1、急性蜂蟄傷的臨床診治急性蜂蟄傷的臨床診治漢中市人民醫院急診科漢中市人民醫院急診科漢中市人民醫院急診科 2013.10.112013.10.112013.10.11v陜西胡蜂蜇人已致陜西胡蜂蜇人已致42死死 衛計委緊急部署救治衛計委緊急部署救治 2013年10月03日20:22 新華網 新華網北京10月3日電 (記者 呂諾)記者3日從國家衛生計生委獲悉，近期陜西多地出現胡蜂蜇人事件，累計蜇傷人數為1640人，現住院治療206人，死亡42人。國家衛生計生委已緊急部署醫療救治和防范宣傳等工作，最大限度減少傷亡。主要內容主要內容 概述 毒蜂的種類 蜂毒的化學成分及致病機理 臨床表現 診斷與鑒別診斷 治

2、療 預防 概述概述 蜂蟄傷是一種區域性疾病，山區、農蜂蟄傷是一種區域性疾病，山區、農村、山城多見，大城市少見。有明顯的村、山城多見，大城市少見。有明顯的季節性，夏秋季多發，秋季最多。患者季節性，夏秋季多發，秋季最多。患者往往是有勞作能力的青壯年，由于有意往往是有勞作能力的青壯年，由于有意或無意驚擾了蜂群的領地而受攻擊。蜂或無意驚擾了蜂群的領地而受攻擊。蜂蟄傷是一種生物性損傷，其臨床癥狀與蟄傷是一種生物性損傷，其臨床癥狀與蜂毒的生物特性有關，輕者可能只有局蜂毒的生物特性有關，輕者可能只有局部炎癥反應，重者可因過敏性休克、喉部炎癥反應，重者可因過敏性休克、喉頭水腫、呼吸肌麻痹、多臟器功能衰竭頭水腫

3、、呼吸肌麻痹、多臟器功能衰竭而死亡。而死亡。毒蜂的種類毒蜂的種類 蜂屬于昆蟲綱，膜翅目。蜂屬于昆蟲綱，膜翅目。 蜂的種類很多，常見的蜇人蜂有蜂的種類很多，常見的蜇人蜂有胡蜂、蜜蜂、胡蜂、蜜蜂、蟻蜂、細腰蜂及丸蜂等。蟻蜂、細腰蜂及丸蜂等。毒蜂大多屬于胡蜂科 胡蜂俗稱馬蜂、黃蜂，昆蟲綱、膜翅目，胡胡蜂俗稱馬蜂、黃蜂，昆蟲綱、膜翅目，胡蜂科，其中又分為胡蜂蜂科，其中又分為胡蜂(虎頭蜂虎頭蜂)、長腳蜂和、長腳蜂和狹腹胡蜂三個亞科。據目前的記錄，全世界狹腹胡蜂三個亞科。據目前的記錄，全世界目前已知有目前已知有5000多種胡蜂多種胡蜂 蜂尾均有刺器和毒腺，蜇傷露出部位的皮膚。蜂尾均有刺器和毒腺，蜇傷露出部

4、位的皮膚。蜂毒的化學成分及致病機理蜂毒的化學成分及致病機理 蜂毒蜂毒 是工蜂毒腺和附屬腺分泌出的具有芳香氣味的一種透明毒液，其化學成分比較復雜，現已知蜂毒的化學成分中水分為80-88%，在干物質中蛋白質占75%，灰分占3.67%，有鈣、鎂、銅、鉀、鈉、硫、氯等元素。其生物活性物質主要包括蛋白質多肽類蛋白質多肽類、酶類酶類、生物胺類生物胺類。 多肽類多肽類有十多種活性肽，最主要的有蜂毒肽蜂毒肽、蜂毒明肽蜂毒明肽、肥大細胞脫顆粒肽等肥大細胞脫顆粒肽等。 酶類酶類有50多種，最主要包括透明質酸酶透明質酸酶、磷脂酶磷脂酶a2； 生物胺類生物胺類主要包括組織胺組織胺、兒茶酚胺兒茶酚胺（多巴胺、去甲）、5

5、-羥色胺羥色胺。蜂毒的化學成分及致病機理蜂毒的化學成分及致病機理 蜂毒成蜂毒成份分類份分類成份名稱成份名稱比例比例（干重）（干重）化學結構化學結構致病機理致病機理蛋白質蛋白質多肽類多肽類蜂毒肽50%26個氨基酸組成的多肽分子量2840可以與細胞膜自然結合，破壞和撕裂任何細胞膜，使細胞內容物泄露，細胞裂解。如溶血、橫紋肌溶解等；抗血小板聚集，延長凝血時間。蜂毒明肽3%18個氨基酸分子量 1035屬于是神經毒，可通過血腦屏障，可阻斷支配胃腸平滑肌神經抑制性沖動傳導，使胃腸平滑肌興奮性增高，而呈收縮狀態。大劑量可導致驚厥、抽搐。肥大細胞脫顆粒肽1-2.5%11個氨基酸分子量 1940對肥大細胞脫顆粒

