1、NK 細(xì)胞與復(fù)發(fā)性自然流產(chǎn)母胎免疫紊亂【關(guān)鍵詞】 自然殺傷細(xì)胞; 外周血自然殺傷細(xì)胞; 子宮自然殺傷細(xì)胞; 復(fù)發(fā)性自然流產(chǎn)編者按：張建平教授，中山大學(xué)孫逸仙紀(jì)念醫(yī)院產(chǎn)科主任，博士生導(dǎo)師。現(xiàn)為中華婦產(chǎn)科學(xué)會(huì)妊娠期高血壓疾病學(xué)組副組長(zhǎng)、中華婦產(chǎn)科學(xué)會(huì)產(chǎn)科學(xué)組委員、廣東省圍產(chǎn)醫(yī)學(xué)分會(huì)副主任委員、廣東省優(yōu)生優(yōu)育協(xié)會(huì)委員。擔(dān)任中華婦產(chǎn)科雜志、中華圍產(chǎn)醫(yī)學(xué)、生殖醫(yī)學(xué)、中國(guó)實(shí)用婦科與產(chǎn)科雜志、現(xiàn)代婦產(chǎn)科進(jìn)展、實(shí)用婦產(chǎn)科雜志等多本雜志的編委，是International Journal of Gynecology and Obstetrics特邀審稿專家。從事婦產(chǎn)科圍產(chǎn)醫(yī)學(xué)二十余年，近十年來針對(duì)頑固性不孕、多

2、次試管嬰兒失敗、復(fù)發(fā)性流產(chǎn)等涉及的母體與胎兒間細(xì)胞免疫、體液免疫和細(xì)胞因子表達(dá)等諸多環(huán)節(jié)進(jìn)行深入研究，如復(fù)發(fā)性自然流產(chǎn)患者外周血淋巴細(xì)胞Fas表達(dá)及其與NK細(xì)胞毒性的相關(guān)性研究、絨毛滋養(yǎng)細(xì)胞凋亡相關(guān)蛋白配體的表達(dá)、NK細(xì)胞毒性、T淋巴細(xì)胞亞群等。另外針對(duì)流產(chǎn)及各種不孕患者的微循環(huán)易栓傾向又開展了凝血因子、血栓前狀態(tài)、抗凝血等一系列基礎(chǔ)及臨床研究，取得了良好的成效。對(duì)頑固性不孕、多次試管嬰兒失敗、復(fù)發(fā)性流產(chǎn)患者進(jìn)行綜合免疫學(xué)治療，增強(qiáng)母體對(duì)妊娠產(chǎn)物的容受性從而使其獲得良好的妊娠結(jié)局，成效顯著，躋身國(guó)內(nèi)領(lǐng)先水平。本刊特約張建平教授組織了“免疫與流產(chǎn)”專題。摘 要： 存在于外周血與子宮內(nèi)膜層面的自然

3、殺傷細(xì)胞(NK細(xì)胞)在妊娠免疫機(jī)制里面起著重要的調(diào)節(jié)作用，與復(fù)發(fā)性自然流產(chǎn)(RSA)中母胎免疫免疫紊亂機(jī)制相關(guān)。母胎界面存在各種不同的結(jié)構(gòu)，促使其上不同功能的NK細(xì)胞亞群直接作用于滋養(yǎng)細(xì)胞。RSA婦女妊娠前后NK細(xì)胞數(shù)量和/或活性的變化一直是臨床研究的熱點(diǎn)。本文對(duì)NK細(xì)胞功能和導(dǎo)致RSA的可能機(jī)制進(jìn)行回顧和綜述，總結(jié)目前已獲得的對(duì)外周血NK細(xì)胞和子宮NK細(xì)胞的研究進(jìn)展，以及針對(duì)NK細(xì)胞紊亂的免疫治療，探討RSA的免疫學(xué)機(jī)制以及今后可行的治療方向。Abstract： The natural killer (NK) cells in peripheral blood and endometrial

4、 layers have been associated with the maintenance of pregnancy immunological intolerance. And the regulation roles of NK cells are reviewed in relation to maternal-fetal interface immune dysfunction in recurrent spontaneous abortions (RSA). The placenta has a complex anatomical structure and differe

