1、 連續(xù)性血液凈化的三個問題 置換液 AKI患者RRT劑量 CRRT的抗凝 置換液 置換液可以按人體細胞外液電解質(zhì)成 分進行配置，并可以根據(jù)治療目標的不同 加以調(diào)節(jié)，達到個體化的治療目的。 置換液無菌要求 置換液的配置： 無菌操作 無菌環(huán)境 商品化的置換液 置換液配方的演變 1.林格乳酸鹽溶液 2.Kaplan配方 3.Port配方 4.改良Port配方 5.南京軍總改良配方 6.商品化的置換液 改良Port配方 第一組： 0.9%氯化鈉 3000ml 5% 葡萄糖 1000ml 10% 氯化鈣 10ml 50% 硫酸鎂 1.6ml 第二組： 5%碳酸氫鈉250ml 兩組液體同步輸入。 葡萄糖6

2、5.0mmol/L 置換液配方 南京軍區(qū)總醫(yī)院改良配方 A液：NS:3000ml 5%GS:170ml 注射用水：820ml 25%Mgso4:3.2ml 10%KCl示病人的情況 10%葡萄糖酸鈣：30ml B液：5碳酸氫鈉250ml A液和B液同步不同部位輸入。 我科配方 A液：NS:3000ml 5%GS:250ml 注射用水：750ml 25%Mgso4:3.2ml 10%KCl示病人的情況 5碳酸氫鈉250ml B液：10%葡萄糖酸鈣30ml A液和B液同步不同部位輸入。 商品化的置換液 青島華仁制藥 四川青山利康 上海長征富民 乳酸置換液 危重病人常伴有乳酸酸中毒、肝功能 損害、低

3、氧血癥及代謝紊亂，機體代謝乳 酸和醋酸為碳酸氫鹽的能力降低，不能耐 受大量乳酸鹽。 設(shè)定CRRT置換液處方需要注意的問題 （1）乳酸酸中毒和肝功能障礙的患者不宜選擇含乳 酸鹽的置換液。 （2）平穩(wěn)地糾正酸堿失衡，逐步達到并維持正常水 平。 對于代謝性或呼吸性堿中毒患者，標準碳 酸氫鹽濃度的置換液有可能加重堿血癥。 對于合并嚴重酸中毒患者，不宜糾正過快。 設(shè)定CRRT置換液處方需要注意的問題 （3）對于長時間低鈉血癥的患者。 血鈉濃度125 mmol/L患者 血鈉濃度125 mmol/L患者 每日上升速度不超過1015 mmol/L （4）對于高鈉血癥的患者。 選擇的置換液鈉濃度低于患者血鈉濃度

4、的34 mmol/L，則增加CRRT過程中低血壓、 腦水腫的危險。 應(yīng)設(shè)定低于患者血鈉濃度的2 mmol/L左右的置換液、并給與充分補充等滲液體，緩 慢糾正高鈉血癥。 設(shè)定CRRT置換液處方需要注意的問題 （5）對于高鉀血癥或低鉀血癥的患者。 （6）對于嚴重或難以糾正的低鉀血癥患者。 （7） 對于低鈣血癥的患者。 可選擇1.75 mmol/L的置換液 （8） 對于高鈣血癥的患者。 可選擇1.25 mmol/L的置換液。 設(shè)定CRRT置換液處方需要注意的問題 （9） 采用局部枸櫞酸抗凝的患者。 選擇無鈣、無堿、低鈉的置換液。 （10） 重視患者血鎂水平的控制。 0.25 0.75 mmol/L

5、（11） 控制血糖 6.510mmol/L。 置換液 不管采用何種配方，均需 監(jiān)測可能出現(xiàn)的錯誤，及時調(diào) 整配方成份。嚴密監(jiān)測是成功 的關(guān)鍵。 AKI患者RRT劑量 RRT的劑量是指流出液的量（超濾液量） 包含兩部分 置換液或/和透析液量 脫水量 AKI患者RRT劑量 AKI患者RRT劑量 Effects of different doses in continuous veno-venous haemofiltration on outcomes of acute renal failure: a prospective randomised trial Claudio Ronco,Rina

