1、困擾穩定型冠心病患者的困擾穩定型冠心病患者的“遠慮遠慮” 與與“近憂近憂” 遠期動粥事件風險遠期動粥事件風險 穩定型冠心病患者在常規治療基礎上穩定型冠心病患者在常規治療基礎上 隨訪隨訪4.9年，總死亡率達年，總死亡率達5.6%，非致死，非致死 性心梗為性心梗為6.2% J Am Coll Cardiol 2009;54:14347 近期缺血胸痛發生近期缺血胸痛發生 1/3 穩定型冠心病患者在常規抗心絞穩定型冠心病患者在常規抗心絞 痛治療基礎上仍有持續性心絞痛痛治療基礎上仍有持續性心絞痛 Heart, Lung and Circulaiton 2009;18:1927 門診長期穩定型心絞痛患者治

2、療目標：門診長期穩定型心絞痛患者治療目標： 預防心肌梗死和猝死，改善生存預防心肌梗死和猝死，改善生存 減輕癥狀和缺血發作，改善生活質量減輕癥狀和缺血發作，改善生活質量 遠慮遠慮 近憂近憂 中國慢性穩定性心絞痛診斷與治療指南(2007) 穩穩 定定 型型 冠冠 心心 病病 UA/ACS/猝死猝死 PCI/ CABG 術后術后 管理管理 指南強調穩定型冠心病的治療目標是指南強調穩定型冠心病的治療目標是 管理患者的管理患者的“遠慮遠慮”與與“近憂近憂” 介入治療介入治療未未顯著降低心血管顯著降低心血管“硬硬”終點事件終點事件 N Engl J Med 2007;356:1503-1516 COURA

3、GE N Engl J Med 2009;360:2503-2515 BARI-2D PCI解決了解決了 IVUS檢測發現：每個檢測發現：每個ACS 患者平均有患者平均有2.8個破裂斑塊個破裂斑塊 CTA檢測顯示：檢測顯示：AMI患患 者的非罪犯血管中平均有者的非罪犯血管中平均有 5個斑塊個斑塊 Circulation 2002;106:804-808 Am J Cardiol 2010;105:930 935 PCI解決不了 PCI立竿見影解決局部血管病變，立竿見影解決局部血管病變， 但不能替代全面的血管保護但不能替代全面的血管保護 指南：規范的藥物治療是治療的基礎指南：規范的藥物治療是治療

4、的基礎 PCI 是緩解慢性穩定性冠心病患者癥狀的有效方法之一，與藥物治療是緩解慢性穩定性冠心病患者癥狀的有效方法之一，與藥物治療 相比，相比，總體上不能降低死亡及總體上不能降低死亡及MI 發生率發生率。但有證據表明，在有較。但有證據表明，在有較 大范圍心肌缺血的患者中大范圍心肌缺血的患者中PCI 仍比藥物治療具有優勢。仍比藥物治療具有優勢。 規范的藥物治療仍是治療的基礎，相當一部分慢性穩定性規范的藥物治療仍是治療的基礎，相當一部分慢性穩定性 心絞痛患者通過規范的藥物治療可避免或推遲心絞痛患者通過規范的藥物治療可避免或推遲PCI 。 阿司匹林阿司匹林 他汀他汀 受體阻滯劑受體阻滯劑 (某些患者某

5、些患者) ACE-I/ARB (某些患者某些患者) 硝酸酯類硝酸酯類 受體阻滯劑受體阻滯劑 CCB 消消“遠慮遠慮” （改善預后）（改善預后） 消消“遠慮遠慮”，解，解“近憂近憂”：藥物治療有所不同：藥物治療有所不同 解解“近憂近憂” （緩解癥狀）（緩解癥狀） Lancet 2010; 375: 76372. 患者需要更周全的治療！患者需要更周全的治療！ N Engl J Med 2007;356:2388 危險因素的控制危險因素的控制 風險下降風險下降44%44% 11% 10% 對對AMI或或PCI后的后的2 2級預防級預防 (包括他汀包括他汀) 對對AMIAMI和和UAUA的早期干預的早