6、作用很強，使機體組織釋放組胺、5-羥色胺產生炎癥反應、過敏反應。酶類酶類透明質酸酶1-3%結構尚未弄清分子量 42000-44000幾乎所有動物毒液中均含此酶，其作用是促進毒液在組織和體內的擴散和滲透磷脂酶a21-2%有很強的溶血作用，參與炎癥反應生物胺生物胺類類組織胺0.1-1%活性胺化合物, 是分子量111 化學式5h9n3 引起變態反應、炎癥反應；引起平滑肌、橫紋肌緊張收縮，使皮膚產生痛感；可直接擴張血管、血壓下降等臨床表現臨床表現一、蜇傷處局部癥狀一、蜇傷處局部癥狀 蜂蟄傷常發生于暴露部位，如頭面部，頸部，手背和小腿，表現為蜇傷處紅腫、灼熱、水泡、皮疹、瘙癢、疼痛等。二、過敏癥狀二、過

7、敏癥狀 蜂毒生物活性成分主要為蛋白質，進入人體后易發生抗原抗體反應而出現過敏癥狀，常發生在蜂蜇后數分鐘到幾個小時內。v 表現為皮膚蕁麻疹、喉頭水腫、呼吸困難、心率增速、惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉、寒戰、發熱等。v 嚴重者出現過敏性休克，導致呼吸循環衰竭v 由過敏導致的過敏性休克、急性喉頭水腫、急性肺水腫是蜂蟄傷早期死亡的主要原因。 臨床表現臨床表現 三、損傷性（中毒性）全身癥狀。三、損傷性（中毒性）全身癥狀。 急性溶血v 蜂毒溶血毒肽是蜂毒的主要成分，其溶血作用很強，在極低的濃度(110000)下，就能產生溶血作用v 引起細胞內的膠體大量滲出，細胞內滲透壓降低。致使細胞產生“膠體滲出性溶血” 急性

8、腎功能衰竭v 是蜂毒中毒的最常見、最主要的臟器損害。v 蜂毒可以直接損傷腎小管v 蜂毒引起的血管內溶血，橫紋肌溶解及凝血障礙，破裂紅細胞碎片及肌紅蛋白對腎小管阻塞和毒性作用可致腎小管壞死、腎衰竭臨床表現臨床表現 三、損傷性（中毒性）全身癥狀。三、損傷性（中毒性）全身癥狀。 急性肝功能衰竭v 蜂毒素及代謝產物作為抗原在早期產生大量特異性抗體，充斥門脈血v 抗原抗體共價結合形成免疫復合物，并在肝細胞大量沉積v 通過激活補體，在血小板、中性粒細胞及其他免疫細胞參與下，導致肝細胞水腫、出血、壞死，形成原發性肝損傷。 神經系統損傷v 蜂毒明肽、組胺、透明質酸酶都具有潛在的神經毒性作用v 蜂毒中含有的非磷

9、脂蛋白可以誘發腦炎v 磷脂酶a可以促使神經系統磷脂膜釋放出磷脂堿基蛋白及其他抗原，誘發免疫反應，導致腦組織損傷。臨床表現臨床表現 三、損傷性（中毒性）全身癥狀。三、損傷性（中毒性）全身癥狀。 急性心肌損傷v蜂毒素抑制心肌線粒體na-k+atp酶活性，導致心肌缺血、缺氧及心律失常v蜂毒素誘發冠狀動脈痙攣和繼發性的血栓形成導致急性心肌梗死診斷與鑒別診斷診斷與鑒別診斷診斷診斷v 有明確毒蜂蟄傷史v 有蟄傷局部臨床表現v 典型者有多系統多臟器損害的臨床依據及表現。（血尿常規、腎功、電解質、葡萄糖、肝功、心肌酶譜、凝血功能、血漿乳酸、血氣等）鑒別診斷鑒別診斷v 注意和其他毒蟲咬傷鑒別 治療治療一、局部治

10、療一、局部治療v 暴露蜇傷處，在頭部應剃掉頭發（特別是群蜂蟄傷）v 用針挑出或粘性較強的膠帶粘除毒刺，不可擠壓。v 蜜蜂蟄傷用肥皂水、碳酸氫鈉液等清洗傷處，胡蜂蟄傷用食醋、稀鹽酸清洗傷處，碘伏或酒精局部消毒。v 用清水或食醋將季德勝蛇藥片調成糊狀，涂抹在傷處及周圍，每天2-3次。 治療治療二、全身綜合治療二、全身綜合治療1.糖皮質激素作用： 治療變態反應提高人體對各種毒素的耐受性減輕炎癥反應 對抗溶血。用法： 氫化可的松注射液 100-200mg靜脈點滴，1次/日。 注射用甲潑尼龍琥珀酸鈉 40-80mg靜滴 1-2次/日。 地塞米松注射液 10-20mg 靜滴 1次/日注：v 激素使用時限為