5、nt subsets of NK cells with various function can directly interact with trophoblasts. The alterations in NK cell numbers and / or activity in women with RSA before and after conception are a critical clinical concern. We have reviewed articles about NK cells 從上世紀(jì)Medawar提出胎兒是特殊的同種異基因移植物以來，隨著生殖免疫學(xué)研究的進(jìn)

6、展，妊娠被視為一個(gè)獨(dú)特的半同種移植過程。在母體免疫功能正常時(shí)，免疫系統(tǒng)既保護(hù)母胎不受外來微生物的侵犯，又維持針對(duì)宮內(nèi)胚胎移植物的免疫耐受。這種母胎免疫關(guān)系的平衡表現(xiàn)為免疫排斥反應(yīng)的減弱和免疫保護(hù)作用的增強(qiáng)。一旦母胎界面免疫耐受出現(xiàn)紊亂，則會(huì)導(dǎo)致不良妊娠結(jié)局，最常見的表現(xiàn)就是自然流產(chǎn)的發(fā)生。復(fù)發(fā)性自然流產(chǎn)(recurrent spontaneous abortion， RSA)是指連續(xù)發(fā)生兩次或兩次以上的自然流產(chǎn)，病因復(fù)雜，約有50%病因不明，而經(jīng)過近20年的發(fā)展，逐漸明確所謂原因不明自然流產(chǎn)80%以上都與免疫因素相關(guān)1。自然殺傷細(xì)胞(natural killer cell， NK細(xì)胞)屬于淋巴

7、細(xì)胞譜系的細(xì)胞群，也稱大顆粒淋巴細(xì)胞。NK細(xì)胞具有細(xì)胞毒性效應(yīng)，無需抗原預(yù)先致敏就能自發(fā)殺傷靶細(xì)胞。NK細(xì)胞主要分布于外周血，占外周血淋巴細(xì)胞數(shù)量的10% 15%，可以隨血循環(huán)游走至各組織發(fā)揮效應(yīng)，由于解剖結(jié)構(gòu)和局部受體等影響可能使其在靶器官聚集定位而發(fā)揮作用2。非妊娠時(shí)期子宮NK細(xì)胞數(shù)量隨月經(jīng)周期的不同階段而變化。在增殖期數(shù)量很少，排卵后迅速增加，分泌晚期達(dá)高峰。妊娠后，子宮細(xì)胞(uterine NK cell， uNK細(xì)胞)將持續(xù)存在于孕早期蛻膜中，尤其在底蛻膜上含量最為豐富。種植期和早孕期間，NK細(xì)胞是子宮上最主要的淋巴細(xì)胞群體。由于uNK細(xì)胞能夠與胎兒滋養(yǎng)細(xì)胞直接接觸作用，因此uNK細(xì)

8、胞的毒性殺傷作用如出現(xiàn)亢進(jìn)，將可能成為胚胎損傷的致命因素。從Aoki首次報(bào)道開始，NK細(xì)胞數(shù)量和功能等狀況的異常一直被認(rèn)為是導(dǎo)致RSA的重要因素3。1 NK細(xì)胞亞群及其特點(diǎn)1.1 表面標(biāo)志及分類人類NK細(xì)胞分布在外周血，各種淋巴結(jié)及源自CD34+ IL-2Rb鏈陽性造血干細(xì)胞前體的非淋巴結(jié)器官。由于分布和作用器官不同，這些NK細(xì)胞在功能和表型上都顯示出差異。絕大多數(shù)NK細(xì)胞表現(xiàn)為缺乏CD3因子，但表達(dá)CD56抗原。根據(jù)CD56抗原的密度，分為CD56+(CD56bright)和CD56-(CD56dim) NK細(xì)胞。而是否存在FccRIII或者CD16因子又可進(jìn)一步對(duì)NK細(xì)胞進(jìn)行分類。大多數(shù)外

