1、20122012年年2 2月美國重癥年會月美國重癥年會“重癥膿毒血癥和重癥膿毒血癥和膿毒血癥休克的治療指南膿毒血癥休克的治療指南”小解讀小解讀浙江大學醫學院附屬二院重癥醫學科夏怡背景 SSC治療指南 Surviving Sepsis Campaign Guidelines for management of severe sepsis and septic shock.CCM,2004,32(3):858-873 Surviving Sepsis Campaign：International guidelines for management of severe sepsis and sept

2、icshock. CCM,2008,36(1):296-327.Intensive Care Med, 2008, 34(1):17-60 2008第二版由首都醫科大學附屬北京朝陽醫院急診科李春盛教授主持摘譯 背景 為發起“拯救膿毒血癥患者”運動，歐洲危重癥醫學學會(ESICM)，國際膿毒血癥基金會（ISF）聯合美國重癥監護醫學學會（SCCM）在休斯敦2012年美國重癥監護醫學學會上對2004及2008版重癥膿毒血癥和膿毒血癥休克的治療指南進行修訂 (Uptate of The Surviving Sepsis Campaign Guidelines.Pre Phil Dellinger.)

3、其主要制定前提如下：26個國際學術組織（原先是16個），65名國際專家，與任何企業基金無關；更新文獻收索至2011年證據評估/建議分級2004指南2008指南 2012指南 證據質量 、 A-高質量隨機對照研究(RCT)或薈萃分析研究B-中等質量RCT或高質量觀察性及隊列研究)C-完成良好、設對照的觀察性及隊列研究D病例總結或專家意見,低質量研究 ARCTB降級RCT，加級的觀察性研究；C完成良好的觀察性研究D病例總結或專家意見建議力度 A、B、C、D、E 1（strong,強力推薦:做或不做 ）、2（weak,弱度推薦:可能做或可能不做） 兩級建議，Strong(Grade1),Recomm

4、end,表示選擇是肯定的，盡管價值不同多數患者應采用。Weak(Grade2):Suggest,表示選擇不甚肯定，采用與否取決于各患者狀況和價值【Initial Resuscitation】(初始復蘇) Sepsis誘導的休克定義為組織低灌注（即經初始液體復蘇后仍持續低血壓，或乳酸濃度4mmol/L） 一旦發現存在低灌注，應盡快啟動初始復蘇流程，不應延遲到入住ICU才啟動 推薦對sepsis誘導的休克進行程序化復蘇【Initial ResuscitationInitial Resuscitation】( (初始復蘇初始復蘇) ) 20122012：在嚴重膿毒癥和膿毒性休克早期復蘇階段：在嚴重膿

5、毒癥和膿毒性休克早期復蘇階段的，缺乏監測中央靜脈氧飽和度設施下，提議對的，缺乏監測中央靜脈氧飽和度設施下，提議對存在乳酸水平升高為標志的組織低灌注者，復蘇存在乳酸水平升高為標志的組織低灌注者，復蘇目標為盡快達到乳酸正常（目標為盡快達到乳酸正常（Grade 2CGrade 2C），即），即強調強調乳酸清除率的重要性乳酸清除率的重要性【Initial Resuscitation】(初始復蘇) 提議6h復蘇時，盡管CVP已達到目標，若ScvO2 70%(或SvO2 65%)，輸注濃縮紅細胞達到Hct30%，和/或輸注多巴酚丁胺（最大劑量20ug/kg.min）（Grade 2C）感染相關建議 200

6、8：選擇性腸道凈化 主要目的：預防繼發性感染，尤其是院內感染 分歧較大，不推薦使用感染相關建議感染相關建議 2012：感染預防感染預防 提議采用或探討提議采用或探討SOD(選擇性口咽去污選擇性口咽去污) 或或SDD（選擇性消化道去污）以減少（選擇性消化道去污）以減少VAP；這些感染控；這些感染控制方法可隨后在健康護理單位和區域繼續進行，制方法可隨后在健康護理單位和區域繼續進行，因已證明在這些場所仍有效（因已證明在這些場所仍有效（1B） SOD：僅口咽部應用相同抗菌素：僅口咽部應用相同抗菌素 SDD: 頭孢噻肟靜滴頭孢噻肟靜滴4天天+口咽口咽/胃局部應用妥布胃局部應用妥布霉素、多粘菌素、兩性霉素

7、霉素、多粘菌素、兩性霉素B Decontamination of the Digestive Tract and Oropharyngeal in icu Patients.N Engl J Med,2009,360(1):20-31.感染診斷感染診斷 2012：建議在用抗微生物藥物前，至少獲：建議在用抗微生物藥物前，至少獲得兩份血培養標本，只要不因此而延遲抗得兩份血培養標本，只要不因此而延遲抗微生物藥物使用微生物藥物使用（45min45min） ；其中一份經；其中一份經體表穿刺抽取，另一份經各血管通路（除體表穿刺抽取，另一份經各血管通路（除非為非為48h的近期放置）的近期放置）(1C1C )

