1、入院記錄姓名：林貴蓮單位：無性別：女性住址：瓊中縣營根鎮年齡：46歲入院時間：2016-05-27 18： 00婚姻：已婚記錄時間：2016-05-27 19： 00民族：黎族病史陳述者：患者及家屬-職業：無可靠程度：可靠籍貫：海南瓊中聯系人及電話：廖圣石*主 訴：發現頸前區無痛性腫塊1年余。現病史：患者于1年前無意中發現頸前區有一腫塊，約拇指頭大小，無紅腫、疼痛，無 畏寒、發熱，無食欲亢進，性情無急躁，無怕熱、多汗，無心悸，無手抖，無消瘦，未做任 何診治。病程中頸部腫物逐漸增大，患者 3個月前曾在我院行甲狀腺彩超檢查提示：甲狀腺 左右葉實性占位性病變（性質待定），考慮多發性甲狀腺腺瘤。于 2

2、016-03-23在我科住院治 療，診斷為“結節性甲狀腺腫”，擬行手術治療，但患者鼻塞、流涕，經家屬商量后辦理出院， 現癥狀好轉，于今為行手術治療，再次返回我科住院治療。門診醫師擬于“結節性甲狀腺腫” 收入院。病程中精神一般，睡眠、胃納尚可，大小便正常。既往史：否認高血壓、糖尿病、腎病、心臟病等病史，無肺結核、肝炎等傳染病病史， 無藥物及食物過敏史，無重大外傷及手術史，無輸血史，預防接種史不祥，無不良嗜好。系統回顧五官器：頭部無瘡癤及傷史。雙眼視力尚可，無耳痛，外耳道流膿史。無慢性鼻塞及流 膿性分泌物史。近年來常有右牙痛，無咽痛史。呼吸系：無氣喘，呼吸困難，長期咳嗽，咯痰及咯血史。無午后低熱、

3、胸痛史。循環系：無心悸、氣急、發紺、夜間陣發性呼吸困難史。無心前區疼痛，高血壓史。消化系：除上述轉移性右下腹痛、食欲減退外，無慢性腹脹、腹痛，無反酸，曖氣，惡心，嘔吐，腹脹，腹痛，便秘，腹瀉，嘔血，黑便，便血，黃疸。血液系：無皮膚、粘膜出血、瘀點、瘀斑史。無貧血史。泌尿生殖系：無尿頻、尿急、血尿及排尿異常史。無顏面浮腫、腰酸、腰痛史。無陰道 流血、痛經、白帶過多、外陰瘙癢史。神經精神系：無頭痛、眩暈、昏厥、抽搐、意識障礙、精神錯亂史。運動系：無游走性關節痛及運動障礙史。無關節脫位及骨折史。月經史：14歲4一5 2016-05-03,平素量少，無血塊，白帶無異常，月經規律，無痛經。2830婚育史

4、：已婚已育，家人均體鍵。家族史：否認家族性遺傳病史。否認家族中存在惡性腫瘤病史。體格檢查生命體征：體溫：366C，脈搏：90次/分，呼吸：20次/分，血壓：130/90mmHg一般情況：發育正常。營養中等，神志清晰，應答切題，檢查合作。皮膚 全身皮膚無黃染，彈性好，無水腫及紫癜。無肝掌及血管蛛。淋巴結 頜下、頦下、鎖骨上、右腋、左腋下及腹溝等處未觸及腫大淋巴結。頭部頭顱：無外傷、瘡癤及畸形，頭發黑，有光澤，無脫發。眼部：眼瞼無下垂及倒睫，無浮腫，結膜無充血，眼球活動自如。鞏膜無黃染。角膜透 明，無白斑及云翳，可見老年環。雙側瞳孔等大同圓。對光反射敏感，調節反應正常。晶狀 體清亮透明。視力正常。

5、耳部：外耳道無分泌物，無癤腫。耳廓無畸形，無牽拉痛雙側對稱。乳突無壓痛。 鼻部：無畸形，鼻翼無扇動，鼻前庭無異常分泌物，無癤腫。通氣良好。鼻竇無壓痛。 口腔：無特殊氣味，口唇、口角無皰疹及糜爛、色澤正常。口腔粘膜無潰瘍及糜爛，無 出血及色素沉著。牙齦無出血、水腫及色素斑，壓之無溢膿。牙發育正常。無缺齒及義齒， 無齲病。伸舌居中，無震顫，舌質紅，苔白膩。懸雍垂居中，扁桃體不腫大，表面無膿性分 性物。咽部無充血及濾泡。咽反射存在，聲音無嘶啞。頸部：詳見專科情況。胸部乳房視診：雙側乳房大小對稱，無紅腫、糜爛、皸裂及表淺靜脈擴張，無“桔皮樣”改變。 觸診：未觸及明顯異常。胸廓 形狀正常，雙側對稱，肋間

