1、岳陽市三醫院醫療質控方案一、質控結構和程序（一）質控機構：醫療質控由三級質控組成：自控、科控和院控。（二）質控程序：自控：所有病歷的診斷、治療均應執行嚴格的自控，各類病歷資料記錄及操作程序均應按衛生部2010年版病歷書寫基本規范及院內制訂的各項規定執行?？瓶兀?、 各科室建立相應的質量控制小組，組長由科主任或科副主任擔任。成員包括護士長、質控醫生和質控護士。負責對科內的醫療質量實施實時監控。2、 操作方法：（1） 臨床科室在實時監控的基礎上，每份出院病歷均應由質控醫生、質控護士進行審閱，c、d型和死亡病歷均應由質控組長即科主任和護士長審查。并應進行登記，送醫務科臨床辦備案。（注意每份病歷首頁背

2、面質控分級及簽名務必填寫清楚）。（2） 各科室（臨床、醫技）均應對本科室的病歷質量進行月控分析、講評。并將質量分析的結果整理成資料，科內登記和送醫務科臨床辦督查。 院控：1、 環節質控：醫務科臨床辦組織多名院和科質控員到各科室進行環節質控（質控實施細則見后），并詳細記錄病歷存在的各種醫療質量記錄問題并對照標準進行處罰。2、 終末質控：（1） 醫務科臨床辦和院終末質控員抽查各臨床科室及急診科的歸檔病歷（原則上為c、d型病歷）進行審評。發現問題，記錄病歷缺陷并按質控標準評定病歷等級，及時反饋總結評價。（2） 臨床辦不定期抽查的處方、各種申請單，按書寫標準進行登記、講評。（3） 督查各科室各種記錄，

3、特別是醫生交接班記錄本、危重疑難病歷討論登記本、死亡記錄原始登記、各種大會診原始登記、各輔診科室的相關登記本。（4） 臨床辦將上述各項材料每月進行匯總上報質控科。二、質控人員工作職責（一）院級質控管理小組工作職責1、根據岳陽市三醫院全面質量控制與持續改進實施方案要求,對醫療質控工作進行定期、不定期的監督檢查；2、每月對醫療工作進行監督檢查、將所檢查各項質控指標做好登記，定期分析評價，形成匯報材料上交質控科；3、參與全院性的質控檢查工作；4、根據工作需要提出全院醫療質量控制方案管理制度修改意見；5、向醫院全面質量控制管理委員會匯報醫療質控工作運行情況及質控工作改進建議。（二）科級質控管理小組工作

4、職責1、制定和修改本科室質量控制方案和考評制度，對科室診療活動的各個環節進行指導和監控；2、及時請示匯報科室質控方面的重大問題；3、參與醫院組織系統性的質控工作的督查、互查；4、接受質控工作反饋信息，提出整改意見，督促落實；5、對科室質控工作進行評價分析，形成匯報材料每月按時上報到醫療質控管理小組；6、建立質控差錯登記制度，對自查存在的各種缺陷進行登記。7、加強對科室人員特別是新進人員全面質量管理教育，提高質控意識。8、向院級質控管理小組匯報科室質控工作運行情況及質控工作改進建議。（三）醫務人員質控（自控）職責1、嚴格按照岳陽市三醫院全面質量控制與持續改進實施方案和各項醫療法律、法規要求，認真

5、履行崗位職責做好本職質控工作。2、在科室質控管理小組的指導下，積極開展自查自糾，及時發現問題，正確處理，完成各項質控工作目標。3、提高全面質控意識，整個工作過程實行全面質量管理和全程質量監控。4、接受質控工作反饋信息，及時改正存在的質控缺陷。三、質量控制標準（一）病歷質量1、入院記錄、首次病志的主訴，現病史中的病史發作時間應一致。2、凡是曾經住過本院的病人入院，應寫再入院記錄，且住院號要統一。3、接收記錄要另立專頁，轉科記錄可在病程記錄內接著寫，不立專頁。4、經治醫師書寫的入院記錄，必須有主治醫師簽名并修改。5、上級醫師審查、修改補充病歷，一律用紅墨水，涂改超過5處應重抄。6、24小時內完成入

