1、節約護士書寫時間節約護士書寫時間提高基礎護理質量提高基礎護理質量1關系到醫療糾紛侵權訴訟的成敗2直接反映醫護人員的醫療質量、服務水平3醫療費用藥品報銷的憑證基本要求：客觀、真實、準確、及時、完整、規范基本要求：客觀、真實、準確、及時、完整、規范v一、體溫單一、體溫單v二、醫囑單記錄要求二、醫囑單記錄要求v三、護理記錄單要求三、護理記錄單要求內內容容結結構構體溫單體溫單v體溫單用于記錄住院患者的生命體征及其他重要情況，如出入院、分娩、轉出、轉體溫單用于記錄住院患者的生命體征及其他重要情況，如出入院、分娩、轉出、轉入、死亡時間、體重、出入量、腹水情況等。在患者住院期間體溫單排列在病歷首入、死亡時間

2、、體重、出入量、腹水情況等。在患者住院期間體溫單排列在病歷首頁，以便查看。頁，以便查看。v體溫單記錄內容：包括患者姓名、年齡、性別、科別、床號、入院日期、住院病歷號體溫單記錄內容：包括患者姓名、年齡、性別、科別、床號、入院日期、住院病歷號 （或病案號）、日期、住院天數、手術后天數、脈搏、體溫、呼吸、血壓、大便次數、（或病案號）、日期、住院天數、手術后天數、脈搏、體溫、呼吸、血壓、大便次數、體重、身高、出入量頁碼等。體重、身高、出入量頁碼等。一、書寫內容一、書寫內容二、書寫要求二、書寫要求v按照體溫單項目分為楣欄、一般項目欄、生命體征繪制欄、特殊項目欄。填寫要求如按照體溫單項目分為楣欄、一般項目

3、欄、生命體征繪制欄、特殊項目欄。填寫要求如下。下。 （一）楣欄（一）楣欄v楣欄項目包括：包括患者姓名、年齡、性別、科別、床號、入院日期、住院病歷號楣欄項目包括：包括患者姓名、年齡、性別、科別、床號、入院日期、住院病歷號 （或病案號）。（或病案號）。（二）（二）般項目欄般項目欄v般項目欄包括：日期、住院天數、手術后天數等。般項目欄包括：日期、住院天數、手術后天數等。v1、日期：住院日期首頁第、日期：住院日期首頁第1日及跨年度第日及跨年度第1日需填寫年日需填寫年-月月-日（如：日（如：2010-10-26）。每頁體溫單的第）。每頁體溫單的第1日及跨月的第日及跨月的第1日城填寫月日城填寫月-日（如日

4、（如10-26），其余只填寫日），其余只填寫日期。期。v2、住院天數：自入院當日開始計數，連續填寫至出院日，用阿拉伯數字、住院天數：自入院當日開始計數，連續填寫至出院日，用阿拉伯數字“1，2”填寫。填寫。v3、手術后天數：自手術次日開始計數，連續書寫、手術后天數：自手術次日開始計數，連續書寫10天，若在天，若在10天內進行第天內進行第2次手術，次手術，則將第則將第1次手術天數作為分母，第次手術天數作為分母，第2次手術天數作為分子填寫。次手術天數作為分子填寫。 (三三)生命體征繪制欄生命體征繪制欄v1、4042之間的記錄：應當用紅色筆在之間的記錄：應當用紅色筆在40-42之間縱向填寫患者入院、之

5、間縱向填寫患者入院、轉院、手術、分娩、出院、死亡等。除手術不寫具體時間外，其余均按轉院、手術、分娩、出院、死亡等。除手術不寫具體時間外，其余均按24小時制，精小時制，精確到分鐘。轉入時間由轉入科室填寫，死亡時間應當以確到分鐘。轉入時間由轉入科室填寫，死亡時間應當以“死亡于死亡于x時時x分分”的方式表述。的方式表述。v2、體溫、脈搏、呼吸的記錄、體溫、脈搏、呼吸的記錄v（1）體溫：口溫以藍）體溫：口溫以藍“”表示，腑溫以藍表示，腑溫以藍“”表示，肛溫以藍表示，肛溫以藍“”表示。每小表示。每小格這格這0.2，按實際測量度數，用藍色筆繪制于體溫單，按實際測量度數，用藍色筆繪制于體溫單3542之間，相

