1、某第某人民醫院某中心醫院醫院感染管理手冊科 室： . 年 填 表 說 明：1、本手冊內容作為科室醫院感染管理工作質量考核依據，必須按時如實認真記錄和填寫。2、有關數據要將原始資料妥善保存，以備查驗。3、本手冊按年度編制，每年一冊，已填寫的手冊由科室妥善保存備查。4、如遇醫院感染管理特殊情況需記錄，可另加附頁。5、對醫院感染管理質量考核自查存在的問題，要在下月科室醫院感染管理小組會議上做出小結，并提出整改措施。6、科室組織的相關學習，要有講義。7、科室組織的考試要有試卷和成績登記。 科室醫院感染管理小組成員組 長： 副 組 長： 監控醫生： 監控護士：醫院感染管理小組職責一、負責本科室醫院感染管

2、理的各項工作，根據本科醫院感染的特點，制定管理制度，并組織實施。二、對醫院感染病例及感染環節進行監測，采取有效措施，降低本科室醫院感染發病率；發現有醫院感染流行趨勢時，及時報告醫院感染管理科，并積極協助調查。三、監督本科室抗菌藥物使用情況。四、組織本科室預防與控制醫院感染知識的培訓。五、督促本科室人員執行無菌技術操作規程和消毒隔離制度，做好個人防護。六、做好對衛生員、配膳員、陪住、探視者的衛生學管理。七、有針對性進行目標監測，采取有效措施，降低本科醫院感染發病率。八、定期對本科的空氣、物表、醫務人員手、器械消毒液等進行環境衛生學監測，做好登記，并上報醫院感染管理科。九、按月參加醫院組織召開的醫

3、院感染管理例會。醫院感染管理監控醫師職責一、負責本科醫院感染管理的各項工作，保證醫院感染預防和控制制度貫徹落實。二、負責監督本科醫護人員嚴格執行無菌技術操作規程和消毒隔離制度，做好個人防護。三、負責組織本科醫護人員預防、控制醫院感染知識的培訓。四、對本科醫院感染病例及感染環節進行監測，采取有效措施，降低本科室醫院感染發病率。五、科室發現醫院感染病例要及時督促主管醫生填報登記卡，在24小時內上報醫院感染管理科，同時督促進行病原學檢查，并做好科室登記工作。六、發現有醫院感染流行趨勢時，立即向科主任及醫院感染管理科匯報，積極協助調查醫院感染發病原囚，提出有效控制措施并積極投人控制工作。七、負責組織對

4、本科醫院感染病例進行討論，記錄完善。八、監督和指導本科醫師合理使用抗菌藥物，根據病原學檢驗及藥敏試驗結果對感染病人合理用藥。醫院感染管理監控護士職責一、負責參與本科醫院感染管理的各項工作，保證醫院感染預防和控制措施的貫徹落實。 二、負責督促本科醫護人員嚴格執行無菌技術操作規程和消毒隔離制度。 三、負責組織本科醫護人員進行有關醫院感染管理知識的業務學習。 四、督促檢查本科工作人員認真做好消毒隔離個人防護及醫療廢物安全管理等項工作。 五、負責做好本科室環境衛生學監測和消毒滅菌效果監測工作，不合格者予以反饋。 六、對住院病人進行預防醫院感染知識的指導和宣教工作。醫務人員在醫院感染管理中的職責1.嚴格

5、執行無菌技術操作規程等醫院感染管理的各項規章制度。2.掌握抗感染藥物臨床合理應用原則，做到合理使用。3.掌握醫院感染診斷標準。4.參加預防控制醫院感染知識培訓。5.掌握自我防護知識正確進行各項技術操作，預防銳器刺傷。6.發現醫院感染病例，及時送病原學檢驗及藥敏試驗，查找感染源，感染途徑，控制蔓延，積極治療病人，如實填表報告；發現有醫院感染流行趨勢時，及時報告感染管理科，并協助調查。發現法定傳染病，按傳染病防治法的規定報告防保科。 科醫院感染管理年度工作計劃. 科主任： 全院醫院感染管理例會記錄時 間： 2009.1. 地點： 主 持： 參 會 人： 記 錄： 會議主題： 會議內容： . 科室醫

6、院感染管理小組會議記錄時 間： 2009 地點： 主 持： 參 會 人： 記 錄： 會議主題： 會議內容： . 科室醫院感染管理培訓記錄培訓日期： 2009 記錄： 主講： 參 加 者： 培訓內容： . . . . 學 習 考 試 成 績 登 記 姓 名成績姓 名成績姓 名成績姓 名成績 醫院感染病例登記表 2009. .住院號姓 名入院診斷感染日期感染診斷感染部位病原體是否報告本月出院人數： 感染率： 本月無菌手術數： 無菌手術感染率： 環境衛生學監測結果匯總分析空 氣物 表手 室 室室室室室室室醫院感染管理質量考核自查評分標準 時間： 總分：項目檢 查 標 準分值考 核 細 則扣分（一）制