6、期干預 9% 7% 4.9% 3.7% 治療心衰治療心衰 治療高血壓治療高血壓 他汀一級預防他汀一級預防 慢性心絞痛的患者慢性心絞痛的患者CABGCABG治療治療 慢性心絞痛的患者慢性心絞痛的患者PCIPCI治療治療 (1.3%) (1.3%) 吸煙吸煙 11.7% 收縮期血壓收縮期血壓 20.1% TC24.2% 體力活動體力活動5.1% BMI -7.6% 糖尿病糖尿病 -9.8% 15年循證之路奠定了他汀是年循證之路奠定了他汀是 冠心病調脂治療和預防遠期動粥事件的基石冠心病調脂治療和預防遠期動粥事件的基石 針對特定的高危患者群，使他汀應用范圍針對特定的高危患者群，使他汀應用范圍 更廣泛更

7、廣泛 ACS，老年人，糖尿病，高血壓，老年人，糖尿病，高血壓 不僅僅與安慰劑對照不僅僅與安慰劑對照 與常規治療或活性藥物對照與常規治療或活性藥物對照 早期研究與安慰劑相比，證實他汀可降低死早期研究與安慰劑相比，證實他汀可降低死 亡率和心血管事件發生率亡率和心血管事件發生率 19944S 1995WOSCOPS 1996CARE 1998AFCAPS/TexCAPS LIPID 2001MIRACL 2002HPS PROSPER ALLHAT LLT 2003ASCOT-LLA 2004PROVE IT ALLIANCE CARDS A to Z 2005TNT IDEAL 在已接受現代治療的

8、穩定型冠心病患者，證在已接受現代治療的穩定型冠心病患者，證 實了更積極的他汀治療能進一步獲益實了更積極的他汀治療能進一步獲益 2006SPARCL 證實了他汀在腦卒中二級預防的作用證實了他汀在腦卒中二級預防的作用 2007CORONA 探索探索CHD/腦卒中以外人群應用他汀腦卒中以外人群應用他汀 2009 GISSI HF2008 JUPITER AURORA ARMYDA-RECAPTURE 為為ACS-PCI圍手術期他汀使用提供了證據圍手術期他汀使用提供了證據 *主要終點事件：主要終點事件：CHD死亡，非致死性非手術相關性心梗，心死亡，非致死性非手術相關性心梗，心 臟驟停復蘇，臟驟停復蘇，

9、 致死或非致死性卒中致死或非致死性卒中 主要終點事件累積發生率主要終點事件累積發生率 時間(年) 阿托伐他汀阿托伐他汀10mg LDL-C降至降至101mg/dL(2.6mmol/L) 阿托伐他汀阿托伐他汀80mg LDL-C降至降至77mg/dL(2.0mmol/L) P0.001 0123456 0 0.02 0.04 0.08 0.10 0.12 0.14 RR 22 0.06 LaRosa JC et al. N Engl J Med. 2005;352:1425-1435. TNT研究：研究：強化的大劑量阿托伐他汀治療強化的大劑量阿托伐他汀治療 進一步降低穩定型進一步降低穩定型CHD

10、患者主要終點事件患者主要終點事件 所有心血管事件定義為所有心血管事件定義為CHD死亡、非致死性死亡、非致死性MI、復蘇成功的心跳驟停、血管重建術、復蘇成功的心跳驟停、血管重建術、 與手術相關的與手術相關的MI、心絞痛、致死或非致死性卒中、心絞痛、致死或非致死性卒中、TIA、PAD或因慢性心衰住院或因慢性心衰住院 Am J Cardiol. 2010;105:283287 TNT-CV事件再發亞組：強化阿托伐他汀治療事件再發亞組：強化阿托伐他汀治療 使使CHD患者遠期動粥事件風險持續降低患者遠期動粥事件風險持續降低 0.40.60.81.01.2 阿托伐他汀阿托伐他汀10mg更好更好阿托伐他汀阿

11、托伐他汀80mg更好更好 第一次事件第一次事件 第二次事件第二次事件 第三次事件第三次事件 第四次事件第四次事件 第五次事件第五次事件 19 21 24 28 29 0.018 0.003 0.0004 0.0001 2%/年年)推薦推薦大劑量他汀治療大劑量他汀治療 歷經輝煌的歷經輝煌的15年，他汀循證之路的新探索年，他汀循證之路的新探索 針對特定的高危患者群，使他汀應用范圍針對特定的高危患者群，使他汀應用范圍 更廣泛更廣泛 ACS，老年人，糖尿病，高血壓，老年人，糖尿病，高血壓 不僅僅與安慰劑對照不僅僅與安慰劑對照 與常規治療或活性藥物對照與常規治療或活性藥物對照 早期研究與安慰劑相比，證實