6、院記錄，當班醫師完成首次病志，危重搶救、急診手術的病志，必須本班完成。7、主管床位醫師每月由本人至少書寫入院記錄8份，三年內醫師的病歷全部由本人書寫。8、有下列情況之一，即為不合格病歷：主訴與現病史脫節，診斷與治療脫節，病危缺一日病志，缺手術記錄、出院記錄、死亡記錄、病歷資料不真實者。9、入院時間、治療、搶救、死亡時間記錄，醫護應一致。10、鑒別診斷（c、d型病歷）在首次病志中書寫，應列出詳細的診斷依據。11、病歷分型在病歷中有兩處記錄：（1）在首次病志中，(2)在質控單分型欄內.12、病歷分型不得隨意更改，降低標準。病歷分型、質控單由經治醫師書寫，如入院時未能正確判斷，按省廳病歷書寫要求可經

7、主治醫師或以上職稱的人員按病歷分型標準修改入院時不恰當的分型，并簽名確認。13、新入院病歷常規醫囑（護理常規和級別、三大常規、血糖、胸透、肝功能、50歲以上有心電圖），a、b型本班內完成，c型1小時內開出醫囑。d型應立即開出醫囑,緊急情況下的口頭醫囑必須補寫書面醫囑,住院不足一天者病歷,應在病志上記錄無法完成原因.14、危重病歷及時下病危，書寫通知單，適時停病危，向家屬說明病情和預后,病危通知書一式兩份,一份送交家屬,另一份歸病歷中保存.15、病重疑難病人，診斷治療難度較大，先由科內會診決定，特別病歷應報告臨床辦組織全院相關科室專家及時會診。16、首次病志由經治醫師書寫，無處方權的進修醫師及實

8、習醫師書寫的首次病志無效。17、a型病例三天一次病志，b、下病重的、c型病例二天一次病志，d型病例隨時記錄，每天最少一次病志，停病危后按a、b型病例病志要求，病情穩定的慢性病患者，至少三天一次病志。18、入院病例或術后病例三天內每日一次病志，實習醫生不得連續書寫三次病志。19、上級醫師查房記錄不能空洞無實質內容：記錄科主任、副主任醫師、科秘書、或責任醫師查房意見，需記錄對診斷、治療、搶救方面的指導性意見，特殊治療的反應，重要醫囑的更改及理由應在病志中說明?；灱疤厥鈾z查結果應進行分析，陽性檢查結果應定期追蹤復查并記錄。20、所有新入院a、b病例三天內由科質控醫師負責會同經治醫師進行新病人討論，

9、c、d型危重病人的入院討論應邀請本病室其他醫師及科主任參加,并有病志明確記錄上級醫師對病人診療意見(包括手術安排).21、疑難病例：入院未確診的病人要報告科主任，主任必須查房、指導。三日不能確診的c型病例要有科內討論并有完整的科室討論記錄，七日內不能確診的病例應及時申請院內大會診。22、危重搶救病例，經治醫師應立即報告到本科室最高級醫師，有準確的記錄，科主任、副主任醫師、主治醫師應該到現場參加搶救。23、c、d型病例，科質控醫師、副主任醫師應于12小時內檢查，并在12小時內記錄病志一次，危重搶救病例科主任隨叫隨到并記錄搶救治療經過及指導性意見。24、危重病例進行必要的會診，急會診著應在30分鐘

10、內進行。25、危重病例搶救必須的特殊檢查，經上級醫師同意，由經治醫師陪同檢查的全過程，不能因強調特檢而影響搶救和預后。26、三級查房要求:一級查房(經治)每天至少查二次,晨間查房上午8-10時,午間查房下午3-4時,必要時晚間查房晚8-9時,二級查房(主治),每天普查一組經治醫師的病人,輪流查所轄各組。三級查房（正、副主任）每周一次，每次查一、二個病人，病例由主治醫師提出，實習醫師或經治醫師報告病例提出問題，主治醫師、副主任醫師、科主任講解指導并由經治醫師記錄。27、二、三級查房前下級醫師必須做好充分準備，提供上級醫師需要的有關資料。28、及時完善各種談話記錄，必要時（病人家屬）簽字。（1）入

