1、 新形勢下新形勢下 對病案管理與書寫質控的思考對病案管理與書寫質控的思考 季國忠季國忠交交 流流 內內 容容規規 范范第一部分、新形勢與病歷質量第一部分、新形勢與病歷質量1 1、新醫改新醫改2 2、新的、新的醫保付費醫保付費制度制度3 3、緊張的、緊張的醫患關系醫患關系及及“以病人為中心以病人為中心”的落實的落實4 4、依法治國依法治國、依法治（建辦管）院、依法治（建辦管）院、依規行醫依規行醫5 5、大數據大數據時代的病案數據，時代的病案數據，HQMSHQMS對首頁填寫對首頁填寫的要求的要求6 6、新的、新的等級醫院評審等級醫院評審標準和各種新的規范標準和各種新的規范7 7、醫療、醫療服務行動

2、服務行動計劃計劃8 8、大型醫院巡查、大型醫院巡查9 9、紙質化病歷數字化紙質化病歷數字化和和電子病歷的無紙化電子病歷的無紙化1010、病案科的發展趨勢、病案科的發展趨勢.一、病歷質量與新醫改一、病歷質量與新醫改分級診療、雙向轉診分級診療、雙向轉診急慢分治、醫藥分開急慢分治、醫藥分開醫師多點執業醫師多點執業人口健康檔案信息化人口健康檔案信息化大數據的應用與共享大數據的應用與共享. 電子病歷在其中所起的作用？電子病歷在其中所起的作用？ DRGs-PPSDiagnosis Related Groups-Prospective Payment System疾病診斷相關組付費制度二、病歷質量與醫保付費

3、侵權責任法侵權責任法中醫療損害責任中醫療損害責任法法 律律 意意 識？識？依法依法治（建、辦、管）院，治（建、辦、管）院，依規依規行醫！行醫！三、病歷質量與依法治院知情、同意知情、同意知情知情-理解理解同意同意-決定決定( (授權授權) ) 合法、免責合法、免責關于關于權限權限江蘇省江蘇省電子病歷基本規范實施細則電子病歷基本規范實施細則（試行）（試行）第九條第九條 電子病歷用戶的操作類別分為：電子病歷用戶的操作類別分為： 病歷書寫（錄入）、病歷書寫（錄入）、 病歷瀏覽、病歷瀏覽、 病歷修改、病歷修改、 病歷管理、病歷管理、 病歷封存、病歷封存、 病歷解封、病歷解封、 病歷檢索、病歷檢索、 質量

4、監控、質量監控、 系統維護系統維護等方面。等方面。 第十一條第十一條 電子病歷系統應當設置各級醫務人員審電子病歷系統應當設置各級醫務人員審查、修改的權限和時限。電子病歷醫生權限分為：查、修改的權限和時限。電子病歷醫生權限分為：1 1，住院醫生住院醫生具有病歷書寫（錄入）、瀏覽、修改權限；具有病歷書寫（錄入）、瀏覽、修改權限；2 2，主治醫師主治醫師具有病歷書寫（錄入）、瀏覽、修改、質控權限具有病歷書寫（錄入）、瀏覽、修改、質控權限3 3，主任、副主任醫師主任、副主任醫師具有病歷書寫（錄入）、瀏覽、修改、具有病歷書寫（錄入）、瀏覽、修改、質控、管理、封存歸檔權限；質控、管理、封存歸檔權限；4 4

5、，醫務、病案管理部門醫務、病案管理部門具有病歷管理、瀏覽、封存、解封、具有病歷管理、瀏覽、封存、解封、質量監控等權限。質量監控等權限。衛計委（部）二、三級醫院評審標準衛計委（部）二、三級醫院評審標準（20112011年版）年版） -江蘇省衛計委（廳）江蘇省衛計委（廳）20122012版版四、病歷質量與醫院評審第四章第四章 醫療質量安全管理與持續改進醫療質量安全管理與持續改進 一、醫療質量管理組織一、醫療質量管理組織 二、醫療質量管理與持續改進二、醫療質量管理與持續改進 三、醫療技術管理三、醫療技術管理 四、臨床路徑和單病種質量管理與持續改進四、臨床路徑和單病種質量管理與持續改進二十七二十七(

6、(三三) )、病歷（案）管理與持續改進、病歷（案）管理與持續改進二十七、病歷（案）管理與持續二十七、病歷（案）管理與持續改進改進4 427271 1 病歷（案）管理符合病歷（案）管理符合中華人民共和國侵權責任中華人民共和國侵權責任法法、醫療事故處理醫療事故處理條例條例、病歷書寫基本病歷書寫基本規范規范和和醫療機構病歷管理醫療機構病歷管理規定規定等有關法規、規范。等有關法規、規范。4 427271 11 1按照按照醫療機構病歷管理規定醫療機構病歷管理規定等有關法規、等有關法規、規范的要求，設置病案科，由具備專門資質的人員負責病規范的要求，設置病案科，由具備專門資質的人員負責病案質量管理與持續改進

7、工作。配設相應的設施、設備與人案質量管理與持續改進工作。配設相應的設施、設備與人員梯隊。員梯隊。4 427271 12 2制定病案管理、使用等方面的制定病案管理、使用等方面的制度、規范、流制度、規范、流程程等執行文件。并對相關人員進行培訓與教育等執行文件。并對相關人員進行培訓與教育4 427272 2 為每一位在門診、急診、住院患者書寫符合為每一位在門診、急診、住院患者書寫符合病病歷書寫基本規范歷書寫基本規范要求的病歷，按現行規定保存病歷資料，要求的病歷，按現行規定保存病歷資料，保證保證可獲得性可獲得性。4 427272 21 1按規定為門診、急診、住院患者寫書病歷記錄。按規定為門診、急診、住

8、院患者寫書病歷記錄。4 427272 22 2為每一位門診、急診患者建立就診記錄或急診為每一位門診、急診患者建立就診記錄或急診留觀病歷。留觀病歷。4 427272 23 3為每一位住院患者建立并保存病案。為每一位住院患者建立并保存病案。4 427272 24 4住院病案首頁應有主管醫師簽字，應列出患者住院病案首頁應有主管醫師簽字，應列出患者所有與本次診療相關的診斷與手術、操作名稱。所有與本次診療相關的診斷與手術、操作名稱。4 427272 25 5病程記錄及時、完整、準確，符合衛生部病程記錄及時、完整、準確，符合衛生部病病歷書寫基本規范歷書寫基本規范。4 427272 26 6保持病案的可獲得

