1、 基本結(jié)構(gòu) 血管內(nèi)插管、連接管、動(dòng)力泵（人工心臟）、氧合器（人工肺）、供養(yǎng)管、監(jiān)測(cè)系統(tǒng)。第1頁/共12頁（一）原理和方法 運(yùn)用ECMO期間，心和肺得到充分的休息，而全身氧供和血流動(dòng)力學(xué)處于相對(duì)穩(wěn)定的狀態(tài)，此時(shí)，膜肺可進(jìn)行有效的二氧化碳排除和氧的攝取，體外循環(huán)機(jī)使血液周而復(fù)始地在機(jī)體內(nèi)流動(dòng)。這種心和肺支持的優(yōu)越性表現(xiàn)在：（1）有效地進(jìn)行氣體交換及有效的循環(huán)支持；（2）長期支持灌注為心肺功能恢復(fù)贏得時(shí)間；（3）避免長期吸入高濃度氧所致的氧中毒；（4）避免機(jī)械通氣所致的氣道損傷；（5）ECMO治療中可用人工腎對(duì)機(jī)體內(nèi)環(huán)境如電解質(zhì)等進(jìn)行調(diào)節(jié)。第2頁/共12頁循環(huán)建立途徑 1 周圍靜脈-動(dòng)脈轉(zhuǎn)流 從股靜

2、脈插管至右房，將靜脈血引到氧合器中，氧合血經(jīng)泵管從股動(dòng)脈注入體內(nèi)。此法可將80%回心血流引至氧合器，降低肺動(dòng)脈壓和心臟前負(fù)荷。 缺點(diǎn)：從股動(dòng)脈逆行灌注，冠狀動(dòng)脈和腦組織有可能得不到充足的供血。另外肺循環(huán)血流驟然減少，使肺血淤滯，增加肺部炎癥和血栓形成的危險(xiǎn)。此法血流非搏動(dòng)成分多，對(duì)維持穩(wěn)定的血流動(dòng)力學(xué)有一定困難。第3頁/共12頁2中心靜脈-動(dòng)脈轉(zhuǎn)流 這是目前最常用的方法。通過頸內(nèi)靜脈插管至右房將血液引流至氧合器，氧合血通過頸動(dòng)脈插管至主動(dòng)脈弓輸入體內(nèi)。當(dāng)流量達(dá)到120ml（kgmin）時(shí)，心臟即處于休息狀態(tài)。此法可降低肺動(dòng)脈壓力，所以對(duì)人工呼吸的依賴性小，適用于嚴(yán)重的呼吸衰竭的患者。 缺點(diǎn)：血

3、流非搏動(dòng)灌注成分多，血流動(dòng)力學(xué)不易穩(wěn)定； 插管、拔管操作復(fù)雜，特別是拔管后結(jié)扎一側(cè)頸部血管，對(duì)今后的腦發(fā)育有潛在的危險(xiǎn)。第4頁/共12頁3 周圍靜脈-右室轉(zhuǎn)流 從股靜脈插管至下腔靜脈的近心端或右房，引出的血液經(jīng)氧合后輸入頸內(nèi)靜脈。此法不能提供充分的氧合血，心臟的前負(fù)荷不能有效地降低，需要較高的FiO2和高流量的機(jī)械通氣才能維持機(jī)體的氧供。但操作簡單，術(shù)后不需要結(jié)扎動(dòng)脈，適用于無心功能不全的呼吸衰竭患者。主要缺點(diǎn)是對(duì)心功能無輔助作用，新生兒重癥呼吸衰竭時(shí)不宜使用。第5頁/共12頁(二)ECMO的適應(yīng)癥和禁忌癥1 適應(yīng)癥 可逆性呼吸衰竭患者均可考慮用ECMO，如急性休克、誤吸、嚴(yán)重?fù)p傷、感染等造成

4、的呼吸功能不全。在ECMO治療中，心肺損傷的可修復(fù)性是ECMO成功的關(guān)鍵，所以一旦適應(yīng)癥明確應(yīng)盡快行ECMO。（1）ECMO用于呼吸支持的指征：1）肺氧合功能障礙：pao2小于50mmhg或肺泡-動(dòng)脈氧分壓差大于620mmhg。2）急性肺損傷后，pao2小于40mmhg、ph小于7.3達(dá)2小時(shí)。3）人工呼吸3小時(shí)后，paopao2 2小于小于55mmhg55mmhg、phph小于小于7.47.4。）人工呼吸出現(xiàn)氣道壓傷。）人工呼吸出現(xiàn)氣道壓傷。第6頁/共12頁.ECMO的禁忌癥（1）首先是出血危險(xiǎn)。ECMO時(shí)需肝素化，加上運(yùn)轉(zhuǎn)過程中凝血因子被消耗，所以對(duì)于出血的或有出血傾向的病人是危險(xiǎn)的。（2

5、）長時(shí)間的人工呼吸可導(dǎo)致肺組織纖維化和嚴(yán)重的氣壓傷等不可逆改變，所以單純機(jī)械呼吸治療已長達(dá)7天者為相對(duì)禁忌癥，長達(dá)10天者為絕對(duì)禁忌癥。因?yàn)殡m然ECMO可對(duì)病人的心肺進(jìn)行有效的支持，但不能治愈肺的不可逆損傷。（3）嚴(yán)重的先天性肺發(fā)育不良、嚴(yán)重膈肌發(fā)育不良的患者也難以用ECMO糾正其先天性缺陷形成的呼吸病癥。（4）合并心肺以外其他重要臟器嚴(yán)重?fù)p傷或畸形與ECMO的死亡有密切關(guān)系，如中樞神經(jīng)損傷、肝功能不全、腎功能不全、一側(cè)腎缺如、馬蹄腎等均不宜行ECMO。（5）體重小于2000g，或胎齡不足32周的新生兒在ECMO肝素化后易發(fā)生顱內(nèi)出血，死亡率高達(dá)94%也是ECMO的禁忌癥。第7頁/共12頁（三