9、周血NK細(xì)胞為CD56-CD16+，其余為CD56+CD16-。人類NK細(xì)胞大部分(近90%)為CD56-，幾乎不表達(dá)NK細(xì)胞源性的細(xì)胞因子，但卻是抗體依賴細(xì)胞毒性反應(yīng)(ADCC)、LAK反應(yīng)和自然細(xì)胞毒性反應(yīng)的介導(dǎo)。這些細(xì)胞是有效的殺傷細(xì)胞，比其他的NK細(xì)胞亞群毒性更強(qiáng)。甚至靜止態(tài)的CD56-細(xì)胞都比CD56+細(xì)胞具有更大的細(xì)胞毒性3-4。女性生殖道(包括子宮內(nèi)膜、宮頸和輸卵管)NK細(xì)胞主要為CD56+ CD16- CD9+ CD94+。CD56+ NK細(xì)胞被視為NK細(xì)胞源性的細(xì)胞因子的主要來源，也是重要的炎性和調(diào)節(jié)性亞群5-6。CD56+ 細(xì)胞與CD56- 細(xì)胞在功能與表型上完全不同，相較

10、于CD56- 細(xì)胞，CD56+ 細(xì)胞分泌的IL-10多25倍。多數(shù)的子宮NK細(xì)胞為CD56+ CD16-，因此，主要起炎性反應(yīng)或調(diào)節(jié)作用。這些細(xì)胞是一系列促血管生成因此的重要分泌器，誘導(dǎo)蛻膜上血管生成7。1.2 抑制性受體和激活受體迄今已發(fā)現(xiàn)數(shù)10種NK細(xì)胞受體，分為抑制性和激活性受體。NK細(xì)胞的活化發(fā)揮殺傷功能是由激活和抑制性受體信號(hào)的復(fù)雜相互作用控制，并由細(xì)胞因子調(diào)節(jié)。1.2.1 MHC-I抑制性受體人類和小鼠的滋養(yǎng)細(xì)胞中都不具備MHC-II類分子，MHC-I類分子也是限制性表達(dá)。高度多態(tài)性的人類白細(xì)胞抗原I類分子HLA-A和HLA-B在絨毛和絨毛外滋養(yǎng)細(xì)胞上都不表達(dá)。但是侵入子宮生長(zhǎng)的絨

11、毛外滋養(yǎng)細(xì)胞(EVT)上卻表達(dá)HLA-C。EVT細(xì)胞也表達(dá)非經(jīng)典性的MHC-I類分子，比如HLA-G和HLA-E。侵入生長(zhǎng)的滋養(yǎng)細(xì)胞上父系HLA-C分子的出現(xiàn)，使得這些細(xì)胞可能成為同種異體免疫反應(yīng)的潛在攻擊目標(biāo)。但在正常妊娠中HLA-C和HLA-G、HLA-E都可以被NK細(xì)胞上的MHC-I特異性抑制受體識(shí)別，而免受攻擊2。EVT細(xì)胞能夠被子宮NK細(xì)胞上的多種抑制性受體識(shí)別，如KIR2DL2/3與KIR2DL1，免疫球蛋白樣轉(zhuǎn)錄體2(ILT2)和CD94/NKG2A等，這些受體也分別是HLA-C，HLA-G和HLA-E的特異性受體，組成不同的HLA/KIR配對(duì)，并影響NK細(xì)胞的分泌功能。不同的H

12、LA/KIR配對(duì)作用，維持了uNK細(xì)胞的活化程度平衡。缺乏抑制性受體信號(hào)時(shí)，NK細(xì)胞的活化增加;而抑制性受體過多，導(dǎo)致抑制性信號(hào)占主體時(shí)，子宮NK細(xì)胞會(huì)表現(xiàn)出低反應(yīng)性，以致胎盤形成不良，引發(fā)流產(chǎn)。不明原因RSA婦女MHC-I特異性抑制受體表達(dá)受限，胎兒表達(dá)抑制性KIRs也更少，導(dǎo)致胎兒滋養(yǎng)細(xì)胞被uNK識(shí)別而受到損傷8。1.2.2 激活性受體激活性受體是近年研究的結(jié)果，分屬于MHC型和非MHC型。前者一般與相對(duì)應(yīng)的抑制性受體相互交聯(lián)，傳遞活化激活信號(hào)。RSA患者在體內(nèi)MHC-I抑制性受體表達(dá)受限同時(shí)，MHC-I特異性活化受體基因數(shù)量增加。這意味著子宮NK細(xì)胞接受到更多的活化信號(hào)，變成高反應(yīng)性，也

