1、蝶竇的影像解剖測(cè)量蝶竇的影像解剖測(cè)量及其臨床意義及其臨床意義 研究生：研究生： 姜紹紅姜紹紅 指導(dǎo)教師：指導(dǎo)教師： 劉豐春劉豐春 教授教授22021-10-22引引 言言o近年來，隨著顯微外科技術(shù)及功能性鼻內(nèi)窺近年來，隨著顯微外科技術(shù)及功能性鼻內(nèi)窺鏡技術(shù)的發(fā)展，經(jīng)蝶竇可以開展多種外科手鏡技術(shù)的發(fā)展，經(jīng)蝶竇可以開展多種外科手術(shù)，而蝶竇深藏顱底中央?yún)^(qū)，與周圍一些重術(shù)，而蝶竇深藏顱底中央?yún)^(qū)，與周圍一些重要的結(jié)構(gòu)關(guān)系密切，并且蝶竇氣化發(fā)育程度要的結(jié)構(gòu)關(guān)系密切，并且蝶竇氣化發(fā)育程度變異極大，不同患者、不同側(cè)別、不同層面，變異極大，不同患者、不同側(cè)別、不同層面，其形態(tài)大小都不盡相同。因此熟練掌握蝶竇其形態(tài)

2、大小都不盡相同。因此熟練掌握蝶竇的影像解剖特征及解剖毗鄰，將有助于蝶竇的影像解剖特征及解剖毗鄰，將有助于蝶竇有關(guān)手術(shù)的開展和避免嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生。有關(guān)手術(shù)的開展和避免嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生。32021-10-22o本研究旨在通過對(duì)蝶竇行水平位螺旋本研究旨在通過對(duì)蝶竇行水平位螺旋ct掃描，并行冠狀位及矢狀位重建，利用掃描，并行冠狀位及矢狀位重建，利用工作站的測(cè)量功能，多方位清晰觀察蝶工作站的測(cè)量功能，多方位清晰觀察蝶竇腔的影像解剖特點(diǎn)及相關(guān)的解剖測(cè)量，竇腔的影像解剖特點(diǎn)及相關(guān)的解剖測(cè)量，以便為臨床提供詳盡的資料，更好的促以便為臨床提供詳盡的資料，更好的促進(jìn)臨床鼻內(nèi)窺鏡技術(shù)的開展。進(jìn)臨床鼻內(nèi)窺鏡技術(shù)的開

3、展。引引 言言42021-10-221 .材料與方法 o1 .1一般材料一般材料 o1 .2 研究方法研究方法 o 1.2.1 成像方法及參數(shù)成像方法及參數(shù) o 1.2.2 測(cè)量指標(biāo)測(cè)量指標(biāo) o 1.2.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 52021-10-221.1一般材料 o臨床上我們對(duì)健康的成年志愿者行鼻竇ct掃描，選取其中30例蝶竇完全正常者（無蝶竇炎癥、腫瘤及外傷性改變）為研究對(duì)象，其中男16例，女14例，年齡21-55歲，平均39歲，既往無鼻竇炎、鼻竇外傷及手術(shù)病史。62021-10-22 1.2 研究方法 o1.2.1 成像方法及參數(shù)成像方法及參數(shù) ：我們使用美國(guó)ge公司light spe

4、ed vef64排螺旋ct，對(duì)蝶竇進(jìn)行0.625mm的薄層水平位掃描，并行冠狀位及矢狀位重建，水平位采用與聽眥線(om線，即外耳門上緣與外眥連線)水平平行，冠狀位與om線垂直；矢狀位與冠狀位垂直。水平掃描范圍下起硬腭，上達(dá)額竇頂。應(yīng)用該機(jī)附帶的advantage workstation 4.3工作站對(duì)所需數(shù)據(jù)進(jìn)行測(cè)量，結(jié)果精確到0.1mm。72021-10-221.2 研究方法o1.2 .2 測(cè)量指標(biāo)測(cè)量指標(biāo)： o1.2.2.1 蝶竇的氣化類型及中隔的數(shù)目位置：o觀察蝶竇向蝶骨體及各骨性突起內(nèi)氣化的程度，根據(jù)蝶竇氣化的形態(tài)進(jìn)行分類，并觀察蝶竇中隔的位置及數(shù)目。82021-10-221.2 研究