9、性。保持病案的可獲得性。4 427273 3 加強安全管理，保護病案及信息的安加強安全管理，保護病案及信息的安全。全。4 427273 31 1醫院有保護病案及信息安全的相關醫院有保護病案及信息安全的相關制度，有制度，有應急預案應急預案。4 427274 4 有病歷書寫質量的評估機制，定期提有病歷書寫質量的評估機制，定期提供質量供質量評估報告評估報告。4 427274 41 1有有病歷書寫基本規范病歷書寫基本規范的實施文的實施文件，發至每一位醫師。件，發至每一位醫師。4 427274 42 2有病歷質量控制與評價組織有病歷質量控制與評價組織。4 427275 5 采用衛生部發布的疾病分類采用衛

10、生部發布的疾病分類10 10 與與手術操作分類手術操作分類9-9-3-3，對出院病案進行，對出院病案進行分類編碼；分類編碼；建立科學的病案庫管理體系，包括病建立科學的病案庫管理體系，包括病案編號及示蹤系統案編號及示蹤系統，出院病案信息的，出院病案信息的查詢系統查詢系統。4 427275 51 1采用衛生部發布的疾病分類采用衛生部發布的疾病分類10 10 與手術操作分類與手術操作分類9-9-3-3，對出院病案進，對出院病案進行分類編碼。行分類編碼。（）（）4 427275 52 2建立出院病案信息的查詢系統。建立出院病案信息的查詢系統。（）（）4 427276 6 嚴格執行借閱、復印或復制病歷資

11、料制嚴格執行借閱、復印或復制病歷資料制度，防止丟失、損毀、篡改、非法借閱、度，防止丟失、損毀、篡改、非法借閱、使用和使用和患者隱私患者隱私的泄露。的泄露。4 427276 61 1有病案服務管理制度，為醫院醫務人有病案服務管理制度，為醫院醫務人員及管理人員、患者及其代理人、有關司法機關員及管理人員、患者及其代理人、有關司法機關及醫療保險機構人員提供病案服務。及醫療保險機構人員提供病案服務。4 427277 7 推進推進電子病歷電子病歷，電子病歷符合，電子病歷符合電子病電子病歷基本規范歷基本規范。4 427277 71 1醫院有電子病歷系統的建設的方案與醫院有電子病歷系統的建設的方案與計劃，電子

12、病歷符合計劃，電子病歷符合電子病歷基本電子病歷基本規范規范。4 427277 72 2由文字處理軟件編輯、打印的病歷文由文字處理軟件編輯、打印的病歷文檔，病歷記錄全部內容、格式、時間、簽名均以檔，病歷記錄全部內容、格式、時間、簽名均以紙版記錄為準紙版記錄為準，而非模版拷貝生成的病歷記錄。，而非模版拷貝生成的病歷記錄。其他章節與病案其他章節與病案 1:1:規定年度內出院患者首頁信息，醫院的規定年度內出院患者首頁信息，醫院的急診、危重、搶急診、危重、搶救患者比例救患者比例。手術和住院的前。手術和住院的前十大病種十大病種。 2 2：有：有多科綜合門診成效分析多科綜合門診成效分析評價評價, ,持續改進

13、綜合門診質量。持續改進綜合門診質量。疑難疾病會診：抽查病歷。疑難疾病會診：抽查病歷。 3 3：查住院手術患者病歷，重點審核手術：查住院手術患者病歷，重點審核手術安全核查表單安全核查表單和記和記錄。錄。病情評估病情評估? 4 4：疑難、死亡、術前病例討論等核疑難、死亡、術前病例討論等核心制度落實情況。科室心制度落實情況。科室將住院時間超過將住院時間超過3030天的患者天的患者, ,作大查房重點作大查房重點, ,有評價分析記有評價分析記錄。錄。院科兩級院科兩級持續改進病歷質量持續改進病歷質量, ,年度住院病案總檢查數占年度住院病案總檢查數占總住院病案數。總住院病案數。 6 6：實地查看病歷，核實醫

14、師是否在允許的范圍內執業。：實地查看病歷，核實醫師是否在允許的范圍內執業。 按照醫院現行臨床診療指南、疾病診療規范、藥物臨按照醫院現行臨床診療指南、疾病診療規范、藥物臨床應用指南、床應用指南、臨床路徑臨床路徑，規范診療行為。，規范診療行為。 根據病情，選擇適宜的臨床檢查。根據病情，選擇適宜的臨床檢查。 規范使用與管理規范使用與管理抗菌藥物抗菌藥物。 規范使用與管理規范使用與管理腸道外營養腸道外營養療法。療法。 遵守遵守激素類激素類藥物與藥物與血液制劑血液制劑的使用指南或規范。的使用指南或規范。 腫瘤化學治療腫瘤化學治療等等特殊藥物特殊藥物的規范使用。的規范使用。 開展開展單病種過程單病種過程質

15、量管理。質量管理。 對對疑難危重患者、惡性腫瘤患者疑難危重患者、惡性腫瘤患者，實施，實施多學科綜合診多學科綜合診療療，為患者制定，為患者制定最佳的住院診療計劃最佳的住院診療計劃/ /方案。方案。以下病歷在評審中的重要性以下病歷在評審中的重要性醫療技術項目病歷醫療技術項目病歷臨床路徑臨床路徑(CP)(CP)病歷病歷單病種管理病歷單病種管理病歷疑難危重、重點手術病歷疑難危重、重點手術病歷死亡死亡( (自動出院自動出院) )、輸血病歷輸血病歷v在院（運行）病歷在院（運行）病歷v完整的（跨度大）多學科病例完整的（跨度大）多學科病例 住院（住院（3030天）和多次入院病歷天）和多次入院病歷費用高、藥比高

16、的病歷費用高、藥比高的病歷 門診病歷門診病歷門診處方門診處方醫學影像等醫技報告醫學影像等醫技報告電子病歷質量控制電子病歷質量控制新的病案首頁新的病案首頁二、病歷質量與醫保付費二、病歷質量與醫保付費 DRGs預付費制度的標準依賴于醫院病歷檔案上的疾病診斷和編碼，病歷檔案上的疾病和手術編碼的正確與否，又決定著出院患者的DRGs分組，從而決定這醫院的醫療賠付。 因此，DRGs與醫院病歷檔案是互為影響、互為促進的關系。國家及省衛生計生委國家及省衛生計生委醫療服務行動計劃（方案）醫療服務行動計劃（方案）病案科的發展趨勢病案科的發展趨勢l無圍墻的科室無圍墻的科室l電子病案科電子病案科第二部分第二部分新版新