13、有可能發(fā)揮殺傷細(xì)胞作用8。1.2.3 NK細(xì)胞受體的基因調(diào)控NK細(xì)胞受體含有殺傷細(xì)胞免疫球蛋白樣受體(KIR)能夠識(shí)別表達(dá)在靶細(xì)胞上的HLA-C的特異性等位基因。這些KIR具備多態(tài)性。KIR位點(diǎn)的基因變化會(huì)影響其對(duì)于RSA的易感性。同一婦女的蛻膜和外周血NK細(xì)胞上的KIR表達(dá)存在表型差異9。因此，蛻膜和外周血NK細(xì)胞上的KIR表達(dá)必須分別進(jìn)行探討。RSA婦女的蛻膜NK細(xì)胞上發(fā)現(xiàn)了一組限制性KIR家族抑制性受體(inhKIR)。許多蛻膜NK細(xì)胞缺乏對(duì)胎兒KLA-Cw抗原特異的inhKIRs。因此，RSA婦女體內(nèi)母體限制性inhKIR與缺乏母體inhKIR的胎兒HLA-C抗原決定基無法成功匹配，不

14、能釋放信號(hào)抑制NK細(xì)胞活化，保護(hù)胚胎。減少inhKIRs的配體能降低由激活受體介導(dǎo)的NK細(xì)胞活化的閾值，因而可能部分解釋RSA的發(fā)病機(jī)制8。2 外周血淋巴細(xì)胞綜前所述，外周血NK細(xì)胞(pNK)與子宮NK細(xì)胞(uNK)在表面標(biāo)志、受體表達(dá)及受體基因調(diào)控等方面均存在不同。外周血NK細(xì)胞研究由于取樣相對(duì)便捷，而且可以長(zhǎng)期追蹤，目前大部分的研究及文章均以pNK 細(xì)胞為主要研究對(duì)象。2.1 外周血NK細(xì)胞水平根據(jù)研究資料顯示，無論在RSA患者或正常對(duì)照婦女中，妊娠前后外周血NK細(xì)胞水平并沒有明顯改變1。具體分析到NK細(xì)胞亞群，相較于非妊娠婦女，CD56+/16+ NK細(xì)胞在妊娠婦女中明顯降調(diào)10。37.

15、3%的RSA患者外周血CD56+ NK細(xì)胞表現(xiàn)為輕到中度升高(幅度12% 18%)，14.7%為顯著升高( > 18%)。NK細(xì)胞增加水平 < 12%的患者，通常可以維持妊娠至足月10-11。在RSA患者中，降調(diào)NK細(xì)胞水平往往能夠改善妊娠結(jié)局。RSA患者CD56+ NK 細(xì)胞表達(dá)的CD69也比正常對(duì)照婦女明顯升高12。外周血高水平的NK細(xì)胞也意味著下次不伴染色體核型異常的妊娠可能發(fā)生生化妊娠或自然流產(chǎn)13。進(jìn)行概率計(jì)算，妊娠婦女(排除供卵，或接受ICSI治療，未經(jīng)過IVIg治療，也不是多胎妊娠)CD56+ 細(xì)胞水平升高預(yù)示下次非染色體異常的妊娠可能發(fā)生流產(chǎn)，其特異