5、方法o1.2 .2 測(cè)量指標(biāo)：測(cè)量指標(biāo)： o1.2.2.2蝶竇口及其與周圍毗鄰的解剖測(cè)量：o測(cè)量數(shù)值包括：蝶竇口的最大上下徑、左右徑、蝶竇口中點(diǎn)與蝶竇頂壁、后壁、底壁及外側(cè)壁的距離、蝶竇口中點(diǎn)與前鼻孔的距離。92021-10-221.2 研究方法o1.2 .2 測(cè)量指標(biāo)：測(cè)量指標(biāo)： o1.2.2.3蝶竇的各種經(jīng)線的測(cè)量（最大上下徑、左右徑及前后徑）：o從冠狀位或水平位ct圖像測(cè)量蝶竇的最大左右徑、從冠狀位ct圖像測(cè)量蝶竇的最大上下徑、從水平位或矢狀位ct圖像測(cè)量蝶竇的最大前后徑。102021-10-221.2 研究方法研究方法1.2.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理：統(tǒng)計(jì)學(xué)處理：o應(yīng)用spss13.0版本軟件，

6、采用以下分析方法: 對(duì)30例蝶竇ct掃描資料所得各解剖數(shù)據(jù)，以均數(shù)、標(biāo)準(zhǔn)差、最大值和最小值說明。計(jì)算各不同氣化類型蝶竇所占的百分比率，各血管神經(jīng)距離蝶竇或突入蝶竇的平均長(zhǎng)度。112021-10-222. 結(jié)結(jié) 果果 o2.1蝶竇的氣化類型與蝶竇中隔蝶竇的氣化類型與蝶竇中隔o2.2蝶竇口的形狀及大小蝶竇口的形狀及大小o2.3.蝶竇口中點(diǎn)與蝶竇各壁及前鼻孔的距離蝶竇口中點(diǎn)與蝶竇各壁及前鼻孔的距離o2.4蝶竇腔的最大上下徑、左右徑及前后徑蝶竇腔的最大上下徑、左右徑及前后徑 o2.5蝶竇與周圍血管神經(jīng)的關(guān)系：蝶竇與周圍血管神經(jīng)的關(guān)系：122021-10-222.1蝶竇的氣化類型與蝶竇中隔o按hambe

7、rger所述將蝶竇分為甲介型、全鞍型、鞍前型三型。本組資料中, 甲介型 11 側(cè)（占18.3%），全鞍型40 側(cè)（占66.7），鞍前型 9側(cè)（占15.0）。o蝶竇中隔位置居中者13例（占43.3），中隔偏左者7例（占23.3），偏右者8例（占26.7），發(fā)現(xiàn)2例（占6.7）為兩個(gè)中隔，將蝶竇分成三個(gè)竇腔。132021-10-22附 圖圖圖1 蝶竇氣化至蝶鞍中點(diǎn)為半鞍型蝶竇氣化至蝶鞍中點(diǎn)為半鞍型 142021-10-22附 圖圖圖2 蝶竇氣化充分為鞍后型蝶竇氣化充分為鞍后型 152021-10-22附 圖圖圖 蝶竇中隔大致居中蝶竇中隔大致居中 162021-10-22附 圖圖圖 蝶竇含有兩個(gè)中隔

8、蝶竇含有兩個(gè)中隔 172021-10-222.2蝶竇口的形狀及大小o蝶竇的冠狀位及矢狀位層面上可清楚的顯示蝶竇口，結(jié)果顯示：蝶竇口呈橢圓形，兩側(cè)基本對(duì)稱，其最大上下徑2.280.52mm，左右徑2.060.32mm，內(nèi)上緣接近中線，外下緣偏離中線。182021-10-22附 圖圖圖 雙側(cè)蝶竇口的左右徑雙側(cè)蝶竇口的左右徑 192021-10-22附 圖圖圖 左側(cè)蝶竇口的上下徑左側(cè)蝶竇口的上下徑 202021-10-22附 圖圖圖 右側(cè)蝶竇口的上下徑右側(cè)蝶竇口的上下徑 212021-10-222.3.蝶竇口中點(diǎn)與蝶竇頂壁、后壁、下壁、外側(cè)壁及前鼻孔的距離 o相關(guān)解剖部位相關(guān)解剖部位 最大值最大值