17、版病歷書寫規范病歷書寫規范要點介紹要點介紹沒有規矩沒有規矩不成方圓不成方圓修編規范的原則修編規范的原則1、在保證、在保證醫療安全和醫療質量醫療安全和醫療質量的前提下，以的前提下，以減輕臨減輕臨床一床一線醫護人員的工作負擔、提高工作效率、保護醫護人員為原則線醫護人員的工作負擔、提高工作效率、保護醫護人員為原則；2、以原規范為、以原規范為藍本藍本，依據衛生部（衛計委）相關，依據衛生部（衛計委）相關要要求，求，參考新版診斷學等教科書，同時將原病歷書寫規范參考新版診斷學等教科書，同時將原病歷書寫規范若干問題的說明若干問題的說明中的部分內容補充到規范中；中的部分內容補充到規范中；3、適當增加、適當增加表

18、格式病歷表格式病歷（含日間病歷含日間病歷）的式樣；）的式樣；4、增加、增加“電子病歷電子病歷”章節，從電子病歷的結構、輸入、章節，從電子病歷的結構、輸入、打印規格、保管、貯存、安全管理以及質控標準等方面提出規打印規格、保管、貯存、安全管理以及質控標準等方面提出規范性要求；范性要求；5、修改并增加、修改并增加“中醫病歷中醫病歷書寫規范書寫規范”的相關內容；的相關內容； 6、增加與病案有關的、增加與病案有關的法律知識法律知識摘要等等。摘要等等。江蘇省新版江蘇省新版病歷書寫規范病歷書寫規范的的亮點亮點一、匯總了以往的各種規范：部委一、匯總了以往的各種規范：部委廳（廳（）二、內容比委（部）的更二、內容

19、比委（部）的更細化細化、具體化、具體化三、盡量三、盡量減負減負 刪除了（刪除了（）四、增加四、增加電子病歷電子病歷的書寫規范內容的書寫規范內容五、明確了綜合性醫院的中醫病歷的書寫要求五、明確了綜合性醫院的中醫病歷的書寫要求六、納入了規范病歷的評分標準六、納入了規范病歷的評分標準七、增加了七、增加了日間病歷日間病歷的書寫要求并且規范了相關格式的書寫要求并且規范了相關格式八、增加了有關法律知識要點八、增加了有關法律知識要點明確了許多 逐步從重形式到重內涵重重 點點一、掌握書寫的一、掌握書寫的基本原則基本原則和要求和要求二、熟悉病歷二、熟悉病歷評分標準評分標準 （重大缺陷項）、（重大缺陷項）、質控點

20、質控點三、重視病程記錄中與三、重視病程記錄中與質量、安全質量、安全有關的內容有關的內容四、重視電子病歷四、重視電子病歷軟件的規范性軟件的規范性五、重視及時性、真實性、內涵及審、簽等五、重視及時性、真實性、內涵及審、簽等完成時間完成時間六、逐步實現六、逐步實現格式統一格式統一（全院（全院全市全市全省全省全國全國 首頁首頁）委（廳）新版委（廳）新版病歷書寫規范病歷書寫規范第一章第一章 病歷書寫的病歷書寫的基本規則基本規則和要求和要求第二章第二章 病歷的格式病歷的格式與內容與內容第三章第三章 各專科病歷書寫要求各專科病歷書寫要求第四章第四章 中醫科病歷書寫要求中醫科病歷書寫要求第五章第五章 病程記錄

21、病程記錄及其他記錄書寫要求及其他記錄書寫要求第六章第六章 常用檢查申請單、報告單書寫要求常用檢查申請單、報告單書寫要求第七章第七章 護理病歷書寫要求護理病歷書寫要求第八章第八章 病歷管理病歷管理第九章第九章 表格式病歷表格式病歷第十章第十章 病歷書寫規范病歷書寫規范相關法律摘要相關法律摘要 附錄附錄第一章第一章 病歷書寫的基本規則和要求病歷書寫的基本規則和要求 病歷病歷是醫務人員在診療工作中形成的文字、符合、圖表是醫務人員在診療工作中形成的文字、符合、圖表、影像、切片等、影像、切片等資料總和資料總和，包括門（急）診病歷和住院病歷，包括門（急）診病歷和住院病歷。按照病歷。按照病歷記錄形式記錄形式

22、不同，可區分為不同，可區分為紙質病歷和電子病歷紙質病歷和電子病歷，病歷病歷歸檔后形成歸檔后形成病案病案。病歷書寫病歷書寫是醫務人員通過問診、體格是醫務人員通過問診、體格檢查、實驗室及器械檢查、診斷、治療、護理等醫療活動獲檢查、實驗室及器械檢查、診斷、治療、護理等醫療活動獲得有關資料，并進行歸納、分析、整理形成醫療工作記錄的得有關資料，并進行歸納、分析、整理形成醫療工作記錄的行為行為。病歷是臨床醫師進行正確診斷、抉擇治療和制定預防。病歷是臨床醫師進行正確診斷、抉擇治療和制定預防措施的措施的科學依據科學依據。它既反映醫院管理、醫療質量和業務水平。它既反映醫院管理、醫療質量和業務水平，也是臨床教學、

23、科研和信息管理的，也是臨床教學、科研和信息管理的重要資料重要資料，同時還是，同時還是考考核核醫務人員醫德、醫務人員醫德、評價評價醫療服務質量、醫院工作績效的醫療服務質量、醫院工作績效的主要主要依據。依據。病歷也是具有法律效力的醫療文件。病歷也是具有法律效力的醫療文件。電子病歷與紙質電子病歷與紙質病歷具有同等效力。病歷具有同等效力。因此，醫務人員必須以因此，醫務人員必須以認真負責的精神認真負責的精神和實事求是的態度，嚴肅規范地書寫病歷。和實事求是的態度，嚴肅規范地書寫病歷。病歷書寫應遵循以下基本規則和要求病歷書寫應遵循以下基本規則和要求1 1、病歷應當使用藍黑墨水、碳素墨水書寫。、病歷應當使用藍

