1、tegteg血栓彈力圖試驗臨床使用介紹血栓彈力圖試驗臨床使用介紹2個性化凝血管理里程碑個性化凝血管理里程碑合理用藥的優選工具合理用藥的優選工具thrombelastograph (teg) 發明發明 (48)肝移植采用肝移植采用 teg 技術技術(80s)198019902000心血管手術采用心血管手術采用 teg技術技術 (95 96)teg 5000 系統獲得系統獲得專利專利 (00)診斷樹獲得專利診斷樹獲得專利 (03)1995全院化全院化plateletmapping專利專利 (04)成為肝移植標準化成為肝移植標準化臨床治療手段臨床治療手段teg 在在40個個國家使用國家使用3凝血檢測

2、能看到什么凝血檢測能看到什么? ?teg analysisapttactptplatelet testsd-dimer4teg 5000 彈力圖儀彈力圖儀如何工作？如何工作？測試杯震動杯蓋和懸垂絲附著在一起e血塊使杯子和蓋耦合在一起杯蓋的運動就是反應血塊的強度系統將檢測到凝血開始到纖溶原始的物理信息進行分析5teg和其他檢測的關系和其他檢測的關系teg analysispfa100plateletworksopaverifynowd-dimerptapttact6血小板聚集功能血小板聚集功能凝血因子凝血因子纖維蛋白原纖維蛋白原纖維蛋白溶解纖維蛋白溶解teg teg 反應凝血的那些部分？反應凝血

3、的那些部分？時間時間 (min)探針旋轉探針旋轉振幅振幅 (mm)以高嶺土樣本為例7r凝血時間iia 生成的纖維蛋白形成凝血旁路參數r凝血狀況凝血成分低凝高凝 r (min) r (min) k (min) a (deg) k (min) a (deg) ma ma血塊穩定性血塊強度的減弱纖維溶解血塊速率纖維蛋白x-聯結纖維蛋白血小板凝血旁路血小板ka a最大血塊強度（血小板 纖維蛋白原)相互作用血小板 (80%)纖維蛋白原(20%)ma30 minly30eplly30 7.5%epl 15%n/aci功能紊亂4-8 min47- 741-4 min55-73 mm-3.0 3.00-8%0

4、-15%8血栓彈力圖血栓彈力圖-獨特的診斷功獨特的診斷功能能正正常常圖圖形形9tegteg 診斷示意圖診斷示意圖以高嶺土樣本為例灰色部分是正常灰色部分是正常teg圖形圖形u.s. 專利號專利號6,787,36310目前目前tegteg實驗種類和主要用途實驗種類和主要用途種類種類主要作用主要作用血小板圖檢測血小板圖檢測1.測定各類抗血小板藥物的療效2.評估再缺血事件的幾率3.評估纖維蛋白原活性普通檢測普通檢測1.評估凝血全貌，判斷凝血狀態2.指導各種成分輸血和相關藥物使用3.區分原發和繼發纖溶亢進4.判斷維生素k拮抗劑、凝血酶抑制劑等藥物的療效如華法令、比伐盧定等5. 評估血栓幾率，預防手術后的

5、血栓發生肝素酶對比實驗肝素酶對比實驗1.評估肝素、低分子肝素的療效2.評估中和肝素后的效果3.指導各種血制品使用11teg5000teg5000實際圖例分析實際圖例分析凝血因子缺乏凝血因子缺乏12teg5000teg5000實際圖例分析實際圖例分析低纖維蛋白原水平低纖維蛋白原水平13teg5000teg5000實際圖例分析實際圖例分析低血小板或功能不良低血小板或功能不良14高血小板活性高凝高血小板活性高凝15高凝血因子活性高凝高凝血因子活性高凝16高凝血因子和高血小板活性高凝高凝血因子和高血小板活性高凝17 普通檢測普通檢測 tegteg血栓彈力圖實驗血栓彈力圖實驗1.評估凝血全貌，綜合診斷患

6、者凝血變化:低凝/高凝/纖溶亢進2.指導各種成分輸血和相關藥物使用3.區分原發和繼發纖溶亢進4.判斷凝血相關藥物如華法林、諾其、比伐盧定、tpa、止血環酸等的療效5.評估血栓幾率，預防手術后的血栓發生6. 術后監測引流出血，判斷出血原因，減少二次手術風險18指導用血，節約血制品savings often more than 20% guaranteedtransfused product cost: 30 patients before teg monitoring vs. 30 patients after teg monitoring (data obtained from harris

7、methodist hospital).總費用減少總費用減少 58%19teg監測華法林效果選擇teg普通檢測r值 有效范圍10-14min20香豆素治療范圍范圍: 10-14 min21基線基線rfviia 治療后治療后hendriks hgd et al. blood coagul fibrinol 2002; 13:309teg監測rfviia治療22teg監測rfviia治療和fxiii23teg teg 監測直接凝血酶抑制劑比伐盧定監測直接凝血酶抑制劑比伐盧定24teg監測tpa使用25哪個需要用6-氨基己酸 a or b?ab26原發性纖溶亢進原發性纖溶亢進27繼發性纖溶亢進繼發性

