1、合理用藥延緩抗生素末代來臨1 合理用藥延緩抗生素末代來臨2 感染性疾病已成為威脅人類生 命的一類重要疾病。 細菌耐藥的日益嚴重給臨床診治 帶來極大的困難。 醫院感染與醫療改革的沖突。 合理用藥延緩抗生素末代來臨3 滅活酶產生滅活酶產生 抗生素靶位點改變抗生素靶位點改變 孔蛋白改變，細胞壁孔蛋白改變，細胞壁/膜膜 通透性改變通透性改變 合理用藥延緩抗生素末代來臨4 超廣譜-內酰胺酶(ESBLs) 高產頭孢菌素酶(AmpC酶) 碳青霉烯類酶(金屬酶及2f組 -內酰胺酶) 合理用藥延緩抗生素末代來臨5 l由質粒介導的2be類-內酰胺酶； l除了能水解青霉素類和一二代頭孢菌素外，還能 水解氧亞氨基-內

2、酰胺抗生素； l被-內酰胺酶抑制劑如克拉維酸(CA)所抑制。 l產ESBLs細菌是院內感染的主要致病菌之一。 合理用藥延緩抗生素末代來臨6 lESBLs編碼基因在質粒上，易造成在不 同菌株中的播散。ESBLs主要由肺克和 大腸桿菌產生，也可由其他腸桿菌科細 菌如枸櫞酸桿菌、沙雷菌屬、變形桿菌 屬、沙門菌屬和腸桿菌屬細菌產生。 l產ESBLs細菌往往多重耐藥。其質粒上 不僅帶有ESBLs編碼基因，也常帶有氨 基糖甙類、氯霉素或TMP-SMZ抗性基因。 合理用藥延緩抗生素末代來臨7 AmpC酶是革蘭氏陰性桿菌所產生的染 色體介導的頭孢菌素酶,由ampC基因編碼 。近年來，亦不斷在細菌中發現了由質

3、粒介導的與其同源的頭孢菌素酶，故將 其稱為AmpC族酶. 合理用藥延緩抗生素末代來臨8 l大部分腸桿菌科細菌如腸桿菌屬菌種大部分腸桿菌科細菌如腸桿菌屬菌種(陰陰 溝腸桿菌溝腸桿菌)、弗勞地枸櫞酸桿菌、摩根摩、弗勞地枸櫞酸桿菌、摩根摩 根菌、普魯菲登菌屬菌種粘質沙雷菌等根菌、普魯菲登菌屬菌種粘質沙雷菌等 都能產生染色體介導的都能產生染色體介導的AmpC酶，通常酶，通常 這種酶表達水平很低，但在有這種酶表達水平很低，但在有-內酰胺內酰胺 抗生素誘導劑存在時，酶的產生會大大抗生素誘導劑存在時，酶的產生會大大 增加，因此這類酶又叫誘導酶。增加，因此這類酶又叫誘導酶。 合理用藥延緩抗生素末代來臨9 vM

4、RSA、MRSE、MRSCON、 VISA、VRSA v高耐氨基糖甙類及耐萬古霉素 的腸球菌 v耐青霉素的肺炎雙球菌 合理用藥延緩抗生素末代來臨10 用抑制劑保護用抑制劑保護B內酰胺少受內酰胺少受B內酰胺酶的破內酰胺酶的破 壞壞 1963年早有記載：年早有記載： 治綠膿桿菌尿道感染：氨芐西林治綠膿桿菌尿道感染：氨芐西林 氯唑西林氯唑西林 (氯唑西林可抑制氯唑西林可抑制AmpC酶酶) 羧芐西林問世后停用羧芐西林問世后停用 合理用藥延緩抗生素末代來臨11 / / / / / 合理用藥延緩抗生素末代來臨12 低中高 頭孢西丁 亞胺培南 克拉維酸 舒巴坦 他唑巴坦 合理用藥延緩抗生素末代來臨13 l酶

5、 的產量過大，復合藥效果降低或無效 l在染色體I型酶中更復雜 合理用藥延緩抗生素末代來臨14 B-內酰胺藥對酶越穩定、對酶的親和 力越低, 酶抑制劑越易與酶結合。 例如：產TEMI的大腸桿菌 氨芐西林MIC512 ug/ml 哌拉西林 MIC 32 ug/ml 故哌拉西林/他唑巴坦更敏感 合理用藥延緩抗生素末代來臨15 l高滲透性、低泵出力菌更易被復合藥制服 l如阿莫西林/克拉維酸： 對產TEM-I型酶的淋球菌、流感嗜血桿菌幾乎100%敏 感； 但對產TEM-I型酶的大腸桿菌僅75敏感 酶抑制劑在綠膿桿菌中很少有效 相反不動桿菌對舒巴坦敏感 合理用藥延緩抗生素末代來臨16 它高度特異性，只攻擊