12、他汀可降低死早期研究與安慰劑相比，證實他汀可降低死 亡率和心血管事件發生率亡率和心血管事件發生率 19944S 1995WOSCOPS 1996CARE 1998AFCAPS/TexCAPS LIPID 2001MIRACL 2002HPS PROSPER ALLHAT LLT 2003ASCOT-LLA 2004PROVE IT ALLIANCE CARDS A to Z 2005TNT IDEAL 在已接受現代治療的穩定型冠心病患者，證在已接受現代治療的穩定型冠心病患者，證 實了更積極的他汀治療能進一步獲益實了更積極的他汀治療能進一步獲益 2006SPARCL 證實了他汀在腦卒中二級預防的

13、作用證實了他汀在腦卒中二級預防的作用 2007CORONA 探索探索CHD/腦卒中以外人群應用他汀腦卒中以外人群應用他汀 2009 GISSI HF2008 JUPITER AURORA ARMYDA-RECAPTURE 為為ACS-PCI圍手術期他汀使用提供了證據圍手術期他汀使用提供了證據 2010 他汀有效改善冠心病患者心肌缺血他汀有效改善冠心病患者心肌缺血 2010.5月月歐洲心臟雜志歐洲心臟雜志發表新證據發表新證據 DUAAL研究研究 ECG標志物標志物 氧需求增加氧需求增加 心肌梗死 因心絞痛惡化接受血運重建因心絞痛惡化接受血運重建 ST段改變段改變 Curr Opin Cardio

14、l 21:492502. 冠脈動脈粥樣硬化 斑塊破裂 主要心血管終點主要心血管終點 死亡 其他心血管終點其他心血管終點 因心絞痛住院因心絞痛住院 生活質量生活質量 心肌缺血心肌缺血 氧供減少氧供減少 穩定性心絞痛穩定性心絞痛 穩定型冠心病的心肌缺血可逐步發展為穩定型冠心病的心肌缺血可逐步發展為 嚴重的臨床事件嚴重的臨床事件 DUAAL研究人群為常見的穩定型冠心病人群研究人群為常見的穩定型冠心病人群 European Heart Journal Advance Access published May 21, 2010 嚴謹的嚴謹的RCT設計設計 - 13個國家個國家46個研究中心，隨機、雙盲、

15、對照研究個研究中心，隨機、雙盲、對照研究 - 311例例穩定型心絞痛患者穩定型心絞痛患者， 21-80歲歲 嚴格的診斷和入選標準嚴格的診斷和入選標準 - 必須有運動試驗陽性結果，以及必須有運動試驗陽性結果，以及有記錄的冠心病史有記錄的冠心病史 - TC 200 mg/dL (5.2 mmol/L) - 所有女性患者必須有冠脈造影結果，因為其他檢查假陽性可所有女性患者必須有冠脈造影結果，因為其他檢查假陽性可 能性大能性大 入選冠心病患者均已接受常規抗缺血治療入選冠心病患者均已接受常規抗缺血治療 European Heart Journal Advance Access published May

16、 21, 2010 大多患者已接受積極的心血管藥物治療大多患者已接受積極的心血管藥物治療 受體阻滯劑受體阻滯劑 (80.7%) 血管舒張劑如長效硝酸酯類血管舒張劑如長效硝酸酯類 (62.4%) 阿司匹林阿司匹林 (81.7%) 患者血壓控制良好患者血壓控制良好 主要終點主要終點 治療治療26周周48小時小時AECG（動態心電圖）監測的短暫性心肌（動態心電圖）監測的短暫性心肌 缺血發作次數缺血發作次數 次要終點次要終點 基線到基線到18周周AECG監測缺血發作次數的改變、基線到監測缺血發作次數的改變、基線到18周、周、 26周自行車運動實驗參數、炎癥標志物、心絞痛記錄、血脂水周自行車運動實驗參數

