1、第九章 心包疾病 第三篇 循環系統疾病 1. 1. 掌握心包炎的臨床表現、診斷及治療掌握心包炎的臨床表現、診斷及治療 原則原則 2. 2. 熟悉心包炎的類型，病因和病理熟悉心包炎的類型，病因和病理 3. 3. 了解心包炎的發病機理了解心包炎的發病機理 講授目的和要求講授目的和要求 心包炎的分類心包炎的分類 v按病程：急性、亞急性、慢性按病程：急性、亞急性、慢性 v按病因：感染性、非感染性、過敏性或免按病因：感染性、非感染性、過敏性或免 疫性疫性 急性心包炎急性心包炎 病因病因 v 病毒多見，細菌、寄生蟲病毒多見，細菌、寄生蟲 v 腫瘤腫瘤 v 急性非特異性急性非特異性 v 自身免疫：風濕性、自

2、身免疫：風濕性、SLESLE、RARA v 物理性物理性 v 代謝疾病：尿毒癥、甲減代謝疾病：尿毒癥、甲減 v 鄰近器官疾病：鄰近器官疾病：AMIAMI、主動脈夾層、主動脈夾層 癥癥 狀狀 v原發性疾病原發性疾病 v胸痛：銳痛，與呼吸、咳嗽體位變胸痛：銳痛，與呼吸、咳嗽體位變 換有關，可放射到頸部、左肩換有關，可放射到頸部、左肩 v心包積液：呼吸困難、體循環淤血心包積液：呼吸困難、體循環淤血 v心包填塞：呼吸困難、低血壓表現心包填塞：呼吸困難、低血壓表現 v心包積液壓迫鄰近器官心包積液壓迫鄰近器官 體體 征征 v心包摩擦音心包摩擦音 胸骨左緣第胸骨左緣第3、4肋間最為明顯肋間最為明顯 坐位、身

3、體前傾時更明顯坐位、身體前傾時更明顯 大量心包積液時可消失大量心包積液時可消失 輔助檢查輔助檢查 v 血清學檢查：取決于原發病，血清學檢查：取決于原發病，ESR、血、血 常規、常規、PPD試驗、自身免疫抗體試驗、自身免疫抗體 vX線：線： 心影向兩側增大心影向兩側增大 心臟搏動減弱或消心臟搏動減弱或消 失失 肺部可無明顯充血肺部可無明顯充血 輔助檢查輔助檢查 心電圖心電圖 vST段弓背向下型抬高（除段弓背向下型抬高（除aVR外），外），aVR導聯導聯ST 段壓低段壓低 v數日后，恢復至基線，可出現數日后，恢復至基線，可出現T波低平及倒置波低平及倒置 逐逐 漸恢復正常漸恢復正常 vQRS低電壓、

4、電交替低電壓、電交替 v無病理性無病理性Q波，無波，無QT間期延長間期延長 v常有竇性心動過速常有竇性心動過速 輔助檢查輔助檢查 男性，男性，50歲歲 心前區持續心前區持續 性疼痛性疼痛4小時小時 電交替現象電交替現象 輔助檢查輔助檢查 超聲心動圖超聲心動圖圖 v 迅速可靠迅速可靠 v液性暗區液性暗區 v可觀察積液量可觀察積液量 的變化的變化 這是一個纖 維素性心包 炎的例子。 由于紅棕色 的纖維蛋白 沉積，心包 表面從正常 的平滑發光 變得粗糙。 實驗室檢查實驗室檢查 心包穿刺心包穿刺 v診斷：抽取液體作生物學、生化、細胞學檢診斷：抽取液體作生物學、生化、細胞學檢 查查 v治療：注入抗菌藥物

5、治療：注入抗菌藥物/化療藥物化療藥物 v搶救：解除心臟壓塞搶救：解除心臟壓塞 v指征：指征： 心臟壓塞心臟壓塞 未明原因的滲出性心包炎未明原因的滲出性心包炎 診診 斷斷 v胸痛胸痛 + + 心包摩擦音心包摩擦音 v心包積液：臨床表現心包積液：臨床表現 + + 胸片胸片 + UCG+ UCG v病因：心包穿刺病因：心包穿刺 鑒別診斷鑒別診斷 v急性心梗急性心梗 v主動脈夾層主動脈夾層 v肺動脈栓塞肺動脈栓塞 治治 療療 v病因治療病因治療 v心包穿刺心包穿刺 v對癥治療對癥治療 v手術治療手術治療 心包積液及心臟壓塞心包積液及心臟壓塞 心包內積液造成心臟輸出量和回心血量明顯心包內積液造成心臟輸出

