1、 臨床抗菌藥物配伍應用臨床抗菌藥物配伍應用 主要內容主要內容 1 1 抗菌藥物的聯合應用抗菌藥物的聯合應用 2 2 臨床抗菌藥物配伍應用臨床抗菌藥物配伍應用 3 3 病例介紹病例介紹 一一 抗菌藥物合理的聯合用藥抗菌藥物合理的聯合用藥發揮藥物的協同抗菌作用, 提高療效；特別是重癥感染和難治性感染 。對混合感染可擴大抗菌范圍 ，擴大初始經驗性治療的覆蓋面,提高治療方案的合理性 。減少個別藥劑量, 從而減少毒副反應。 延遲或減少耐藥菌的出現；這在抗結核藥物聯合治療得到證實。1995 年fish 等分析173 篇抗菌治療研究報告(含14 000余病例、8 類抗生素、225種治療方案) 發現青霉素、氨

2、基糖苷類單藥治療導致耐藥其發生率高于亞胺培南、氨曲南單藥治療和聯合治療,但在通常細菌性感染聯合抗菌治療能否防止和減少耐藥迄今并無肯定意見。 不合理的聯合用藥不合理的聯合用藥增加不良反應發生率 藥物作用拮抗降低療效 二重感染 耐藥菌株增多 浪費藥物 給人一種虛偽的安全感, 延誤正確治療 最主要的是藥物作用減弱和毒性增加 就肺部細菌感染而言就肺部細菌感染而言,抗菌藥物聯合應用的指征抗菌藥物聯合應用的指征可能合并非典型病原體感染,特別是非典型病原體高感染率地區的細菌性社區獲得性肺炎(cap) 存在銅綠假單胞菌感染修正因子(結構性肺病:肺囊性纖維化(cf)、彌漫性泛細支氣管炎(dpb)、支氣管擴張、慢

3、性支氣管炎 、近期應用抗菌藥物超過1 周、營養不良、免疫抑制) 的重癥cap 存在多重耐藥(mdr) 危險因素的晚發性醫院獲得性肺炎(hap) ,特別是呼吸機相關肺炎和來自老年之家或慢性病護理院轉診的健康護理相關肺炎(hacp)確診為非發酵菌(銅綠假單胞菌和鮑曼不動桿菌等) 引起的下呼吸道感染(包括慢性化膿型慢性阻塞性肺病急性加重) 免疫抑制宿主肺炎 目前臨床上不論病情輕重和可能的病原菌,動輒聯合用藥,濫用、誤用現象相當普遍,需要糾正 抗菌藥物聯合應用的不同效應抗菌藥物聯合應用的不同效應傳統習慣將抗菌藥物分為4類: 繁殖期殺菌劑如內酰胺類; 靜止期殺菌劑以氨基糖苷類為代表; 快速抑菌劑如大環內

4、酯類; 慢效抑菌劑如磺胺藥等 。通常認為+ 具有協同作用, + 可能拮抗,其他組合則可能是累加作用或者無關 。目前普遍認同的聯合治療是內酰胺類聯合氨基糖苷類,據認為是前者作用于細胞壁使其完整性被破壞,后者更易進入細胞內作用于靶位。這種聯合的協同作用還取決于藥物的品種或細菌的種屬。 目前用于治療目前用于治療g- 桿菌感染聯合治療藥物的試管內作桿菌感染聯合治療藥物的試管內作用如表用如表 抗抗g- 桿菌聯合抗菌藥物的體外作用桿菌聯合抗菌藥物的體外作用藥物聯合藥物聯合 協同協同 無關無關/ 相加相加 拮抗拮抗-內酰胺類內酰胺類+ 氨基糖苷類氨基糖苷類 + + -碳青霉烯類碳青霉烯類+ 氨基糖苷類氨基糖

5、苷類 + + -雙雙-內酰胺類內酰胺類 -/+* -/+* -/+*-內酰胺類內酰胺類+ 喹諾酮類喹諾酮類 + + - 喹諾酮類喹諾酮類+ 氨基糖苷類氨基糖苷類 + + -*取決于特定藥物取決于特定藥物 抗菌藥物聯合應用需要注意的幾點抗菌藥物聯合應用需要注意的幾點1.“擴大覆蓋”不是“大包圍”:聯合治療的一個重要目的是擴大覆蓋,以避免經驗性治療覆蓋不足影響預后,這是在病原學診斷不明情況下的無奈選擇。一般說根據某種感染常見病原譜分布的前23 位致病菌加以覆蓋即可,不要企圖廣布“天羅地網”。2.警惕毒副作用增加:有相同毒副作用的藥物如氨基糖苷類和萬古霉素不要聯合。-內酰胺類聯合氨基糖苷類方案中后者

