1、腦出血的護(hù)理查房 查房目的查房目的了解腦出血的相關(guān)概念，常見病因，臨床表現(xiàn)及了解腦出血的相關(guān)概念，常見病因，臨床表現(xiàn)及治療方法治療方法熟悉此病的護(hù)理診斷，措施及健康教育熟悉此病的護(hù)理診斷，措施及健康教育腦出血的護(hù)理查房腦出血的護(hù)理查房 概述概述腦出血是指因長期的高血壓和腦動(dòng)脈硬化使腦內(nèi)小動(dòng)脈因腦出血是指因長期的高血壓和腦動(dòng)脈硬化使腦內(nèi)小動(dòng)脈因發(fā)生病理性的變化而出血。發(fā)生病理性的變化而出血。在各種非損傷性腦出血的病因中，高血壓占在各種非損傷性腦出血的病因中，高血壓占60%左右，它左右，它是高血壓并發(fā)癥中最嚴(yán)重的并發(fā)癥之一。是高血壓并發(fā)癥中最嚴(yán)重的并發(fā)癥之一。多見于多見于50-60歲左右的患者，男

2、性發(fā)病率稍高于女性。歲左右的患者，男性發(fā)病率稍高于女性。臨床上以突然的頭痛，眩暈，嘔吐，肢體偏癱，失語甚至臨床上以突然的頭痛，眩暈，嘔吐，肢體偏癱，失語甚至意識(shí)障礙為其主要表現(xiàn)。意識(shí)障礙為其主要表現(xiàn)。腦出血的護(hù)理查房 誘因誘因不按規(guī)律服用抗高血壓藥物，是導(dǎo)致高血壓患者腦出血的不按規(guī)律服用抗高血壓藥物，是導(dǎo)致高血壓患者腦出血的一個(gè)重要因素。一個(gè)重要因素。疲勞工作時(shí)間過長，睡眠不足，不規(guī)律，情緒激動(dòng)，酗酒，疲勞工作時(shí)間過長，睡眠不足，不規(guī)律，情緒激動(dòng)，酗酒，過度興奮，都會(huì)使血壓在短時(shí)間內(nèi)驟然上升，同樣可誘發(fā)過度興奮，都會(huì)使血壓在短時(shí)間內(nèi)驟然上升，同樣可誘發(fā)腦出血。腦出血。慢性呼吸道感染及便秘者，由

3、于咳嗽，用力，可致使腦壓慢性呼吸道感染及便秘者，由于咳嗽，用力，可致使腦壓一過性增高，也可誘發(fā)腦出血。一過性增高，也可誘發(fā)腦出血。換季。換季。腦出血的護(hù)理查房 發(fā)病機(jī)制發(fā)病機(jī)制腦出血的護(hù)理查房 出血部位出血部位出血部位以殼核區(qū)最常見，表現(xiàn)最為典型，約占高血壓腦出血的50%以上，其出血是由豆紋動(dòng)脈尤其是外側(cè)枝破裂造成，分為外囊出血和內(nèi)囊出血兩類。高血壓腦出血其他好發(fā)部位為：丘腦出血，腦葉出血，腦干出血，小腦出血，腦室出血等。腦出血的護(hù)理查房 輔助檢查輔助檢查頭顱CT或者M(jìn)RI （首選檢查項(xiàng)目） 病后立即出現(xiàn)高密度影像腦脊液（非常規(guī)檢查）腦脊液（非常規(guī)檢查）外觀呈血性（血液破入腦室）壓力增高腦血管

4、造影腦血管造影 動(dòng)脈瘤、血管畸形征象腦出血的護(hù)理查房 病史簡介病史簡介基本資料：基本資料： 66 床 黃銀芝 女 65歲 患者因突發(fā)右側(cè)肢體乏力2小時(shí)，以“腦出血”收入我科。病史匯報(bào)：病史匯報(bào)： 患者家屬代訴患者于2小時(shí)前無明顯誘因突發(fā)右側(cè)肢體乏力，并歪倒在地，當(dāng)時(shí)神志清楚，并有吐詞不清，行頭部CT提示腦出血。 既往史：無特殊腦出血的護(hù)理查房 病史簡介病史簡介入院查體：入院查體： T：36.5，P：80次/分，R：20次/分，BP：160/100mmHg,患者神志清楚，嗜睡，言語不清，對答不準(zhǔn)確， 雙側(cè)瞳孔等大等圓，對光反射存在，伸舌不配合，雙肺呼吸音清，未聞及啰音，右上肢肌張力增高，肌力1級(jí)