24、黑墨水、碳素墨水書寫。計算機打印的計算機打印的病歷（電子病歷）應當符合病歷保存的要求。病歷（電子病歷）應當符合病歷保存的要求。2 2、病歷書寫內容應當客觀、真實、準確、及時、完整、病歷書寫內容應當客觀、真實、準確、及時、完整、規規范、范、重點突出、層次分明；表述準確、語句簡練、通暢；重點突出、層次分明；表述準確、語句簡練、通暢；書寫工整、清楚；標點符號正確；書寫不超過線格；在書書寫工整、清楚；標點符號正確；書寫不超過線格；在書寫過程中，若出現錯字、錯句，應在錯字、錯句上用雙橫寫過程中，若出現錯字、錯句，應在錯字、錯句上用雙橫線標示，不得采用刀刮、膠粘、涂黑、剪貼等方法抹去原線標示，不得采用刀刮

25、、膠粘、涂黑、剪貼等方法抹去原來的字跡。來的字跡。 3 3、病歷應當按照規定的內容書寫，并由相應醫務人員簽名、病歷應當按照規定的內容書寫，并由相應醫務人員簽名。實習醫務人員、試用期醫務人員書寫的病歷實習醫務人員、試用期醫務人員書寫的病歷，應當經，應當經過在過在本醫療機構合法執業本醫療機構合法執業的醫務人員審閱、修改并簽名的醫務人員審閱、修改并簽名，審查修改應保持原紀錄清楚可辨，并注明修改時間。，審查修改應保持原紀錄清楚可辨，并注明修改時間。修改、簽名一律用紅筆。修改、簽名一律用紅筆。修改病歷應在修改病歷應在7272小時內完成小時內完成。4 4、進修醫務人員應當由接收進修的醫療機構根據其勝任本、

26、進修醫務人員應當由接收進修的醫療機構根據其勝任本專業工作的實際情況認定后書寫病歷。專業工作的實際情況認定后書寫病歷。5 5、實習醫師、畢業后第一年住院醫師書寫的住院病歷，經、實習醫師、畢業后第一年住院醫師書寫的住院病歷，經上級醫師補充修改、確認并簽字以示負責后，上級醫師補充修改、確認并簽字以示負責后，上級醫師上級醫師可不再寫入院紀錄，但必須認真書寫可不再寫入院紀錄，但必須認真書寫首次病程記錄首次病程記錄。 6 6、門診病歷、門診病歷即時即時書寫，急診病歷在接診同時或處置完成后書寫，急診病歷在接診同時或處置完成后及時書寫。及時書寫。7 7、住院病歷、入院記錄應于次日上級醫師查房前完成，最、住院病

27、歷、入院記錄應于次日上級醫師查房前完成，最遲應于患者入院后遲應于患者入院后2424小時內完成。小時內完成。 8 8、急危重癥急危重癥患者的病歷應患者的病歷應及時及時完成，因搶救急危重患者未完成，因搶救急危重患者未能及時書寫病歷的，應在能及時書寫病歷的，應在搶救結束后搶救結束后6 6小時內小時內據實補記，據實補記，并注明搶救完成時間和補記時間。并注明搶救完成時間和補記時間。9 9、病歷書寫應當使用中文和、病歷書寫應當使用中文和醫學術語醫學術語。通用的外文縮寫和無。通用的外文縮寫和無正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱、藥物名稱可以使正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱、藥物名稱可以使用外文。患者述及

28、的既往所患疾病名稱和手術名稱應加引用外文。患者述及的既往所患疾病名稱和手術名稱應加引號。號。1010、疾病診斷、手術、各種診療操作的名稱書寫和編碼應符、疾病診斷、手術、各種診療操作的名稱書寫和編碼應符合合國際疾病分類國際疾病分類（ICD-10ICD-10、ICD-9-CM-3ICD-9-CM-3）的規范要求）的規范要求。1111、各項紀錄應注明年、月、日，急診、搶救等記錄應注明、各項紀錄應注明年、月、日，急診、搶救等記錄應注明至時、分，采用至時、分，采用2424小時制和國際紀錄方式。如小時制和國際紀錄方式。如20132013年年8 8月月8 8日下午日下午3 3點點8 8分，可寫成分，可寫成2

29、013-08-082013-08-08，1515：0808（月、日、時（月、日、時、分為單位數時，應在數字前加、分為單位數時，應在數字前加0 0）。）。1212、各種表格欄內必須按項認真填寫，無內容者劃、各種表格欄內必須按項認真填寫，無內容者劃“”。每張記錄紙均須完整填寫眉欄（患者姓名、科別、病。每張記錄紙均須完整填寫眉欄（患者姓名、科別、病區、床號、住院號）及頁碼等。區、床號、住院號）及頁碼等。 1313、各項記錄書寫結束時應在右下角簽全名，字跡應清楚、各項記錄書寫結束時應在右下角簽全名，字跡應清楚易認。上級醫師審核簽名應在署名醫師的左側，并以斜易認。上級醫師審核簽名應在署名醫師的左側，并以

30、斜線相隔。線相隔。 1414、凡藥物過敏者，應在病歷中用紅筆注明過敏藥物的名、凡藥物過敏者，應在病歷中用紅筆注明過敏藥物的名稱。稱。1515、對按照有關規定須取得患者書面同意方可進行的醫療活動、對按照有關規定須取得患者書面同意方可進行的醫療活動（如（如特殊檢查、特殊治療、手術、實驗性臨床醫療特殊檢查、特殊治療、手術、實驗性臨床醫療等），應等），應當由患者本人簽署同意書。患者不具備完全民事行為能力時當由患者本人簽署同意書。患者不具備完全民事行為能力時，應當由其法定代理人簽字；患者因病無法簽字時，應當，應當由其法定代理人簽字；患者因病無法簽字時，應當由由其授權的人員或近親屬、關系人簽字；其授權的人

31、員或近親屬、關系人簽字；為搶救患者，在法定為搶救患者，在法定代理人或被授權人、無法及時簽字的情況下，可由醫療機構代理人或被授權人、無法及時簽字的情況下，可由醫療機構負責人或者其授權的負責人簽字。負責人或者其授權的負責人簽字。 因實施保護性醫療措施不宜向患者說明情況的，應當將因實施保護性醫療措施不宜向患者說明情況的，應當將相關情況通知患者近親屬，由患者近親屬簽署同意書，并及相關情況通知患者近親屬，由患者近親屬簽署同意書，并及時記錄。患者無近親屬的或者患者近親屬無法簽署同意書的時記錄。患者無近親屬的或者患者近親屬無法簽署同意書的，由患者的法定代理人或者關系人簽署同意書。，由患者的法定代理人或者關系

