1、附件2：申請類文書  NO：   食品流通許可申請書  名  稱：  申請日期：    敬  告 1.  申請人應當了解相關的法律、法規，并確知其享有的權利和應承擔的義務。2.  申請人應當如實向許可機關提交有關材料和反映真實情況，并對申請材料的真實性、有效性、合法性負責。3.  提交的申請材料、證件應當是原件，如需提交復印件的，應當在復印件上注明與原件一致，并由申請人或者指定代表（委托代理人）簽字（蓋章）。4.  提交的申請材料、證件應當使用A

2、4紙。5.  填寫申請書應當字跡工整，使用鋼筆或簽字筆（藍色或者黑色）。6.  在申請許可過程中，申請人應當認真閱讀申請書的內容。如有疑問，請登錄  網站，查詢相關內容。填報說明 1.主體類型按照申請注冊登記的類型填寫，包括：（1）內資企業：國有企業，集體企業，股份合作企業，聯營企業，有限責任公司，股份有限公司，個人獨資企業，合伙企業，其他企業；（2）港、澳、臺商投資企業：合資經營企業（港或澳、臺資），合作經營企業（港或澳、臺資），港、澳、臺商獨資經營企業，港、澳、臺商投資股份有限公司；（3）外商投資企業：中外合資經營企業，中外合作經營企業，外資企業，外

3、商投資股份有限公司；（4）個體工商戶；（5）農民專業合作社。2.本申請書內所稱負責人包括：企業法人的法定代表人；個人獨資企業的投資人；分支機構的負責人；合伙企業的執行事務合伙人（委派代表）；個體工商戶業主；農民專業合作社的法定代表人。3.本申請書內所稱食品安全專業技術人員是從事食品質量檢驗或食品安全檢查等工作的負責人員，由企業根據經營需要自行確定；食品安全管理人員是指企業內部專職或兼職的食品質量安全負責人；個體工商戶的食品安全專業技術工作和食品安全管理工作由業主承擔。4.名稱應當與名稱預先核準通知書核準的名稱或者營業執照上標注的名稱一致。5.填寫經營場所時要具體表述所在位置，明確到門牌號、房間

4、號。如無門牌號或房間號的，要明確參照物。6.外籍人員無需填寫民族、戶籍登記住址，但需在戶籍登記住址一欄填寫國籍。7.申請人自愿選擇食品經營方式和經營項目，并在中打，經營方式只能選擇其中的一種。經營項目允許兼項選擇。經營場所的使用證明包括：自有房產提交房屋產權證復印件；租賃房屋提交租賃協議復印件以及出租方的房屋產權證復印件；有關房屋未取得房屋產權證的，屬城鎮房屋的，提交房地產管理部門的證明或者竣工驗收證明、購房合同及房屋銷售許可證復印件；屬非城鎮房屋的，提交當地政府規定的相關證明；出租方為賓館、飯店的，提交賓館、飯店的營業執照復印件；使用軍隊房產作為住所的，提交軍隊房地產租賃許可證復印件。

5、60;食品流通許可申請表名 稱  經營場所 省  市（州）   縣（市、區） 住 所 省  市（州） 縣（市、區） 負責人 聯系電話固定電話移動電話主體類型 申請副本數量  份經營面積 平方米產權人 房屋使用期限 房屋使用方式自有租賃 無償使用E-mail 郵政編碼 許可范圍經營方式：1、批發  2、零售  3、批發兼零售  經營項目：1、預包裝食品  2、散裝食品    本單位（本人）

6、承諾，申請流通許可證所提交材料真實有效。謹此對真實性承擔責任。 申請人簽字（蓋章）：  指定代表或委托代理人簽字： 年 月 日  年 月 日負責人情況登記表姓 名 性 別 民  族 戶籍登記住址 身份證件名稱及號碼 職 務 任免單位 聯系電話固定電話移動電話（身份證件復印件粘貼處）負責人簽字： 年 月  日備注：食品經營單位負責人應當履行以下承諾（聲明），并簽字加蓋單位公章。負責人承諾（聲明）：  本人向許可機關鄭重聲明：過去五年內，本人擔任主管