5、，右下肢肌力1級(jí)，左側(cè)肢體肌張力正常，肌力4級(jí)，右側(cè)病理征陽性。腦出血的護(hù)理查房 病史簡介病史簡介輔助檢查輔助檢查： 4月11日 頭顱CT示:左側(cè)丘腦出血并破入腦室系統(tǒng)。 腦出血的護(hù)理查房 病情治療及進(jìn)展病情治療及進(jìn)展 04-11 07:29患者入院，神志清楚，帶入尿管，予一級(jí)護(hù) 理告病危,吸氧(2L/min)，心電監(jiān)護(hù)，低鹽低脂飲食，測血壓Q6H，20%甘露醇125mlQ8H靜脈滴注，甘油果糖氯化鈉注射液250mlbid靜脈滴注，氯甲苯酸注射液0.3g+氯化鈉250ml靜脈滴注，下午18:26分時(shí)患者煩躁不安，遵醫(yī)囑予鹽酸哌替啶50mg肌肉注射。 04-12 患者生命體征平穩(wěn)，血鉀為3.4m

6、mol/L(正常值為3.5-5.2mmol/L),予氯化鉀5ml+vc+氯化鈉250ml靜脈滴注，甘油果糖由bid改為qd。腦出血的護(hù)理查房 病情治療及進(jìn)展病情治療及進(jìn)展 04-15 患者生命體征平穩(wěn)，無特殊不適，遵醫(yī)囑停止心電監(jiān)護(hù) 04-18 遵醫(yī)囑停止氨甲苯酸組 04-19 患者生命體征平穩(wěn)，精神較好，無不適，能簡單交流無障礙，遵醫(yī)囑停止吸氧，血壓由Q6改成TID 04-24 患者無特殊不適，生命體征平穩(wěn)腦出血的護(hù)理查房 護(hù)理診斷措施評(píng)價(jià)護(hù)理診斷措施評(píng)價(jià) P1:頭疼頭疼與顱內(nèi)壓增高有關(guān)與顱內(nèi)壓增高有關(guān)l急性期絕對臥床，避免不必要的搬動(dòng)急性期絕對臥床，避免不必要的搬動(dòng)l避免情緒波動(dòng)避免情緒波

7、動(dòng)l床頭抬高床頭抬高15-30促進(jìn)腦部血液回流，預(yù)防腦水腫促進(jìn)腦部血液回流，預(yù)防腦水腫l密切觀察患者的瞳孔，意識(shí)，生命體征的變化密切觀察患者的瞳孔，意識(shí)，生命體征的變化l檢測血壓，保持血壓平穩(wěn)檢測血壓，保持血壓平穩(wěn) 護(hù)理評(píng)價(jià)護(hù)理評(píng)價(jià) 患者來時(shí)有頭痛，頭暈，情緒煩躁癥狀，經(jīng)過治療護(hù)理目前患者無頭痛，頭暈，情緒患者來時(shí)有頭痛，頭暈，情緒煩躁癥狀，經(jīng)過治療護(hù)理目前患者無頭痛，頭暈，情緒平靜，未發(fā)生腦水腫平靜，未發(fā)生腦水腫。腦出血的護(hù)理查房 護(hù)理診斷措施評(píng)價(jià)護(hù)理診斷措施評(píng)價(jià) P2：生活自理缺陷：生活自理缺陷與偏癱有關(guān)與偏癱有關(guān)專人陪護(hù)專人陪護(hù)口腔護(hù)理口腔護(hù)理bid了解病人需要，及時(shí)給予滿足了解病人需要