6、B-內酰胺酶 對人體細胞無毒性 使酶滅活是自殺型、不可逆的 1分子酶抑制劑與1分子酶組成1蛋 白復合物 在低濃度時也有活性 合理用藥延緩抗生素末代來臨17 lB-內酰胺酶抑制劑 + 廣譜B-內酰胺 保護后 者不受酶的破壞， l但染色體頭孢菌素酶，當它持續高產時，至今 無一酶抑制劑可對付；克拉維酸、舒巴坦、他 唑巴坦無一例外。 l在臨床3050的腸桿菌屬、弗勞地枸櫞酸 桿菌屬此類。 合理用藥延緩抗生素末代來臨18 呼吸道標本呼吸道標本 34%34% 膿液膿液 10%10% 小便小便 10%10% 膽汁膽汁 8%8% 血液血液 8%8% 其他其他 30%30% 合理用藥延緩抗生素末代來臨19 總菌

7、群分布 外科 內、神、兒 銅綠假單胞氏菌大腸埃希氏菌大腸埃希氏菌 大腸埃希氏菌銅綠假單胞氏菌銅綠假單胞氏菌 金黃色葡萄球菌糞腸球菌肺炎克雷伯氏菌 糞腸球菌金黃色葡萄球菌糞腸球菌 肺炎克雷伯氏菌肺炎克雷伯氏菌金黃色葡萄球菌 表皮葡萄球菌陰溝腸桿菌溶血葡萄球菌 溶血葡萄球菌表皮葡萄球菌鮑曼氏不動桿菌 陰溝腸桿菌鮑曼氏不動桿菌陰溝腸桿菌 鮑曼氏不動桿菌溶血葡萄球菌表皮葡萄球菌 嗜麥芽窄食單胞菌屎腸球菌肺炎雙球菌 合理用藥延緩抗生素末代來臨20 痰膿液小便血液膽汁 1綠膿金葡大腸大腸大腸 2金葡糞腸糞腸金葡糞腸 3肺克大腸肺克綠膿綠膿 4陰溝綠膿綠膿表葡肺克 5大腸表葡陰溝糞腸 合理用藥延緩抗生素末代

8、來臨21 腦外科20% 內科ICU12% 燒傷外科10% 外科ICU7% 肝膽外科7% 移植外科6% 呼吸內科5% 胃腸外科3% 泌尿外科3% 神經科3% 其它24% 約約65%的的MRSA感染感染 發生在外科病房發生在外科病房. 合理用藥延緩抗生素末代來臨22 MRSA : 59%(117/198) MRSE: 72%(73/105) MRSCON:60%(137/227) ESBL:37%(200/537) 合理用藥延緩抗生素末代來臨23 超廣譜-內酰胺酶(ESBLs) 高產頭孢菌素酶(AmpC酶) 碳青霉烯類酶(金屬酶及2f組 -內酰胺酶) 合理用藥延緩抗生素末代來臨24 6363 61

9、61 5454 4949 4545 4343 4040 3737 3737 3636 3333 3030 2727 2727 2525 2222 1717 1616 1313 9 99 9 8 8 9292 9090 7272 7777 7878 5454 4040 5656 5353 7777 6969 5656 4747 5656 5151 5454 4747 4343 3939 4141 4343 3737 0 0 1010 2020 3030 4040 5050 6060 7070 8080 9090 100100 MEM IPM CSL TZP CAZ DOX SXT CIP TCC

10、 FEP AMK OFX PIP ATM CFP TOB GEN FOX AMC CTX CRO CXM ICU非I CU 合理用藥延緩抗生素末代來臨25 100100 100100 9090 8181 7676 7575 5151 3939 3737 2828 2222 2121 2020 1919 1515 4 4 3 33 33 3 2 2 100100 100100 9898 8989 8585 9090 9696 8989 7070 8686 5454 4444 4040 5959 5858 7171 7979 9090 9191 3737 0 0 2020 4040 6060 80

11、80 100100 120120 MEM IPM CAZ TZP FOX AMK FEP CSL AMC ATM GEN OFX CIP TCC TOB CFP CXM CTX CRO PIP ESBLESBL非E SBL非E SBL 合理用藥延緩抗生素末代來臨26 100100 100100 6767 5858 5656 5454 4646 4646 4242 3838 3434 1919 1818 1818 1212 8 8 6 66 6 5 5 3 3 9999 9999 9393 6868 8787 6262 7272 8686 8181 6060 6565 7777 6767 686