7、度建設10分1. 組織與制度建設：1.1科室醫院感染管理小組1.2科室醫院感染管理小組職責1.3科室醫院感染管理制度1.4參加院感知識培訓人數2/35分查看資料組織、制度、職責不健全每項扣1分，少一人次扣1分，2. 建立完善的科室院感管理文檔：2.1 醫院相關部門發布的與院感相關的文件、2.2 消毒效果檢測報告整潔、齊全2.3定期進行院感管理質量分析，有持續質量改進措施，有記錄5分 未建文檔本不得分，文件、報告等資料不全扣3分，缺一項次樓一分（二）無菌原則20分嚴格執行無菌原則與操作規程：1.治療室、換藥室分區合理、清潔整齊；無菌物品及非無菌物品分區存放、標識清楚，無菌包干燥、外觀清潔，標識清

8、楚，分類放置，無過期2.無菌紗布、棉球、棉簽等一經打開在24小時內使用，在容器外注明開啟時間，消毒液現用現配3.無菌持物鉗及容器干燥使用，每4小時更換一次，注明開啟時間4.藥物現用現配，注射器中的無菌藥液不得超過2小時；無菌藥液開啟24小時內使用，注明開啟時間5.酒精、碘酒（碘伏）等消毒劑嚴格注明開啟時間，瓶蓋嚴密6.進入治療室必須穿白大衣、戴工作帽，在治療臺前、處理無菌物品、加藥、注射等操作時戴口罩7.進行無菌操作衣帽整齊、戴口罩，戴無菌手套8.滅菌器械及物品由消毒供應中心統一進行清洗滅菌9.一次性物品不得重復使用，并由醫療器械采購部門統一購入，科室不得自行購入10. 一次性滅菌物品存放在清

9、潔干燥的區域，已去除外包裝的滅菌物品需入櫥內或帶蓋容器中20分實地查看一項不合要求扣2分（三）消毒隔離20分嚴格執行消毒隔離制度，防止交叉感染：1.治療室、換藥室（特治室）/監護室等每日紫外線消毒兩次，記錄規范；紫外線燈管清潔，每兩周用95%酒精擦拭并記錄2.各消毒液濃度符合要求，按時監測有記錄3.治療室、治療車、查房車配速干手消毒劑，執行一人一針一管一帶一洗手4.查房、換藥一病人一洗手（雙手無可見污染時用速干手消毒劑）5.連續使用呼吸機時，濕化液用無菌蒸餾水每日更換，其螺紋管、濕化槽等每周更2換、消毒2次6.呼吸機螺紋管、濕化槽、無創面罩、止血帶、體溫計、氧氣濕化瓶、吸引瓶等用后消毒、干燥潔

10、凈保存7.氧氣濕化瓶、吸氧管一人一用，長期使用每周更換2次，濕化用無菌蒸餾水每日更換，面罩（鼻導管）清潔8.霧化器、螺紋管一人一用一消毒，用前加藥液，霧化器用后水槽及霧化罐干燥放置9.冰箱清潔定時除霜，無過期、污染物品，不得存放個人物品10.晨/晚間護理濕式掃床，嚴格執行一床一套一桌一巾；病人被服清潔無污跡11.按要求進行床單元終末消毒處理；不在病房走廊清點污被服12.拖布分區使用，標記清楚，定點放置，用后消毒處理，晾干備用，容器清潔20分實地查看，查看記錄一項不合要求扣1.5分（四）標準防護10分1.工作人員了解標準防護的主要內容2.工作人員掌握隔離技術，合理使用各類防護用品3.工作人員掌握

11、洗手指征，執行六步洗手法4.規范使用利器盒，一次性銳器用后即入利器盒5.工作人員掌握預防利器傷的方法及利器傷的應急處理10分每項次不合格樓1分（五）抗菌藥物使用10分1.執行“抗菌藥物臨床應用指導原則”，嚴格掌握聯合用藥和預防用藥的指征，使用率控制在60%一下2.經驗性用藥不超過3天3.感染病例進行病原學檢測，依藥敏結果選用抗菌藥4.發熱原因不明、無可疑細菌感染征象者不使用抗菌藥物；已明確病毒感染者一般不用抗菌藥物5.醫護人員掌握抗菌藥物使用的相關知識10分查看病例，提問一項不合要求扣2分提問回答不全酌情0.51分（六）感染病例管理10分1.建立醫院感染病例登記，專人（監控醫師）負責2.散發醫

12、院感染病例填卡24小時內報院感科，爆發病例及時報告，3.醫院感染發病率 10 %（依專業特點酌調）4.醫院感染漏報率10%5.醫院感染病原學檢測送檢率50%10分每項次不合格樓1分（七）消毒效果檢測10分各項檢測達標：1. 空氣檢測2. 物體表面檢測3. 醫務人員手檢測4. 使用中消毒劑檢測5. 紫外線燈管照射強度監測每年2次10分每項次不合格樓1分（八）醫療廢物10分1.分類放置，標識清楚，垃圾袋、利器盒使用規范，專物專用2.傳染性廢物雙層垃圾袋，并注明“傳染性”字樣3.包裝、稱重、封口、標識貼、交接、存放、運送等環節規范4.登記本記錄規范，無漏項、代簽字等，按時上交5.每月與暫存處重量誤差5kg（如每月總重量100kg時，其誤差率應5%）6.各垃圾桶加蓋、清潔，每天消毒7.生活垃圾不得混入醫療廢物10分查看記錄，實地查看16一項不合要求扣1.3分7不合要求扣2分 月 抗 生 素 使 用 登 記住院號姓 名入院診斷一聯二聯三聯藥敏主管醫生預防治療合 計. 月醫院感染管理質量考核記