6、鄰溫度用之間，相鄰溫度用藍線相連。體溫不升時，可將藍線相連。體溫不升時，可將“不升不升”二字寫在二字寫在35線以下。物理降溫線以下。物理降溫30分鐘后測分鐘后測量的體溫以紅圈量的體溫以紅圈“”表示，劃在物理降溫前溫度的同一縱格內，以紅虛線與降溫前表示，劃在物理降溫前溫度的同一縱格內，以紅虛線與降溫前溫度相連。溫度相連。v（2）脈搏：以紅色）脈搏：以紅色“”表示，每小格為表示，每小格為4次次/分，相鄰的脈搏以紅直線相連。心率分，相鄰的脈搏以紅直線相連。心率用紅色用紅色“”表示，兩次心率之間也用紅直線相連。表示，兩次心率之間也用紅直線相連。v脈搏與體溫重疊時，先畫體溫符號，再用紅色筆在體溫符號外劃

7、出脈搏與體溫重疊時，先畫體溫符號，再用紅色筆在體溫符號外劃出“”。v（3）呼吸：用紅色筆以阿拉伯數字表述每分鐘呼吸次數。如每日記錄呼吸）呼吸：用紅色筆以阿拉伯數字表述每分鐘呼吸次數。如每日記錄呼吸2次次以上，應當在相應的欄目內上下交錯記錄。第一次呼吸應當記錄在上方。使用以上，應當在相應的欄目內上下交錯記錄。第一次呼吸應當記錄在上方。使用呼吸機患者的呼吸以呼吸機患者的呼吸以表示，在體溫單相應時間內呼吸表示，在體溫單相應時間內呼吸30次橫線下頂格用黑筆次橫線下頂格用黑筆畫畫。（四）特殊項目欄（四）特殊項目欄v特殊項目欄包括：血壓、入量、出量、大便、體重、身高等需觀察和記錄的內容。特殊項目欄包括：血

8、壓、入量、出量、大便、體重、身高等需觀察和記錄的內容。v1、血壓、血壓 記錄頻次：新入院患者當日應當測量并記錄血壓，此后根據患者病情及醫記錄頻次：新入院患者當日應當測量并記錄血壓，此后根據患者病情及醫囑測量并記錄，如為下肢血壓應當標注。記錄方式：收縮壓囑測量并記錄，如為下肢血壓應當標注。記錄方式：收縮壓/舒張壓舒張壓 （如，（如，130/80）。單位：毫米汞柱（）。單位：毫米汞柱（mmHg）。）。v2、入量、入量 記錄頻次：根據醫囑記錄入量。應當將前記錄頻次：根據醫囑記錄入量。應當將前1日日24小時總入量記錄在相應日小時總入量記錄在相應日期欄內，每期欄內，每24小時填寫小時填寫1次。單位：毫升

9、（次。單位：毫升（ml）v3、出量、出量 記錄頻次：根據醫囑記錄出量。應當將前一日記錄頻次：根據醫囑記錄出量。應當將前一日24小時總出量記錄在相應日小時總出量記錄在相應日期欄內，每期欄內，每24小時填寫小時填寫1次。單位：毫升（次。單位：毫升（ml）v4、大便、大便 記錄頻次：應當將前記錄頻次：應當將前1日日24小時大便次數記錄在相應日期欄內，每小時大便次數記錄在相應日期欄內，每 24小小時填寫時填寫1次。特殊情況：患者無大便，以次。特殊情況：患者無大便，以“0” 表示；灌腸后大便以表示；灌腸后大便以“E”表示，分子記表示，分子記錄大便次數，例：錄大便次數，例：1/E表示灌腸后大便表示灌腸后大

10、便1次，次，0/E表示灌腸后無排便；表示灌腸后無排便；11/E表示自行表示自行排便排便1次灌腸后又排便次灌腸后又排便1次，次，“”表示大便失禁，表示大便失禁，“”表示人工肛門。單位：次表示人工肛門。單位：次/日。日。v5、體重、體重 記錄頻次：新入院患者當日應當測量體重并記錄，以后根據患者病情及醫記錄頻次：新入院患者當日應當測量體重并記錄，以后根據患者病情及醫囑測量并記錄。特殊情況：如因病重或特殊原因不能測量者，在體重欄內可填上囑測量并記錄。特殊情況：如因病重或特殊原因不能測量者，在體重欄內可填上“臥臥床床”。單位：公斤（。單位：公斤（kg）。）。v6、身高、身高 記錄頻次：新入院患者當日應當