7、人員所在的食品生產經營單位，不存在被吊銷食品生產、流通或者餐飲服務許可證的情形。同時，本單位將嚴格遵守食品安全法第九十二條第二款的規定。謹此承諾，本表所填內容不含虛假成份，現親筆簽字（蓋章）確認。簽字（蓋章）：年  月  日    注：負責人范圍請參照第二頁填報說明第2項。 食品安全專業技術人員、食品安全管理人員情況登記表人員分類姓名性別民族戶籍登記住址身份證件名稱及號碼職  務食品安全專業技術人員          

8、0;        姓名性別民族戶籍登記住址身份證件名稱及號碼職 務聯系電話食品安全管理人員                       備注食品經營單位食品安全管理人員應當履行以下承諾（聲明），并簽字加蓋單位公章。食品安全管理人員承諾（聲明）：本人向許可機關鄭重聲明：過去五年內，本人擔任

9、主管人員所在的食品生產經營單位，不存在被吊銷食品生產、流通或者餐飲服務許可證的情形。謹此承諾，本表所填內容不含虛假成份，現親筆簽字（蓋章）確認。簽字（蓋章）：   年  月  日 指 定（委 托）書 茲指定（委托） （代表或代理人姓名）向工商行政管理機關辦理  （名稱）的食品流通許可申請相關手續。委托事項及權限：1、 同意 不同意核對申請材料中的復印件并簽署核對意見；2、 同意 不同意修改自備材料中的填寫錯誤；3、 同意 不同意修改有關表格的填寫錯誤；4、 同意 不同意領取食品流通許可證和有關文書；5、其他委托事項

10、及權限（請詳細注明）：指定或者委托的期限：自 年  月 日至 年 月  日指定代表或委托代理人簽字：指定代表或委托代理人聯系方式：固定電話 移動電話     （指定代表或委托代理人身份證明復印件粘貼處）       指定（委托）人簽字或加蓋公章： 年月日 注：1、指定（委托）人是指申請人。申請人是法人和經濟組織的由其蓋章；申請人是自然人的由其本人簽字或蓋章。   2、委托事項及權限，由指定（委托）人選擇“同意”或“不同意”，并

11、在中打；第5項按授權內容自行填寫。食品流通許可審核意見表名 稱 負責人 經營場所 許可范圍 審 查意 見經審查，申請人提交材料齊全、符合法定形式，且申請條件符合食品安全法第二十七條第一項至第四項以及食品流通許可證管理辦法的要求。建議準予許可。受理審查人員簽字：年  月  日核  準意  見備  注   核發食品流通許可證情況登記表發證人員簽字 發證日期年 月 日領取許可證情況  本人領取了許可證正本1份，副本  份。 領取人簽

12、字（蓋章）：  年 月 日 領取人身份證復印件粘貼處備  注 注：指定代表或委托代理人領取許可證時，可不再提交領取人身份證復印件。 NO：   食品流通變更許可申請書 許可證編號：  名稱（蓋章）：    敬  告 1.  申請人應當了解相關的法律、法規，并確知其享有的權利和應承擔的義務。2.  申請人應當如實向許可機關提交有關材料和反映真實情況，并對申請材料的真實性、有效性、合法性負責。3.  提交的申請材料、證件應當是原件

13、，如需提交復印件的，應當在復印件上注明與原件一致，并由申請人或者指定代表（委托代理人）簽字（蓋章）。4.  提交的申請材料、證件應當使用A4紙。5.  填寫申請書應當字跡工整，使用鋼筆或簽字筆（藍色或者黑色）。6.  在申請許可過程中，申請人應當認真閱讀申請書的內容。如有疑問，請登錄 網站，查詢相關內容。填報說明1.主體類型按照申請注冊登記的類型填寫，包括：（1）內資企業：國有企業，集體企業，股份合作企業，聯營企業，有限責任公司，股份有限公司，個人獨資企業，合伙企業，其他企業；（2）港、澳、臺商投資企業：合資經營企業（港或澳、臺資），合作經營企業（港或澳、臺資），