8、感染診斷感染診斷 2012：侵襲性真菌感染的早期診斷侵襲性真菌感染的早期診斷 ： 對于膿毒癥有真菌感染高危患者，建議可對于膿毒癥有真菌感染高危患者，建議可通過以下試驗，如：通過以下試驗，如：1,3-D-1,3-D-葡聚糖試驗葡聚糖試驗( (G G實驗實驗 )（2B2B）、甘露聚糖）、甘露聚糖( (GMGM實驗實驗 ) )及及抗抗甘露聚糖抗體試驗甘露聚糖抗體試驗（2C2C）抗生素治療抗生素治療 建議盡早開始靜脈使用抗生素，感染性休建議盡早開始靜脈使用抗生素，感染性休克確診后克確診后1h1h之內（之內（1B1B），嚴重），嚴重Sepsis無休無休克者確認后克者確認后1h內（內（1C）(20081D

9、)抗生素治療抗生素治療 2012 2012： 指南指南不推薦或建議不推薦或建議使用原降鈣素使用原降鈣素作為嚴重膿毒癥作為嚴重膿毒癥診斷指標診斷指標 然而，在抗生素治療期間，若未發現感染，建議然而，在抗生素治療期間，若未發現感染，建議臨床醫生使用原降鈣素低水平作為臨床醫生使用原降鈣素低水平作為停止經驗性抗停止經驗性抗生素治療一個標記生素治療一個標記（2C2C級）級）感染源控制(2008) 對一些需緊急處理的特定感染如壞死性筋膜炎、彌漫性腹膜炎、膽管炎、腸梗死等要盡快尋找病因并確定或排除診斷(1C),在癥狀出現6 6小時以內小時以內完成(1D) 在需要進行病原學治療時,推薦采用對生理損傷最小的有效

10、干預措施,例如對膿腫進行經皮引流而不是外科引流(1D)感染源控制感染源控制 （2012） 建議對需采取緊急感染源控制的措施（如建議對需采取緊急感染源控制的措施（如壞死性軟組織感染、腹膜腔感染并腹膜炎、壞死性軟組織感染、腹膜腔感染并腹膜炎、膽管炎、腸道梗死等）的感染，要做出特膽管炎、腸道梗死等）的感染，要做出特定解剖診斷，定解剖診斷，盡快盡快明確或排除；必要時應明確或排除；必要時應在診斷后在診斷后12小時內行外科引流小時內行外科引流以便控制感以便控制感染源（染源（1C）液體治療(2008) 推薦用天然/人工膠體或晶體液進行液體復蘇。目前沒有證據支持某種液體優于其他液體(1B) 但晶體液用量明顯多

11、于膠體,晶體液更便宜 液體治療（液體治療（2012） 嚴重膿毒癥早期液體復蘇推薦使用嚴重膿毒癥早期液體復蘇推薦使用晶體液晶體液（1A1A級）級） 建議不用分子量大于建議不用分子量大于200D200D或或取代度超過取代度超過0.4的的羥乙基淀粉羥乙基淀粉（1B1B級）級） 不推薦使用低分子羥乙基淀粉，試驗結果有待進一步證實，不推薦使用低分子羥乙基淀粉，試驗結果有待進一步證實，也不推薦使用明膠也不推薦使用明膠 建議在建議在SepsisSepsis和感染性休克初始液體復蘇組合中加入白蛋和感染性休克初始液體復蘇組合中加入白蛋白（白（2C2C） They recommend against the us

12、e of hydroxyethyl They recommend against the use of hydroxyethyl starches (hetastarches) with molecular weight starches (hetastarches) with molecular weight greater than 200 dalton or a degree of greater than 200 dalton or a degree of substitution of more than 0.4 (strong substitution of more than 0

13、.4 (strong recommendation; Grade 1B). “We are silent on the recommendation; Grade 1B). “We are silent on the use of hetastarches of lower molecular weight use of hetastarches of lower molecular weight pending the results of ongoing trials and we are pending the results of ongoing trials and we are a

14、lso silent on the use of gelatins,” Dellinger also silent on the use of gelatins,” Dellinger notednoted 液體治療液體治療 2008： 對疑有血容量不足的患者進行液體沖擊時,在開始30分鐘內至少要用1000 ml晶體液或300500 ml膠體液。對膿毒癥導致器官灌注不足的患者,須給予更快速度更大劑量的液體治療)(1D) 2012 2012： 建議對建議對SepsisSepsis誘導組織低灌注懷疑低血容量患者，初始液誘導組織低灌注懷疑低血容量患者，初始液體挑戰時以輸注體挑戰時以輸注晶體液晶體液1