12、8 5151 7171 6767 7777 8181 3737 0 0 2020 4040 6060 8080 100100 120120 MEM IPM FEP TZP CSL OFX FOX CAZ AMK CIP GEN ATM AMC TOB TCC CFP CXM CTX CRO PIP ESBLESBL 非E SBL非E SBL 合理用藥延緩抗生素末代來臨27 但對高產酶株、同時具有但對高產酶株、同時具有AmpCAmpC酶菌株，療效不酶菌株，療效不 好好 頭霉素類（頭孢西丁、頭孢美唑）頭霉素類（頭孢西丁、頭孢美唑） 根據藥敏結果選用喹諾酮類根據藥敏結果選用喹諾酮類( (環丙沙星環丙

13、沙星) ) 氨基糖苷類氨基糖苷類( (阿米卡星）阿米卡星） 嚴重感染，首選碳青霉烯類嚴重感染，首選碳青霉烯類( (亞胺培南亞胺培南, ,美羅美羅 培南培南) ) 含酶抑制劑的抗生素復合制劑含酶抑制劑的抗生素復合制劑 * 避免使用青霉素類避免使用青霉素類, ,頭孢菌素和單環類頭孢菌素和單環類 合理用藥延緩抗生素末代來臨28 100100 100100 6969 545453535353 5252 4646 4242 3737 3434 3232 2626 2323 2121 0 00 0 1111 1919 2323 6 6 3 3 1212 7 7 1 1 9 9 2 2 11111616 1

14、010 0 0 2020 4040 6060 8080 100100 120120 MEMMEM IPMIPM FEPFEP CSLCSL TZPTZP AMKAMK OFXOFX CIPCIP CAZCAZ GENGEN ATMATM TOBTOB TCCTCC CFPCFP PIPPIP I I S S 合理用藥延緩抗生素末代來臨29 8787868686868686 7777 757576767676 68686969 7070 62626262 5555 4040 1111 2 2 1 10 0 3 3 7 7 0 0 6 6 1313 1 1 1414 0 0 8 8 2020 11

15、11 1818 4343 0 0 1010 2020 3030 4040 5050 6060 7070 8080 9090 100100 MEMMEM IPMIPM TZPTZP CAZCAZ FEPFEP PIPPIP CIPCIP CSLCSL TOBTOB ATMATM TCCTCC AMKAMK CFPCFP OFXOFX GENGEN CROCRO I I S S 合理用藥延緩抗生素末代來臨30 l外膜通透性改變外膜通透性改變 失去外膜孔蛋白失去外膜孔蛋白 (opr D2, nalB) 生物膜屏障生物膜屏障 l產生產生B內酰胺酶內酰胺酶 產產ESBLs， AmpC l主動泵出系統主動

16、泵出系統 合理用藥延緩抗生素末代來臨31 6363 5757 6161 3636 3636 3939 2323 2323 2323 1313 9 9 4 4 2 22 2 0 00 00 0 0 0 1111 1111 4545 2323 2424 3232 4 4 2 2 0 0 0 0 1717 0 0 4 4 0 00 00 0 0 0 1010 2020 3030 4040 5050 6060 7070 8080 9090 SXT OFX DOX CSL TCC CIP CFP CAZ AMK TOB GEN TZP ATM PIP IPM MEM CRO 合理用藥延緩抗生素末代來臨3

17、2 嗜麥芽窄食單胞菌 對對B-內酰胺耐藥機制內酰胺耐藥機制 1.外膜低通透性外膜低通透性 2.青霉素酶青霉素酶頭孢菌素酶頭孢菌素酶 3.金屬酶金屬酶( L1):碳青霉烯類碳青霉烯類R 天然耐碳青霉烯類抗生素天然耐碳青霉烯類抗生素 首選復方新若明首選復方新若明 合理用藥延緩抗生素末代來臨33 83838282 6767 64646363 5858 54545353 5151 48484848 4242 2929 2 2 1 1 2 2 2 2 1 1 3 3 8 8 2929 3 3 8 89 9 1717 1414 6 6 1 1 2020 2424 3232 5252 0 0 1010 20

18、20 3030 4040 5050 6060 7070 8080 9090 100100 IPMIPM MEMMEM OFXOFX CIPCIP CSLCSL AMKAMK CAZCAZ FEPFEP TCCTCC TZPTZP TOBTOB GENGEN PIPPIP CFPCFP ATMATM CROCRO I I S S 合理用藥延緩抗生素末代來臨34 l耐甲氧西林的金黃色葡萄球菌（Methicilli- resistant Staphyococcus aurres：MRSA） l耐苯唑西林的金黃色葡萄球菌（Oxacillin- resistant Staphyococcus aurre

