1、如何書寫精神科如何書寫精神科 護理記錄護理記錄 l護理記錄是護理工作的一項重要 基本功，它能及時放映病情，提 出護理要求，使護理工作彼此協 調。積累資料，便于總結提高護 理經驗。此外，護理記錄有助于 診斷和判定療效的參考。 l嚴密觀察病情、及時掌握病 情變化，是精神疾病護理的 重要環節，也是提高護理質 量的重要標志之一。 l在精神科臨床護理觀察中，應聯 系精神醫學，護理學和精神疾病 臨床表現特點等，將其視為一多 方面，多層次內容和動態進行的 過程。觀察的目的是為了護理活 動的開展，防止護理行為的主觀 性和片面性，以適應千差萬別的 和無時不在的病情之需要。 l（一）觀察的內容 l提到觀察，常被片

2、面理解為只限觀察病 情或是安全隱患等情況。這多是可以通 過病人行為、言語和情緒變化觀察到的， 做到這一點是遠遠不夠的。護理觀察不 完全同于醫生的精神檢查，因護理觀察 應體現對病人的全面的了解。所以，護 理觀察的范圍較廣。 l歸納精神科臨床觀察大致有病情、病人 和環境方面的觀察。 l觀察具體有下述幾個方面：觀察具體有下述幾個方面： l包括精神和軀體兩方面病情。有 現存的癥狀和潛在的病情可能； 有動態發展和轉歸的過程；有嚴 重程度如何以及病人對疾病的認 識程度。 l包括病人的心理問題和需要， 和心理問題的有關因素以及 心理治療或心理護理后的效 果。 l包括病人生活習慣和生活自理程 度，對于生活自理

3、有障礙者，觀 察其原因及護理措施效果如何， 還應觀察病人需求幫助的能力和 方式。 l包括病人是否得到了切實的藥物 或治療，其效果如何？有什么毒 副反應？病人對用藥治療的顧慮 和信心如何。 l包括病人在接受檢查前對檢查的 了解情況是否同意？行檢查過程 中是否合作？檢查是否順利及結 果如何？檢查后病人有何不適。 l包括病人床單位，病區有無安全 隱患，病人的意念行為有無發生 暴力和意外的趨勢；病人或工作 人員有無違反有關安全規章的行 為。 l觀察方法分直接觀察與間接觀察 兩種。直接觀察法是與病人直接 接觸，面對面地進行交談，進一 步了解病人的思想情況和心理狀 態。通過病人語言、表情、動作 和行為了解

4、病人的癥狀。此法一 般適用于意識清晰合作的病人。 l間接觀察法是從側面觀察病人獨處 或與人交往時的精神活動表現，如 工娛治療活動時，病人的注意力是 否集中，平時與其他病人的接觸以 及探視與親友、家屬交往的態度和 談話內容，或借助病人擬訂寫的書 面資料來了解病人的病情變化。對 思維內容不肯暴露或不合作的病人， 間接觀察是十分重要的手段。 l2.使用中文、通用的外文縮寫 和醫學術語。無正式中文譯 名的癥狀、體征、疾病名稱 等可以使用外文。 l3.內容簡明扼要，重點突出，表 述準確，避免主觀臆斷，文字工 整，字跡清晰，語句通順，標點 符號正確。書寫過程中出現錯字， 用原色以雙橫線劃在錯字上，需 修改

5、的在雙橫線上方書寫，不得 采用刮、粘、涂等方法去除原來 的字跡。 l5.實習生或試用期護理人員書寫的 護理病歷，須經過本醫療機構取得 執業資格并注冊的護理人員審閱修 改，并用紅筆以分子形式簽名，注 明日期。 l6.具有執業資格的進修護士應當 由接受進修的醫療機構根據其勝 任本專業工作的實際情況認定后 方可書寫護理病歷。 l7.上級護理人員有審查修改、補 充下級護理人員書寫的護理記錄 的責任。用紅墨水筆將修改和補 充的內容記錄在原書寫處的右上 方，并在下級護士簽名處用紅墨 水筆以分子形式簽名并注明修改 日期；修改時須保持原記錄清晰、 可辨。 l8.對實習生或試用期的護理人員、 下級護理人員書寫的

6、護理病歷進 行修改應在書寫后72小時內完成。 l護理記錄是患者住院期間，護士 運用護理程序及遵照醫囑對患者 實施整體護理全過程的真實記錄。 l1.護理記錄應當具有動態和連續 反映病情的特點。根據不同?？?確定觀察病情的重點內容；語言 精練、概括、避免重復書寫。記 錄內容少用術語，盡量引用病人 原話，但是，記錄結尾時可用術 語概括。 l2.患者入院當天應當全面收集資 料，對患者的身心整體情況做出 評估后及時記錄；根據病情需要 記錄于一般患者或危重患者護理 記錄單中。 l3.記錄使用藍（黑）墨水（特殊 規定除外）；所有括號使用圓括 號；各種護理記錄首行空兩格； 護士簽全名。 l4.護理記錄中的時間

7、使用24小時 制，如上午九時二十分記為：九 時二十分或09：20；下午四時三 十五分記為：十六時三十五分或 16：35。 l5.一般患者的護理記錄與危重患者護理記 錄轉換使用時，應在最后一行記錄下用 紅墨水筆劃二條橫線，在兩條紅線正中 注明“以下轉一般（或危重）患者護理 記錄”，并在空白處由左下至右上劃一 條斜線；頁碼按時間順序連續編寫。繼 續使用危重患者護理記錄單作為一般患 者記錄的，在二條紅線下繼續記錄。 l6.呼吸、脈搏均以每分鐘的次數 計算，記錄時不必寫出“次/ 分”。 l7.患者轉科應注明轉科時間和轉 往何科室；轉入科室續寫時不必 間斷。 l8.患者擅自離院、拒絕治療護理 等情況應真

8、實記錄。 l9.護理記錄單在病歷中的排列：一般、 危重患者護理記錄單均排在器械 （特殊）檢查報告單前面；住院期 間按頁數倒排，出院病案按頁數順 排。 l10.新入院每班記錄，連續記 錄三天，以后每周記錄一次， 病情變化隨時記錄。 l五、護理記錄內容 l1.新入院病人要記錄入院時間、 由誰陪同、住院次數、儀表、入 院方式、入院前的主要異常表現， 入院時精神癥狀表現，體溫、脈 搏、呼吸和血壓以及軀體情況， 合作情況，病人對住院的態度、 門診印象及主要醫囑等，入院宣 教情況，宣教后的效果評價。 l2.住院病人的記錄；要記錄精神癥狀 的動態變化，從病人的感知覺、情 感、思維、自知力、意志行為等方 面去記錄。是否配合治療與護理， 接觸交往如何？有無軀體癥狀？接 下來記錄生活自理情況、進食情況、 睡眠情況、參加群體活動情況。責 任護士隨醫生查房醫生交代的護理 事項。 l危重病人要記錄搶救及護理經過， 生命體征記錄，出入量記錄。 l死亡病人要記錄呼吸、心跳停止 的時間，死亡診斷，尸體料理情 況，何時送停尸房。 l3.假出院病人返院要記錄返院時 間，何人陪同返院，假出院期間 表現如何，入室時接觸情況