15、000ml1000ml開始（開始（最初最初4-64-6小時至少小時至少30ml/kg30ml/kg）；部分患者可能需要更大更快的輸液（）；部分患者可能需要更大更快的輸液（1B1B）液體治療液體治療 2008：推薦采用液體沖擊療法,持續補液直到血流動力學(例如動脈壓、心率、尿量)得到改善(1D)。 在只有心臟充盈壓(CVP或肺動脈楔壓)增加而沒有血流動力學改善時,應降低補液速度(1D) 20122012：建議只要血流動力學改善，就繼續采用分次遞增方：建議只要血流動力學改善，就繼續采用分次遞增方法進行液體挑戰。血流動力學改善的依據，動態（法進行液體挑戰。血流動力學改善的依據，動態（PPPP、SVV

16、SVV）、或靜態（動脈血壓、心率）指標（）、或靜態（動脈血壓、心率）指標（1C1C）縮血管藥物的應用縮血管藥物的應用 2008： 去甲腎上腺素和多巴胺是首選升壓藥(1C) 如果去甲腎上腺素或多巴胺效果不明顯,建議將腎上腺素作為首選藥物(2B) 2012 2012： 推薦去甲腎上腺素推薦去甲腎上腺素作為首選血管加壓類藥物作為首選血管加壓類藥物( (1B1B) )縮血管藥物的應用縮血管藥物的應用 20122012：建議需要更多縮血管藥才能維持足夠血壓時 用腎上腺素（用腎上腺素（加用或替代加用或替代）（）（2B2B） 提議可增加血管加壓素提議可增加血管加壓素0.03U/min0.03U/min，與，

17、與NENE同時或后同時或后續替代（續替代（2A2A）。）。 提議提議在高度選擇的病例在高度選擇的病例，（心律失常風險極小，（心律失常風險極小，存在低心輸出量和存在低心輸出量和/ /或慢心率），以多巴胺做或慢心率），以多巴胺做NENE的的替代（替代（2C2C）正性肌力藥正性肌力藥 2008:在出現心臟充盈壓升高、心輸出量降低提示心肌功能障礙時,應靜脈滴注多巴酚丁胺(1C) 即使患者左心室充盈壓及MAP足夠高(或臨床評估液體復蘇療法已充分) 2012:2012:存在心肌功能障礙存在心肌功能障礙( (充盈壓升高及心輸出量降低充盈壓升高及心輸出量降低) )或或持續灌注不足持續灌注不足的患者，推薦靜脈滴

18、注多巴酚丁胺或的患者，推薦靜脈滴注多巴酚丁胺或聯合血聯合血管加壓素管加壓素，即使血容量足夠及平均動脈壓，即使血容量足夠及平均動脈壓65 mmHg (1C)65 mmHg (1C)皮質醇激素皮質醇激素 2008: 對于成人膿毒性休克患者,建議靜脈氫化可的松僅用于血壓對于液體復蘇和血管加壓藥治療不敏感的患者(2C) 推薦嚴重膿毒癥或膿毒性休克患者每日糖皮質激素用量不大于氫化可的松300 mg(1A1A) 2012: 2012: 建議對感染性休克成人患者，若充分液體復蘇和縮血管治建議對感染性休克成人患者，若充分液體復蘇和縮血管治療可恢復血流動力學穩定，不用皮質醇激素；若不能恢復療可恢復血流動力學穩定

19、，不用皮質醇激素；若不能恢復穩定，則建議給予氫化可的松（穩定，則建議給予氫化可的松（HCHC）200mg/200mg/天天靜滴持續輸靜滴持續輸注（注（2C2C）皮質醇激素皮質醇激素 2008: 如可獲得氫化可的松,就不建議選用地塞米松(2B) 如果不能獲得氫化可的松,且替代的激素制劑無顯著鹽皮質激素活性,建議增加每日口服氟可的松(50 g)。如果使用了氫化可的松,則氟可的松可任意選擇(2C) 由于氫化可的松有內在鹽皮質激素活性,因此對于是否加用氟可的松還有爭議 2012:2012: 提議感染性休克患者用提議感染性休克患者用HCHC而而不是用其他皮質醇激素不是用其他皮質醇激素，建議，建議單獨用單