11、院談話(包括初步診斷,進一步檢查,診療計劃,可能出現的并發癥及預后等)。（2）術前談話(包括術前診斷、手術名稱，術中、術后可能出現的并發癥等)。（3）特殊診療談話（如胸穿、腰穿、骨穿、腹穿、ct、mri、彩超等檢查及輸血、血制品、貴重藥品使用等）。（4）危重病人病情出現變化時應及時談話。（5）出院談話務必詳細、精確（包括出院診斷、出院醫囑、出院后注意事項、隨訪事項等）。29、病例階段小結，a、b、c、d型每月一次。30、住院醫師、進修醫師、實習醫師在輪換班時,一般病人住院七天以上要有交接班記錄,危重病人及重大手術后病人任何時候,任何醫師輪換班時均應書寫交接班記錄。31、死亡病例按“死亡病例”管

12、理規定執行。32、輸血需病人或家屬簽輸血同意書，并詳細記錄輸血病志。33、出院記錄應詳細寫明入院后診治經過，包括一些檢查結果及具體用藥情況、預后等，出院醫囑需注明治療方案、藥名及使用方法。34、已出院病人的病理回報結果，由經管醫師將結果送至病案統計室并粘貼于病歷之中。35、門診處方應注明病人地址。36、規定做皮試的藥品，門診處方上需注明皮試觀察時間及觀察者姓名。37、門診死亡病人的病歷急診科應保留。38、急診留觀病人必須有較完整的留觀病歷。39、認真執行省衛生廳醫院各科手術分級及批準權限范圍，特別強調一類手術，本院醫師至少在臺前指導，二類以上手術本院醫師必須擔任術者或第一助手切實保證手術安全和

13、質量。40、術前病歷完備（急診手術可先完成首次病志）三類以上手術有術前討論記錄，完成術前各項檢查、術前準備。手術病人必須嚴格按要求進行核對，填寫“手術安全核查表”并歸于病歷中。41、手術按時按級進行，術中有困難及時向上級醫師報告，或請?？漆t師共同完成手術。42、需要手術的病人一定要填寫手術同意書，請家屬簽字，不得在病志中簽字。43、二類手術填寫術前討論記錄單，三類以上手術必須有術前討論原始記錄，原始記錄用病歷紙書寫。44、術后醫囑和病志立即完成，手術記錄由主刀醫師24小時內完成，或由主刀醫師指派第一助手記錄，主刀醫師審查、修改并簽名。45、術后三天內每天有病志，術后第一次病志應寫明術后診斷三次

14、病志中至少有一次術者查房意見記錄，術后病情不穩定應隨時記錄和處理。46、二類以上手術、全麻病人、急診手術的c、d型病人，麻醉醫師術前后應診視病人并作記錄。麻醉術前后隨訪采用專用記錄單。47、引產病人填寫計劃生育手術記錄單，發生并發癥后應詳細在病志中記載。48、手術切口應嚴格遵循標準分類。49、所有輔診科室報告單，相關科室必須在當班發出報告，遭疑診應科室討論后于第二日發出正式報告，急診先電話報告檢查結果。50、輔診科特檢項目的報告應齊全。51、化驗單、特檢報告單粘貼應整齊，陰性報告用藍色筆注明日期、項目及結果，陽性結果用紅筆。52、病室病案質量評定表按要求檢查簽名，排列于病例最前。必須使用統一規

15、定的計量單位書寫記錄。53、院內感染控制，經治醫師發現病例填寫院內感染病例登記表，此表置于病例首頁之后，并登記入病室院內感染病例登記表一式二份。一份交病統室，一份科內保存。54、院內感染漏報率回顧性調查，由質控科質檢室不定期檢查登記。55、病種質量管理，經治醫師于病人出院時填寫單病種質控評價登記表，主治醫師審查修改，科主任簽名，單病種質控評價登記表置于病歷首頁之后。56、病案統計室按單病種質量管理綜合表、單病種質量分析表、單病種質量管理統計表統計并上月報表。57、各種輔診、自檢一定要填齊。（二）終末質量（主要由院控完成）病歷質量要求（同上）分類程序1、首頁填寫完整（1）簽名完整性：經治、主治（