16、性為87%，陽性預(yù)測(cè)值也達(dá)到78%。該項(xiàng)檢驗(yàn)的特異性在不孕和RSA患者中都相當(dāng)高，而在RSA患者中，敏感性更達(dá)到86%。Yamada 等14報(bào)道采用外周血CD56+ NK細(xì)胞的比例作為染色體正常妊娠發(fā)生生化妊娠和自然流產(chǎn)的預(yù)測(cè)指標(biāo)(截點(diǎn)選擇CD56+ >16.4%)。其中發(fā)生生化妊娠和自然流產(chǎn)的相對(duì)風(fēng)險(xiǎn)比為4.9。檢查CD56NK細(xì)胞比例變化有助于有RSA婦女孕期監(jiān)測(cè);NK細(xì)胞水平變化能預(yù)測(cè)病理妊娠結(jié)局。今后，還需要更深入的研究提高敏感性和陽性預(yù)測(cè)值。患者的選擇指標(biāo)，NK細(xì)胞亞群的測(cè)量，新的檢查指標(biāo)，研究進(jìn)行的時(shí)機(jī)和分析手段都需要進(jìn)行更進(jìn)一步考量。2.2 NK細(xì)胞毒性(活性)許多

17、研究NK細(xì)胞毒性和妊娠結(jié)局的文章已經(jīng)發(fā)表。孕前高水平外周血NK細(xì)胞毒性與RSA婦女再次妊娠發(fā)生流產(chǎn)相關(guān)。胚胎染色體正常而發(fā)生流產(chǎn)的婦女，其孕前NK細(xì)胞活性已經(jīng)明顯比那些之后能夠成功妊娠的婦女高得多2，14。能夠繼續(xù)妊娠并活產(chǎn)的婦女，在妊娠極早期(孕4 5周)的NK細(xì)胞活性會(huì)在之后(孕6 7周和孕8 9周)明顯下降。而發(fā)生流產(chǎn)的婦女(排除染色體因素)，NK細(xì)胞毒性在孕6 7周時(shí)比能夠繼續(xù)妊娠的婦女要高得多。因?yàn)槿旧w異常導(dǎo)致流產(chǎn)的婦女孕6 7周時(shí)的NK細(xì)胞毒性則與能夠繼續(xù)妊娠的婦女相當(dāng)。孕前高水平的NK細(xì)胞毒性( > 46%，相對(duì)風(fēng)險(xiǎn)值 3.6. 95% CI 1.6-8.0)和高

18、濃度NK細(xì)胞( > 16.4%;4.9，1.7-13.8)都預(yù)示再次妊娠，不伴染色體異常時(shí)仍可能發(fā)生生化妊娠和自然流產(chǎn)15。在既往RSA病史的婦女經(jīng)過免疫治療后成功妊娠，大多數(shù)經(jīng)檢查發(fā)現(xiàn)體內(nèi)維持低水平NK細(xì)胞活性16。NK細(xì)胞毒性增加與IL-2升高相關(guān);NK細(xì)胞毒性和IL-2的同時(shí)增加可能是發(fā)生RSA的危險(xiǎn)因素17。a2V-ATP酶在PBMC表面表達(dá)，調(diào)節(jié)細(xì)胞外環(huán)境，促進(jìn)NK細(xì)胞毒性或者細(xì)胞因子表達(dá)18。RSA患者體內(nèi)，CD56+ NK細(xì)胞上的NKp46， NKp44， NKp30的表達(dá)和a2V-ATP酶都比CD56- NK細(xì)胞上顯著上調(diào)19。這項(xiàng)研究顯示了RSA患者體內(nèi)NK細(xì)胞

19、毒性和細(xì)胞因子產(chǎn)物的失控狀態(tài)。流式細(xì)胞分析NK細(xì)胞毒性，準(zhǔn)確可靠，能夠?qū)颊邩颖具M(jìn)行檢查。有研究顯示，外周血NK細(xì)胞活性與CD56+/16+， CD56+/16- 或CD3+/56+ 淋巴細(xì)胞亞群的計(jì)數(shù)和比例不相關(guān)。因此，NK細(xì)胞毒性檢查和外周血NK細(xì)胞數(shù)量代表了NK細(xì)胞作用的不同方面，二者并不相關(guān)聯(lián)20。對(duì)外周血NK細(xì)胞的各種檢查分析為RSA的診斷提供幫助。對(duì)NK細(xì)胞的免疫調(diào)節(jié)也可能成為有效的治療方式。2.3 對(duì)NK細(xì)胞的免疫治療由于研究條件的限制，針對(duì)NK細(xì)胞異常進(jìn)行的免疫治療，療效觀察和機(jī)制研究仍然集中于外周血NK細(xì)胞的觀察。2.3.1 靜脈用免疫球蛋白(IVIg) 靜脈注射免疫球蛋白制

