1、胃腸道腫瘤合并肝硬化門靜脈高壓癥的外科處理【關鍵詞】 胃腸道腫瘤 肝硬化 高血壓 門靜脈 肝硬化門靜脈高壓癥（portal hypertention， PHT）患者均存在不同程度的肝功能損害并有不同程度的低蛋白血癥和凝血機制障礙，此類患者如接受腹部手術、麻醉等刺激，將進一步加重肝臟負擔，而最終導致其病死率顯著升高。肝硬化患者行腹部擇期或急診手術可使腹部疾病本身和肝硬化PHT的危險因素相疊加，術后可能發生嚴重并發癥，手術創面出血和術后胃腸道靜脈曲張大量出血的風險增加，其本身可引起死亡，并可導致肝功能進一步惡化，出現肝功能衰竭。腹部手術也可使先前存在的腹水征進一步加重，從而發生術后急性難治性腹水，

2、使患者的治療更復雜。目前臨床醫師已普遍認識到當腹部外科疾病需手術而又同時合并肝硬化PHT時的治療十分棘手，是當今的醫學難題之一1-3。 為了減少胃腸道腫瘤合并肝硬化PHT的病死率和手術并發癥的發生率，除對腫瘤本身選擇最合理的手術外，有時還必須對PHT進行合理的處理。因此，必須對腹部疾病以及肝功能狀況和PHT程度作出準確的術前評估。 1 胃腸道腫瘤和肝硬化PHT的術前評估 1.1 胃腸道腫瘤 主要是明確腫瘤部位和病期。胃腫瘤需明確是位于賁門、胃體或胃竇部以及進行術前分期。結直腸腫瘤需明確腫瘤位于右半、左半結腸、乙狀結腸或直腸。對胃腸道腫瘤的確診依賴于胃鏡和腸鏡，病期可行B超、螺旋CT、MRI以及

3、內鏡超聲等檢查，評估腫瘤在胃腸壁的浸潤深度、有無淋巴結轉移、肝轉移以及腹膜轉移等。明確腫瘤部位和病期對合理選擇手術方式包括是否需同時處理PHT及其術式等均有重要意義。 1.2 肝功能狀況及門靜脈高壓癥程度 腹部外科疾病手術前評估肝儲備功能及PHT程度，估計患者對腹部手術的耐受性以及是否需同時行PHT手術極為重要。 1.2.1 肝臟儲備功能狀況評估 目前常用Child?鄄Pugh分級。此外，利用螺旋CT測定肝臟體積以及單光子發射計算機斷層攝影（SCPECT）進行肝臟的功能體積測定評估肝臟儲備功能很有意義。肝功能A級、肝臟體積縮小不明顯者，對手術的耐受性好，對腹部手術及PHT手術選擇的自由度較大。

4、肝功能B級，肝體積中等度縮小者，手術的風險較大，有可能術后發生肝功能惡化，選擇手術方式時必須十分謹慎。即使肝功能B級，但肝臟體積顯著縮小者，手術風險極大，很有可能術后（即使行較小的手術）發生肝功能衰竭，原則上不宜行手術治療，肝功能C級，除非肝臟體積縮小不顯著，又需行急診手術者，否則是手術的禁忌證。 1.2.2 PHT程度評估PHT程度評估依據食管胃底靜脈曲張的大小、范圍以及血流動力學狀況，需行內鏡檢查、磁共振門脈成像（MRPVG）以及多普勒超聲（DUS）檢查等。內鏡可發現食管胃底靜脈曲張的大小、多少和范圍，MRPVG可顯示門靜脈系統解剖，包括側支血管的大小、多少和部位等。DUS可顯示向肝血流或

5、離肝血流，有經驗的DUS檢查者可較準確檢測門靜脈和（或）肝動脈的肝血流量。以上肝臟和門靜脈系統解剖學和血流動力學研究對在行腹部手術時是否需同時行PHT手術以及行何種PHT手術提供極有價值的信息4。 1.2.3 脾亢程度評估 迄今脾亢程度分級尚無明確的定量指標。我們在治療PHT患者中，將脾亢程度作如下定義：輕度脾亢：血WBC3.2×109/L<4.0×109/L，PLT70×109/L<100×109/L。中度脾亢：血WBC2.5×109/L<3.2×109/L，PLT50×109/L

6、<70×109/L。重度脾亢：血WBC<2.5×109/L，PLT<50×109/L。但需行多次測定，結果一致才作定論。在肝硬化患者只有重度脾亢時才行脾切除加預防性斷流術，如果對胃腸道腫瘤患者考慮術后行化療，在中度脾亢時就需行脾切除術或脾動脈結扎術。 2 術式選擇 對胃腸道腫瘤進行治療時需考慮：腫瘤部位。腫瘤TNM分期。肝臟儲備功能。門靜脈高壓癥的程度，包括有無食管胃底靜脈曲張出血史、靜脈曲張的大小和范圍以及脾亢程度。 對手術耐受性評估主要依據肝臟儲備功能（Child?鄄Pugh分級、肝體積大小）。肝功能A級、肝體積縮小不