8、纖溶亢進28用6-氨基己酸治療后pre-amicar29teg 圖形正常 為什么病人還在出血？外科原因外科原因? (90% 可能可能)血管內皮相關的問題血管內皮相關的問題?血小板抑制藥的使用血小板抑制藥的使用?30用teg ma進行血栓事件分層非心外手術病人 (n=240)mccrath et al. analg anesth 2005; 100:1576columbia university college of physicians&surgeons,newyork,31用用tegteg ma ma進行血栓事件分層進行血栓事件分層高 ma 是評估缺血事件最敏感的參數pci (n=1

9、92)gurbel et al. jacc 2005; 46:1820，sinai center for thrombosis researchbaltimore, maryland ;and south bend,indiana32 肝素酶檢測肝素酶檢測 tegteg血栓彈力圖實驗（肝素對比）血栓彈力圖實驗（肝素對比）判斷各類肝素、低分子肝素以及類肝素的效果判斷肝素中和后殘留的效果判斷肝素抵抗33teg肝素酶檢測肝素酶檢測34臨床常用普通肝素監測方法臨床常用普通肝素監測方法aptt:aptt:（內源性凝血旁路） 參考值為3045秒。 有效范圍:比參照長1-1.5倍 敏感范圍為0.1-1.0u

10、/ml 缺點： 受多種因素影響，如不同的試劑、同一廠家不同批號，不同的測定儀器等。對于高肝素水平的監測不夠準確（測定值過高）35臨床常用普通肝素監測方法臨床常用普通肝素監測方法act:act: 激活凝血時間(內源性凝血系統 )特點：使用全血，方法比aptt簡化 有床旁儀器，方便、快速缺點：在1-5u/ml范圍內與肝素濃度有較好的相關性 act在低抗凝水平與aptt或肝素濃度相關性較差 36臨床常用低分子量肝素臨床常用低分子量肝素 (lmwh)監測方法監測方法抗抗-xa-xa活性活性特點:快速，可靠，重復性好，被推薦作為監測lmwh的首選指標 缺點:暫無poct-37用teg分析儀監測和抗xa對

11、比klein sm et al. anesth analg. 2000; 91:1091. 38使用使用tegteg肝素對比實驗檢測肝素肝素對比實驗檢測肝素teg teg r r參數參考值：是原來r值的1-2倍 過量：r20min優點：同時了解是否有肝素抵抗能全面了解是否有出血有poct功能teg肝素酶測試檢測范圍廣，能檢測出極低濃度(0.005 u/ml)的ufh,lmwh,dpd 39teg檢測肝素的存在檢測肝素的存在綠色 = kaolin 和肝素酶 (kh)黑色 = 只有kaolin (k)r 值 kh = k 提示沒有肝素存在（或未起效）40teg檢測肝素的存在檢測肝素的存在r 值 k

12、h k 提示有肝素存在（或起效）綠色 = kaolin 和肝素酶 (kh)黑色 = 只有kaolin (k)41teg檢測肝素的存在檢測肝素的存在r 值 kh 20,普通杯r值2倍肝素酶杯r值綠色 = kaolin 和肝素酶 (kh)黑色 = 只有kaolin (k)42teg檢測肝素的存在檢測肝素的存在r 值 kh k ，提示有肝素存在且肝素過量：1.普通杯凝血時間長（49.7分鐘）2.肝素酶杯中和肝素后凝血時間仍長黑色= kaolin 和肝素酶 (kh)綠色= 只有kaolin (k)43肝素檢測的敏感性除了抗fxa活性測試以外.,teg普通測試的敏感性比其他傳統凝血測試對低濃度ufh,

13、lmwh, dpd高.teg肝素酶測試能檢測出極低濃度(0.005 u/ml)的ufh,lmwh,dpd.對于低濃度(0.005-0.05 u/ml)的ufh ,teg肝素酶測試的敏感性比抗fxa活性測試高.tegteg檢測與傳統凝血檢測檢測與傳統凝血檢測(pt,aptt,tt,(pt,aptt,tt,抗抗fxafxa活性測試活性測試) )對對ufh, lmwh, dpdufh, lmwh, dpd監測結果的比較監測結果的比較 blood coagul fibrinolysis. 2006 mar;17(2):97-104. coppell ja, thalheimer u, zambruni

14、 a, ahaemophilia centre and haemostasis unit bliver transplantation and hepatobiliary medicine, royal free hospital, uk.44肝素檢測的敏感性“對于殘留肝素的抗凝效果，act比aptt, teg和全血肝素測試的敏感性更低”heparin detection by the activated coagulation time: a comparison of the sensitivity of coagulation tests and heparin assays.actac