32、人簽署同意書。 醫療美容應醫療美容應就診者就診者本人或監護人簽字同意。本人或監護人簽字同意。 1616、規范使用漢字，簡化字、異體字按、規范使用漢字，簡化字、異體字按新華字典新華字典為準為準，不得自行杜撰。消滅錯別字。，不得自行杜撰。消滅錯別字。病歷書寫一律使用阿拉病歷書寫一律使用阿拉伯數字書寫日期和時間。伯數字書寫日期和時間。1717、各種檢查報告單應分門別類按日期順序呈疊瓦狀粘貼、各種檢查報告單應分門別類按日期順序呈疊瓦狀粘貼整齊。整齊。實施電子病歷后，能支持檢驗報告單滿頁打印者實施電子病歷后，能支持檢驗報告單滿頁打印者，可將檢驗報告單分門別類按報告時間順序滿頁打印，可將檢驗報告單分門別類

33、按報告時間順序滿頁打印。1818、使用表格式病歷必須是本規范所列專科、專病表格式、使用表格式病歷必須是本規范所列專科、專病表格式病歷。如需設計其他專科、專病表格式病歷病歷。如需設計其他專科、專病表格式病歷（包括護理（包括護理的各種表格）的各種表格），必須基本符合住院病歷格式的內容和要，必須基本符合住院病歷格式的內容和要求，包括本專科、專病的全部內容，經省轄市衛生行政求，包括本專科、專病的全部內容，經省轄市衛生行政部門部門審批審批后，報省衛生行政部門后，報省衛生行政部門備案備案。第二章第二章 病歷的格式與內容病歷的格式與內容第一節第一節 門門（急）（急）診病歷診病歷第二節第二節 住院病歷住院病歷

34、第三節第三節 入院記錄入院記錄第四節第四節 再次住院病歷（再入院記錄）再次住院病歷（再入院記錄）第五節第五節 2424小時內入、出院記錄或小時內入、出院記錄或2424小時內小時內 入院死亡記錄入院死亡記錄第六節第六節 日間病房病歷日間病房病歷第三章第三章 各專科病歷書寫要求各專科病歷書寫要求第一節第一節 呼吸內科病歷書寫要求呼吸內科病歷書寫要求第二節第二節 消化內科病歷書寫要求消化內科病歷書寫要求第三節第三節 神經內科病歷書寫要求神經內科病歷書寫要求第四節第四節 心血管內科病歷書寫要求心血管內科病歷書寫要求第五節第五節 血液病科病歷書寫要求血液病科病歷書寫要求第六節第六節 腎臟內科病歷書寫要求

35、腎臟內科病歷書寫要求第七節第七節 內分泌科病歷書寫要求內分泌科病歷書寫要求第八節第八節 風濕病科病歷書寫要求風濕病科病歷書寫要求第九節第九節 腫瘤內科病歷書寫要求腫瘤內科病歷書寫要求第十節第十節 普外科病歷書寫要求普外科病歷書寫要求第十一節第十一節 神經外科病歷書寫要求神經外科病歷書寫要求第十二節第十二節 骨科病歷書寫要求骨科病歷書寫要求第十三節第十三節 泌尿外科病歷書寫要求泌尿外科病歷書寫要求第十四節第十四節 胸外科病歷書寫要求胸外科病歷書寫要求第十五節第十五節 燒傷科病歷書寫要求燒傷科病歷書寫要求第十六節第十六節 整形外科病歷書寫要求整形外科病歷書寫要求第十七節第十七節 婦科病歷書寫要求婦

36、科病歷書寫要求第十八節第十八節 產科病歷書寫要求產科病歷書寫要求第十九節第十九節 不孕不育癥病歷書寫要求不孕不育癥病歷書寫要求第二十節第二十節 兒科病歷書寫要求兒科病歷書寫要求第二十一節第二十一節 新生兒病歷書寫要求新生兒病歷書寫要求第二十二節第二十二節 兒科各專業病歷書寫要求兒科各專業病歷書寫要求第二十三節第二十三節 兒外科病歷書寫要求兒外科病歷書寫要求第二十四節第二十四節 眼科病歷書寫要求眼科病歷書寫要求第二十五節第二十五節 耳鼻咽喉科病歷書寫要求耳鼻咽喉科病歷書寫要求第二十六節第二十六節 口腔科病歷書寫要求口腔科病歷書寫要求第二十七節第二十七節 皮膚科病歷書寫要求皮膚科病歷書寫要求第二十

37、八節第二十八節 精神科病歷書寫要求精神科病歷書寫要求第二十九節第二十九節 感染病科病歷書寫要求感染病科病歷書寫要求第三十節第三十節 肺結核病病歷書寫要求肺結核病病歷書寫要求第三十一節第三十一節 急性中毒病歷書寫要求急性中毒病歷書寫要求第三十二節第三十二節 介入放射科病歷書寫要求介入放射科病歷書寫要求第三十三節第三十三節 康復醫學科病歷書寫要求康復醫學科病歷書寫要求第四章第四章 中醫科病歷書寫要求中醫科病歷書寫要求 20102010年年6 6月國家中醫藥管理局發布了新的月國家中醫藥管理局發布了新的中醫病歷書寫中醫病歷書寫基本規范基本規范，根據其要求，為規范綜合性醫院中醫科的中醫，根據其要求，為規

38、范綜合性醫院中醫科的中醫病歷書寫，特制定以下中醫科病歷書寫規范。病歷書寫，特制定以下中醫科病歷書寫規范。1.1.中醫病歷書寫規范的基本規則和要求同中醫病歷書寫規范的基本規則和要求同病歷書寫規范病歷書寫規范。2.2.中醫病歷書寫是指醫務人員通過望、聞、問、切及查體、輔中醫病歷書寫是指醫務人員通過望、聞、問、切及查體、輔助檢查、診斷、治療、護理等醫療活動獲得有關資料，并進助檢查、診斷、治療、護理等醫療活動獲得有關資料，并進行歸納、分析、整理形成醫療活動記錄的行為。行歸納、分析、整理形成醫療活動記錄的行為。3.3.中醫病歷書寫中涉及的診斷，包括中醫病歷書寫中涉及的診斷，包括中醫診斷和西醫診斷中醫診斷