8、，及時(shí)給予滿足病情穩(wěn)定時(shí)，可床上活動(dòng)肌肉與關(guān)節(jié)病情穩(wěn)定時(shí)，可床上活動(dòng)肌肉與關(guān)節(jié) 護(hù)理評(píng)價(jià)護(hù)理評(píng)價(jià)患者在住院期間生活護(hù)理得到滿足患者在住院期間生活護(hù)理得到滿足腦出血的護(hù)理查房 護(hù)理診斷措施評(píng)價(jià)護(hù)理診斷措施評(píng)價(jià) P3：皮膚完整性的受損：皮膚完整性的受損與不能自行翻身有關(guān)與不能自行翻身有關(guān)建立翻身卡，建立翻身卡，Q2H翻身，并有記錄翻身，并有記錄禁用熱水袋，防燙傷禁用熱水袋，防燙傷大小便后及時(shí)清潔，保持床單位清潔干燥大小便后及時(shí)清潔，保持床單位清潔干燥必要時(shí)可以使用橄欖油，爽身粉，保護(hù)膜必要時(shí)可以使用橄欖油，爽身粉，保護(hù)膜增加營養(yǎng)的攝入增加營養(yǎng)的攝入 護(hù)理評(píng)價(jià)護(hù)理評(píng)價(jià)患者住院期間住院皮膚完整患者住院

9、期間住院皮膚完整腦出血的護(hù)理查房 護(hù)理診斷措施評(píng)價(jià)護(hù)理診斷措施評(píng)價(jià) P4：焦慮：焦慮與知識(shí)缺乏、經(jīng)濟(jì)有關(guān)與知識(shí)缺乏、經(jīng)濟(jì)有關(guān)多與患者交流。告知患者口詞不清的原因多與患者交流。告知患者口詞不清的原因多關(guān)心病人，對患者進(jìn)行心理輔導(dǎo)，必要時(shí)可請心理專業(yè)人士會(huì)診。多關(guān)心病人，對患者進(jìn)行心理輔導(dǎo)，必要時(shí)可請心理專業(yè)人士會(huì)診。鼓勵(lì)病人多與人溝通，訓(xùn)練語音能力鼓勵(lì)病人多與人溝通，訓(xùn)練語音能力 護(hù)理評(píng)價(jià)護(hù)理評(píng)價(jià)患者目前情緒穩(wěn)定，能參與簡單的對答患者目前情緒穩(wěn)定，能參與簡單的對答腦出血的護(hù)理查房 護(hù)理診斷措施評(píng)價(jià)護(hù)理診斷措施評(píng)價(jià) P5潛在并發(fā)癥潛在并發(fā)癥與持續(xù)導(dǎo)尿有關(guān)與持續(xù)導(dǎo)尿有關(guān)妥善固定導(dǎo)管，防止滑脫，防止扭

10、曲受壓，保持導(dǎo)管通暢妥善固定導(dǎo)管，防止滑脫，防止扭曲受壓，保持導(dǎo)管通暢及時(shí)傾倒小便及時(shí)傾倒小便觀察尿液的顏色，量，性狀等，若有異常及時(shí)告知醫(yī)生觀察尿液的顏色，量，性狀等，若有異常及時(shí)告知醫(yī)生會(huì)陰消毒會(huì)陰消毒BID，每周更換尿袋，每月更換導(dǎo)尿管，每周更換尿袋，每月更換導(dǎo)尿管每周膀胱沖洗每周膀胱沖洗3次次保持會(huì)陰干燥，防止潮濕保持會(huì)陰干燥，防止潮濕 護(hù)理評(píng)價(jià)護(hù)理評(píng)價(jià)患者尿常規(guī)結(jié)果正常，無感染患者尿常規(guī)結(jié)果正常，無感染腦出血的護(hù)理查房 健康教育健康教育指導(dǎo)患者低鹽低脂飲食（如多食水果蔬菜，黑木指導(dǎo)患者低鹽低脂飲食（如多食水果蔬菜，黑木耳，芹菜等）耳，芹菜等）指導(dǎo)患者按時(shí)服藥，不要漏服，忘服指導(dǎo)患者按時(shí)服藥，不要漏服，忘服指導(dǎo)患者保持心情舒暢，勿情緒激動(dòng)，或干重體指導(dǎo)患者保持心情舒暢，勿情緒激動(dòng)，或干重體力活力活指導(dǎo)患者下床活動(dòng)時(shí)動(dòng)作輕柔，勿用力過猛，平指導(dǎo)患者下床活