6、）護(hù)理1.開始階段（1）ECMO運(yùn)用前要進(jìn)行充分的準(zhǔn)備，對(duì)ICU或手術(shù)室的空氣嚴(yán)格消毒。并組成精干的醫(yī)療護(hù)理小組。（2）ECMO插管前護(hù)士按醫(yī)囑靜脈給予潘龍或司可林等肌松劑，同時(shí)靜脈推注嗎啡、局部注射利多卡因以達(dá)到鎮(zhèn)痛效果。（3）插管：新生兒一般在頸右側(cè)切口暴露頸總動(dòng)脈和頸內(nèi)靜脈。給肝素100ug/kg后，動(dòng)、靜脈分別插管。動(dòng)脈管尖端應(yīng)達(dá)到主動(dòng)脈弓，靜脈管尖端應(yīng)達(dá)到下腔靜脈的心臟開口。并通過X線確認(rèn)管子位置。（4）ECMO運(yùn)行后，護(hù)士應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)測(cè)心率、心律、血壓、中心靜脈壓及動(dòng)脈血?dú)狻⒀咫娊赓|(zhì)等，每15分鐘測(cè)量并記錄1次。灌注醫(yī)生調(diào)節(jié)流量，直到循環(huán)穩(wěn)定、酸堿電解質(zhì)恢復(fù)平衡，使ECMO平穩(wěn)的進(jìn)入

7、支持階段。第8頁/共12頁2 支持階段（1）用低壓低頻的機(jī)械輔助通氣方式，使肺得到充分休息。呼吸機(jī)的設(shè)置為：峰值壓力(2024cmH2O),呼吸頻率（1015次/min）,FiO2為0.21.為防止肺不張，可加PEEP（35cmH2O）.對(duì)一些肺部已有氣壓傷的患者，可不用呼吸機(jī)輔助。（2）連續(xù)監(jiān)測(cè)混合靜脈血氧飽和度，使其維持在65%75%。（3）每小時(shí)監(jiān)測(cè)動(dòng)脈血?dú)饧半娊赓|(zhì)，通過調(diào)節(jié)膜肺FIO2控制PO2在80120mmhg，調(diào)節(jié)通氣量控制PaCO2在3545mmhg，及時(shí)糾正電解質(zhì)紊亂。（4）每小時(shí)給肝素3060u/kg，使全血激活凝固時(shí)間維持在200250s。每4小時(shí)監(jiān)測(cè)血象，維持血小板計(jì)數(shù)

8、為51097109/L、HCT35%左右。（5）持續(xù)監(jiān)測(cè)并維持動(dòng)脈平均壓在5060mmhg，盡量少用或不用血管活性藥。（6）監(jiān)測(cè)并保持體溫在3536C。溫度如太高將增加氧耗；溫度如太低易發(fā)生凝血機(jī)制和血流動(dòng)力學(xué)紊亂。（7）長期肝素化或氣管插管可使口腔、鼻腔出血，護(hù)士應(yīng)經(jīng)常清洗上述部位。經(jīng)常給患者翻身，預(yù)防褥瘡。（8）嚴(yán)格無菌操作，每日更換并嚴(yán)格消毒呼吸機(jī)管道，每日行口鼻咽腔沖洗2次；使用預(yù)防性抗生素預(yù)防感染。ECMO中膜肺可出現(xiàn)血漿滲漏、氣體交換不良、栓塞等功能障礙，嚴(yán)重時(shí)應(yīng)及時(shí)更換膜肺。（9）每日補(bǔ)充能量57kcal/kg，并根據(jù)cvp、皮膚彈性等適當(dāng)補(bǔ)充液體。第9頁/共12頁3 終止階段

9、當(dāng)ECMO循環(huán)流量僅為患者血流量的10%25%，并可維持代謝正常時(shí)，應(yīng)考慮停止ECMO。如病人終止ECMO13小時(shí)內(nèi)情況穩(wěn)定，即可拔除循環(huán)管道；如繼續(xù)終止小時(shí)，病情穩(wěn)定可逐漸撤離呼吸機(jī)。發(fā)生下列惡性情況也應(yīng)終止：不可逆腦損傷其他重要器官嚴(yán)重衰竭頑固性出血肺部出現(xiàn)不可逆損傷第10頁/共12頁（四）的并發(fā)癥與護(hù)理.出血ECMO一般要全身肝素化，如發(fā)生嚴(yán)重出血將危及病人生命，應(yīng)及時(shí)終止ECMO。護(hù)理上密切監(jiān)測(cè)ACT和血小板計(jì)數(shù)。ACT小于300s，血小板高于10109/L,不易發(fā)生出血。如血小板低于5109/L,應(yīng)及時(shí)補(bǔ)充新鮮血漿或血小板；如ACT大于300s，應(yīng)停用肝素，直到ACT恢復(fù)正常范圍。2.腦損傷 ECMO大多經(jīng)頸動(dòng)、靜脈插管建立體外循環(huán)，撤除后需結(jié)扎頸部血管，可能引起腦血流變化，對(duì)腦組織有一定的損傷，部分患者出現(xiàn)發(fā)育、神經(jīng)運(yùn)動(dòng)異常以及腦電圖改變等后遺癥。護(hù)理上應(yīng)該注意觀察患者瞳孔、神志、肢體活動(dòng)等方面的變化