7、明顯者，手術原則按腫瘤分期。肝功能B級、肝體積中等度縮小者，宜縮小胃腸道腫瘤的手術范圍，行病灶切除和可見淋巴結切除，肉眼無明確腫瘤殘留即可，而不宜行標準的根治術，因為手術和麻醉時間過長，可能使處于臨界狀態的肝儲備功能發生不可逆的惡化，最終導致患者死于肝功能衰竭。這里特別強調的是，即使肝功能A級，但肝體積明顯縮小者，手術也必須十分慎重。此外，肝功能B級，有中等量腹水者手術的耐受性差，胃腸道手術后的并發癥多（包括吻合口漏和腹水感染等），必須十分慎重。肝功能C級者原則上不行手術治療。 在行胃腸道腫瘤手術時，是否需同時施行針對門靜脈高壓癥的手術，主要取決于患者有無食管胃底靜脈曲張出血史、靜脈曲張的大小

8、、部位和范圍以及脾亢程度，兩種手術同時施行時更應注意評估患者對手術的耐受性5。為患者腹部外科疾病施行手術時，只要患者存在向肝性門靜脈血流原則上不行分流性手術，而行各種斷流術。根據肝臟儲備功能可行脾動脈結扎，脾動脈結扎加胃左動脈、冠狀靜脈結扎，脾動脈結扎加胃小彎側斷流，脾切除或脾切除加賁門周圍血管離斷術（除行胃近端手術外，原則上不行規范的斷流術）。針對脾亢，如肝功能尚好者可行脾切除術，否則可行脾動脈結扎術。 對胃腸道腫瘤手術我們常規選用正中切口，為了避免經肝圓韌帶轉移和增加暴露，我們常規切除肝圓韌帶。但是，當胃腸道腫瘤合并肝硬化PHT時，我們保護肝圓韌帶免受損傷，維護自發性的門體靜脈側支通路6。

9、 在手術順序上，為減少術中出血，可先行脾動脈結扎，然后施行胃腸道腫瘤的手術，最后再行各種斷流術。但是，在手術中必須十分注意無瘤和無菌原則。 肝硬化PHT時，術后極易引起腹水，又因淋巴清掃等引起淋巴液滲出或漏，使腹水更為嚴重，治療更困難。因此，手術中需結扎或縫扎可疑的淋巴管等，并盡可能行后腹膜縫合，以減少淋巴漏。 由于肝硬化時，因門靜脈壓力升高靜脈回流障礙和低蛋白血癥，胃腸壁水腫及術后腹水或腹水感染使吻合口漏發生的風險大大增加，因此，我們常規用吻合器切斷和吻合，同時用可吸收縫線加固縫合，以防斷端和吻合口裂開、出血。 在估計短時間內不能進食者，為改善患者術后的營養狀況，需行經胃（結直腸手術）或空腸

10、（胃手術）營養性造瘺，造瘺口周圍的胃腸壁需妥善固定，以防術后腹水漏出或造瘺口縮回腹腔以致不能用腸內營養，少數可能使腸內容沿造瘺管溢入腹腔。 下面分述不同部位的胃腸道腫瘤的術式選擇。對PHT處理的主要目的是預防術后近期的消化道出血及有利于化療。?譹?訛胃癌：胃賁門和胃體癌：手術選擇較易，有靜脈曲張出血史或中重度以上靜脈曲張和脾亢者， 在行根治性上半胃或全胃切除時，同時切除脾臟。胃體下部和胃竇癌：手術選擇有時較為困難。我們的經驗是對有靜脈曲張出血史或有重度靜脈曲張者，在行胃遠端切除時小彎側除清除第1，3組淋巴脂肪組織外，將食管下段側支離斷至食管膈肌裂孔處，僅保留最上1支胃短動靜脈。如靜脈曲張不明顯

11、，而脾亢中度以上者，可行脾切除，但保留胃左動脈的食管支，在有向肝性門靜脈血流時，脾切除可有降壓作用。?譺?訛結腸脾曲癌：對靜脈曲張較重以及中度脾亢者，在行左半結腸切除前先行脾切除加胃冠狀動靜脈結扎、小彎側斷流術。?譻?訛右半結腸、乙狀結腸、直腸癌：在行根治術前可先將脾動脈主干、胃冠狀動靜脈結扎，因切口暴露問題，不強求行小彎側斷流，除非估計術后靜脈曲張出血風險較大者7。 3 減少術中出血的方法 即使對最有經驗的外科醫師，肝硬化門靜脈高壓癥患者的腹部手術也極易出血，術中應采取一切可減少出血的措施。手術中細心使用鈍性分離，審慎使用電刀仔細解剖，遇較大面積的創面滲血時氬氣刀的應用可能會取得較好的效果。