17、、炎癥標志物、心絞痛記錄、血脂水 平等參數的改變平等參數的改變 European Heart Journal Advance Access published May 21, 2010 DUAAL研究嚴謹的對照設計研究嚴謹的對照設計 10 5 0 5.0 0.00.0 缺血性事件次數缺血性事件次數 (中位數中位數, 25-75%百分位百分位) * *P0.001，與基線相比 ，與基線相比 基線基線18周周26周周 DUAAL主要結果主要結果(客觀依據客觀依據:AECG監測結果監測結果)： 阿托伐他汀組比用藥前顯著減少缺血性事件次數阿托伐他汀組比用藥前顯著減少缺血性事件次數 European H

18、eart Journal Advance Access published May 21, 2010 5 平均缺血事件次數平均缺血事件次數總缺血持續時間總缺血持續時間缺血事件消失患者比例缺血事件消失患者比例 75%66%50% European Heart Journal Advance Access published May 21, 2010 阿托伐他汀在常規抗缺血治療基礎上阿托伐他汀在常規抗缺血治療基礎上 輔助減少輔助減少短暫性心肌缺血發作短暫性心肌缺血發作(AECG監測結果監測結果) 加用阿托伐他汀加用阿托伐他汀 更好地改善患者更好地改善患者 生活質量生活質量 平均每周心絞痛發作次數

19、0 2 3 4 5 6 1 4.6 1.6 1.2 * * 基線基線18周周26周周 *P0.001，與基線相比 ，與基線相比 DUAAL研究隨機雙盲的患者日記（主觀癥狀）：研究隨機雙盲的患者日記（主觀癥狀）： 阿托伐他汀顯著減少患者自述的心絞痛發作次數阿托伐他汀顯著減少患者自述的心絞痛發作次數 European Heart Journal Advance Access published May 21, 2010 DUAAL研究評述研究評述DUAAL研究新聞媒體報道研究新聞媒體報道 阿托伐他汀強效改善穩定型冠心病患者心肌阿托伐他汀強效改善穩定型冠心病患者心肌 缺血作用證據引起廣泛關注缺血作用

20、證據引起廣泛關注 DUAAL研究研究 對穩定型冠心病患者他汀管理的新啟示對穩定型冠心病患者他汀管理的新啟示 強化阿托伐他汀治療強化阿托伐他汀治療 “消遠慮消遠慮” (預防遠期動粥事件預防遠期動粥事件) “解近憂解近憂” (輔助改善缺血輔助改善缺血, 提高近期提高近期 生活質量生活質量, 有助于更好有助于更好 預防嚴重事件發生預防嚴重事件發生) 更多心血管獲益更多心血管獲益 降脂外作用降脂外作用 (抗炎抗炎/抗氧化抗氧化/改善內皮改善內皮) 阿托伐他汀改善心肌缺血可能的作用途徑阿托伐他汀改善心肌缺血可能的作用途徑 1. DUAAL Editorial online2. Pharmacology

21、46:1425-1433. 降脂以外作用機制降脂以外作用機制 ( (早期早期/ /快速作用快速作用) ) 血脂相關血脂相關 ( (長期長期/ /較慢作用較慢作用) ) 內皮功能不全內皮功能不全 / / 激活激活 高凝高凝/ / 血小板激活血小板激活 抑制抑制 抑制抑制 抑制抑制 抑制抑制 炎癥炎癥/ / 免疫激活免疫激活 他汀他汀 斑塊破裂斑塊破裂/ / 血栓栓塞血栓栓塞 富含脂質的斑塊富含脂質的斑塊 他汀他汀 降血脂不應是降血脂不應是 他汀早期他汀早期/快速快速 獲益主要機制獲益主要機制 他汀多效性機制探索1： 對內皮的影響對內皮的影響? ? 內皮合成內皮合成NO：重要的內生舒血管代謝產物：

22、重要的內生舒血管代謝產物 硝酸鹽硝酸鹽 生物轉化生物轉化 NO Ach 剪切應力剪切應力 緩激肽緩激肽 NO NO L-精氨酸精氨酸 NO合酶合酶 瓜氨酸瓜氨酸 內皮內皮 平滑肌平滑肌 細胞細胞 鳥苷酸環化酶鳥苷酸環化酶 GTP cGMP舒張舒張 Gianna Giannotti, Ulf Landmesser Herz 2007;32:56872 高劑量阿托伐他汀促進內皮細胞生長高劑量阿托伐他汀促進內皮細胞生長 Circulation 2006;114;I402-I408 正常飲食正常飲食 高膽固醇飲食高膽固醇飲食 高膽固醇高膽固醇+阿托伐他汀阿托伐他汀 正常飲食正常飲食 高膽固醇飲食高膽固