11、測量身高并記錄。單位：厘米（記錄頻次：新入院患者當日應當測量身高并記錄。單位：厘米（cm）。）。v7、空格欄、空格欄 可作為需觀察增加內容和項目，如記錄管路情況等。可作為需觀察增加內容和項目，如記錄管路情況等。v體溫單格式（一）見表體溫單格式（一）見表2-1。v體溫單格式（二）見表體溫單格式（二）見表2-2。v體溫單示例（一）見表體溫單示例（一）見表2-3v體溫單示例（二）見表體溫單示例（二）見表2-4 三、格式三、格式 四、示例四、示例v1、體溫單眉欄：填寫齊全、準確。、體溫單眉欄：填寫齊全、準確。v2、體溫單一般項目欄：填寫符合要求，住院日期、住院天數、體溫單一般項目欄：填寫符合要求，住院

12、日期、住院天數、術后天數記錄應準確無誤。術后天數記錄應準確無誤。v3、體溫單生命體征繪制欄、體溫單生命體征繪制欄v（1）4042之間填寫內容齊全，正確無誤。之間填寫內容齊全，正確無誤。v（2）曲線繪制。點圓、線直、粗細均勻，次數符合要求。電子）曲線繪制。點圓、線直、粗細均勻，次數符合要求。電子體溫單繪制及時，與原始數據符合，滿體溫單繪制及時，與原始數據符合，滿7天打印。天打印。v（3）呼吸記錄符合要求。）呼吸記錄符合要求。 五、質量考評五、質量考評v4、特殊項目欄、特殊項目欄v（1）血壓記錄符合要求。）血壓記錄符合要求。v（2）出入量記錄符合要求。）出入量記錄符合要求。v（3）大便記錄次數按要

13、求記錄，灌腸的大便次數、人工肛門、）大便記錄次數按要求記錄，灌腸的大便次數、人工肛門、大便失禁記錄符合要求。大便失禁記錄符合要求。v（4）體重記錄符合要求。）體重記錄符合要求。v（5）身高記錄符合要求。）身高記錄符合要求。v5、體溫單頁面清潔整齊、內容無涂改。、體溫單頁面清潔整齊、內容無涂改。v6、體溫單書寫質量考評表見表、體溫單書寫質量考評表見表2-5。v醫囑是醫師診查患者后，根據患者的病情診斷下達治療和護理工作的命令。醫囑是醫師診查患者后，根據患者的病情診斷下達治療和護理工作的命令。v（一）醫囑內容（一）醫囑內容v醫囑單內容：包括日期、時間、護理常規、護理級別、飲食、體位、藥物（名稱、醫囑

14、單內容：包括日期、時間、護理常規、護理級別、飲食、體位、藥物（名稱、劑量、濃度、用法等）、各種檢查、治療、術前準備、醫師簽名、護士簽名、核劑量、濃度、用法等）、各種檢查、治療、術前準備、醫師簽名、護士簽名、核對者簽名等。對者簽名等。醫囑單醫囑單v一、醫囑一、醫囑v（二）醫囑種類（二）醫囑種類v1、長期醫囑、長期醫囑 有效時間在有效時間在24小時以上的醫囑，醫師注明停止時間后失效。小時以上的醫囑，醫師注明停止時間后失效。v2、臨時醫囑、臨時醫囑 有效時間在有效時間在24小時以內，一般僅執行小時以內，一般僅執行1次。即刻執行醫囑在次。即刻執行醫囑在15分鐘內分鐘內執行。執行。v3、備用醫囑、備用醫

15、囑 分為長期備用醫囑和臨時備用醫囑兩種：長期備用醫囑，有效時間分為長期備用醫囑和臨時備用醫囑兩種：長期備用醫囑，有效時間在在24時小時以上，必要時用，醫師注明停止時間后失效。臨時備用醫囑，醫囑開出時小時以上，必要時用，醫師注明停止時間后失效。臨時備用醫囑，醫囑開出12小時內有效，必要時用，過期尚未執行則失效。小時內有效，必要時用，過期尚未執行則失效。v（三）醫囑處理原則（三）醫囑處理原則v醫囑處理原則：先急后緩。先執行后轉錄。即先執行臨時醫囑，再執行長期醫囑，最醫囑處理原則：先急后緩。先執行后轉錄。即先執行臨時醫囑，再執行長期醫囑，最后轉錄到醫囑記錄單上。后轉錄到醫囑記錄單上。v醫囑本是醫護人