12、牢固結扎所有的血管叢和可疑的血管粘連。遇大出血時，不應在血泊中盲目鉗夾，應吸凈手術野出血，在直視下止血較為安全確切，同時輸新鮮血漿以補充凝血因子和維持循環穩定。可以應用直接降低門靜脈壓力的技術，包括請麻醉師協助將中心靜脈壓（central venous pressure，CVP）維持在較低水平（<5 cmH2O）；術中輸注奧曲肽或血管加壓素合并硝酸甘油降低門靜脈壓力，或在術前行TIPS等；盡可能避免在門靜脈高壓潛在危險區域內操作，以進一步減輕出血8。在上述方法不能控制出血時，應果斷應用紗布填塞止血，否則會因反復止血而增加手術時間及出血量，極易導致術后肝功能衰竭。 4 加強圍手術期

13、處理 4.1 維護肝功能 患者術前給予高蛋白、高糖、高維生素和低脂飲食。每天經靜脈適量補充極化溶液（GIK）以增加肝糖原儲備，減少蛋白質消耗。對血漿蛋白低者應補充新鮮血漿或白蛋白，使血清白蛋白 >30 g/L。口服維生素B、C族，同時糾正患者術前存在的水、電解質和酸堿平衡失調，積極護肝和糾正凝血功能障礙。急性肝炎患者在行大手術時更易引起肝功能進行性衰竭。有學者報道42例急性肝炎患者經剖腹手術后病死率為10%。因此，術前應測定天門冬氨酸轉氨酶、丙氨酸轉氨酶和堿性磷酸酶，如這些指標明顯升高則須延期手術，并減少全麻劑量。 4.2 防治術后出血、腹水和感染術后出血主要為腹腔內出血及胃底食

14、管曲張靜脈破裂出血。腹腔內出血多因術中結扎不牢、凝血障礙等致創面廣泛滲血。故術后應密切監測患者生命體征、引流液量及其顏色。應用新鮮冷凍血漿、血小板和冷沉淀物糾正任何潛在的凝血障礙，如應用藥物及輸注血制品治療無效時，則應果斷采取剖腹手術止血。 腹部手術后胃食管靜脈曲張破裂出血的危險性也增加，其原因尚不明了，可能與手術應激和麻醉過程中顯著擴容引起急性肝腫脹有關。術前應用肝楔壓測定、內鏡和腹部CT掃描可預測術后靜脈曲張出血的危險度。如診斷為食管靜脈曲張破裂出血，應盡可能采用非手術治療，包括藥物（奧曲肽或血管加壓素）、三腔氣囊管、內鏡及介入等治療，必要時可行經頸靜脈肝內門體分流術（TIPS）治療。 應

15、高度重視患者的術后腹水情況。腹水能引起患者術后明顯腹脹，導致腹腔室間隔綜合征，引起呼吸窘迫和腎功能障礙，同時也影響患者的進食與切口愈合。因此，術前控制腹水對患者轉歸極其重要。加強術前、術后內科治療，包括補充白蛋白、限制水鈉和利尿能預防此并發癥。如患者術前有頑固性腹水而肝儲備功能尚可時，術前TIPS對減少術中出血和治療手術前、后腹水很有價值。術中仔細結扎所有腹膜后淋巴管能控制門靜脈高壓性腹水和乳糜性腹水。 圍手術期應選擇適當的抗生素以預防膿毒血癥，盡量選用對肝、腎毒性小的抗生素，審慎使用第三或第四代頭孢菌素。術中應仔細止血，妥善處理引流管，盡可能控制出血和減少腹水以降低膿毒血癥的發生率。 在我們

16、廣大外科醫生的臨床實踐中，對于胃腸道腫瘤通常能夠作出合理的判斷并制定恰當的診治計劃，但往往忽視了對于合并疾病的思考。合并肝硬化門靜脈高壓癥患者的胃腸道腫瘤手術是極其危險的，需要我們臨床醫生給予充分的重視，做好術前的肝功能、門靜脈高壓程度及脾亢程度的評估，采取合適的手術方式及手術技巧，加之恰當的圍手術期處理可以減少病死率及各種并發癥的發生率。【參考文獻】 1 Zullo A， Romiti A， Tomao S， et al. Gastric cancer prevalence in patients with liver cirrhosisJ. Eur J Cancer Prev，2003，1

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