39、和西醫診斷，其，其中中醫診斷包括中中醫診斷包括疾病診斷與癥候診斷。疾病診斷與癥候診斷。4.4.中醫術語的使用依照如下國家標準和中醫藥行業標準：中醫術語的使用依照如下國家標準和中醫藥行業標準： 中醫臨床診療術語中醫臨床診療術語（疾病部分、證候部分、法治部分）（疾病部分、證候部分、法治部分） 中醫病癥分類與代碼中醫病癥分類與代碼 中醫病癥診斷療效標準中醫病癥診斷療效標準 中醫急診診療規范中醫急診診療規范 中醫護理常規與技術操作規程中醫護理常規與技術操作規程5.5.中醫住院病案中醫住院病案首頁首頁應當按照應當按照國家中醫藥管理局關于修訂國家中醫藥管理局關于修訂中醫住院病案首頁的通知中醫住院病案首頁的

40、通知（國中醫藥醫政發（國中醫藥醫政發201154201154號號）的規定書寫。）的規定書寫。第一節第一節 門診病歷門診病歷第二節第二節 住院病歷住院病歷第三節第三節 入院記錄入院記錄第四節第四節 針灸專科病歷書寫要點針灸專科病歷書寫要點第五節第五節 病程記錄及其他記錄病程記錄及其他記錄第六節第六節 中醫住院病案首頁及部分項目填寫說明中醫住院病案首頁及部分項目填寫說明第五章第五章 病程記錄及其他記錄書寫要求病程記錄及其他記錄書寫要求第一節第一節 病程記錄病程記錄第二節第二節 上級醫師查房記錄上級醫師查房記錄第三節第三節 交（接）班記錄交（接）班記錄第四節第四節 會診申請和會診記錄會診申請和會診記

41、錄第五節第五節 轉出（入）記錄轉出（入）記錄第六節第六節 病例討論記錄病例討論記錄第七節第七節 術前小結術前小結第八節第八節 手術記錄及手術記錄及手術安全手術安全 核查核查第九節第九節 術后病程記錄術后病程記錄第十節第十節 麻醉記錄及麻醉記錄及麻醉訪視麻醉訪視記錄記錄第十一節第十一節 出院記錄出院記錄第十二節第十二節 死亡記錄死亡記錄第十三節第十三節 各類知情同意書及各類知情同意書及醫患溝通記錄醫患溝通記錄第十四節第十四節 住院病案首頁填寫住院病案首頁填寫說明及要求說明及要求新增、修改內容新增、修改內容 病情評估病情評估 住院超過住院超過3030天的患者記錄天的患者記錄 輸血記錄輸血記錄 有創

42、診療操作記錄有創診療操作記錄 重要檢查結果出院前尚未回報重要檢查結果出院前尚未回報-據實補記據實補記 臨床路徑臨床路徑 互認記錄互認記錄 手術安全核查記錄手術安全核查記錄 手術清點記錄手術清點記錄 各種病例討論記錄各種病例討論記錄 多個專科醫師同臺手術記錄多個專科醫師同臺手術記錄 知情同意書等等知情同意書等等第六章第六章 常用檢查申請單、報告單書寫要求常用檢查申請單、報告單書寫要求 第一節第一節 檢驗申請單、報告單檢驗申請單、報告單第二節第二節 病理檢查申請單、報病理檢查申請單、報告單告單第三節第三節 x x線檢查申請單、報線檢查申請單、報告單告單第四節第四節 CTCT、MRIMRI、DSAD

43、SA檢查申檢查申請單、報告單請單、報告單第五節第五節 SPECTSPECT、PET/CTPET/CT檢查檢查申請單、報告單申請單、報告單第六節第六節 超聲檢查申請單、報超聲檢查申請單、報告單告單第七節第七節 內窺鏡檢查與治療申內窺鏡檢查與治療申請單、報告單請單、報告單第八節第八節 心電圖檢查申請單、心電圖檢查申請單、報告單報告單第九節第九節 腦電生理（腦電圖、腦電生理（腦電圖、腦地形圖、誘發電位）、腦地形圖、誘發電位）、多普勒檢查申請單、報告多普勒檢查申請單、報告單單第七章第七章 護理文件書寫要求護理文件書寫要求 護理病歷是護理文件的重要組成部分。護理病歷書護理病歷是護理文件的重要組成部分。護

44、理病歷書寫應遵循以下原則：寫應遵循以下原則：1.1.符合第一章符合第一章“病歷書寫的基本規則和要求病歷書寫的基本規則和要求”2.2.書寫內容應當客觀、真實、準確、及時、完整、規范。書寫內容應當客觀、真實、準確、及時、完整、規范。3.3.書書寫應與其他病歷資料寫應與其他病歷資料有機結合，相互統一，避免有機結合，相互統一，避免矛盾矛盾和重復。和重復。4.4.護理護理文件均可采用表格式文件均可采用表格式。5.5.使用電子病歷應按電子病歷規范要求。使用電子病歷應按電子病歷規范要求。第一節第一節 體溫單體溫單第二節第二節 醫囑單醫囑單第三節第三節 護理記錄單護理記錄單第四節第四節 手術清點記錄單手術清點

45、記錄單第八章第八章 病歷管理病歷管理第一節第一節 病歷排列次序病歷排列次序第二節第二節 病歷管理要求病歷管理要求第三節第三節 病歷質量評定標準病歷質量評定標準第四節第四節 電子病歷電子病歷第九章第九章 表格式病歷表格式病歷第一節第一節 病歷病歷表格印制規范表格印制規范第二節第二節 檢驗申請單、檢驗申請單、報告單印制規范報告單印制規范第三節第三節 首頁首頁第四節第四節 住院病歷和入院記錄住院病歷和入院記錄第五節第五節 專科（病）門診病歷專科（病）門診病歷第六節第六節 其他各項記錄其他各項記錄第七節第七節 申請、報告記錄單申請、報告記錄單第八節第八節 醫患溝通醫患溝通相關記錄相關記錄第九節第九節