16、員使患者能取得具體醫療措施、共同執行的具有指令性的醫療文書，醫囑本是醫護人員使患者能取得具體醫療措施、共同執行的具有指令性的醫療文書，應由本科室或本病區的經治醫師或值班醫師下達醫囑并簽名，護士方可執行。醫囑本應由本科室或本病區的經治醫師或值班醫師下達醫囑并簽名，護士方可執行。醫囑本分為分為“長期醫囑本長期醫囑本”與與“臨時醫囑本臨時醫囑本”。醫囑本是護士執行治療護理等工作的重要依。醫囑本是護士執行治療護理等工作的重要依據，也是護士完成醫囑前后的查核依據。據，也是護士完成醫囑前后的查核依據。v一、醫囑本一、醫囑本v（一）書寫內容（一）書寫內容v包括醫囑開始日期和時間、床號、患者姓名、劃勾欄、醫囑

17、內容、醫師簽名、護士簽包括醫囑開始日期和時間、床號、患者姓名、劃勾欄、醫囑內容、醫師簽名、護士簽名、執行時間、核對者簽名。名、執行時間、核對者簽名。v（二）書寫要求（二）書寫要求v1、所有醫囑均由醫師在電腦上開具，提交護士站后方有效。在緊急情況下可使用口、所有醫囑均由醫師在電腦上開具，提交護士站后方有效。在緊急情況下可使用口頭醫囑，但護士必須復誦一遍，兩人查對確認無誤，方可執行，事后仍需由醫師及時頭醫囑，但護士必須復誦一遍，兩人查對確認無誤，方可執行，事后仍需由醫師及時補開醫囑，執行護士也必須在醫囑單上簽名。補開醫囑，執行護士也必須在醫囑單上簽名。v2、處理醫囑時為了整齊劃一，在醫囑本、處理醫

18、囑時為了整齊劃一，在醫囑本“劃勾欄劃勾欄”中三種勾均有固定的位置，從左中三種勾均有固定的位置，從左到右依次為鉛筆勾、紅筆勾、藍筆勾，所有勾均應劃對等勾到右依次為鉛筆勾、紅筆勾、藍筆勾，所有勾均應劃對等勾“”。v3、長期醫囑：由護士轉錄于執行單（包括臨床單、治療單、服藥單等）后，用紅筆、長期醫囑：由護士轉錄于執行單（包括臨床單、治療單、服藥單等）后，用紅筆在在“劃勾欄劃勾欄”中間線處劃對等勾中間線處劃對等勾“”，寫上執行時間，簽全名，然后將已處理過的，寫上執行時間，簽全名，然后將已處理過的長期醫囑打印至長期醫囑記錄單內，用藍筆在醫囑本長期醫囑打印至長期醫囑記錄單內，用藍筆在醫囑本“劃勾欄劃勾欄”

19、右側線處劃對等勾右側線處劃對等勾“”。v4、臨時醫囑：護士執行后，用鉛筆在、臨時醫囑：護士執行后，用鉛筆在“劃勾欄劃勾欄”左側線處劃對等勾左側線處劃對等勾“”，寫上執，寫上執行時間，簽全名，然后將執行后的臨時醫囑打印至臨時醫囑記錄單內，注明執行時間，行時間，簽全名，然后將執行后的臨時醫囑打印至臨時醫囑記錄單內，注明執行時間，用藍筆在醫囑本用藍筆在醫囑本“劃勾欄劃勾欄”右側線處劃對等勾右側線處劃對等勾“”。v5、尚未執行或需要在次日執行的醫囑，用鉛筆在、尚未執行或需要在次日執行的醫囑，用鉛筆在“劃勾欄劃勾欄”左側線處劃對等勾左側線處劃對等勾“”記號，以免遺漏，執行后擦去，按臨時醫囑處理。記號，以

20、免遺漏，執行后擦去，按臨時醫囑處理。v6、醫囑因故不再執行，用紅筆在未執行部分的醫囑上寫、醫囑因故不再執行，用紅筆在未執行部分的醫囑上寫“作廢作廢”二字，并由醫師簽二字，并由醫師簽名。名。v7、臨時備用醫囑：夜間的備用醫囑僅于夜間有效，如夜間未用，至次晨、臨時備用醫囑：夜間的備用醫囑僅于夜間有效，如夜間未用，至次晨7時自動失效，時自動失效，取消時應在原醫囑上用紅筆寫取消時應在原醫囑上用紅筆寫“未用未用”二字，并在執行者欄內由夜班護士簽名。日間二字，并在執行者欄內由夜班護士簽名。日間的備用醫囑僅于日間有效，如日間未用，至下午的備用醫囑僅于日間有效，如日間未用，至下午18時自動失效，取消方法同前。