6、ldo Bellomo,Peter Homel et al.Lancet 2000; 355: 2630 不同劑量的CVVH 治療急性腎衰的預(yù)后 研究設(shè)計分組 K-M 生存曲線 Claudio Ronco,Rinaldo Bellomo et al,The lancet2000;356:26-30 第一組 ，第二組，第三組的生存率分別為41%，57%，58%。 AKI患者RRT劑量 Intensity of Renal Support in Critically Ill Patients with Acute Kidney Injury 伴發(fā)急性腎損傷的危重患者腎臟替代強度 N Engl J

7、Med. 2008 July 3; 359(1): 720. ATN研究 研究對象：18歲以上AKI需透析治療者伴1個非 腎器官衰竭，SOFA積分2，共1124例。 研究結(jié)果： 主要終點為60天全因死亡率。 其他終點為腎替代治療時間，住ICU天數(shù)，無非 腎器官衰竭天數(shù)。 ATN研究 分組： 強化治療組（563例） 稍強治療組（561例） ATN研究 強化治療組 血流動力學(xué)穩(wěn)定者 IHD 6次/w 血流動力學(xué)不穩(wěn)定者 CVVHDF【35ml/( kgh)】或SLED 6次/w 稍強治療組 血流動力學(xué)穩(wěn)定者 IHD 3次/w 血流動力學(xué)不穩(wěn)定者 CVVHDF 【20ml/( kgh)】或SLED

8、3次/w ATN研究 結(jié)果： 主要終點60天死亡率 強化治療組為53.6%（302/563） 稍強治療組為51.5%（289/561） P=0.47 ATN研究 結(jié)果：28天腎功能恢復(fù)情況 完全恢復(fù) 部分恢復(fù) 強化治療組 15.4%（85/553） 8.9%（49/553） 稍強治療組 18.4%（102/555） 9.0%（50/555） P=0.24 ATN研究 結(jié)果： 60天出院且不需透析者 強化治療組 15.7%（88/560） 稍強治療組 16.4%（92/561） P=0.75 ATN研究 結(jié)論：危重病人伴AKI者 增加RRT劑量與常用的劑量相比，并未提高療效。 AKI患者RRT劑

9、量 Intensity of Continuous Renal-Replacement Therapy in Critically Ill Patients Rinaldo Bellomo; Alan Cass; Louise Cole; Simon Finfer; et al. N Engl J Med 2009; 361:1627-38 危重病患者持續(xù)腎臟替代治療的強度 RENAL研究 入選標準： 滿足以下所有標準的患者方可入選: 主治醫(yī)生認為患者因急性腎功能衰竭需要進行RRT 主治醫(yī)生對于高強度或低強度CRRT的風(fēng)險收益不確定 主治醫(yī)生預(yù)期CRRT持續(xù)至少72小時 取得知情同意 患者滿足

10、以下開始CRRT標準中至少一條 RENAL研究 排除標準： 主治醫(yī)生認為患者滿足以下任何標準時應(yīng)當排除 年齡 18歲 瀕死狀態(tài) ( 24 h) 很可能無法按照治療方案進行治療 同次住院過程中曾接受CRRT或其他透析方式治療 此次住院前患者處于維持透析治療中 患者體重 100 kg 存在其他嚴重疾病，增加患者參加研究的風(fēng)險 RENAL研究 治療模式為CVVHDF，后稀釋方式 透析液:置換液=1:1 分兩組:40 ml/( kgh)和 25ml/( kgh) 血流速 150 ml/min 使用 金寶的 AN69 濾器 RENAL研究 研究預(yù)后 主要研究終點：隨機分組后90天病死率 次要終點包括：隨

11、機分組后28天病死率， 28天和90天仍接受RRT的患者比例等 RENAL研究 結(jié)果： 2005年12月1日至2008年8月31日共入選1508名患者。 其中747名入選高強度治療組 761名入選低強度治療組 有主要研究終點患者數(shù) 高強度治療組721名，低強度治療組743名 RENAL研究 RENAL研究 結(jié)論： 治療劑量 25 ml/( kgh)并無益處 不支持使用高容量 CRRT RRT強度超過某一充足水平并無額外益處 AKI患者RRT劑量 已有大量研究顯示RRT強度與預(yù)后的關(guān)系密切 當達到一定的治療劑量后，進一步增加治療強度 不能改善臨床預(yù)后 應(yīng)對實際治療劑量進行評估 個體化治療的重要性