6、平坦，肋弓角約 80。運動自如。胸壁無腫塊及血管擴張。肺臟視診：呈胸式呼吸，節律及深淺正常，呼吸運動雙側對稱。觸診：語音震顫雙側相等，未觸及胸膜摩擦感。叩診：反響正常，肺下界位于肩胛下角線第 10肋間，呼吸移動4cm。聽診：呼吸音清，未聞及干、濕羅音及哮鳴音，未聞及胸膜摩擦音。語音傳導雙側 相等。心臟 視診：心前區無隆起，心尖搏動不明顯。觸診：心尖搏動位于左側第5肋間鎖骨中線內側2cm，不彌散，無抬舉性沖動，無 細震顫及摩擦感。叩診：左右心界正常,如右表所示。 左鎖骨中線距前距正中線10cm右側（cm）肋間左側（cm）2n22川43IV6V8聽診：心率90/min，律齊，無雜音，未聞及心包摩擦

7、音, 腹部及肛門直腸：詳見專科情況。外生殖器：陰毛分布正常。陰毛分布正常，外陰發育正常。脊柱四肢：脊柱彎度正常，無畸形，活動度正常，無壓痛及叩痛。四肢無畸形、杵狀指、 趾，無靜脈曲張、肌肉萎縮及骨折，運動正常，無紅腫及壓痛，關節活動不受限。醫師簽名:醫師簽名:神經反射：腹壁反射存在，肱二頭肌、膝腱及跟腱反射正常。未引出Hoffma nn征、Bab in ski 征、Oppe nheim 征、Kernig 征、Brudz in ski 征。專科情況頸軟，無抵抗，頸靜脈無怒張，氣管居中，頸前區皮膚隆起，雙側甲狀腺可觸及多個腫 物，最大約1.5cm x 1.0cm，呈橢圓形，邊界不清，質地中等，觸無

8、壓痛，隨吞咽上下移動， 未聞及血管雜音，周圍淋巴結無腫大。輔助檢查甲功五項（2016-05-27 瓊中縣人民醫院）：TSH 2.33ulU/ml,TT3 : 0.94ng/ml，TT4: 9.60ug/dl ， FT3: 2.45 pg/ml ， FT4: 1.26 ng/dl 。甲狀腺彩超（2016-05-27瓊中縣人民醫院）：甲狀腺左右葉實性占位性病變（性質待定）， 考慮結節性甲狀腺腫。摘要患者女性，46歲。因發現頸前區無痛性腫塊1年余入院。查體：頸軟，無抵抗，頸靜脈 無怒張，氣管居中，頸前區皮膚隆起，雙側甲狀腺可觸及多個腫物，最大約 1.5cm x 1.0cm， 呈橢圓形，邊界不清，質地

9、中等，觸無壓痛，隨吞咽上下移動，未聞及血管雜音，周圍淋巴結無腫大。輔助檢查：甲功五項（2016-05-27瓊中縣人民醫院）：TSH 2.33uIU/ml,TT3 : 0.94ng/ml，TT4: 9.60ug/dl ，FT3: 2.45 pg/ml，FT4: 1.26 ng/dl。甲狀腺彩超（2016-05-27 瓊中縣人民醫院）：甲狀腺左右葉實性占位性病變（性質待定），考慮結節性甲狀腺腫。入院診斷：初步診斷：1、結節性甲狀腺腫。那是心與心的交匯， 是相視的莞爾一笑,是一杯飲了半盞的酒,紅塵中，我們會相遇一些人，一些事，跌跌撞撞里，逐漸懂得了這世界，懂得如何經營自己的內心，使它柔韌，更適應這風雨征途，而不會在過往的錯失里糾結懊悔一生。沉香在喉，甜潤在心。時光若水，趟過歲月的河，那些舊曰情懷，或溫暖或痛楚，總會在心中烙下深深淺淺的痕。生命是一座時光驛站，人們在那里來來去去。一些人若長亭古道邊的萋萋芳草，淪為泛泛之交；一些人卻像深山斷崖邊的幽世間最近與最遙遠的距離，來自于心靈與心靈。相遇了，可以彼此陌生，人在咫尺心在天涯，也可初見如舊，眼光交匯的那一刻，抵得人間萬般暖。蘭，只一