1、F水鈉代謝障礙水鈉代謝障礙F鉀代謝障礙鉀代謝障礙F鎂代謝障礙鎂代謝障礙F鈣磷代謝障礙鈣磷代謝障礙機體內環境恒定機體內環境恒定細胞外液理化特性的相對恒定 維持正常生命活動的基本條件容量和分布滲透壓離子濃度和比值電中性酸堿度（pH）溫度水水+溶質，約占體重溶質，約占體重60%體液滲透壓體液滲透壓體液滲透壓取決于體液中溶質分子及離子的數目體液滲透壓取決于體液中溶質分子及離子的數目正常血漿滲透壓正常血漿滲透壓 陽離子陽離子(151) (151) 陰離子陰離子(139) (139) 非電解質非電解質(10)(10) 300mmol/L 300mmol/L (280 310 mmol/L)(280 310

2、 mmol/L)晶體滲透壓（電解質）膠體滲透壓（蛋白質） 血漿內 蛋白質(50g/L) 電解質 (失鈉失鈉 310 150失水失水失鈉失鈉 280 130等比例丟失等比例丟失 280310 130150F伴細胞外液伴細胞外液的低鈉血癥的低鈉血癥: 特征特征: 失鈉失鈉 ? 失水失水 血鈉濃度血鈉濃度? ? 血漿滲透壓血漿滲透壓 ? 腎外原因腎外原因 經經消化道消化道、皮膚、體腔、皮膚、體腔 腎性原因腎性原因 長期限鈉利尿長期限鈉利尿 腎臟疾患腎臟疾患 腎上腺皮質功能不全腎上腺皮質功能不全 尿不少尿不少尿少尿少對機體的影響對機體的影響體液量體液量 滲透壓滲透壓血血漿漿細細胞胞外外液液細細胞胞內內

3、液液血血漿漿細胞細胞外液外液細細胞胞內內液液腦細胞水腫腦細胞水腫循環循環衰竭衰竭脫水貌脫水貌尿？尿？尿鈉？尿鈉？F伴細胞外液伴細胞外液性高鈉血癥性高鈉血癥失水失水 ? 失鈉失鈉 血鈉濃度血鈉濃度? ? 血漿滲透壓血漿滲透壓 ? 純水或低滲液丟失過多純水或低滲液丟失過多入水入水出水出水水水細胞內液細胞內液機體代償機制機體代償機制口渴強烈口渴強烈晚晚/重：循環衰竭重：循環衰竭對機體的影響對機體的影響細細胞胞外外液液血血漿漿細細胞胞內內液液體液量體液量滲透壓滲透壓血血漿漿細胞細胞外液外液細胞細胞內液內液早早/輕：輕：ADHCNS功能障礙功能障礙（腦出血）（腦出血）脫水熱脫水熱晚晚/重：醛固酮重：醛固

4、酮F血鈉濃度正常的細胞外液血鈉濃度正常的細胞外液: 特征特征: 失鈉失鈉 ? 失水失水 血鈉濃度血鈉濃度? ? 血漿滲透壓血漿滲透壓 ?丟失等滲液丟失等滲液大量消化液丟失大量消化液丟失大量胸腹水大量胸腹水大面積燒傷等大面積燒傷等等等滲滲性性脫脫水水等滲性脫水等滲性脫水高滲性脫水高滲性脫水 低滲性脫水低滲性脫水只補水只補水不處理不處理高滲性脫水高滲性脫水低滲性脫水低滲性脫水等滲性脫水等滲性脫水滲透壓滲透壓310mmol/L280mmol/L280310mmol/L體液移體液移動方向動方向內內外外外外內內無移動無移動體液體液丟失情況丟失情況胞內重胞內重胞外輕胞外輕胞外重胞外重胞內輕胞內輕胞外為主胞