9、最小值最小值 均數(shù)均數(shù) 標(biāo)準(zhǔn)差標(biāo)準(zhǔn)差 o蝶竇口至蝶竇頂部 13.15 7.84 10.64 3.99 蝶竇口至蝶竇后壁 25.42 15.91 17.68 2.78 蝶竇口至蝶竇下壁 16.60 11.42 13.25 3.50 蝶竇口至蝶竇外側(cè)壁 12.91 5.32 8.76 3.79 蝶竇口至前鼻孔 76.92 62.40 72.34 3.67222021-10-22附 圖圖圖 蝶竇口與蝶竇外側(cè)壁的距離蝶竇口與蝶竇外側(cè)壁的距離 232021-10-22附 圖圖圖 右側(cè)蝶竇口與頂壁、后壁、下壁及前鼻孔的距離右側(cè)蝶竇口與頂壁、后壁、下壁及前鼻孔的距離 242021-10-222.4蝶竇腔的最

10、大上下徑、左右徑及前后徑 o蝶竇的最大徑線 最大值 最小值 均數(shù) 標(biāo)準(zhǔn)差 o前后徑 24.31 15.28 19.54 3.73o左右徑 27.58 22.71 23.80 4.07o上下徑 23.80 20.15 22.88 1.92o 252021-10-22附 圖圖圖10 蝶竇的最大上下徑及前后徑蝶竇的最大上下徑及前后徑 262021-10-22附 圖圖圖11 蝶竇的最大上下徑及左右徑蝶竇的最大上下徑及左右徑 272021-10-22附 圖圖圖12 蝶竇的最大左右徑蝶竇的最大左右徑 282021-10-22附 圖圖圖13 蝶竇的前后徑蝶竇的前后徑 292021-10-22附 圖圖圖14

11、蝶竇的上下徑及前后徑蝶竇的上下徑及前后徑 302021-10-222.5蝶竇與周圍血管神經(jīng)的關(guān)系：o2.5.1蝶竇與視神經(jīng)管的關(guān)系蝶竇與視神經(jīng)管的關(guān)系:o本研究中30例60側(cè)視神經(jīng)中，7例10側(cè)(16.67%)視神經(jīng)向蝶竇內(nèi)突入，突入距離0.62-7.41mm，平均向蝶竇內(nèi)突入2.40mm。其中1例從左側(cè)突入，3例從右側(cè)突入，3例從雙側(cè)突入。312021-10-22附 圖圖圖15 雙側(cè)視神經(jīng)突入蝶竇的距離雙側(cè)視神經(jīng)突入蝶竇的距離 322021-10-222.5蝶竇與周圍血管神經(jīng)的關(guān)系：o2.5.2蝶竇與頸內(nèi)動(dòng)脈的關(guān)系蝶竇與頸內(nèi)動(dòng)脈的關(guān)系:o30例蝶竇ct檢查中，21例30側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈向蝶竇內(nèi)突入

12、，5例頸內(nèi)動(dòng)脈從左側(cè)突入蝶竇腔內(nèi)，7例從右側(cè)突入，9例從雙側(cè)突入，此30側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈向蝶竇內(nèi)突入程度為0.54.2mm，平均2.12mm。頸內(nèi)動(dòng)脈管向蝶竇內(nèi)突入多見于蝶竇后下外側(cè)。332021-10-22附 圖圖圖16 右側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈突入蝶竇的距離右側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈突入蝶竇的距離 342021-10-22附 圖圖圖17 左側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈突入蝶竇的距離左側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈突入蝶竇的距離 352021-10-223.討 論o3.1蝶竇的氣化分型：蝶竇的氣化分型：o蝶竇位于蝶鞍的下方,兩側(cè)為海綿竇，是經(jīng)蝶行鞍區(qū)手術(shù)的必經(jīng)之路，由于蝶竇的氣化發(fā)育形態(tài)直接決定經(jīng)蝶竇手術(shù)治療方案選擇、手術(shù)路徑確定，鑒于此國(guó)內(nèi)外對(duì)蝶竇的形態(tài)變異