12、 對高容量CRRT的思考 高容量 CRRT 改善預(yù)后的機制是什么？ 我們在臨床上觀察到的個案是否排除了液 體平衡的影響？ 對高容量CRRT的思考 不良后果 內(nèi)穩(wěn)態(tài)的破壞 醫(yī)源性電解質(zhì)紊亂 微量元素缺乏 藥物治療劑量不足 低血壓 醫(yī)療費用增加 AKI患者RRT劑量 CRRT治療劑量設(shè)定依據(jù) 明確治療目的和預(yù)期療效。 考慮治療技術(shù)的局限性。 患者凝血狀態(tài)。 注意治療時患者體溫控制需求。 應(yīng)注意其可能的不良反應(yīng)。 應(yīng)考慮有效治療時間及療效/醫(yī)療成本比。 CRRT的抗凝 抗凝的目的 常用抗凝方法 常見凝血分析 CRRT的抗凝 CRRT 技術(shù)作為一種體外循環(huán)技術(shù)，在大多情 況下需要抗凝治療。 目的： 維

13、持體外循環(huán)的通暢； 維持濾器的有效濾過功能； 預(yù)防因體外循環(huán)引起凝血活化而誘發(fā)的血 栓、栓塞性合并癥發(fā)生； 減少體外循環(huán)引起凝血活化而導(dǎo)致的補體 和細胞因子激活，減輕炎癥反應(yīng)。 理想的抗凝方法應(yīng)具備的特性 用量小，維持體外循環(huán)時間長 不影響或改善血濾器的生物相容性 抗血栓作用強于抗凝作用 藥物作用時間短且抗凝作用局限 監(jiān)測方法簡便易行，最好在床旁可行 過量時有拮抗劑 長期使用無嚴重副作用 2021-7-1443僅供百特內(nèi)部使用 使用抗凝劑的目標 應(yīng)用最小劑量的抗凝劑 在血中維持適當?shù)目鼓齽┧揭赃_到最 好效果 避免出血 不影響膜的生物相容性 CRRT的抗凝 常用抗凝方法 普通肝素（普通肝素（U

14、FUF）抗凝）抗凝 低分子肝素（低分子肝素（LMWHLMWH） 無肝素，鹽水沖洗無肝素，鹽水沖洗 體外枸掾酸抗凝法體外枸掾酸抗凝法 UFUF抗凝 UFUF特點：特點： 抗凝作用，主要與抗凝作用，主要與ATAT結(jié)合，增強其抗凝血酶活性，同時結(jié)合，增強其抗凝血酶活性，同時 還抑制還抑制f,f f,f 活性，還有抗凝血酶的作用。活性，還有抗凝血酶的作用。 半衰期約為半衰期約為1-1.5h1-1.5h，有拮抗劑。，有拮抗劑。 對血小板作用復(fù)雜，引起出血。對血小板作用復(fù)雜，引起出血。 帶有很強的陰電荷，加入預(yù)沖液中，可吸附到管路及濾器帶有很強的陰電荷，加入預(yù)沖液中，可吸附到管路及濾器 的表面。的表面。

15、起效時間起效時間3-5min3-5min。 拮抗劑為魚精蛋白，中和比例為拮抗劑為魚精蛋白，中和比例為1mg1mg魚精蛋白：魚精蛋白：100U UF100U UF。 UFUF使用方法使用方法 預(yù)沖液。預(yù)沖液。 首劑：首劑：1000-5000U UF1000-5000U UF（10-20U/ kg10-20U/ kg） 維持量維持量3-15U/3-15U/（kg hkg h） 抗凝監(jiān)測：抗凝監(jiān)測： 將濾器后血液將濾器后血液ACTACT延長至延長至140-180s140-180s，或，或APTTAPTT延延 長至長至100-140s100-140s才能達到有效的抗凝。才能達到有效的抗凝。 體內(nèi)體內(nèi)A

16、PTTAPTT保持在保持在35-45s35-45s較為安全。較為安全。 UF抗凝 使用肝素的一個嚴重并發(fā)癥就是肝素誘發(fā) 的血小板減少癥（ HIT） ，一旦發(fā)生HIT 就必須停用肝素，同時發(fā)生HIT 的患者也 不應(yīng)該使用低分子肝素，因為兩者存在交 叉反應(yīng)。 UFUF抗凝 LMWHLMWH抗凝 LMWHLMWH特點特點 作用機理：抗作用機理：抗fafa，對凝血酶作用小，對凝血酶作用小 不能被魚精蛋白中和不能被魚精蛋白中和 分子量不同，抗凝效果效果不同分子量不同，抗凝效果效果不同 APTTAPTT延長不明顯延長不明顯 腎功能不全有體內(nèi)蓄積腎功能不全有體內(nèi)蓄積 因分子量較小，可以被因分子量較小，可以被