5、外為主胞內不明顯胞內不明顯主要癥狀主要癥狀細胞脫水征細胞脫水征(口渴、口渴、 脫水熱脫水熱)組織脫水征組織脫水征外周循環衰竭外周循環衰竭組織脫水征組織脫水征外周循環衰竭外周循環衰竭重癥：細胞脫水征重癥：細胞脫水征死因死因CNS功能障礙功能障礙休克、腎衰休克、腎衰休克、腎衰休克、腎衰三型脫水比較三型脫水比較處理原則處理原則高滲：補充水分，口服為主，必要時靜脈輸入 （葡萄糖液為主，適當補充生理鹽水）低滲：口服或靜脈補充等滲鹽水，必要時3鹽水等滲：輸注1/22/3等滲氯化鈉溶液防治原發病，去除病因過多液體在過多液體在 組織間隙組織間隙 或或 體腔體腔 內積聚內積聚（二）水腫（二）水腫 (Edema)

6、 （高容量性正常鈉血癥）局部性局部性全身性全身性 心性、肝性、腎性心性、肝性、腎性 營養不良性、特發性營養不良性、特發性 炎性、淋巴性、炎性、淋巴性、 血管神經性血管神經性分類分類按分布范圍按發生原因 皮下水腫、肺水腫、腦水腫、皮下水腫、肺水腫、腦水腫、 喉頭水腫、視乳頭水腫、喉頭水腫、視乳頭水腫、 按部位anasarca edemalocal edema 組織間液組織間液 體體 液液 （60%）細胞內液細胞內液（40%）血血 漿漿組織間隙組織間隙（水腫）（水腫） 體體 腔腔（積水）（積水）攝攝入入排排出出體內外體內外液體交換液體交換血管內外血管內外液體交換液體交換失平衡失平衡失平衡失平衡排排

7、出出細胞外液細胞外液（20%）機理機理毛細血管毛細血管 血管血壓血管血壓 23 組織靜水壓組織靜水壓血漿膠滲壓血漿膠滲壓 25組織膠滲壓組織膠滲壓 8有效流體靜壓有效流體靜壓 25有效膠體滲透壓有效膠體滲透壓 17實際濾過壓實際濾過壓 8組織液生成過多組織液生成過多 1. 1.血管內外液體交換失平衡血管內外液體交換失平衡機理機理（1）毛細血管流體靜壓）毛細血管流體靜壓（2）血漿膠體滲透壓）血漿膠體滲透壓（3）微血管壁通透性）微血管壁通透性（4）淋巴回流受阻）淋巴回流受阻（1）毛細血管流體靜壓）毛細血管流體靜壓內壓內壓有效濾過壓有效濾過壓組織液生成組織液生成血漿膠滲壓血漿膠滲壓有效濾過壓有效濾過

8、壓白蛋白合成白蛋白合成(肝病、營養不良肝病、營養不良)(腎病腎病)白蛋白消耗白蛋白消耗(慢性感染、腫瘤慢性感染、腫瘤)（2）血漿膠體滲透壓）血漿膠體滲透壓通透性通透性蛋白漏出蛋白漏出血漿蛋白含量血漿蛋白含量組織液蛋白含量組織液蛋白含量（3）微血管壁通透性）微血管壁通透性炎癥炎癥 (感染,創傷,化學或昆蟲咬傷)變態反應變態反應(過敏)缺氧、酸中毒缺氧、酸中毒淋巴回流淋巴回流含蛋白液滯含蛋白液滯留組織間隙留組織間隙 組織間液組織間液 體體 液液 （60%）細胞內液細胞內液（40%）血血 漿漿組織間隙組織間隙（水腫）（水腫） 體體 腔腔（積水）（積水）攝攝入入排排出出體內外體內外液體交換液體交換血管

9、內外血管內外液體交換液體交換失平衡失平衡失平衡失平衡排排出出細胞外液細胞外液（20%）機理機理球管平衡和失衡球管平衡和失衡9999.5%0.51%鈉水潴留鈉水潴留 2.2.體內外液體交換失平衡體內外液體交換失平衡機理機理腎排鈉水腎排鈉水 ( (一一) )腎小球濾過率腎小球濾過率( (二二) )腎小腎小管重吸收管重吸收 (1)(1)腎小球濾過率腎小球濾過率 廣泛的腎小球病變廣泛的腎小球病變腎小球濾過面積明顯腎小球濾過面積明顯GFR交感-腎上腺髓質、R-A系統入球小動脈收縮心衰腎病綜合癥等急性、慢性腎小球腎炎腎小管重吸收未相應減少 排鈉、水 有效循環血量有效循環血量 (ECBV)腎血流量腎血流量(