14、港、澳、臺商獨資經營企業，港、澳、臺商投資股份有限公司；（3）外商投資企業：中外合資經營企業，中外合作經營企業，外資企業，外商投資股份有限公司；（4）個體工商戶；（5）農民專業合作社。2.本申請書內所稱負責人包括：企業法人的法定代表人；個人獨資企業的投資人；分支機構的負責人；合伙企業的執行事務合伙人（委派代表）；個體工商戶業主；農民專業合作社的法定代表人。3.本申請書內所稱食品安全專業技術人員是從事食品質量檢驗或食品安全檢查等工作的負責人員，由企業根據經營需要自行確定；食品安全管理人員是指企業內部專職或兼職的食品質量安全負責人；個體工商戶的食品安全專業技術工作和食品安全管理工作由業主承擔。4.

15、名稱應當與名稱預先核準通知書核準的名稱或者營業執照上標注的名稱一致。5.填寫經營場所時要具體表述所在位置，明確到門牌號、房間號。如無門牌號或房間號的，要明確參照物。6.外籍人員無需填寫民族、戶籍登記住址，但需在戶籍登記住址一欄填寫國籍。7.申請人自愿選擇食品經營方式和經營項目，并在中打，經營方式只能選擇其中的一種。經營項目允許兼項選擇。經營場所的使用證明包括：自有房產提交房屋產權證復印件；租賃房屋提交租賃協議復印件以及出租方的房屋產權證復印件；有關房屋未取得房屋產權證的，屬城鎮房屋的，提交房地產管理部門的證明或者竣工驗收證明、購房合同及房屋銷售許可證復印件；屬非城鎮房屋的，提交當地政府規定的相

16、關證明；出租方為賓館、飯店的，提交賓館、飯店的營業執照復印件；使用軍隊房產作為住所的，提交軍隊房地產租賃許可證復印件。 食品流通變更許可申請表 許可證編號：項  目 原許可事項申請變更許可事項經營場所  負責人  許可范圍 經營方式：1、批發    2、零售    3、批發兼零售  經營項目：1、預包裝食品  2、散裝食品  經營方式：1、批發  2、零售  3、批發兼零售經營項目：1、預包裝食品  2、散

17、裝食品  其它信息 名  稱： 主體類型： 許可證有效期限：自 年 月 日至  年 月 日止固定電話： 移動電話： 郵政編碼： E-mail：  本單位（本人）承諾，申請許可變更所提交材料真實有效。謹此對真實性承擔責任。申請人簽字（蓋章）：  指定代表或委托代理人簽字：    年 月 日    年 月 日   負責人變更情況登記表項  目原負責人情況申請變更負責人情況姓 名  性 別  

18、民  族  戶籍登記住址  身份證件名稱及號碼  職 務  任免單位  聯系電話  （身份證件復印件粘貼處）負責人簽字： 年 月  日備注：食品經營單位負責人應當履行以下承諾（聲明），并簽字加蓋單位公章。負責人承諾（聲明）：  本人向許可機關鄭重聲明：過去五年內，本人擔任主管人員所在的食品生產經營單位，不存在被吊銷食品生產、流通或者餐飲服務許可證的情形。同時，本單位將嚴格遵守食品安全法第九十二條第二款的規定。謹此承諾，本表所填內容不含虛假成份，現

19、親筆簽字（蓋章）確認。簽字（蓋章）：年  月  日 注：此表僅為申請負責人變更時填寫，負責人范圍請參照第二頁填報說明第2項。食品安全專業技術人員變更情況登記表項  目原食品安全專業技術人員情況申請變更食品安全專業技術人員情況姓 名  性 別  民 族  戶籍登記住址  身份證件名稱及號碼  職 務  項  目原食品安全專業技術人員情況申請變更食品安全專業技術人員情況姓 名  性 別  民 族

20、60; 戶籍登記住址  身份證件名稱及號碼  職 務  項  目原食品安全專業技術人員情況申請變更食品安全專業技術人員情況姓 名  性 別  民 族  戶籍登記住址  身份證件名稱及號碼  職 務  注：此表僅為食品安全專業技術人員變更時填寫，具體范圍請參照第二頁填報說明第3項。食品安全管理人員變更情況登記表項  目原食品安全管理人員情況申請變更安全管理人員情況姓 名性 別民 族戶籍登記