6、應用57 d 即可,延長使用不會進一步提高療效,徒然增加不良反應。聯合用藥亦可能增加二重感染,應予警惕。 二二 臨床抗菌藥物配伍應用臨床抗菌藥物配伍應用青霉素鈉：青霉素鈉：在37時不宜與10%葡萄糖注射液配伍輸注；在25左右與10%、5%葡萄糖注射液（ph4)配伍時，放置時間不能超過2小時。在10%葡萄糖注射液中2小時和4小時后降解的效價分別為9.57%及18.4%；葡萄糖注射液ph值在3.2-5.5，呈弱酸性。實施配伍輸液時不能將青霉素放置過久，應做到現配現用，靜脈滴注時應主要選擇ph值接近中性的生理鹽水。阿莫西林阿莫西林/克拉維酸鉀：克拉維酸鉀：日光對其含量有影響，克拉維酸鉀在3h內含量下

7、降50%以上，日光及高溫可加速其下降速度；低溫、低ph值的配伍液易產生沉淀。提示臨床用藥時可選擇1.2g/100ml的濃度，在25時合用，并且靜脈滴注的時間盡量控制在20-30分鐘。頭孢曲松鈉頭孢曲松鈉：2007年2月國家藥監局發緊急通知：頭孢曲松鈉遇鈣會致死。因此要求，頭孢曲松鈉制劑說明書要增加警示語：“本品不能加入哈特曼氏以及林格氏等含有鈣的溶液中使用。本品與含鈣劑或含鈣產品合并用藥有可能導致致死性結局的不良事件。”頭孢曲松鈉：頭孢曲松鈉：與氟康唑或萬古霉素注射液混合后可即產生沉淀，屬配伍禁忌；若需聯合用藥，應分別單獨給藥，且也應注意其在輸液管中的變化。頭孢哌酮鈉：頭孢哌酮鈉：在呼吸道感染

8、的治療中常與有顯著祛痰、鎮咳作用，明顯改善呼吸功能的氨溴索混合于0.9%氯化鈉中靜脈滴注，瓶中立即出現乳白色渾濁。在實際應用中，最好將兩藥分別用生理鹽水稀釋后順序給藥。 頭孢吡肟鈉：頭孢吡肟鈉：臨床上常將頭孢吡肟鈉與治療抗癌藥物所致嘔吐的維生素b6聯用，二者加入葡萄糖注射液中，輸液管內會立刻出現乳白色渾濁現象，提示此兩藥存在配伍禁忌，應避免聯合應用。左氧氟沙星；左氧氟沙星；（1）左氧氟沙星注射液與酚磺乙胺、氨甲環酸、氨基已酸、氨甲苯酸等止血藥配伍后其含量及ph值都有不同程度的變化，不宜混合輸注。 （2）與多價金屬離子的配伍禁忌鋁、鎂、鈣等抗酸制劑及鐵、鋅等多價金屬陽離子與氟喹諾酮類口服制劑合用

9、,可在氟喹諾酮的42酮氟基、32羥基發生絡合作用,形成難溶性復合物,從而減少氟喹諾酮類的吸收,致使后者抗菌治療失敗。（3）可競爭性抑制gaba與突觸后受體的結合,引起中樞神經系統興奮,導致驚厥。應避免左氧氟沙星與布洛芬、消炎痛、萘普生、雙氯芬酸等藥物的配伍聯用 （4）鹽酸左氧氟沙星與氨茶堿類注射液因理化性質發生改變不可配伍。另外與降糖藥同用可引起血糖失調等。（5）與抗菌藥物如：氨芐西林，頭孢匹胺鈉，頭孢哌酮鈉等配伍可出現白色渾濁和絮狀物，存在配伍禁忌。抗菌藥物與含多價金屬陽離子的藥物配伍抗菌藥物與含多價金屬陽離子的藥物配伍含多價金屬陽離子的藥物與喹諾酮類、四環素類、大環內酯類抗生素配伍口服可使

10、后者吸收減少，藥效降低。含有多價金屬陽離子如ca2+ 、fe2+ 、al3+ 、bi3+ 、zn2+、mg2+ 等的藥物較多，如鈣制劑、鋅制劑、鐵劑、抗酸藥等，另外有些中藥也含多價金屬陽離子，如龍骨、磁石、海螵蛸、石膏、中成藥追風丸、牛黃解毒丸等。 抗菌藥物與氨茶堿配伍抗菌藥物與氨茶堿配伍大環內酯類、喹諾酮類可使氨茶堿血藥濃度升高，易致中毒，其中以依諾沙星最強，培氟沙星、美洛沙星、環丙沙星次之，諾氟沙星、氧氟沙星最弱。所以大環內酯類、喹諾酮類與氨茶堿配伍使用應測定氨茶堿的血藥濃度和調整劑量。 抗菌藥物與微生態制劑配伍抗菌藥物與微生態制劑配伍口服抗菌藥物可降低微生態制劑的療效。臨床常用的有腸鏈球菌(乳酶生)、雙歧桿菌(麗珠腸樂)、地衣芽胞桿菌(整腸生)、糞鏈球菌與枯草桿菌(媽咪愛)、雙枝桿菌、酪酸梭菌二聯活菌（常樂康）、雙枝桿菌、乳桿菌、嗜熱鏈球菌三聯活菌（金雙歧）等等。 抗菌藥