10、glomerular filtration rate, GFR)(2)(2)腎小腎小管重吸收管重吸收 近端小管近端小管重吸收鈉水重吸收鈉水 醛固酮分泌醛固酮分泌 抗利尿激素分泌抗利尿激素分泌 心房肽分泌心房肽分泌 腎小球濾過分數腎小球濾過分數 腎血流重新分布腎血流重新分布腎小球濾過未相應增加 排鈉、水遠端小管和集合管遠端小管和集合管重吸收鈉水重吸收鈉水 心房鈉尿肽分泌心房鈉尿肽分泌 (atrial natriuretic peptide, ANP)ANP 分泌分泌近端小管重吸收鈉水近端小管重吸收鈉水抑制抑制醛固酮分泌醛固酮分泌作用減弱作用減弱抑制抑制近端小管重吸收鈉近端小管重吸收鈉作用減弱作用

11、減弱(ECBV)心衰腎病綜合癥等RBF (600)GFR (125)20%入球小動脈粗而短入球小動脈粗而短 收縮收縮+ +出球小動脈細而長出球小動脈細而長 收縮收縮+RBF (300)GFR (125)RBF (600)20%GFR：腎小球濾過率腎小球濾過率RBF：腎血流量：腎血流量 腎小球濾過分數腎小球濾過分數 (filtration fraction, FF)30%GFR (65)GFR (90)FF 無蛋白液濾出無蛋白液濾出 腎小管周圍毛細血腎小管周圍毛細血管血漿蛋白濃度管血漿蛋白濃度 鈉水重吸收增多鈉水重吸收增多 有效循環血量減少有效循環血量減少 腎小管周圍毛腎小管周圍毛細血管血流量細

12、血管血流量 RBF交感交感神經神經入球入球A收縮收縮 出球出球A收縮收縮 濾過壓濾過壓 GFR 近近髓髓腎腎單單位位皮皮質質腎腎單單位位重吸收強重吸收強重吸收弱重吸收弱 腎血流重分布腎血流重分布90血流血流10血流血流皮質腎單位血流皮質腎單位血流 近髓腎單位血流近髓腎單位血流 鈉水重吸收鈉水重吸收 灌注壓GFR（心衰、肝硬化腹水、腎病綜合征）ECBV 腎血流量腎血流量 入球小動脈入球小動脈牽張感受器牽張感受器流經致密斑鈉量減少流經致密斑鈉量減少 腎素腎素血管緊張素血管緊張素重吸收鈉重吸收鈉 近球近球細胞細胞 醛固酮分泌醛固酮分泌 (aldosterone, ALD)醛固酮醛固酮滅活減少生成增加

13、肝硬化肝硬化滲透壓滲透壓-R容量容量/壓力壓力-R 腎小管腎小管重吸收水重吸收水 ECBV腎腎 素素血管緊張素血管緊張素醛固酮醛固酮腎小管腎小管重吸收鈉重吸收鈉 抗利尿激素抗利尿激素分泌分泌 (antidiuretic hormone, ADH)滲透壓滲透壓 漏出液漏出液(transudate)比重 1.015蛋白含量 25gL細胞數 1.018可達3050gL可見多數白細胞特點及影響特點及影響意義 多數水腫 炎性水腫 1. 1. 水腫的特點水腫的特點（2 2）水腫的皮膚特征）水腫的皮膚特征 動態檢測體重的增減，比觀察皮膚凹陷更敏感,是觀察水腫消長的最有價值的指標。凹陷性水腫凹陷性水腫 (pitting edema)顯性水腫顯性水腫 (frank edema)隱性水腫隱性水腫 (recessive edema)組織間隙水組織間隙水膠體網狀物吸附膠體網狀物吸附游游 離離(99%)(1%)（3 3）全身性水腫的分布特點）全身性水腫的分布特點重力效應（心臟性水腫下垂部位）重力效應（心臟性水腫下垂部位）組織結構特點（腎性水腫眼瞼）組織結構特點（腎性水腫眼瞼