23、醇飲食 高膽固醇高膽固醇 +阿托伐他汀阿托伐他汀 內皮細胞計數內皮細胞計數/高倍視野高倍視野 * P=0.05 vs. 正常飲食 *#P=0.09 vs. 正常飲食 ARMYDA-EPCs： 探索他汀獲益是否與內皮損傷修復有關 Poster in ESC 2009 P3175 安慰劑組安慰劑組n=31 ARMYDA-RECAPTURE試驗亞組分析試驗亞組分析 穩定性心絞痛及穩定性心絞痛及NSTEACS患者患者n=64；擇期擇期PCI；以往服他汀以往服他汀 阿托伐他汀組阿托伐他汀組n=33 術前術前12小時小時80mg/天天 術前術前2小時小時40mg/天天 PCI 術后術后30天接受天接受 阿

24、托伐他汀阿托伐他汀40mg/天天 PCI術前即時、術前即時、 術后術后8小時及小時及24小時分別小時分別 測定測定EPC水平水平 主要終點：主要終點：PCI圍術期心肌梗死圍術期心肌梗死 次要終點：術后次要終點：術后24小時小時CK-MB及及cTnl超過正常值上限超過正常值上限 Poster in ESC 2009 P3175 EPCs計數（計數（%） P=NS P=0.004 P=0.005 P=0.002 用藥后術前就出用藥后術前就出 現統計學差異現統計學差異 ARMYDA-EPCs： 大劑量阿托伐他汀顯著增加外周血大劑量阿托伐他汀顯著增加外周血EPCs 他汀多效性機制他汀多效性機制1： 促

25、進內皮祖細胞（促進內皮祖細胞（EPCsEPCs）分化分化 增加循環增加循環EPCsEPCs 修復受損內皮修復受損內皮 改善內皮功能改善內皮功能 他汀多效性機制探索2： 對炎癥的影響對炎癥的影響? ? 0 0.50 0.75 1.00 0.25 -1.00 -0.50 -0.25 -0.75 hsCRP自基線的變化（自基線的變化（mg/L） - 0.6 - 0.8 * * *P0.001, 與基線相比 與基線相比 18周周26周周 DUAAL研究：阿托伐他汀顯著降低研究：阿托伐他汀顯著降低CRP水平水平 European Heart Journal Advance Access publishe

26、d May 21, 2010 斑塊體積改變斑塊體積改變 ( (mmmm3 3) ) Nissen, Ganz NEJM 2005; 352:29-38 進展進展 逆轉逆轉 LDLLDL CRPCRP LDLLDL CRPCRP LDLLDL CRPCRP LDLLDL CRPCRP +8 +8mmmm3 3 +2 +2mmmm3 3 - 1 - 1mmmm3 3- 2 - 2mmmm3 3 中位數中位數LDL降低降低37.1% (LDL=94mg/dl) 中位數中位數CRP降低降低21.4% (CRP2.3mg/L) -4 -2 0 2 4 6 8 10 REVERSAL： 阿托伐他汀降CRP

27、是穩定/逆轉斑塊原因 -37 -50 -10 -20 -30 -40 -50 -15 CRP平均變化平均變化(%) 阿托伐他汀阿托伐他汀 辛伐他汀辛伐他汀 阿托伐他汀的抗炎作用最強 Walter MF et al. J Am Coll Cardiol. 2004;43(suppl A):529A. Abstract 882-4. 洛伐他汀洛伐他汀普伐他汀普伐他汀 -17 阿托伐他汀降阿托伐他汀降CRP最強最強 是是更早更早獲益的原因獲益的原因 阿托伐他汀阿托伐他汀10mg 阿托伐他汀阿托伐他汀80mg USPIO增強型增強型MRI信號強度差值（信號強度差值（SI） USPIO(ultrasma

