1、特種設備使用登記表式樣一特種設備安全技術規范TSG 082016特種設備使用登記表（式樣一）登記類別：設備種類設備品種設設備代碼備設計使用年基限本制造單位名情稱況監督檢驗機構名稱使用單位名設稱備使用單位地使址用使用單位統情一社會信用況代碼設備類別產品名稱型號（規格）設計單位名稱施工單位名稱型式試驗機構名稱郵政編碼- 0 -特種設備安全技術規范TSG 082016單位內編號設備使用地點投入使用日年月單位固定期日電話安全管理員移動電話產權單位名稱產權單位統一社會信用聯系電話代碼設檢驗機構名稱備檢驗報告檢檢驗類別編號驗檢驗日期檢驗結論情下次檢驗日況期在此申明：所申報的內容真實； 在使用過程中，將嚴格

2、執行中華人民共和國特種設備安全法及- 1 -特種設備安全技術規范TSG 082016相關規定，并且接受特種設備安全管理部門的監督管理。附：產品數據表使用單位填表人員：日期：( 使用單位公章 )使用單位安全管理人員：日期：年月日說明：登記機關登記人員：日期：( 登記機關專用章 )使用登記證編號：年月日注：本式樣適用于按臺（套）進行登記的特種設備。車用氣瓶使用登記表（式樣二）登記類別：設備設備品種產品名稱基本氣瓶數量充裝介質情況氣瓶公稱工作壓力MPa氣瓶容積L- 2 -特種設備安全技術規范TSG 082016制造單位名稱制造日期產品編號單位內編號施工單位名稱監督檢驗機構名稱使用單位名稱使用單位地址

3、設備使用單位統一社會郵政編碼使用信用代碼情況車牌號車輛 VIN 碼投入使用日期年月日單位固定電話安全管理員移動電話在此申明：所申報的內容真實；在使用過程中，將嚴格執行中華人民共和國特種設備安全法及相關規定，并且接受特種設備安全管理部門的監督管理。使用單位填表人員：日期：( 使用單位公章 )使用單位安全管理人員：日期：年月日說明：登記機關登記人員：日期：( 登記機關專用章)使用登記證編號： 年 月 日注：本式樣適用于車用氣瓶使用登記。 （氣瓶的制造單位名稱、制造日期、產品編號、單位內編號的行數，根據該車所用的氣瓶數量編制；氣瓶容積是指單個氣瓶。括號內表述不印制）特種設備使用登記表（式樣三）登記類

4、別：- 3 -特種設備安全技術規范TSG 082016設備基本情況設備使用情況設備類別設備品種產品名稱設備數量使用單位名稱使用單位地址設備使用地點單位固定電話使用單位統一社會郵政編碼信用代碼安全管理員移動電話在此申明：所申報的內容真實；在使用過程中，將嚴格執行中華人民共和國特種設備安全法及相關規定，并且接受特種設備安全管理部門的監督管理。附：壓力管道（氣瓶）基本信息匯總表使用單位填表人員：日期：( 使用單位公章 )使用單位安全管理人員：日期：年月日說明：登記機關登記人員：日期：( 登記機關專用章 )使用登記證編號：年月日注：本式樣適用于按使用單位登記的特種設備。- 4 -特種設備安全技術規范T

5、SG 082016附錄 b特種設備使用登記表填寫說明b1登記類別填寫本次辦理使用登記的事由，如新設備首次啟用、停用后啟用、改造、使用單位更名、使用地址變更、過戶、移裝、達到設計使用年限等。b2設備基本情況b2.1設備種類按照特種設備目錄 填寫，也可直接印制為 “鍋爐”、“壓力容器”、“壓力管道” 、“電梯”、“起重機械”等。b2.2設備類別、品種按照特種設備目錄填寫。沒有品種的劃“”。b2.3產品名稱按照產品銘牌或者產品合格證、產品數據表的內容填寫，也稱設備名稱。b2.4設備代碼按照產品數據表上的內容填寫，該代碼具有唯一性。 如果該產品還沒有編制設備代碼，則使用單位可以不填寫，由登記機關按照設

6、備代碼的編制要求填寫【見固定式壓力容器安全技術監察規程（TSG 21-2016 ）】填寫，其中制造單位代號改為登記機關的行政區劃代碼( 比制造單位代號多出一位) 。b2.5型號（規格）按照產品數據表或者相應的設計文件填寫，有型號的填寫型號， 沒有型號有規格的填寫規格，沒有型號、規格的，劃“”。b2.6設備數量壓力管道填寫本次登記時的壓力管道長度（單位為“米”），氣瓶填寫本次登記時的數量（單位為“只” ）。b2.7設計使用年限按照產品數據表提供的數據填寫。技術資料中未提供的，劃“”。b2.8設計單位名稱填寫產品的設計單位名稱，其名稱與產品合格證和產品銘牌（或者設計圖紙）表述應當一致。b2.9制造