20、獨用HCHC，而不是用，而不是用HC+HC+氟氫松（氟氫松（Grade 1BGrade 1B） 皮質醇激素 對于無休克的膿毒癥患者,不推薦應用激素。但在患者內分泌或糖皮質激素治療需要的情況下,激素維持治療或使用應激劑量激素沒有禁忌證(1D) 停藥指征：不需使用升壓藥時(2D) 重組活化蛋白C（2008） 適應癥 成年人有下列情況： 1、膿毒癥伴器官功能不全 2、臨床評估為高死亡危險（APACHE25或有器官功能衰竭） 3、沒有禁忌重組活化蛋白重組活化蛋白C C (2012) 沒有關于沒有關于rhAPC的建議，因藥品已不能獲的建議，因藥品已不能獲得得 血液制品的輸注血液制品的輸注 2008:一旦

21、成人組織低灌注緩解,且不存在心肌缺血、嚴重低氧血癥、急性出血、紫紺型心臟病或乳酸酸中毒等情況,推薦血紅蛋白低于7.0 g/dl(70 g/L)時輸注紅細胞,使血紅蛋白維持在7.09.0 g/dl (7090 g/L)(1B) 2012:2012:一旦一旦消除消除組織低灌注，且無削弱組織灌注的狀況，組織低灌注，且無削弱組織灌注的狀況，如心肌缺血（或其他相關心臟病）、嚴重缺氧、急性出血如心肌缺血（或其他相關心臟病）、嚴重缺氧、急性出血或嚴重乳酸酸中毒，建議有必要輸注紅細胞使或嚴重乳酸酸中毒，建議有必要輸注紅細胞使HB HB 7.0g/L7.0g/L（1B1B）Sepsis所致所致ARDS的機械通氣

22、的機械通氣 建議對建議對ARDSARDS患者的潮氣量目標是患者的潮氣量目標是6ml/kg6ml/kg，根據患，根據患者的呼吸驅動和需求，兼顧平臺壓前提下，可有者的呼吸驅動和需求，兼顧平臺壓前提下，可有例外（例外（1A1A）(20081B) 例外：若潮氣量6 ml/kg時平臺壓仍高于30 cmH2O,就將潮氣量降至4 ml/kg 建議對建議對ARDSARDS患者測量平臺壓（患者測量平臺壓（1B1B）。被動充氣患）。被動充氣患者平臺壓上限目標為者平臺壓上限目標為30cmH2O(30cmH2O(在正常肺外順應在正常肺外順應性時性時) )(20081C)Sepsis所致所致ARDS的機械通氣的機械通氣

23、 2008:推薦設定PEEP以防止呼氣末肺泡萎陷(1C), PEEP5 cmH2O是防止肺泡萎陷的下限 PEEP的設定取決于兩個因素： 胸廓與肺的順應性 缺氧程度和吸氧濃度 2012:2012:提議對嚴重提議對嚴重ARDSARDS者，在給定者，在給定FiO2FiO2下給于更高下給于更高水平的水平的PEEPPEEP（2C2C）Sepsis所致所致ARDS的機械通氣的機械通氣 2012: 2012: 提議對更嚴重的頑固性低氧血癥患者采用肺復張提議對更嚴重的頑固性低氧血癥患者采用肺復張手法（手法（2C2C） 提議對提議對嚴重嚴重ARDSARDS患者實施肺復張后仍然患者實施肺復張后仍然PaO2/FiO

24、2PaO2/FiO2100100, ,采用俯臥位通氣（采用俯臥位通氣（2C2C） 2008：在有經驗的單位,對需使用可能引起肺損傷的高吸氣氧含量(FiO2)和平臺壓的ARDS患者,如果改變體位無過高風險,應考慮使其采取俯臥位(2C)鎮靜鎮痛與肌松藥 （2008） 鑒于停藥后神經肌肉阻斷持續時間較長,推薦對膿毒癥患者避免應用神經肌肉阻滯劑(NMBA) 如果必須應用,應間斷推注,或在持續點滴過程中使用4小時序列監護阻滯深度(1B)鎮靜鎮痛與肌松藥鎮靜鎮痛與肌松藥 建議對建議對SepsisSepsis而而無無ARDSARDS者，避免使用神經肌肉阻者，避免使用神經肌肉阻滯劑，因有停藥后長期神經肌肉阻滯風險。若必滯劑，因有停藥后長期神經肌肉阻滯風險。若必須持續使用，或按需間斷給藥，或在四個成串監須持續使用，或按需間斷給藥，或在四個成串監測阻滯深度下連續輸注（測阻滯深度下連續輸注（1C1C） 提議對嚴重提議對嚴重sepsissepsis誘導的誘導的ARDSARDS早期短療程使用神早期短療程使用神經肌肉阻滯劑，不超過經肌肉阻滯劑，不超過4848小時（小時（2C2C）血糖控制血糖控制 2008； 對進入ICU后已初步穩定的重癥膿毒癥合并高血糖患者,推薦使用靜脈胰島素治療控制血糖(1B) 建議使用有效方案