46、日間病房病歷日間病房病歷 表格式病歷部分表格式病歷部分為了方便臨床工作，盡量使為了方便臨床工作，盡量使病歷簡潔劃一病歷簡潔劃一，容易，容易記錄及閱讀，記錄及閱讀，病歷中許多內容可設計成為表格病歷中許多內容可設計成為表格。可以設計為表格的病歷資料有：各專科的病歷、可以設計為表格的病歷資料有：各專科的病歷、各種記錄、各種檢驗、檢查的申請單和報告單、各種記錄、各種檢驗、檢查的申請單和報告單、會診單、各種評分表、醫囑單以及與醫患溝通相會診單、各種評分表、醫囑單以及與醫患溝通相關的各種醫療文書。關的各種醫療文書。病歷表格分為病歷表格分為紙質表格和電子病歷表格紙質表格和電子病歷表格，電子病電子病歷的設計原

47、則上按紙質表格的要求進行。歷的設計原則上按紙質表格的要求進行。新版目錄新版目錄第一節：病歷第一節：病歷表格印制規范表格印制規范第二節：檢查申請單、報告單印制規范第二節：檢查申請單、報告單印制規范第三節：第三節：首頁首頁（包括住院病案首頁、中醫病案（包括住院病案首頁、中醫病案首頁、住院證）首頁、住院證）第四節：住院病歷和入院錄（共計第四節：住院病歷和入院錄（共計34個專科或個專科或專病入院記錄）專病入院記錄）第五節：專科（病）門診病歷（共計第五節：專科（病）門診病歷（共計6個）個）第六節：其他各項記錄第六節：其他各項記錄 新增條目新增條目：急診觀察病人出觀察室記錄、特殊手術審：急診觀察病人出觀察

48、室記錄、特殊手術審批單、批單、手術安全核查表手術安全核查表、手術風險評估表、角鞏膜修、手術風險評估表、角鞏膜修補手術記錄單、眼底手術記錄、麻醉前訪視記錄、麻補手術記錄單、眼底手術記錄、麻醉前訪視記錄、麻醉后訪視及病人自控鎮痛記錄單、醉后訪視及病人自控鎮痛記錄單、麻醉后監護室記錄麻醉后監護室記錄單、牙周病口腔局部檢查記錄、單、牙周病口腔局部檢查記錄、手術清點記錄單手術清點記錄單、非、非手術科室護理記錄單、手術科室護理記錄單及相關專手術科室護理記錄單、手術科室護理記錄單及相關專科護理記錄單。科護理記錄單。第七節：申請、報告記錄單第七節：申請、報告記錄單第八節：第八節：醫患溝通醫患溝通相關記錄相關記

49、錄第九節：第九節：日間病房病歷日間病房病歷病歷表格印制規范病歷表格印制規范1 1、病歷表格的設計、印制由、病歷表格的設計、印制由醫務處（科）或信息科醫務處（科）或信息科負責負責，并指定專人負責表格的設計、引進、征求意見、審，并指定專人負責表格的設計、引進、征求意見、審定、決定印數、清樣校對、質量驗收及指導使用等工定、決定印數、清樣校對、質量驗收及指導使用等工作。各級衛生行政部門和醫療規范所要求的內容應遵作。各級衛生行政部門和醫療規范所要求的內容應遵照執行，不得擅自更改。照執行，不得擅自更改。2 2、設計病歷表格要注意做到、設計病歷表格要注意做到通用化、系列化、標準化通用化、系列化、標準化。3

50、3、進入病歷的的醫療表格，必須是鉛字印刷或電腦激光、進入病歷的的醫療表格，必須是鉛字印刷或電腦激光照排印制的表格，鋼板蠟紙油印或打印的表格不得進照排印制的表格，鋼板蠟紙油印或打印的表格不得進入病歷（個別需要的手繪表格例外）。入病歷（個別需要的手繪表格例外）。病歷表格印制規范病歷表格印制規范4 4、醫療表格采用、醫療表格采用標準的標準的A4A4、1616開本、開本、3232開本或開本或6464開本（如住院證、處方），病歷表格宜用開本（如住院證、處方），病歷表格宜用A4A4或者或者1616開本，但開本，但每家醫療機構須使用統一規格的紙張每家醫療機構須使用統一規格的紙張。5 5、進入病歷的醫療表格特

51、稱、進入病歷的醫療表格特稱“病歷表格病歷表格”，如其，如其1616開的切紙規格定為開的切紙規格定為18.5cm18.5cm26.5cm26.5cm，以保證裝，以保證裝訂病歷整齊。訂病歷整齊。6 6、表格的頁邊距左右各、表格的頁邊距左右各1.0cm1.0cm；上；上1.5cm1.5cm，下，下1.0cm1.0cm。病歷表格印制規范病歷表格印制規范7 7、每頁表格的正面，必須在表頭印醫院名稱（用、每頁表格的正面，必須在表頭印醫院名稱（用3 3號楷體）號楷體）、表格名稱（用、表格名稱（用2 2號黑體字），表格內容文字一般用號黑體字），表格內容文字一般用5 5號宋號宋體，小標題或需特別提示的文字可用體

52、，小標題或需特別提示的文字可用5 5號黑體。住院號印在號黑體。住院號印在表格右上角。版心下緣正中印表格右上角。版心下緣正中印“第第 頁頁”（見本書提供表（見本書提供表格）。非格）。非1616開表格表頭文字可適當縮小號數，基本格式不開表格表頭文字可適當縮小號數，基本格式不變，要兼顧表格版面美觀。變，要兼顧表格版面美觀。8 8、單面書寫病歷表格用、單面書寫病歷表格用60g60g以上以上書寫紙；雙面書寫病歷表格書寫紙；雙面書寫病歷表格用用70g70g以上書寫紙印刷；需復寫的病歷表格始各種檢查報告以上書寫紙印刷；需復寫的病歷表格始各種檢查報告單右用單右用60g60g紙印制；病歷首頁宜用紙印制；病歷首頁

53、宜用100g100g以上的雙膠紙印制。以上的雙膠紙印制。為為環保要求，節約紙張，病案表格提倡雙面印制使用。環保要求，節約紙張，病案表格提倡雙面印制使用。表格式記錄式樣表格式記錄式樣病歷表格類型病歷表格類型1 1：1 1、病歷首頁表格、病歷首頁表格2 2、住院患者臨床應用表格、住院患者臨床應用表格3 3、門診患者臨床應用表格、門診患者臨床應用表格4 4、允許意向表格，即患者知情同意書、允許意向表格，即患者知情同意書醫患溝通相關記錄醫患溝通相關記錄新增條目較多，具體如下：新增條目較多，具體如下：患者患者個人承擔醫療費用高個人承擔醫療費用高的診療活動知情同意書。的診療活動知情同意書。麻醉知情同意書麻