7、單位名稱- 5 -特種設備安全技術規范TSG 082016填寫產品的制造單位名稱，其名稱與產品合格證和產品銘牌表述應當一致。b2.10施工單位名稱填寫登記時最近一次從事安裝或者改造、修理的施工單位的名稱。b2.11監督檢驗機構名稱填寫負責該設備制造、安裝、改造、重大修理監督檢驗（以下簡稱監檢）的特種設備檢驗機構名稱，沒有實施監檢的設備，注明“不實施監檢”，如該設備登記前進行了不同階段的監檢（如制造監檢，安裝、改造監檢等），則填寫最近一次監檢的特種設備檢驗機構名稱，并且與本附錄b4 相協調（除制造監檢外，優先滿足b4 填寫要求）。b2.12型式試驗機構名稱填寫型式試驗機構的名稱（全稱）。安全技術

8、規范沒有規定型式試驗的，劃“”。b3設備使用情況b3.1使用單位名稱填寫使用單位名稱( 全稱 ) ，如果屬于公民個人，則填寫姓名。使用單位名稱應當與含有單位統一社會信用代碼的證明文件一致。b3.2使用單位地址填寫使用單位的詳細地址，包括所在省 ( 自治區 ) 、市( 地、州 ) 、區 ( 縣 ) 、街道 ( 鎮、鄉) 、小區 ( 村) 、門牌 號等。b3.3使用單位統一社會信用代碼填寫使用單位的統一社會信用代碼。如果屬于公民個人，則填寫個人身份證號。b3.4郵政編碼填寫使用單位所在地的郵政編碼。b3.5單位內編號填寫使用單位對設備進行管理自行編制的設備內部編號。b3.6設備使用地點填寫設備安裝

9、在單位內的固定地點，如某某車間、某某場地等。移動式(流動式 )特種設備，填寫“移動”或者“流動”。設備使用地點不在使用單位內的，應當按照b3.2 填寫設備使用地的詳細地址。b3.7投入使用日期填寫辦理登記的設備正式投入使用的開始日期( 包括年、月、日 ) 。b3.8單位固定電話填寫使用單位特種設備安全管理機構或者主管特種設備機構的聯系電話。- 6 -特種設備安全技術規范TSG 082016b3.9安全管理員填寫使用單位負責該臺特種設備的專職或者兼職的安全管理員姓名。如果聘用專業技術服務機構的人員負責安全管理，則填寫該人員的姓名。b3.10移動電話填寫使用單位負責該臺特種設備的專職或者兼職、聘用

10、的安全管理員的移動電話。b3.11產權單位名稱、統一社會信用代碼、聯系電話填寫產權單位名稱、社會統一信用代碼、聯系電話，填寫方式和使用單位相同。如果和使用單位為同一單位，則產權單位一欄中填寫“同使用單位” ，其他相應欄中劃“”。b4設備檢驗情況辦理使用登記時的設備檢驗情況( 制造監檢除外 ) ，包括安裝、改造、重大修理監督檢驗、使用前首次檢驗、定期檢驗等。b4.1檢驗機構名稱填寫從事檢驗的檢驗機構名稱。B4.2檢驗類別根據檢驗情況， 填寫使用登記時最后完成的檢驗類別， 如安裝監督檢驗、改造監督檢驗、重大修理監督檢驗、首次檢驗、定期檢驗、達到設計使用年限檢驗或者安全評估、基于風險檢驗、事故檢驗等

11、。b4.3檢驗報告編號填寫檢驗機構檢驗所出具的檢驗報告的編號或者安全評估機構出具的安全評估報告編號，沒有要求出具檢驗報告的只填寫監檢證書編號。b4.4檢驗日期填寫進行檢驗的日期，一般是檢驗完成的日期，即報告出具日期 ( 年、月、日 ) 。 b4.5 檢驗結論按照有關檢驗規則的要求填寫，如符合要求、 基本符合要求、 不符合要求， 合格、復檢合格、不合格等。b4.6下次檢驗日期首次定期檢驗日期由使用單位在首次登記時根據本規則和相關安全技術規范的規定填寫，登記機關進行審核；對已經實施檢驗的，使用單位按照檢驗報告確定的下次檢驗日期填寫； 由于結構原因，設計文件規定無法實施定期檢驗的特種設備，使用單位填

12、寫“設計規定不實施定期檢驗” 。- 7 -特種設備安全技術規范TSG 082016b5使用單位申明和填表人員、使用單位公章本表所示的申明， 作為使用單位的承諾， 使用單位的填表人員和安全管理人員（一般是指安全管理員）需要簽字，并且注明簽字日期，填表后蓋使用單位公章，并且附特種設備產品數據表( 復印件，并加蓋使用單位公章) 。使用單位是自然人的，應當簽字。b6登記情況由登記機關填寫。 在說明的空白處填寫對使用登記的審查情況， 包括同意或者不予受理、不予登記等意見。如果不予以受理、不予登記，應當注明原因和處理情況。b6.1登記機關登記人員由負責登記受理、登記的人員簽字，并且注明日期。b6.2登記機關專用章加蓋負責特種設備登記的特種設備安全監督管理部門的特種設備安全監察專用章或者其他能代表登記