28、ll superparamagnetic iron oxide) )增強型增強型MRI MRI 信號強度越高，代表巨噬細胞活性越低信號強度越高，代表巨噬細胞活性越低 巨噬細胞活性巨噬細胞活性 低低 高高 大劑量阿托伐他汀的抗炎癥作用更強 P=0.3039 P0.0001 80mg 阿托伐他汀阿托伐他汀 顯著抑制顯著抑制 巨噬細胞活性巨噬細胞活性 10mg 阿托伐他汀阿托伐他汀 未能抑制未能抑制 巨噬細胞活性巨噬細胞活性 J Am Coll Cardiol 2009;53:00000 抗炎癥作用具有劑量依賴性抗炎癥作用具有劑量依賴性 他汀多效性機制他汀多效性機制2： 降低血管炎癥反應降低血管炎癥

29、反應 細胞間粘附分子細胞間粘附分子1 E-選擇素選擇素 CRP 巨噬細胞活性巨噬細胞活性 他汀多效性機制探索3： 對高凝狀態的影響對高凝狀態的影響? ? 阿托伐他汀具有一定的抗凝作用阿托伐他汀具有一定的抗凝作用 高膽固醇血癥患者高膽固醇血癥患者N=30 N=30 隨機給予飲食控制或阿托伐他汀隨機給予飲食控制或阿托伐他汀(10 mg/d(10 mg/d，治療，治療3 3天天) ) 0 1 2 3 PlaceboPlaceboAtorvastatinAtorvastatin BeroreBerore AfterAfter P0.01 0 10 20 30 40 50 PlaceboPlaceboA

30、torvastatinAtorvastatin BeforeBefore AfterAfter 血小板血小板CD40L表達表達 (AU) P0.05凝血酶原片段凝血酶原片段 F1+2 (nM) 安慰劑安慰劑阿托伐他汀阿托伐他汀安慰劑安慰劑阿托伐他汀阿托伐他汀 治療治療 前前 治療治療 后后 治療治療 前前 治療治療 后后 Sanguigni V, et al. Circulation 2005 大劑量阿托伐他汀的抗血小板作用更強 大劑量阿托伐他汀組大劑量阿托伐他汀組 血小板選擇素血小板選擇素 表達顯著降低表達顯著降低 J Am Coll Cardiol 2007;49:103542 阿托伐他阿

31、托伐他 汀汀40mg 阿托伐他阿托伐他 汀汀10mg+ 依折麥布依折麥布 阿托伐他阿托伐他 汀汀40mg 阿托伐他阿托伐他 汀汀10mg+ 依折麥布依折麥布 他汀多效性機制他汀多效性機制3： 抗血小板聚集抗血小板聚集 抗凝血抗凝血 他汀他汀 多效性多效性 抗炎抗炎 抗凝抗凝 抗血小板抗血小板 改善內皮功能改善內皮功能 ARMYDA-EPCs： EPC（服藥後術前，術后服藥後術前，術后 8小時、小時、12小時）小時） 凝血酶原片段凝血酶原片段 F1+2 (nM) 血小板選擇素血小板選擇素 ARMYDA-CAMs： ICAM-1 E-Selection 1 J Am Coll Cardiol 20

32、06;48:15606; 2 Poster in ESC 2009 P3175 3 Am J Cardiol 2009; 104: 1618-1623; 4 Am J Cardiol 2005 5 Mol Cell Biochem 2003;246:45-50 ； 6 Lab Invest 2000;80:1095-1100； 7 Circ Res.2003;93: e98103; 8 Circulation 1998;97:1129-1135; 2. （2424小時以內小時以內） （3 3小時以內小時以內） （3-243-24小時小時） （ 3-243-24小時小時） 他汀獲益機制：迅速出現

33、的多效性他汀獲益機制：迅速出現的多效性 他汀多種多效性作用的獲益，是他汀多種多效性作用的獲益，是改善內皮改善內皮 功能功能和和降低炎癥反應降低炎癥反應的共同結果。的共同結果。 Vascular Health and Risk Management 2007:3(5);567-577 綜上所述：綜上所述： 他汀改善心肌缺血：抗炎癥和改善內皮功能同時參與他汀改善心肌缺血：抗炎癥和改善內皮功能同時參與 2010.7月月歐洲心臟雜志歐洲心臟雜志再發評論：再發評論： 進一步探討阿托伐他汀改善心肌缺血的機制進一步探討阿托伐他汀改善心肌缺血的機制 n 動脈粥樣硬化的發生發展與血管炎癥、內皮功能障礙、氧化應激

