存放清潔物品的保潔設施與污染物品回收容器分開

12、，無交叉污染和二次污染。圍布按座位數 1 ：1 以上配置。3客用化妝品衛生所用的客用化妝品均索取生產企業衛生許可證5及產品檢驗合格證等證明材料。（ 10分）產品標識符合化妝品通用標簽規定。5衛生監測主要衛生符合衛生標準。指標指標非主要衛（5 分）符合衛生標準。5生指標有健全的衛生管理制度。3衛生管理制度和組織建立衛生管理組織網絡。2（ 5分）從業人員持有效健康證明和衛生知識培訓合格證。注： 1、為關鍵項目，是每類場所的基本衛生條件。有一項不符合則評為不合格。2、基本衛生條件具備，得分超過60% 評為合格。公共場所衛生行政許可現場審核表（游泳場所）單位名稱：法定代表人 / 業主：聯系電話：審查項

13、目選址建筑與布局（ 25 分） 建筑裝飾材料布局流程設計環境衛生內部環境地面、墻（10分）壁天花水質處理衛生設施（ 30 分）凈腳消毒廁所通風設施（10 分）狀況衛生監測主要衛生指標指標（ 5非主要衛分）生指標衛生管理（ 20 分）地址：聯系人：審核時間：審查內容分值得分備注環境清潔、交通方便，地勢較高。2遠離污染源，距污染企業、暴露垃圾堆（場）、旱廁、糞坑 30m 以上（周圍有污染源時場所應建在上風向）。禁止在血吸蟲病區和有釘螺地區設計和開辟天然游泳場所。天然游泳場選擇在污染源上游。天然游泳場水底無坑洼、淤泥，無礁石、水草、樹5樁等，流速小于 0.5 。使用符合國家有關規定的建筑、裝飾材料，

14、 符合無毒、無害、無異味、堅固耐用的要求。設更衣室、淋浴室、廁所等功能間，按“進場更10衣沖洗淋浴浸腳消毒入池”順序布局。池壁、池底為淺色，表面光潔不滲水。5池邊走道易于沖刷，邊緣有排水溝。3進水口設在淺水一端，排水口設在池底最深處。環境整潔，通道和衛生設施清潔無異味。5無積塵、無積水、無不潔物、無蛛網、無霉斑。5有水質循環凈化和消毒設備。營業期間凈化消毒設施正常使用。10有余氯自測器材，每2 小時自測一次，有臺帳記10錄。有強制通過式凈腳消毒池。池長不小于2m ，寬度與走道同寬，深度20cm 。5余氯保持在5 10mg/L ， 4小時更換一次。5有機械排風設施。水沖蹲式便器。清潔，及時清掃，

15、無污物、異味。10符合衛生標準。符合衛生標準。5有健全的衛生管理制度、 崗位責任制度、 公共用品5用具換洗消毒制度。有衛生管理網絡組織。5從業人員持有效健康證和衛生知識培訓合格證。禁止肝炎、心臟病、皮膚癬疹、重癥砂眼、急性結膜炎、 中耳炎、 腸道傳染病、 精神病患者和酗酒者游泳。入口處、更衣室設有禁泳警示性標志。5注： 1、為關鍵項目，是每類場所的基本衛生條件。有一項不符合則評為不合格。2、基本衛生條件具備，得分超過60% 評為合格。單位名稱：法定代表人 / 業主：聯系電話：審查項目選址建筑與布局建筑裝飾材料內部環境地面、墻環境衛生壁天花空調、電（20 分）扇空氣座位套中央空調通風換氣（ 15

16、 分）分散式空調無空調消毒間公共用品（茶具）（ 30 分）衛生狀況存放容器公共場所衛生行政許可現場審核表（公共交通等候室）地址：聯系人：審核時間：審查內容分值得分備注環境清潔、符合衛生要求。遠離污染源， 距污染企業、 暴露垃圾堆 （場）、旱廁、糞坑 30m 以上。使用符合國家有關規定的建筑、裝飾材料， 符合無毒、無害、 無異味、 堅固耐用的要求， 不使用含玻璃纖維建筑材料吊頂。環境整潔、美觀。4無積塵、無蛛網、無不潔物。4空調濾網、電扇葉片清潔無塵。6室內空氣清新，無異味。2清潔，定期清洗。4有新風系統或有機械通風設備。新風系統或通風設備進風口設在室外距地面2 米以上，且遠離污染源。濾網、風口