20、劑從人血中制備，最早用于治療免疫缺陷癥。最初于20世紀(jì)80年代用于預(yù)防RSA。可能從3種途徑抵抗免疫缺陷的影響。首先，它可能是活性NK細(xì)胞的抑制劑。第二，包含多種抗異型抗體，能夠減少各種有害抗體的損傷，從而保護(hù)胚胎。第三，IVIG能夠滅活參與免疫反應(yīng)的活性T細(xì)胞和多克隆性B淋巴細(xì)胞。在因NK細(xì)胞缺陷而導(dǎo)致RSA的小鼠模型上，腹腔注射IVIg后，小鼠能夠成功分娩。Dr.Sher等也報(bào)道IVIg能夠明顯抑制NK細(xì)胞活性。一些日本的研究者在不明原因RSA患者使用IVIg后，發(fā)現(xiàn)IVIg通過增加外周血NK細(xì)胞中CD94的表達(dá)發(fā)揮對(duì)胚胎的保護(hù)作用21。Clark DA對(duì)3個(gè)公開發(fā)表臨床隨機(jī)對(duì)照實(shí)驗(yàn)結(jié)果進(jìn)

21、行了Meta分析，發(fā)現(xiàn)使用免疫球蛋白治療可提高活胎生產(chǎn)率，并有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。而對(duì)另外兩個(gè)隊(duì)列對(duì)照研究的Meta分析也有同樣結(jié)果。從而在更廣泛的層面上對(duì)關(guān)于免疫球蛋白治療的效果進(jìn)行了確認(rèn)。但是由于IVIG 是血源性制品，仍存在著血源性傳染疾病的可能。而且由于價(jià)格昂貴，臨床使用的范圍并不大。因此，研究人員也在不斷尋找可以替代IVIG進(jìn)行治療的新藥物。2.3.2 治療新選擇脂肪乳劑(intralipid)能夠活化免疫系統(tǒng)。動(dòng)物和人類試驗(yàn)都證實(shí)靜脈注射脂肪乳能夠增加種植成功率并能維持妊娠。Roussev RG等22發(fā)現(xiàn)使用20% Intralipid(靜脈內(nèi)用脂肪乳劑)能夠在體外成功抑制反復(fù)生育失敗的婦

22、女的外周異常NK細(xì)胞的細(xì)胞毒性作用。脂肪乳劑價(jià)格便宜，因?yàn)椴皇茄破罚褂孟鄬?duì)安全。如果脂肪乳劑的治療效果可以得到最后的肯定，將會(huì)在臨床獲得更廣泛應(yīng)用。恩利(Enbrel)為腫瘤壞死因子TNF受體，是一種新型的重組蛋白藥物，最初的適應(yīng)癥是類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎。它主要的作用機(jī)制是抑制由活化NK細(xì)胞分泌的內(nèi)膜毒性因子TNF-a。最近有研究顯示Enbrel在阻斷TNF-a釋放的同時(shí)還可以滅活活性NK細(xì)胞23。如果今后的研究能夠獲得證實(shí)，那么Enbrel將可能替代IVIG對(duì)升高的毒性NK細(xì)胞水平進(jìn)行治療。已經(jīng)有部分試驗(yàn)證實(shí)Enbrel確實(shí)在治療復(fù)發(fā)性自然流產(chǎn)中發(fā)揮作用。3 子宮NK細(xì)胞妊娠時(shí)，NK細(xì)胞在母胎界

