1、許多跟骨骨折病例均會出現距下關節僵硬，并導致功能嚴重受損。通常，通過 X 線檢查即可對跟骨骨折進行診斷，而CT 掃描的診斷準確性更高。在過去的歲月里，跟骨骨折的病理生理學和手術治療技術已取得了長足的進步，但學術界仍在非手術治療或有限切開復位和內固定方面存在爭論?；诖耍瑏碜晕靼嘌?Enrique Guerado等對既往文獻進行了綜述和分析，相關內容發表于最近的Injury上，現介紹如下：跟骨解剖非常復雜，在三維上，存在多條關節軸線（圖1 ）。跟骨后關節面呈凸起狀，并向后內側傾斜以支撐距骨體。前、中關節面則呈扁平狀，分別支撐距骨頭和頸部。載距突位于前中關節面的內側，為一堅硬的骨性凸起，在進行內固

2、定時，是理想的螺釘擰入位點（圖2和3）。圖 1 跟骨后面觀（如圖所示，在三維空間中，包括跟骨結節、距下關節和跟骨內外側皮質的軸線走行方向各異。 a: 跟骨結節； d: 距下關節后部； f: 跟骨 - 距骨頸關節的內側面； g: 載距突； k: 外側皮質； m: 內側皮質。）圖 2 跟骨內側面觀。 a: 跟骨結節； b: 前凸； d: 距下關節后部； f: 跟骨- 距骨頸關節的中間關節面； g: 載距突； h: 拇長屈肌腱溝； m: 內側皮質。載距突把持住內側關節面，并通過三角韌帶（虛線）與內踝（實線）相連。發生跟骨骨折后，載距突及內側關節面通常會與跟骨體分離，但在三角韌帶作用下，仍可保持與脛骨

3、的貼附。拇長屈肌腱走行于載距突下方的溝槽中，發生骨折時此溝槽可能會裂開而使肌腱嵌入骨折端。當骨折涉及跗骨竇時，可使走行其間的脛后神經血管束發生損傷。圖 3 跟骨外側面觀。 a:跟骨結節； b:前凸； c:跟骰關節； d:距下關節后部； e:跗骨竇； f:跟骨 - 距骨頸關節的中間面； f :跟骨 - 距骨頸關節前關節面； i:骨間韌帶； k:外側皮質。骨間韌帶止于跗骨竇的更偏內側部分，從而將關節面分為內側面和前部，在采用外側入路時，由于韌帶的阻擋將很難顯露載距突區域。若不切除部分骨間韌帶，及時采用外側延長切口，也很難在直視下復位載距突區的關節面。跗骨竇位于跗骨溝的外側區域（箭頭），跗骨溝將跟骨

4、結節與前凸分隔開，同時也是前側和內側關節面的分界。跟骨后關節面和更為復雜的前、中關節面之間存在一個凹陷，為骨間韌帶的止點。此凹陷的外側部構成了跗骨竇的底部（圖3和4）。圖 4 跟骨上面觀。 a: 跟骨結節； b: 前凸； c: 跟骰關節； d: 距下關節后部； e: 跗骨竇； f: 跟骨 - 距骨頸關節的中間面； f': 跟骨 - 距骨頭關節的前面； g: 載距突； i: 骨間韌帶； k: 外側皮質； m: 內側皮質； n n': 主要骨折線。從上面觀很難看出 3 個關節面的走行方向。由于骨間韌帶的阻擋，在采用外側入路時將很難顯露內側和前部關節面，這 2 個關節面將構成跗骨竇的

5、內側壁。圖中的箭頭標示的是跗骨竇，只有在部分切除骨間韌帶后才能進行顯露。從上面觀很難看出 3 個關節面的走行方向。由于骨間韌帶的阻擋，在采用外側入路時將很難顯露內側和前部關節面，這 2 個關節面將構成跗骨竇的內側壁。圖中的箭頭標示的是跗骨竇，只有在部分切除骨間韌帶后才能進行顯露。距下關節的后部主要與足的內外翻運動關。當距下關節發生內翻時，可使中足關節處于鎖定狀態，這在步態循環中是非常重要的一環。所以，跟骨骨折的手術治療中，在三維上重建整個跟骨結構將是整個手術的核心。臨床評價腫脹和畸形是最具診斷價值的癥狀和體征。手術前必須對軟組織情況進行全面細致的評估，以避免在手術治療后出現皮膚相關并發癥，根據

6、文獻報道，跟骨骨折術后皮膚壞死的發生率可高達 43%。在移位性骨折病例中，局部皮膚出現張力性水泡非常常見，若水泡內為清澈的液體，皮膚切口選擇在此區域將是安全的。若為血性液，則提示軟組織損傷嚴重。X 線影像學評估是正確診斷的基礎，可有效指導臨床治療。跟骨骨折的X 線評估主要包括對側位片和軸位片的測量。1. 側位像在側位片上有 2個非常重要的影像學標記（圖5 ）Bohler's角：評價跟骨高度和關節壓縮情況；Gissane's角：評價跟骨前、中和后關節面的相對位置改變。圖 5 跟骨外側面觀。 a: 跟骨結節； b: 前凸； c: 跟骰關節； d: 距下關節后部； e: 跗骨竇； j

7、: 距骨突； k: 外側皮質。距骨位于跟骨上方，在承受暴力時其底部可撞擊跟骨形成骨折。B?hler's角代表了跟骨的高度和關節的壓縮程度，正常值為25 °-40 °。 Gissane's角反映了前、中和后關節面的位置關系，正常值為120 ° -145 °。2. 軸位片主要用于評價跟骨外翻畸形程度、寬度、后關節面的塌陷及與跗骨竇的相對位置。但其可靠性不如CT 掃描。CT 掃描CT 掃描是迄今為止最為準確的跟骨骨折診斷技術，可準確測量B hler角度，而后者的壓縮與跟骨骨折的嚴重程度密切相關。應仔細觀察所有層面的CT掃描影響，軸位像將有助于對跟骨外側壁、跟骰關節和跗骨竇的判斷。矢狀位影像則可對載距突和距下關節進行評估；而通過冠狀位影像，則可測量跟骨寬度，并判斷距下關節是否存在撞擊、粉碎和移位，將有助于跟骨后關節面的評估（圖6和 7 ）。而 CT 三維重建則可清楚反映骨折的總體模型，但需要注