19、s：ORSA） l耐甲氧西林、苯唑西林和多重耐藥的葡萄球菌 （MRS），包括MRSA、MRSCN l已成為世界范圍內主要的醫院感染病原菌 合理用藥延緩抗生素末代來臨35 9898 9797 6262 6060 5555 4545 3434 2323 1919 1616 13131313 1010 9999 9595 7272 6565 6161 6060 5555 4040 3030 3434 2424 3131 3636 0 0 2020 4040 6060 8080 100100 120120 VANVANTECTECRIFRIFCHLCHLSXTSXTAMCAMCCLICLIAMPAMP

20、PENPENGENGENERYERYOXAOXACIPCIP ICU.S%ICU.S% 非I CU.S%非I CU.S% 合理用藥延緩抗生素末代來臨36 100100 9595 8282 80808080 11111111 9 9 8 8 3 3 1 11 1 0 0 100100 9797 8888 9191 9797 9595 7272 9191 8888 5353 1010 1111 100100 0 0 2020 4040 6060 8080 100100 120120 VANVANTECTECCHLCHLRIFRIFSXTSXTAMCAMCCLICLICIPCIPGENGENERYE

21、RYPENPENAMPAMPOXAOXA MRSAMRSA MSSAMSSA 合理用藥延緩抗生素末代來臨37 l-內酰胺酶（）：首選青霉素G l-內酰胺酶（+）； 1、mecA基因（-）：耐酶青霉素、復 合青霉素、一代頭孢、二代頭孢首選。 2、 mecA基因（+）；萬古霉素首選， 利福平、磷霉素、氧氟沙星、環丙沙星、 阿米卡星、SMZ等次選。 合理用藥延緩抗生素末代來臨38 100100 9090 7575 6969 6464 3232 3131 26262626 1 1 0 00 0 100100 9797 8989 7171 7777 7171 6363 5353 5050 3131 29

22、29 100100 0 0 2020 4040 6060 8080 100100 120120 VANTECRIFCHLCLIGENSXTCIPERYAMPPENOXA MRSEMRSE MSSEMSSE 合理用藥延緩抗生素末代來臨39 99999898 9393 7979 4949 4444 42424242 2121 1212 3 3 0 0 2020 4040 6060 8080 100100 120120 VANVANTECTECAMPAMPPENPENGEHGEHCHLCHLAMCAMCRIFRIFCIPCIPERYERYGENGEN S%S% 合理用藥延緩抗生素末代來臨40 100

23、100 9797 5858 3333 2828 2323 161615151515 1414 0 0 2020 4040 6060 8080 100100 120120 VANVANTECTECCHLCHLAMPAMPPENPENGENGENAMCAMCRIFRIFERYERYCIPCIP 合理用藥延緩抗生素末代來臨41 合理用藥延緩抗生素末代來臨42 外科X區 金黃色葡萄球菌 銅綠假單胞氏菌 陰溝腸桿菌 鮑曼氏不動桿菌 肺炎克雷伯氏菌 糞腸球菌 表皮葡萄球菌 大腸埃希氏菌 嗜麥芽窄食單胞菌 合理用藥延緩抗生素末代來臨43 l12/2羅氏芬（術中） l18/2丁胺卡那霉素 l19/2丁胺卡那霉

24、素 l26/2環丙沙星 l6/3萬古霉素+大扶康 l8/3大扶康 l21/3利福平+大扶康 l18/2弗勞地枸緣酸桿 菌（ESBL）+平常念 珠菌 l27/2MRSA l15/3MRSA 合理用藥延緩抗生素末代來臨44 l15/2羅氏芬 l28/2氟哌酸 l7/3羅氏芬 l8/3羅氏芬（術中）+氟 哌酸 l13/3氯霉素 l22/3環丙沙星 l23/3-24/3萬古霉素 l6/4舒普深 l20/3 MRSA+白色念 珠菌 l28/3 MRSA l21/5 白色念珠菌 l24/5 MRSA l25/5 MRSA+陰溝腸 桿菌 合理用藥延緩抗生素末代來臨45 l10/12羅氏芬（術中） l11/12頭孢他定 l19/12萬古霉素+滅滴靈 l20/12美平+利福平 l27/12克林霉素+氯霉素 l3/1氧氟沙星+紅霉素 l8/1氯霉素 l10/1大扶康 l11/1紅霉素 l1/2環丙沙星 l3/2氯霉素+紅霉素 l28/2大扶康 l26/3萬古霉素+悉能 l28/3-29/3萬古霉素+克林霉素 l1/4悉能 l施復捷 l23/12MRS