23、面大量聚集。種植期和早孕期間，NK細(xì)胞是子宮上最主要的淋巴細(xì)胞群體。子宮NK細(xì)胞能直接與胚胎滋養(yǎng)細(xì)胞作用，因此，目前對(duì)于子宮NK細(xì)胞的研究也越來越深入。3.1 uNK細(xì)胞來源蛻膜上的CD56+ CD16- NK細(xì)胞的來源尚不清楚，但由于它們同血液中少量無顆粒性CD56+ NK細(xì)胞群緊密聯(lián)系，一種推斷認(rèn)為血液內(nèi)的NK細(xì)胞游走進(jìn)入子宮增殖，分化。但CD56+子宮NK細(xì)胞與CD56+ 外周血NK細(xì)胞并不相同，因?yàn)槎咴贑D9，CD103和KIR的表達(dá)上不同。外周血CD56+ CD16- NK細(xì)胞由于表達(dá)L選擇素(CD62L)和受體CXCR4能夠與蛻膜上的絨毛外滋養(yǎng)細(xì)胞上的配體CXCL12作用，而被募

24、集到內(nèi)膜和蛻膜24。子宮NK細(xì)胞(CD56+)的募集和增加并不依賴需要種植的胚胎的出現(xiàn)，它是被激素控制的(雌激素和/或孕激素)25。最近有報(bào)道，蛻膜基質(zhì)細(xì)胞產(chǎn)生TGF-b能夠?qū)D56- CD16+ NK細(xì)胞轉(zhuǎn)化為CD56+ CD16- NK細(xì)胞，這意味著組織存在特異性終末分化選擇25。這可能是個(gè)可逆性的轉(zhuǎn)化過程。但是體外試驗(yàn)顯然是個(gè)相當(dāng)復(fù)雜的過程，并且無法模擬體內(nèi)的募集過程。3.2 uNK功能妊娠時(shí)(無論正常或流產(chǎn))母胎界面出現(xiàn)的大量uNK細(xì)胞聚集，有理由認(rèn)為uNK細(xì)胞并不僅僅發(fā)揮細(xì)胞毒性作用，更可能是維持妊娠的一個(gè)重要因素。3.2.1 血管生成作用妊娠的發(fā)生，需要提供一個(gè)充足的需氧環(huán)境滿足

25、胎盤的形成，早期胚胎生長(zhǎng)和胎兒發(fā)育。這在進(jìn)化上表現(xiàn)為母體螺旋小動(dòng)脈的重構(gòu)。正常的血管平滑肌彈性結(jié)構(gòu)轉(zhuǎn)變?yōu)槁菪?dòng)脈管腔更大，壁更薄，阻力最小的可擴(kuò)張的結(jié)構(gòu)。妊娠期間子宮NK細(xì)胞的功能就是支持子宮螺旋動(dòng)脈的重構(gòu)，通過調(diào)節(jié)滋養(yǎng)細(xì)胞侵入生長(zhǎng)而促使胎盤形成27。人類中早孕期間，子宮NK細(xì)胞占蛻膜免疫細(xì)胞的70%左右。這些子宮NK細(xì)胞具備CD56+CD16- 的細(xì)胞表型標(biāo)志物，而外周血中95%的NK細(xì)胞為CD56- CD16+，僅有5%表現(xiàn)為CD56+CD16-。外周血中的CD16- NK細(xì)胞表現(xiàn)出強(qiáng)烈的細(xì)胞毒性，而CD56+ NK細(xì)胞則是低毒性效應(yīng)，而且可以分泌各種細(xì)胞因子。IFN-c是子宮NK細(xì)胞分

26、泌的重要細(xì)胞因子，促使血管重構(gòu)，以及正常內(nèi)膜的蛻膜化變化28。子宮NK細(xì)胞還分泌其他幾種重要的血管生成因子，例如血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子(VEGF)，血管蛋白-2和胎盤生長(zhǎng)因子(PIGF)29。子宮NK細(xì)胞還能調(diào)節(jié)滋養(yǎng)細(xì)胞侵入生長(zhǎng)。子宮NK細(xì)胞至少在功能上可以部分促進(jìn)胎盤形成，對(duì)維持妊娠起正面影響。3.2.2 uNK細(xì)胞毒性作用與活化的外周血NK細(xì)胞一樣，子宮NK細(xì)胞也能表達(dá)細(xì)胞毒性受體，并具有溶解靶細(xì)胞的能力，但是正常妊娠中表現(xiàn)為低毒性和血管生成活性。因此有研究者認(rèn)為正是因?yàn)閡NK細(xì)胞表現(xiàn)出了強(qiáng)大的血管生成活性，因而不表現(xiàn)其毒性殺傷作用30。雖然這種機(jī)制尚不明了，但是一旦內(nèi)環(huán)境改變或者發(fā)生炎癥反應(yīng)，