21、住址身份證件名稱及號碼職 務聯系電話項  目原食品安全管理人員情況申請變更安全管理人員情況姓 名性 別民 族戶籍登記住址身份證件名稱及號碼職 務聯系電話項  目原食品安全管理人員情況申請變更安全管理人員情況姓 名性 別民 族戶籍登記住址身份證件名稱及號碼職 務聯系電話備注 食品經營單位食品安全管理人員應當履行以下承諾（聲明），并簽字加蓋單位公章。食品安全管理人員承諾（聲明）： 本人向許可機關鄭重聲明：過去五年內，本人擔任主管人員所在的食品生產經營單位，不存在被吊銷食品生產、流通或者餐飲服務許可證的情形。謹此承諾，本表所填內容不含虛假成份，現親筆簽字（蓋章）確認。 簽字（蓋章

22、）： 年 月 日注：此表僅為食品安全管理人員變更時填寫，具體范圍請參照第二頁填報說明第3項。指 定（委 托）書茲指定（委托） （代表或代理人姓名）向工商行政管理機關辦理（名稱）的食品流通變更許可申請的相關手續。委托事項及權限：1、 同意 不同意核對申請材料中的復印件并簽署核對意見；2、 同意 不同意修改自備材料中的填寫錯誤；3、 同意 不同意修改有關表格的填寫錯誤；4、 同意 不同意領取食品流通許可證和有關文書；5、其他委托事項及權限（請詳細注明）：  指定或者委托的期限：自 年  月 日至 年 月 日指定代表或委托代理人簽字： 指定代表或委托

23、代理人聯系方式：固定電話 移動電話   （指定代表或委托代理人身份證明復印件粘貼處）   指定（委托）人簽字或加蓋公章： 年月日注：1、指定（委托）人是指申請人。申請人是法人和經濟組織的由其蓋章；申請人是自然人的由其本人簽字或蓋章。   2、委托事項及權限，由指定（委托）人選擇“同意”或“不同意”，并在中打；第5項按授權內容自行填寫。食品流通變更許可審核意見表名 稱 變更項目負責人  經營場所許可范圍 審 查意 見經審查，申請人提交材料齊全、符合法定形式，且申請條件符合食品安全法第二十七條第一項

24、至第四項以及食品流通許可證管理辦法的要求。建議準予變更許可。受理審查人員簽字：年  月  日核  準意  見備  注  核發食品流通許可證變更情況登記表發證人員簽字 發證日期年 月日領取許可證情況 本人領取了許可證正本1份，副本  份。 領取人簽字（蓋章）：  年 月 日 領取人身份證復印件粘貼處備  注 注：指定代表或委托代理人領取許可證時，可不再提交領取人身份證復印件。 NO： 食品流通注銷許可申請書 許可證編號： 名稱（蓋章）：

25、敬 告 1. 申請人應當了解相關的法律、法規，并確知其享有的權利和應承擔的義務。2. 申請人應當如實向許可機關提交有關材料和反映真實情況，并對申請材料的真實性、有效性、合法性負責。3. 提交的申請材料、證件應當是原件，如需提交復印件的，應當在復印件上注明與原件一致，并由申請人或者指定代表（委托代理人）簽字（蓋章）。4. 提交的申請材料、證件應當使用A4紙。5. 填寫申請書應當字跡工整，使用鋼筆或簽字筆（藍色或者黑色）。6. 在申請許可過程中，申請人應當認真閱讀申請書的內容。如有疑問，請登錄 網站，查詢相關內容。食品流通注銷許可申請表名 稱 許可證編號 申請人聯系電話固定電話移動電話申請注銷原