15、t檢測肝素檢測肝素: :凝血測試與肝素測試敏感性的比較凝血測試與肝素測試敏感性的比較 cardiothorac vasc anesth. 1997 feb;11(1):24-8. murray dj, brosnahan wj, department of anesthesia, washington university school of medicine, st. louis, mo 63110, usa.45肝素檢測的敏感性 “teg 能及時準確地反映血凝塊的形成、溶解的全過程，對術中的異常出血能在短時間內作定性診斷，尤其是在魚精蛋白綜合肝素不全時，teg 的r 值明顯增加，其敏感性與

16、特異性明顯優于act”血栓彈性描記儀的臨床應用初探血栓彈性描記儀的臨床應用初探劉克玄 黃文起 等. 中山醫科大學附屬第一醫院麻醉科 現代醫學儀器與應用現代醫學儀器與應用20002000年年 1212卷卷 3 3期期 46肝素檢測的敏感性“雖然術后act恢復到術前水平,但魚精蛋白難以中和敏感性小分子量肝素,殘余肝素仍影響術后凝血功能,不能僅憑act判斷魚精蛋白中和肝素的滿意程度,提示我們,體外循環中應選用大分子量肝素抗凝。用肝素酶中和肝素的teg可反映實際凝血功能,迅速排除肝素影響,也可在體外循環中進行監測,及早提供凝血異常的資料,指導術后治療”用血栓彈力圖評價體外循環中凝血功能的改變用血栓彈力

17、圖評價體外循環中凝血功能的改變王仕剛、倪虹 、龔慶成。阜外心血管病醫院體外循環科中華胸心血管外科雜志2003年10月第19卷第5期 47血小板圖檢測(platelet mapping )teg血栓彈力圖實驗血小板圖測試分別判斷使用不同抗血小板藥物后病人的藥物療效aspirin阿司匹林，clopidogrel (plavix)波立維，dipyridamol (persantine)潘生丁，gpiib/iiia 抑制劑 (reopro, aggrastat, integrilin)等血栓事件分層使用過抗血小板藥物的出血原因是否存在高凝血因子活性或高纖維蛋白原活性48血小板圖檢測(platelet

18、mapping )優點微量全血，不需處理血樣檢測時間短，30分鐘出結果聯合用藥可同時分類檢測結果不受肝素類藥物影響重復性好49importance of the platelet in hemostasis血小板在凝血中的重要性血小板在凝血中的重要性 80% 血塊強度取決于血小板激活的血小板纖維蛋白(原）50plateletmapping 與與ma ma 參數參數血塊強度以 ma測定測定并表示并表示ma51plateletmappingplateletmapping 檢測示意圖檢測示意圖a 激活劑fadp adp 激活劑aa aa 激活劑ck aadpaamathrombinmafibrinm

19、aadpmaaacacl2枸櫞酸化血樣肝素化血樣kaolin52plateletmapping血小板圖檢測血小板圖檢測圖形圖形khadpakhadpamakhmaadpmaa53plateletmapping血小板圖檢測血小板圖檢測結果% inhibition: 21.554血小板圖檢測血小板圖檢測測定抑制的程度選自選自teg軟件中的血小板圖接軌示意圖軟件中的血小板圖接軌示意圖% aggregation = 100% - % inhibition 55血小板圖檢測血小板圖檢測計算公式% inhibition = 100 -% aggregation = 100% - % inhibitionm

20、api mafmat - mafx 100%mapi maadp or maaa (adp or aa 激活的血小板強度）maf mafibrin (只有纖維蛋白的ma 值)mat mathrombin or mak (最大血小板強度）56血小板圖藥物檢測分類aa %抑制率:aspirin阿斯匹林adp%抑制率： clopidogrel (plavix)波立維dipyridamol (persantine)潘生丁gpiib/iiia 抑制劑 (reopro, aggrastat, integrilin)57plavix 病人有無出血風險?有無血栓風險?(ma = 49.9/g =5.0)病人支

21、架后病人支架后58阿司匹林325 mg 病人病人抱怨有出血59病人潘生丁治療adp60使用替羅非班病人adp61teg普通檢測和肝素酶測試報告普通檢測和肝素酶測試報告62認識teg檢測的樣本類型名稱縮寫描述意義選擇ckh 枸櫞酸化全血、高嶺土激活、肝素酶杯中和 凝血酶激活的全部血小板功能，排除肝素作用 使用肝素或低分子肝素的病人血樣5-120分鐘內能檢測ck 枸櫞酸化全血、高嶺土激活 凝血酶激活的全部血小板功能 未使用肝素或低分子肝素的病人血樣5-120分鐘內能檢測63認識血小板圖檢測的樣本類型名稱縮寫描述意義選擇a激活劑f激活的血樣只激活血樣中的纖維蛋白任何檢測需要aa花生四烯酸+激活劑f激活的血樣未被藥物抑制的能被花生四烯酸激活的血小板功能測定阿司匹林藥物效果adpadp+激活劑f激活的血樣未被藥物抑制的能被a