11、3-5天v 氫考抗過敏較強，地米抗炎較強，毒蜂蟄傷建議首選氫考，特別出現過敏性休克時，次選甲強龍，后選地米。v 如出現過敏性休克，聯合腎上腺素、抗組胺藥、鈣劑及擴容治療 治療治療2.保肝治療v 由于蜂毒的肝細胞直接損害和免疫性損傷，蜂蜇傷早期即可出現較嚴重的肝損傷，丙氨酸轉氨酶可達1 0002 000 u 以上，黃疸指數顯著增高，皮膚黃染護肝利膽措施：v 10%葡萄糖注射液250 ml肌苷0.5 gv 5%葡萄糖注射液250復方甘草甜素60 ml（強力寧）復方甘草甜素具有抑制免疫反應致肝損傷的作用v 5%葡萄糖100 ml硫普羅寧0.3 g，針對性治療藥物及毒物所致的肝損傷。v 5%葡萄糖50

12、0ml+還原性谷胱甘肽1.2v 經以上治療肝功能均在710 d 降至正常。 治療治療3.營養心肌治療v毒蜂蟄傷后出現心肌損害比較常見，可早期出現ck、ckmb的顯著升高，ck可達到數萬以上，這與心肌彌漫性損傷有關。主要原因蜂毒素抑制心肌線粒體na-k+atp酶活性，導致心肌缺血、缺氧及心律失常等。營養心肌措施：v10%葡萄糖注射液250 ml肌苷0.4gv果糖二磷酸鈉5g(50ml)靜脈點滴 2次/日。v5%葡萄糖500ml+維生素c4.0 治療治療4、糾正水電解質紊亂5、堿化尿液 當患者出現酸中毒時，給予碳酸氫鈉堿化尿液，糾正酸中毒，對預防和減少急性橫紋肌溶解引起的腎臟損害是有益的。 碳酸氫

13、鈉片1.0口服 3次/日，并大量飲水。 5%碳酸氫鈉50ml 5ml/h 微量泵泵入6、預防及治療消化道出血7、營養支持治療 血漿、白蛋白、血小板 8、其他治療、其他治療 疼痛明顯可使用止痛劑 肌注破傷風抗毒素 本病不屬于感染性疾病，原則上不使用抗生素，確有感染依據，可使用抗生素治療治療三、血液凈化治療三、血液凈化治療v 血 漿 置換( p e ) v p e 是 指 用離 心或 血 漿分 離 的 方法 ，從全血中分離 出血漿 ，以清除其中含有的致病因子 ， 同時向體內補充等 量新鮮血漿或其他替代品的治療方法 。v 通過血漿置換能清除的物質包括 ： 游離及與血漿蛋白質相結合的各種毒物 ， 游離

14、紅蛋白，肌紅蛋白 ，活化的補體成 分 ，活化的凝血因子 ，細胞因子和細胞因子復合物 ，c反 應蛋白，淀粉酶 ，蛋白酶 ，溶酶體酶和細胞碎片等 。v 由于pe不僅能清除體內經過其他血液凈化治療難以清除的毒素 ，而且能補充血漿因子 (如白蛋白 、免疫球蛋白 、凝 血因子等) v2 血液灌流v 血液灌流是將患者血液引入裝有固態吸附劑的灌流器中，以清除某些外源性或內源性毒素，并將凈化了的血液輸回體內的一種治療方法。目前主要用于搶救藥物過量及毒物中毒。血液 灌流清除的毒物， 必須是可吸附的中大分子， 蜂毒及其與血漿蛋白結合的物質，大多為大分子物質，可被活性炭或樹脂吸附。v 優點:操作簡單、價格便宜、有較

15、好療效v 應用方法： 每天1次，每次2-3小時早期應用，前3天有效。合并需聯合其他血液凈化方式，如：hp+crrt v 血液透析 ( h d )v 簡稱血透，是利用半透膜原理，通過擴散、對流體內各種有害以及多余的代謝廢物和過多的電解質移出體外，達到凈化血液、糾正水電解質及酸堿平衡的目的v 主要適用于急慢性腎衰、嚴重的水、電解質及酸堿紊亂及小分子中毒。 v 由于蜂毒中毒常常引起急性腎衰竭，血液透析能有效地清除機體內產生的代謝廢物，多數作者認為早期透析或預防性透析是救治成功的關鍵 ，早期透析或預防性透析 ，不僅能有效地清除蜂毒的毒性成分及其代謝產物 ，還能降低急性肺水腫 、過敏性休克 、多臟器功能衰竭等致死并發癥的發生 ，維持機體內環境的穩定 ，同時也為靜脈補液，全身用藥創造條件 ，是蜂蟄傷中毒治療有效的手段之一。v 連續性腎臟替代治療（crrt）v 基本原理是一方面模擬腎小球濾過 ，將血液中能透過濾器半透膜的部分溶質及水分以對流的形式排出體外 ；另一方面模擬腎小管重吸收 ，將置換液補充回體內。 經過數小時或更長時問的連續治療 ，將毒物、代謝廢物及水分清除體外，機體需要的營養物質 、藥物 、電解質輸入體內。 v