26、因 本單位（本人）現向許可機關申請注銷食品流通許可證，提交材料真實有效。謹此對真實性承擔責任。申請人簽字（蓋章）： 指定代表或委托代理人簽字： 年月日 年月日 指 定（委 托）書 茲指定（委托）（代表或代理人姓名）向工商行政管理機關辦理 （名稱）的食品流通注銷許可申請的相關手續。委托事項及權限：1、 同意 不同意核對申請材料中的復印件并簽署核對意見；2、 同意 不同意修改自備材料中的填寫錯誤；3、 同意 不同意修改有關表格的填寫錯誤；4、 同意 不同意領取食品流通許可證和有關文書；5、其他委托事項及權限（請詳細注明）： 指定或者委托的期限：自 年 月日至年月日指定代表或委托代理人簽字：指定代表

27、或委托代理人聯系方式: 固定電話 移動電話 （指定代表或委托代理人身份證明復印件粘貼處） 指定（委托）人簽字或加蓋公章：年月日 注：1、指定（委托）人是指申請人。申請人是法人和經濟組織的由其蓋章；申請人是自然人的由其本人簽字或蓋章。 2、委托事項及權限，由指定（委托）人選擇“同意”或“不同意”，并在中打；第5項按授權內容自行填寫。食品流通注銷許可審核意見表名稱 負責人 經營場所 許可范圍 審查意見經審查，申請人提交材料齊全、符合法定形式，且申請條件符合食品流通許可證管理辦法的要求。建議準予注銷許可。受理審查人員簽字： 年 月 日核 準意 見 備 注 食品流通安全承諾書（企業及個體批發）為了認真

28、貫徹徹執行食品安全法，維護食品流通安全，本經營者鄭重承諾： 一、嚴格依照食品安全法等法律法規從事食品經營活動，對社會和公眾負責，誠信經營，保證食品安全，接受社會監督，承擔社會責任。 二、具有與經營的食品品種、數量相適應的食品原料處理和食品加工、包裝、貯存等場地，符合下列要求：（一）經營場所與有毒、有害場所以及其他污染源保持規定距離；（二）經營場所與個人生活空間分開；（三）經營場所保持內部環境整潔。三、具有與經營的食品品種、數量相適應的消毒、更衣、盥洗、采光、照明、通風、防腐、防塵、防蠅、防鼠、防蟲、洗滌以及處理廢水、存放垃圾和廢棄物的設備或者設施，符合下列要求：（一）設備及

29、設施空間布局和操作流程設計合理；（二）貯存、運輸和裝卸食品的容器、工具和設備安全、無害，保持清潔，符合保證食品安全所需的溫度等特殊要求，不將食品與有毒、有害物品一起運輸； （三）備有數量足夠、安全無害的工具、容器，標志明顯，防止直接入口食品與非直接入口食品、原料與成品交叉污染； （四）食品容器、工具和設備與個人生活用品嚴格分開。 四、執行從業人員健康管理制度。經營人員每年進行健康檢查，取得健康證明后方從事食品經營活動。保持個人衛生，銷售食品時洗凈雙手，穿戴清潔的工作衣、帽。五、配備專職或者兼職的食品安全管理人員，制定保證食品安全的規章制度。被吊銷食品生產、流通或者餐館服務許可證的單位

30、，其直接負責的主管人員自處罰決定之日起五年內不從事食品經營管理工作。六、建立食品進貨查驗記錄制度。采購食品時查驗供貨者的許可證和食品合格的證明文件，并如實記錄食品的名稱、規格、數量、生產批號、保質期、供貨者名稱及聯系方式、進貨日期等內容。食品進貨查驗記錄真實，保存期限不少于二年。在條件成熟時盡量使用電子方式記錄臺帳。實行統一配送經營方式的食品經營企業，由企業總部統一查驗供貨的許可證和食品合格的證明文件，進行食品進貨查驗記錄。七、按照保證食品安全的要求貯存食品，定期檢查貨架及庫存食品，及時清理變質或者超過保質期的食品。 八、對于自檢或行政部門公布的不合格食品，立即采取下架封存、停止銷售