54、醉知情同意書門診手術（操作）麻醉后處理知情同意書門診手術（操作）麻醉后處理知情同意書腫瘤化療知情同意書腫瘤化療知情同意書放射治療知情同意書放射治療知情同意書產婦分娩方式知情同意書產婦分娩方式知情同意書中、晚期妊娠引產知情同意書中、晚期妊娠引產知情同意書新生兒疾病篩查知情同意書新生兒疾病篩查知情同意書新生兒聽力篩查知情同意書新生兒聽力篩查知情同意書早產兒氧氣治療知情同意書早產兒氧氣治療知情同意書收住日間病房知情同意書收住日間病房知情同意書尸體解剖知情同意書尸體解剖知情同意書圍產兒尸體解剖知情同意書圍產兒尸體解剖知情同意書臨床路徑入組知情同意書臨床路徑入組知情同意書日間病房病歷日間病房病歷制定文件

55、依據：制定文件依據：省人力資源和社會保障廳省衛生廳省物價局省人力資源和社會保障廳省衛生廳省物價局關于開關于開展城鎮基本醫療保險部分展城鎮基本醫療保險部分日間手術按病種日間手術按病種收付費試點收付費試點進一步縮短平均住院日的意見進一步縮短平均住院日的意見 （蘇人社發（蘇人社發20122012555555號）號） 省衛生廳省衛生廳關于印發血栓性外痔等關于印發血栓性外痔等1212個日間手術病種個日間手術病種臨床路徑的通知臨床路徑的通知（蘇衛辦醫（蘇衛辦醫201320131818號）號） 第十章第十章 病歷書寫規范相關法律摘要病歷書寫規范相關法律摘要一、民事行為能力一、民事行為能力二、監護二、監護三、

56、代理三、代理四、近親屬四、近親屬五、知情同意五、知情同意六、醫學證明六、醫學證明七、病歷復印七、病歷復印八、病歷保存期限八、病歷保存期限九、外出會診九、外出會診十、臨床輸血十、臨床輸血十一、醫療技術分級管理十一、醫療技術分級管理十二、處方書寫與管理十二、處方書寫與管理十三、患者信息保護十三、患者信息保護病歷書寫規范病歷書寫規范相關法律法規名稱索引相關法律法規名稱索引第三部分第三部分病歷書寫質量與管理措施病歷書寫質量與管理措施一、病案質量管理的作用與地位？一、病案質量管理的作用與地位？病案質量是醫院管理水平的主要標志之一，是醫療質量水病案質量是醫院管理水平的主要標志之一，是醫療質量水平的平的綜合

57、反映綜合反映，是基礎醫療工作的，是基礎醫療工作的關鍵環節關鍵環節病案質量直接影響病案質量直接影響等級醫院、重點學科等等級醫院、重點學科等各種評審各種評審病案為醫院開展病案為醫院開展科學研究科學研究提供了真實可信的數據提供了真實可信的數據是衡量教學醫院醫療質量和是衡量教學醫院醫療質量和教學質量教學質量的重要依據之一的重要依據之一 法院、法院、個人的個人的晉升晉升、文章等、文章等病案信息在醫院經營管理中的作用病案信息在醫院經營管理中的作用（1 1）反饋作用反饋作用 反映醫療質量水平反映醫療質量水平 “ “合理檢查、合理治療、合理用藥合理檢查、合理治療、合理用藥”的依據的依據 反映醫療消耗情況反映醫

58、療消耗情況（2 2）決策依據決策依據（3 3）目標管理目標管理（4 4）醫療保險醫療保險: DRGs: DRGs的付費的付費（5 5）成本管理成本管理二、病歷的質量現狀？二、病歷的質量現狀？病歷質量的病歷質量的“明顯提高明顯提高” 但是，但是，“問題問題”還是還是“多多多多”問問 題題病歷記錄流于形式，記病歷記錄流于形式，記流水賬流水賬現象現象首次病程錄中缺乏病例特點的提煉歸納，特別是首次病程錄中缺乏病例特點的提煉歸納，特別是電子病歷電子病歷拷貝現象拷貝現象較普遍較普遍上級醫師查房上級醫師查房分析、病情評估等分析、病情評估等不到位不到位 病程錄中不能夠抓住有病程錄中不能夠抓住有診斷價值診斷價值

59、或有或有鑒別診斷鑒別診斷意意義的癥狀體征追蹤描述義的癥狀體征追蹤描述 重要的重要的輔助檢查結果輔助檢查結果不及時追蹤，報告單返回后不及時追蹤，報告單返回后不及時更改醫囑，重要的醫囑變更不闡述理由不及時更改醫囑，重要的醫囑變更不闡述理由 電子病歷電子病歷醫囑不規范、不合理等等醫囑不規范、不合理等等 電子病歷應用中的電子病歷應用中的常見問題常見問題復制導致的各類（復制導致的各類（離奇離奇）錯誤）錯誤病歷書寫及修改超時問題病歷書寫及修改超時問題電子病歷的電子病歷的真實性受到質疑真實性受到質疑電子病歷的法律效力問題電子病歷的法律效力問題年輕醫生的基本功培養問題年輕醫生的基本功培養問題電子病歷安全性問題

60、電子病歷安全性問題其他常見錯誤其他常見錯誤l男男 女女 月經月經 生育史生育史l左左 右右l老年人老年人 聽力正常聽力正常l知情同意知情同意lBp 高血壓高血壓l臨床醫師了解手術操作名稱臨床醫師了解手術操作名稱與與ICD-9-CM-3編碼編碼的關系？的關系？ 編碼與主要診斷、主要操作的關系？編碼與主要診斷、主要操作的關系？ 住院過程中出現的并發癥、伴隨癥住院過程中出現的并發癥、伴隨癥 分娩加并發癥、伴隨癥？分娩加并發癥、伴隨癥？ 直腸癌切除術有三種術式，編碼不一直腸癌切除術有三種術式，編碼不一 一個完整的手術名稱包括以下內容： （范圍）部位+目的+器械（手法）+入路等三、思考與對策三、思考與對