13、的研究不少。目前國(guó)內(nèi)外對(duì)蝶竇氣化形態(tài)的分類仍不統(tǒng)一，對(duì)蝶竇的分型方法有多種。362021-10-223.1蝶竇的氣化分型：蝶竇的氣化分型：o本組資料中, 按照hamberger分型方法甲介型 11 側(cè)（占18.3%），全鞍型40 側(cè)（占66.7），鞍前型 9側(cè)（占15.0）。研究發(fā)現(xiàn)全鞍型蝶竇發(fā)育充分,整個(gè)鞍底部與蝶竇連接,頸內(nèi)動(dòng)脈巨寬蝶鞍前壁及底壁比較薄，易于手術(shù)。對(duì)于蝶竇氣化差，形態(tài)比較單一，竇腔內(nèi)徑小，骨壁厚，手術(shù)時(shí)鞍底開窗難度大，易發(fā)生視神經(jīng)損傷及腦脊液鼻漏等并發(fā)癥，應(yīng)列為經(jīng)蝶竇行鞍區(qū)手術(shù)的禁忌癥。372021-10-223.2蝶竇的中隔：蝶竇的中隔：o蝶竇發(fā)育者極少無間隔，蝶竇中隔大

14、多數(shù)為一個(gè)完整的骨性隔，呈矢狀位，少數(shù)有2個(gè)中隔分蝶竇為3個(gè)腔。本組研究發(fā)現(xiàn)蝶竇中隔位置居中者13例，中隔偏左者7例，偏右者8例，含兩個(gè)中隔者2例，故蝶竇中隔不能作為中線的定位標(biāo)志。蝶骨脊喙突位于蝶竇前壁中央，是保證蝶鞍區(qū)手術(shù)中線中心的一種重要解剖標(biāo)志。382021-10-223.2蝶竇的中隔：蝶竇的中隔：o在蝶竇腔中還可能有多個(gè)間隔或間嵴,繼續(xù)地分隔竇腔，變化較大，有前后斜行、矢狀、水平狀和冠狀。對(duì)于冠狀面隔術(shù)中憑經(jīng)驗(yàn)常常很難鑒別是蝶竇隔還是鞍底,可通過鼻竇的矢狀位清楚顯示，蝶竇腔內(nèi)的上下分隔，應(yīng)注意與蝶上篩房鑒別。392021-10-223.3蝶竇口的距離測(cè)量：蝶竇口的距離測(cè)量：o蝶竇口是

15、鼻內(nèi)窺鏡下蝶竇進(jìn)路蝶鞍區(qū)手術(shù)的最重要的定位標(biāo)志，它不但能幫助準(zhǔn)確的定位蝶竇前下壁，而且提供一個(gè)進(jìn)入蝶竇的既安全又方便的初始通道，術(shù)前對(duì)蝶竇行水平位的薄層ct掃描，并行相應(yīng)的冠狀位及矢狀位重建，可準(zhǔn)確的找到蝶竇的開口及其與周邊的毗鄰關(guān)系，并根據(jù)ct片所提供的信息測(cè)量蝶竇口中點(diǎn)與前鼻孔緣的最短距離及蝶竇口與蝶竇各壁的距離，作為術(shù)中的重要參考，能增加手術(shù)的安全性，預(yù)防并發(fā)癥。402021-10-223.3蝶竇口的距離測(cè)量：蝶竇口的距離測(cè)量：o以往的研究多在尸頭的正中矢狀面上，測(cè)量以鼻棘為起始測(cè)量，與鏡下實(shí)際操作有一定的距離, 行鼻內(nèi)窺鏡手術(shù)時(shí)，因內(nèi)窺鏡經(jīng)前鼻孔上緣到達(dá)蝶竇前壁處的蝶竇開口處，故本組資