17、、定期清洗，清潔無塵。8風管、冷卻水每年清洗消毒一次。7室內有機械通風設備?？照{濾網定期清洗、清潔無塵。15門窗自然通風良好，有機械通風設施。10配有電扇，扇葉定期清洗，清潔無塵。5有與用具種類相對應的清洗消毒設施（為有上下水的固定專用設施） 。清洗消毒設施能有效避免交叉污染，分類使5用。保潔設施完善。5有清洗消毒操作規程。2有洗滌劑、消毒劑等洗消物品和存放柜櫥。8不放置與清洗消毒無關物品。2公共用具清潔， 茶具無水漬、 無污漬、無茶垢。4清潔物品與污染物品存放容器分開，標識明4顯、無交叉污染。生活飲用水衛生（5 分）禁煙管理衛生間通風（10 分）衛生設施衛生監測主要衛生指標指標非主要衛生（5

18、 分）指標衛生管理制度及組織等（ 15 分）旅客飲用水符合生活飲用水衛生標準，公共飲用水桶加蓋加鎖。瓶裝水索取衛生許可證、檢測報告。符合二次供水設施衛生規范 要求，有檢測5合格報告。有燈箱式“禁煙標志” 。禁煙區域不配置煙缸。有專用吸煙室， 有標志，有獨立機械排風設施。有機械排風設施。10分設男女廁所，水沖蹲式便器，有洗手設施。符合衛生標準。符合衛生標準。5有健全的衛生管理制度5有衛生管理網絡組織5從業人員持有效健康證明和衛生知識培訓合格證。從業人員掌握本場所、本崗位基本衛生知識。5注： 1、為關鍵項目，是每類場所的基本衛生條件。有一項不符合則評為不合格。2、基本衛生條件具備，得分超過60%

19、評為合格。生活飲用水集中式供水單位衛生許可現場審核表單位名稱：地址：法定代表人 / 業主：聯系人：聯系電話：審核時間：審查項目水源選擇（ 10 分）防護范圍及標記（20 分）地表水（10 分）衛生防護（ 40 分）地下水水源（10 分）衛生設施（ 20 分）審查內容分值得分備注水質良好、水量充沛、便于防護的水源。取水點設在城市和工礦企業的上游。生 活飲用 水水源 水質符合 地表 水環境 質量標準 （ GB3838 ）或地下水質量標準 （ GB/T14848 ）的規定要求。新建、改建、擴建供水工程項目，經所在地的衛生行政10部門的預防性衛生監督。生產區外圍 30 米范圍內保持良好的衛生狀況，無生

20、活居住區，無滲水廁所、滲水坑，無垃圾、糞便、廢渣和鋪設污水渠道的修建。單獨設立的泵站、沉淀池和清水池的外圍30 米的范圍10內，其衛生要求與集中式供水單位生產區相同。在防護地帶設置固定的告示牌，并采取相應的水源保護10措施。取水點周圍半徑 100 米的水域內，無捕撈、網箱養殖、?？看?、游泳和從事其他可能污染水源的任何活動。取水點上游 1000 米至下游 100 米的水域內無工業廢水和生活污水排放， 其沿岸防護范圍內無垃圾、廢渣堆放，無有毒、有害化學物品倉庫和裝卸垃圾、糞便及有毒有害化學物品的碼頭；無有毒氣體、放射性物質排放；無從事放牧等有可能污染該段水域水質的活動。輸水明渠或暗渠有防護措施。10地下水水源保護區、構筑物的防護范圍及影響半徑的范圍，應根據生活飲用水水源地所處的地理位置、水文地質條件、供水的數量、開采方式和污染源的分布，由供水單位及其主管部門會同衛生、環保及規劃設計、水文地質等部門研究確定。在單井或井群的影響半徑范圍內，無滲水廁所、 滲水坑，無堆放廢渣或鋪設污水渠道，無從事破壞深層土層