27、子宮NK細(xì)胞可能從保護(hù)性作用轉(zhuǎn)化為毒性殺傷作用。最近的報(bào)道都顯示RSA患者的發(fā)病機(jī)制確實(shí)與毒性u(píng)NK細(xì)胞的作用相關(guān)。3.2.3 uNK細(xì)胞導(dǎo)致RSA患者的病理損傷與選擇性人工流產(chǎn)的患者相比，RSA婦女在種植位點(diǎn)上發(fā)現(xiàn)了更高比例的異常胎盤損傷。對(duì)最終自發(fā)流產(chǎn)的患者進(jìn)行免疫病理學(xué)檢查，發(fā)現(xiàn)胎盤種植位點(diǎn)上存在明顯升高的CD57+ NK細(xì)胞(29.6%)，細(xì)胞滋養(yǎng)細(xì)胞侵蝕深度不足(54.1%)，合體滋養(yǎng)細(xì)胞形成不全(44.1%)，蛻膜血管血栓形成(33.9%)31。這一發(fā)現(xiàn)顯示由于缺乏細(xì)胞間信息傳導(dǎo)，改變了正常的種植過程，誘發(fā)了胚胎死亡，導(dǎo)致了流產(chǎn)的發(fā)生32。對(duì)RSA患者子宮內(nèi)膜和蛻膜進(jìn)行免疫組化研究

28、，仍然存在一定的局限性。在NK細(xì)胞分析上存在各種不同的意見。每一組研究中，對(duì)NK細(xì)胞群體，標(biāo)志物的選擇，調(diào)控方式都各不相同。使用CD57單克隆抗體進(jìn)行研究，發(fā)現(xiàn)蛻膜上NK細(xì)胞增加;采用CD56就不會(huì)發(fā)現(xiàn)有任何變化33。這種差異可能是由于選擇病例的指征不同，樣本采集的時(shí)機(jī)無法掌握，黃體功能不全出現(xiàn)的影響，NK細(xì)胞亞群和標(biāo)志物選擇不能統(tǒng)一等造成34。4 結(jié) 論正常妊娠的維持是母胎免疫耐受的結(jié)果，不明原因RSA患者是免疫耐受機(jī)制被破壞的結(jié)果，NK細(xì)胞正是這種免疫病理損傷的部分原因。因?yàn)楸砻鏄?biāo)志物、受體和基因調(diào)控的不同，對(duì)RSA患者存在影響的是外周血NK細(xì)胞和子宮NK細(xì)胞。外周血NK細(xì)胞的數(shù)量/比例和

29、毒性代表了NK細(xì)胞作用的不同方面，因此對(duì)于RSA患者進(jìn)行NK細(xì)胞數(shù)量/比例和毒性檢查能夠?qū)υ\斷和治療提供幫助。母胎界面的uNK細(xì)胞大量聚集，直接作用于胎兒滋養(yǎng)細(xì)胞，因此在這種免疫損傷里面發(fā)揮直接作用。uNK細(xì)胞與外周血NK同樣具備細(xì)胞毒性，但其在未被活化時(shí)具有的血管生成功能對(duì)維持妊娠的起重要作用，一旦被激活則才發(fā)揮細(xì)胞毒性，成為胚胎損傷流產(chǎn)發(fā)生的直接原因。但是對(duì)uNK細(xì)胞進(jìn)行組織學(xué)檢查時(shí)仍然存在局限性。今后研究的方向仍然是對(duì)NK細(xì)胞在導(dǎo)致RSA免疫病理機(jī)制的繼續(xù)研究，并探索更可行的治療方法。【參考文獻(xiàn)】 Kwak-Kim J， Gilman-Sachs A. Clinical implicat

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