17、CRRTCRRT清除一部分清除一部分 LMWHLMWH抗凝 LMWHLMWH抗凝方法抗凝方法 首劑量首劑量15-20IU/kg15-20IU/kg，維持量，維持量5-10IU/5-10IU/（ kg h kg h ） LMWHLMWH抗凝監(jiān)測抗凝監(jiān)測 控制抗控制抗fafa活性在活性在0.3-0.6IU/ml0.3-0.6IU/ml可達到理想的抗凝效果，可達到理想的抗凝效果， 且無出血危險。且無出血危險。 抗抗fafa活性超過活性超過0.45-0.8IU/ml0.45-0.8IU/ml則可能出現(xiàn)出血并發(fā)癥。則可能出現(xiàn)出血并發(fā)癥。 抗抗fafa活性檢測在臨床無法常規(guī)進行。活性檢測在臨床無法常規(guī)進行

18、。 CRRT抗凝方式:無抗凝劑-生理鹽水 采取前稀釋+生理鹽水沖洗 1.適應(yīng)證 有活動性出血和出血后高風(fēng)險患者 2.方法 濾器前動脈端連接生理鹽水沖洗系統(tǒng) CRRT實施前給予4mg/dL 的肝素生理鹽水預(yù)沖、 保留20min 后，再給予生理鹽水500ml 沖洗； CRRT治療過程每3060min，給予100200ml 生 理鹽水沖洗管路和濾器。 2021-7-14 CRRT抗凝方式：局部枸櫞酸鈉 1.枸櫞酸抗凝的原理 血清離子鈣是機體凝血過程 中一個必不可少的環(huán)節(jié) 枸櫞酸三鈉通過絡(luò)和作用降 低血清鈣離子濃度，阻斷其 作用，達到抗凝作用 過程可逆，只要加入足夠鈣 離子，凝血功能則立即恢復(fù) 2.禁

19、忌癥 嚴重肝功能障礙。 低氧血癥（動脈氧分壓 60mmHg）和/或組織灌注不 足。 代謝性堿中毒、高鈉血癥。 1.方法 臨床常用4% 枸櫞酸鈉，4%枸櫞酸鈉 180ml/h 濾器前持續(xù)注入，控制濾器 后的游離鈣離子濃度0.25 0.35mmol/L；在靜脈端給予 0.056mmol/L 氯化鈣生理鹽水（10% 氯化鈣80ml 加入到1000ml 生理鹽水 中） 40ml/h ，控制患者體內(nèi)游離鈣 離子濃度1.0 1.35mmol/L；直至血 液凈化治療結(jié)束。 也可采用枸櫞酸置換液實施。 重要的是，臨床應(yīng)用局部枸櫞酸抗凝 時，需要考慮患者實際血流量、并應(yīng) 依據(jù)游離鈣離子的檢測相應(yīng)調(diào)整枸櫞 酸鈉（

20、或枸櫞酸置換液）和氯化鈣生 理鹽水的輸入速度。 初始枸櫞酸(4% trisodium citrate) 流量設(shè)置為 2-3%的血流量 2021-7-14 CRRT的抗凝 常見凝血分析 凝血部位 濾器 靜脈壺 凝血分析 凝血原因分析： 個體因素 抗凝 血流速 濾器 靜脈置管 空氣接觸 治療模式 凝血觀察 肉眼觀察 靜脈壓 濾器前壓 跨膜壓 失平衡 CRRT抗凝 抗凝方法選擇經(jīng)驗 CRRT抗凝治療的工作流程圖 2021-7-1458 謝謝。 置換液 置換液可以按人體細胞外液電解質(zhì)成 分進行配置，并可以根據(jù)治療目標的不同 加以調(diào)節(jié)，達到個體化的治療目的。 改良Port配方 第一組： 0.9%氯化鈉 3000ml 5% 葡萄糖 1000ml 10% 氯化鈣 10ml 50% 硫酸鎂 1.6ml 第二組： 5%碳酸氫鈉250ml 兩組液體同步輸入。 葡萄糖65.0mm