31、等措施，通知相關生產經營者和消費者，記錄停止經營和通知情況，并協助做好不合格食品的召回工作。九、食品廣告的內容真實合法，不含有虛假、夸大的內容，不涉及疾病預防、治療功能。十、經營預包裝食品的，同時符合下列要求：（一）按照食品標簽標示的警示標志、警示說明或者注意事項的要求銷售；（二）進口預包裝食品的包裝上有中文標簽、中文說明書，載明食品原產地以及境內代理商的名稱、地址、聯系方式。十一、經營散裝食品的，同時符合下列要求：（一）貯存散裝食品，在貯存位置標明食品的名稱、生產日期、保質期、生產名稱及聯系方式等內容；（二）銷售散裝食品，在散裝食品的容器、外包裝上標明食品的名稱、生產日期、保質期、生產經營者

32、名稱及聯系方式等內容；十二、經營直接入口食品的，同時符合下列要求：（一）患有痢疾、傷寒、病毒性肝炎等消化道傳染病的人員，以及患有活動性肺結核、化膿性或者滲出性皮膚病等有礙食品安全的疾病的人員，不從事經營活動；（二）有小包裝或者使用無毒、清潔的包裝材料、餐具；（三）使用無毒、清潔的售貨工具；（四）用水符合國家規定的生活飲用水衛生標準；（五）使用的洗滌劑、消毒劑對人體安全、無害；十三、經營食品貯存、運輸和裝卸業務的，同時符合下列要求：（一）貯存、運輸和裝卸食品的容器、工具和設備安全、無害，保持清潔；（二）不將食品與有毒、有害物品一同貯存、運輸和裝卸。十四、經營食品批發業務的，同時符合下列要求：（一

33、）出具有溯源功能的銷售憑證，如實記錄食品的名稱、規格、數量、生產批號、保質期、購貨者名稱及聯系方式、銷售日期等內容，其中一聯用于建立銷售臺帳；（二）在條件允許情況下，設置食品檢測室，配備專門的檢測設備，有專職的檢測人員，每天開展食品檢測工作，并將檢測結果在醒目位置公示。十五、食品集中市場開辦者、柜臺出租者和展銷會舉辦者，同時符合下列要求：（一）審查入場食品經營者的許可證，明確入場食品經營者的食品安全管理責任，定期對入場食品經營者的經營環境和條件進行檢查；（二）發現食品經營者有違反相關法律規定的行為的，及時制止并立即報告工商部門。十六、如有銷售明知是不符合食品安全標準食品的行為，承諾賠償消費者損

34、失，并支付價款十倍的賠償金。十七、自覺接受群眾監督。取得食品流通許可證后，將食品流通許可證正本懸掛在經營場所的顯眼處。十八、以上承諾如有違反，自愿接受工商部門按照法律法規規定給予的處罰。                   承諾單位（蓋章）：              

35、     承諾人（簽名）：                   日期： 年 月 日注：本承諾書一式兩份，一份交許可機關留存，一份由經營者張貼懸掛于經營場所醒目位置。食品流通安全承諾書（個體零售戶） ：為了保證食品安全、接受社會監督、承擔社會責任,根據食品安全法等法律法規的規定，承諾如下：一、保證辦理食品流通許可證提供的材料真實可靠。二、在經營場所醒目位置懸掛

36、營業執照、食品流通許可證等有效的相關法定證照。保持經營場所布局合理、環境整潔、人員健康。三、嚴格索證索票制度，檢驗供貨商的許可證和食品合格的證明文件。四、嚴格食品進貨檢查記錄，如實記錄食品的名稱、規格、數量、生產批號、保質期、供貨者名稱及聯系方式、進貨日期等內容。食品進貨查驗記錄保存二年。五、絕不經銷未經檢驗或檢驗不合格及超過保質期的腐敗變質食品。六、嚴格執行食品召回制度，發現所經營的食品不符合食品安全標準，立即停止銷售，通知相關生產經營者和消費者，并記錄停止經營和通知情況。七、嚴格依照食品安全法和其他相關法律、法規的規定及食品安全標準從事經營活動，如銷售出去的食品出現質量問題，我們愿意承擔一

37、切法律責任。承諾人： 年 月 日注：本承諾書一式兩份，一份交許可機關留存，一份由經營者張貼懸掛于經營場所醒目位置。食品經營設備、工具清單示范文本單位名稱：xx市xx區××商貿有限公司