34、有動脈粥樣硬化的發生發展與血管炎癥、內皮功能障礙、氧化應激有 密切關系，斑塊的增大或破裂導致血管堵塞從而發生缺血事件。密切關系，斑塊的增大或破裂導致血管堵塞從而發生缺血事件。 n 該研究結果表明，阿托伐他汀的獲益可能不僅與改善冠脈狹窄有關，該研究結果表明，阿托伐他汀的獲益可能不僅與改善冠脈狹窄有關， 還與改善還與改善微循環舒張功能、或與降低炎癥反應微循環舒張功能、或與降低炎癥反應相關，也可能是兩者相關，也可能是兩者 的共同作用。的共同作用。 n ARMYDA、AVERT與與 DUAAL等研究均支持等研究均支持阿托伐他汀是通過多阿托伐他汀是通過多 效性效性 (抗炎、抗氧化和改善內皮功能抗炎、抗氧

35、化和改善內皮功能)達到減少缺血事件的作用達到減少缺血事件的作用 n DUAAL研究結果是否適用于其他他汀類藥物需要研究證實研究結果是否適用于其他他汀類藥物需要研究證實 Luigi MB, et al. Eur Heart J. July 8, 2010 Expert Opin. Investig. Drugs (2005) 14(4):423-434 *在冠心病患者中，持續的在冠心病患者中，持續的ST段監測顯示，段監測顯示， 75-90%的的TMI無胸痛癥狀無胸痛癥狀 無癥狀的無癥狀的TMI：75-90%* 有癥狀的有癥狀的TMI 大多數穩定型冠心病患者的心肌缺血沒有癥狀，大多數穩定型冠心病患

36、者的心肌缺血沒有癥狀， 但我們無法也不能忽視這一風險！但我們無法也不能忽視這一風險！ 大部分時間在大部分時間在 門診管理門診管理 均為冠狀動脈粥樣均為冠狀動脈粥樣 硬化性心臟病硬化性心臟病 階段表現為炎癥的階段表現為炎癥的 急性與慢性狀態急性與慢性狀態 穩定型冠心病并非真的穩定：穩定型冠心病并非真的穩定： 慢性慢性穩定型冠心病穩定型冠心病與與急性冠脈綜合征急性冠脈綜合征經常互相轉換經常互相轉換 門診門診 病房病房 慢慢 性性 C H D ACS PC I/ CABG 術后術后 趙冬，第六屆國際心臟病預防大會報告 曾確診 冠心病 58 北京北京1994-2002年年 因因ACS入院治療的入院治療

37、的 患者中，患者中，58%既往既往 有穩定性心絞痛或有穩定性心絞痛或 ACS病史。病史。 穩定心絞痛或穩定心絞痛或MI史的病人有史的病人有58%會再次轉化會再次轉化 為為ACS入院入院 慢性穩定型冠心病慢性穩定型冠心病長期他汀管理長期他汀管理的重要意義：的重要意義： 遏制不穩定因素，減少慢性遏制不穩定因素，減少慢性CHD向向ACS轉換轉換 慢慢 性性 C H D ACS 門診門診 病房病房 大部分時間在 門診管理 均為冠狀動脈粥樣 硬化性心臟病 階段表現為炎癥的 急性與慢性狀態 PC I/ CABG 術后術后 總結總結 n所有所有穩定型冠心病患者都應積極他汀治療穩定型冠心病患者都應積極他汀治療 n 他汀他汀改善心肌缺血的機制：抗炎癥和改善內皮功改善心肌缺血的機制：抗炎癥和改善內皮功 能可能同時參與，有利于減少動粥事件發生能可能同時參與，有利于減少動粥事件發生 n 穩定性穩定性CHDCHD患者應患者應積極、足量他汀積極、足量他汀治療以穩定斑塊治療以穩定斑塊 ，減少事件，減少事件 n 循證證據循證證據是指導臨床的重要依據，臨床實踐中，是指導臨床的重要依據，臨床實踐中， 要選擇循證證據最要選擇循證證據最充分、高效、安全充分、高效、安全的他汀！的他汀