21、臨時時自動失效，取消方法同前。臨時醫囑執行后，按臨時醫囑處理。醫囑執行后，按臨時醫囑處理。v8、長期備用醫囑：須注明每次劑量及間隔時間或每日可用次數，轉錄于長期醫囑單、長期備用醫囑：須注明每次劑量及間隔時間或每日可用次數，轉錄于長期醫囑單內，每次執行后，在臨時醫囑單登記；長期備用醫囑轉錄于執行單時，不必排出執行內，每次執行后，在臨時醫囑單登記；長期備用醫囑轉錄于執行單時，不必排出執行時間，以區別于長期醫囑。時間，以區別于長期醫囑。v9、停止醫囑：在有關執行單該醫囑上劃一紅線，寫明停止日期，以示注銷，用紅筆、停止醫囑：在有關執行單該醫囑上劃一紅線，寫明停止日期，以示注銷，用紅筆在在“劃勾欄劃勾欄

22、”中間線處劃對等勾中間線處劃對等勾“”，在長期醫囑記錄單內原醫囑后面的停止欄上，在長期醫囑記錄單內原醫囑后面的停止欄上寫明停止日期和時間，用藍筆在醫囑本寫明停止日期和時間，用藍筆在醫囑本“劃勾欄劃勾欄”右側線處劃對等勾右側線處劃對等勾“”。v10、如遇轉科、轉床、出院、死亡，紅筆、藍筆、鉛筆三勾需劃完整。、如遇轉科、轉床、出院、死亡，紅筆、藍筆、鉛筆三勾需劃完整。v11、嚴格執行醫囑查對制度。醫囑須班班進行查對，查對醫囑者用紅筆簽名于最后一、嚴格執行醫囑查對制度。醫囑須班班進行查對，查對醫囑者用紅筆簽名于最后一條醫囑條醫囑“查對查查對查”一格內。每周應進行總查對。一格內。每周應進行總查對。v1

23、2、醫囑本應保持整潔完整，用完后須在科室保存、醫囑本應保持整潔完整，用完后須在科室保存3年，以備查考。年，以備查考。 v長期醫囑本格式見表長期醫囑本格式見表3-1。v臨時醫囑本格式見表臨時醫囑本格式見表3-2。v長期醫囑本格式見表長期醫囑本格式見表3-3。v臨時醫囑本格式見表臨時醫囑本格式見表3-4。 三、格式三、格式 四、示例四、示例v1、醫囑本打印要正規、清晰、無涂改、無刀刮字。、醫囑本打印要正規、清晰、無涂改、無刀刮字。v2、醫囑本、醫囑本“劃勾欄劃勾欄”中紅筆勾、藍筆勾、鉛筆勾三種勾位置正中紅筆勾、藍筆勾、鉛筆勾三種勾位置正確完整。確完整。v3、醫囑本處理應及時、準確。、醫囑本處理應及

24、時、準確。v4、醫囑本上應有執行時間。、醫囑本上應有執行時間。v5、醫囑本上應有執行護士簽名。、醫囑本上應有執行護士簽名。v6、醫囑查對應及時，并有核對者簽名。、醫囑查對應及時，并有核對者簽名。v7、醫囑本書寫質量考評表見表、醫囑本書寫質量考評表見表3-5v五、質量考評五、質量考評v護理記錄是指護士根據醫囑和病情對病重、病危患者，大中手術后的患者，病情發生變護理記錄是指護士根據醫囑和病情對病重、病危患者，大中手術后的患者，病情發生變化需要監護的患者等，在住院期間護理過程的客觀記錄。化需要監護的患者等，在住院期間護理過程的客觀記錄。護理記錄單護理記錄單一、書寫內容一、書寫內容v（1）楣欄內容：科

25、別、病區、床號、姓名、性別、年齡、住院號（或病案號）、入）楣欄內容：科別、病區、床號、姓名、性別、年齡、住院號（或病案號）、入院日期、診斷。院日期、診斷。v（2）項目內容：記錄日期和時間、生命體征、出入液量、基礎護理、病情觀察及護）項目內容：記錄日期和時間、生命體征、出入液量、基礎護理、病情觀察及護理措施、護士簽名等。理措施、護士簽名等。v1、護理記錄應當客觀、真實、準確、及時、完整、規范。、護理記錄應當客觀、真實、準確、及時、完整、規范。v2、護理記錄應當使用藍黑筆書寫。、護理記錄應當使用藍黑筆書寫。v3、如遇轉科，護理記錄單應連續寫。、如遇轉科，護理記錄單應連續寫。一、書寫要求一、書寫要求