6、量和回心血量明顯 下降下降 v急性心臟壓塞急性心臟壓塞 急性循環衰竭、休克急性循環衰竭、休克 v慢性心臟壓塞慢性心臟壓塞 體循環靜脈淤血、奇脈體循環靜脈淤血、奇脈 病病 因因 v腫瘤性腫瘤性 v特發性特發性 v腎衰腎衰 病理生理病理生理 心包積液迅速心包積液迅速 心室舒張期充盈受阻心室舒張期充盈受阻 靜脈壓升高靜脈壓升高 心搏出量下降心搏出量下降 血壓下降血壓下降 臨床表現臨床表現 癥狀：呼吸困難、壓迫癥狀、右心衰癥狀癥狀：呼吸困難、壓迫癥狀、右心衰癥狀 體征：體征： v心尖搏動弱心尖搏動弱 v心音低、遙遠心音低、遙遠 vEwartEwart征征 v動脈壓下降、奇脈動脈壓下降、奇脈 v頸靜脈怒

7、張頸靜脈怒張 心臟壓塞心臟壓塞 BeckBeck三聯征三聯征 低血壓、心音低弱、頸靜脈怒張低血壓、心音低弱、頸靜脈怒張 輔助檢查輔助檢查 vX線：燒瓶樣心影線：燒瓶樣心影 v心電圖：心電圖：QRS低電壓、電交替、竇速低電壓、電交替、竇速 vUCG：舒張末右房塌陷。舒張早期右室塌陷：舒張末右房塌陷。舒張早期右室塌陷 v心包穿刺心包穿刺 診診 斷斷 v根據臨床表現及根據臨床表現及UCG v與心衰鑒別與心衰鑒別 治治 療療 v心包穿刺引流心包穿刺引流 縮窄性心包炎縮窄性心包炎 v心臟被致密增厚的纖維化或鈣化心心臟被致密增厚的纖維化或鈣化心 包所包圍，心室舒張期充盈受限導包所包圍，心室舒張期充盈受限導

8、 致循環障礙致循環障礙 病病 因因 v結核性結核性 v化膿性化膿性 v非特異性非特異性 v腫瘤性腫瘤性 病理生理病理生理 心包縮窄心包縮窄 心室舒張期擴張受阻心室舒張期擴張受阻 心室舒張期充盈減少心室舒張期充盈減少 心搏出量下降心搏出量下降 心率增快心率增快 靜脈回流受阻靜脈回流受阻 靜脈壓升高靜脈壓升高 頸靜脈怒張、肝大、腹水、頸靜脈怒張、肝大、腹水、 下肢浮腫、下肢浮腫、Kussmaul征征 臨床表現臨床表現 v癥狀：癥狀： 勞力性呼吸困難勞力性呼吸困難 靜脈系統淤血的癥狀靜脈系統淤血的癥狀 v體征：體征： 視、觸診：心尖搏動不明顯視、觸診：心尖搏動不明顯 叩診：心臟濁音界不增大叩診：心臟

9、濁音界不增大 聽診：心音減低、心包叩擊音聽診：心音減低、心包叩擊音 動脈系統缺血：動脈系統缺血：SBP ，脈壓差小，脈搏細弱，脈壓差小，脈搏細弱 靜脈系統淤血靜脈系統淤血, Kussmaul征征 實驗室檢查實驗室檢查 vX線：可見心包鈣化線：可見心包鈣化 v心電圖：心電圖：QRS低電壓、低電壓、T波低平或倒置波低平或倒置 v靜脈壓測定：靜脈壓靜脈壓測定：靜脈壓 vUCG：心包增厚、鈣化、少量心包積液：心包增厚、鈣化、少量心包積液 vMRI：心包增厚：心包增厚 診診 斷斷 v根據臨床表現及實驗室檢查根據臨床表現及實驗室檢查 v需與肝硬化、充血性心衰及結核性腹膜炎需與肝硬化、充血性心衰及結核性腹膜炎 鑒別鑒別 v與限制性心肌病鑒別較困難與限制性心肌病鑒別較困難 治治 療療 v病因治療病因治療 v手術：心包切