16、料測(cè)量蝶竇口中點(diǎn)至前鼻孔緣的最短距離，結(jié)果為72.343.67mm, 王榮光等曾報(bào)導(dǎo)蝶竇前壁距前鼻嵴為7 cm，韓德民報(bào)導(dǎo)蝶竇前壁距離前鼻孔為7 cm，前者以骨性標(biāo)志前鼻嵴作為測(cè)量的標(biāo)記點(diǎn)。本組研究結(jié)果與韓德民及王榮光等測(cè)量結(jié)果相近。412021-10-223.3蝶竇口的距離測(cè)量：蝶竇口的距離測(cè)量：o擴(kuò)大蝶竇口應(yīng)在蝶竇自然開口的基礎(chǔ)上向內(nèi)下方盡量擴(kuò)大，直至去掉雙側(cè)蝶竇口之間的全部骨質(zhì)和鼻中隔的附著部而連通雙側(cè)蝶竇口。蝶竇口上區(qū)較窄小，并靠近顱前窩及后篩竇，故不宜做開放蝶竇的部位。蝶竇前下壁1/4部較厚，并有蝶腭動(dòng)脈穿行。蝶腭動(dòng)脈發(fā)出的鼻中隔后動(dòng)脈經(jīng)蝶竇口前下方至鼻中隔后部，開放蝶竇前壁時(shí)在這些

17、部位應(yīng)注意止血。422021-10-223.4蝶竇腔各經(jīng)線測(cè)量的臨床意義：蝶竇腔各經(jīng)線測(cè)量的臨床意義：o蝶竇腔小而深，周圍血管神經(jīng)多而復(fù)雜，正常手術(shù)范圍與手術(shù)禁區(qū)僅有數(shù)毫米之差，因此術(shù)前評(píng)估和測(cè)量蝶竇各徑線的大小對(duì)臨床手術(shù)操作同樣具有重要的指導(dǎo)意義。國(guó)內(nèi)學(xué)者以成年離體標(biāo)本為對(duì)象進(jìn)行了較多研究，國(guó)外學(xué)者以活體成年人蝶竇為對(duì)象進(jìn)行了較多研究，但不同的人種間頭型存在差異，相應(yīng)內(nèi)部骨性結(jié)構(gòu)指標(biāo)也會(huì)有所不同，因此現(xiàn)有的數(shù)據(jù)難以具有普遍指導(dǎo)意義。432021-10-223.4蝶竇各經(jīng)線測(cè)量的臨床意蝶竇各經(jīng)線測(cè)量的臨床意義：義：o在經(jīng)蝶竇手術(shù)前了解蝶竇的相關(guān)徑線值是十分必要的，對(duì)實(shí)行相應(yīng)的鼻內(nèi)窺鏡微創(chuàng)手術(shù)的

18、操作、對(duì)手術(shù)器械的選擇及手術(shù)醫(yī)生對(duì)患者空間結(jié)構(gòu)的把握及手術(shù)深度估計(jì)是必不可少的。目前存在的相關(guān)數(shù)據(jù)均是對(duì)尸頭蝶竇解剖測(cè)量所得，本研究中通過部分成人蝶竇的掃描圖像及重建圖像測(cè)量所得數(shù)據(jù)與其十分相近，說明用此方法測(cè)量上述指標(biāo)的是可靠的，手術(shù)前可通過此方法獲得患者相應(yīng)的數(shù)據(jù)。442021-10-223.5蝶竇與周圍血管神經(jīng)的關(guān)系：蝶竇與周圍血管神經(jīng)的關(guān)系：o3.5.1蝶竇與視神經(jīng)管的關(guān)系蝶竇與視神經(jīng)管的關(guān)系:我們觀察到，只當(dāng)?shù)]氣化發(fā)育較好時(shí)視神經(jīng)管才不同程度突入蝶竇，甚至被氣化的蝶竇所包圍。另外，視神經(jīng)管突入蝶竇者其同側(cè)前床突和/或蝶骨小翼常發(fā)生氣化，蝶骨小翼、前床突氣化將使視神經(jīng)管管壁周圍骨質(zhì)變薄弱。因此，在給此氣化類型患者手術(shù)中須特別警惕以避免損傷視神經(jīng)。452021-10-223.5蝶竇與周圍血管神經(jīng)的關(guān)系蝶竇與周圍血管神經(jīng)的關(guān)系:o3.5.2蝶竇與頸內(nèi)動(dòng)脈管的關(guān)系蝶竇與頸內(nèi)動(dòng)脈管的關(guān)系:頸內(nèi)動(dòng)脈管向蝶竇內(nèi)突入情況在橫斷位上顯示最佳，多見于蝶竇后、下、外側(cè)，發(fā)生在頸內(nèi)動(dòng)脈鞍后段，30側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈管向蝶竇內(nèi)突入者，同側(cè)蝶骨氣化均為全鞍型及鞍枕型，