26、 v4.4.表格日期、時間格式表格日期、時間格式: : 采取采取2424小時制記錄。小時制記錄。 上午上午08:00 08:00 中午中午12:00 12:00 午夜午夜00:00 00:00 凌晨凌晨01:0001:00。 第一頁填寫年、月、日，幾時幾分第一頁填寫年、月、日，幾時幾分; ; 轉天或轉頁記錄月、日，幾時幾分轉天或轉頁記錄月、日，幾時幾分; ; 其他只記錄幾時幾分。其他只記錄幾時幾分。意識：意識： “1”示清醒，示清醒，“2”示嗜睡，示嗜睡，“3”示意識模糊，示意識模糊，“4”示昏迷，示昏迷，“5” 示示淺昏迷，淺昏迷，“6” 示深昏迷，示深昏迷，“7”示譫妄狀態。示譫妄狀態。5

27、6體溫、脈搏、呼吸、血壓、血氧飽和度、書寫測得的數據，不需要填寫數據單位。體溫、脈搏、呼吸、血壓、血氧飽和度、書寫測得的數據，不需要填寫數據單位。“出入量出入量”欄：入量。單位為毫升欄：入量。單位為毫升(ml)，入量項目：包括使用靜脈輸，入量項目：包括使用靜脈輸注的各種藥物、口服的各種食物和飲料以及經鼻胃管、腸管輸注注的各種藥物、口服的各種食物和飲料以及經鼻胃管、腸管輸注的營養液等。出量。單位為毫升的營養液等。出量。單位為毫升(ml)，出量項目：包括尿、大，出量項目：包括尿、大便、嘔吐物、引流物等，需要時在便、嘔吐物、引流物等，需要時在“病情觀察及措施病情觀察及措施”欄內寫明欄內寫明其顏色及性

28、狀。其顏色及性狀。87“吸氧吸氧”欄：單位為升欄：單位為升/分（分（L/min），根據實際情況在相應欄內填入），根據實際情況在相應欄內填入數值。不需要填寫數據單位，并在數值。不需要填寫數據單位，并在“病情觀察及措施病情觀察及措施”欄內記錄吸欄內記錄吸氧方式，如鼻導管、面罩等。氧方式，如鼻導管、面罩等。9“皮膚情況皮膚情況”欄：欄：“1”示壓瘡，示壓瘡，“2”示出血點，示出血點，“3”示破示破損，損，“4”示水腫，示水腫，“5”示其他（超出前述列出的示其他（超出前述列出的4種情況者，種情況者，填寫在此處）。填寫在此處）。“管路護理管路護理”欄：欄：“1”示深靜脈置管，示深靜脈置管，“2”示示清淺

29、靜脈置管，清淺靜脈置管，“3”示留置尿管，示留置尿管，“4”示示留置胃管，留置胃管，“5”示胸腔閉式引流管，示胸腔閉式引流管，“6”示其他（超出前述列出的示其他（超出前述列出的4種情況者，填寫種情況者，填寫在此處）。在此處）。10v11、預留的、預留的“空格空格”欄：可根據各專科疾病及護理情況確定記錄內容。欄：可根據各專科疾病及護理情況確定記錄內容。v12、“病情觀察及措施病情觀察及措施”欄：欄：簡要記錄護士觀察患者病情的情況，以及根據醫囑或者患者病情變化采取的措施。簡要記錄護士觀察患者病情的情況，以及根據醫囑或者患者病情變化采取的措施。特護、病危患者每班有病情小結并簽班次及全名，簽班次的順序為日班特護、病危患者每班有病情小結并簽班次及全名，簽班次的順序為日班-晚班晚班-夜班。格夜班。格式為：病情小結完后另起一行空兩格簽班次，護士簽名簽在式為：病情小結完后另起一行空兩格簽班次，護士簽名簽在“護士簽名護士簽名”欄內。欄內。記錄應體現專科護理特點。例如外科手術患者的麻醉方式、手術名稱、術中簡況、患者記錄應體現專科護理特點。例如外科手術患者的麻醉方式、手術名稱、術中簡況、患者返回病室時間、術后病情、傷口情況、引流情況等，或內科呼吸衰竭、心力衰竭患者返回病室時間、術后病情、傷口情況、引流情況等，或內科呼吸衰竭、心力衰竭患者入監護室的原因