16、總住院）、科主任（或主任醫師）。（2）最后診斷完整性及轉歸（主要診斷、次要診斷、并發癥）。（3）其他項目。2、病歷排列整齊有序（1）住院病案首頁（2）出院或死亡記錄（3）死亡討論記錄單（4）入院記錄或再入院記錄、接收記錄（5）診療計劃單（6）首次病程記錄（7）病程記錄含轉科記錄、術后病志（按日期先后順排）（8）手術記錄按下列順序排列；手術同意書輸血同意書術前討論記錄麻醉記錄手術記錄(產科:產時、產后記錄)（9）教授查房記錄、大會診、疑難病例討論記錄（10）會診單（11）藥物記錄單（12）三大常規報告單（13）血液生化報告粘貼單（按先后順序排列呈疊瓦式粘貼）（14）各種特殊檢查及報告單（x線、b

17、超、ct、ekg、內鏡等）（15）各種告知書、各類申請單、同意書等（16）責任制護理病歷（17）護理病程記錄（18）護理記錄單(19)長期醫囑單(20)臨時醫囑單(21)三測單(22)上次住院病歷(23)死亡病人門診病歷3、輔助資料粘貼整齊、項目、日期、結果需標明。4、各種會診資料齊全，排列有序(包括科內、科間、全員性大會診、上級教授會診)。5、死亡病歷完整性:死亡討論、門診病歷等。6、其他檢查內容按環節質控檢查操作（具體按湖南省衛生廳病歷書寫規范與管理規定及病例（案）醫療質量評分標準細化）。(三)門急診質量 急診病歷要求1、必須使用急診專用病歷；2、急診病歷封面由急診分診護士協助就診者填寫并

18、鑒別分診到有關診室就診；3、分診與就診時間記錄要具體到x年x月x日x時x分；4、有條件者：凡急診就診者的病歷封面內容、就診時的主要臨床表現（病史與體征）、分診科別等內容由分診臺輸入計算機或登記入冊，長期保存；5、急診病歷封面內容應包括患者姓名、性別、年齡或出生年月、籍貫、民族、婚姻、職業、身份證號碼、工作單位、詳細地址、藥物過敏史以及護送者的情況和聯系電話等項目；6、急診病歷內容包括病歷封面、三測單、病案單、處方單、護理記錄單、化驗單、透視等檢查結果粘貼等；7、急診病歷記錄分為初診病歷記錄和復診病歷記錄。初診病歷記錄書寫內容應當包括：封面、就診時間、科別、主訴、現病史、既往史、陽性體征，必要的

19、陰性體征和輔助檢查結果，診斷及治療意見和醫師簽名等。復診病歷記錄書寫內容應當包括：就診時間、科別、主訴、病史、必要的體格檢查和輔助檢查結果，診斷、治療處理意見和醫師簽名等；8、急診病歷記錄由接診醫師于患者急診時完成；9、急診病歷去向：（1）患者就診后就自行妥善管理，復診時可重復使用，以便醫師參考。（2）留院觀察者，可以此做留觀記錄，如需住院者必須隨身攜帶。（3）凡患者死亡者，病歷一律留急診科保存，不得擅自帶出。注：搶救病歷應由急診科收留保管。 急診留觀病歷要求1、急診科就診病歷，需留院觀察者，急診者首診病歷可作為留觀病歷，不必另寫留觀病歷。 2、普通門診轉來留觀者（1）由轉入科室寫好門診病歷，

20、提出初步診斷意見及留觀注意事項，并將患者護送到急診科。（2）但到急診科后必須重新掛急診號并買急診病歷。（3）由急診分診臺根據其臨床表現，分配給相應科室接診。 3、急診值班醫師接到普通門診轉來留觀病例后，必須重新詢問病史，全面檢查，并提出初步診斷，寫出留觀處方。 4、留觀病歷，每天應有病情記錄，如有病情變化時，必須隨時記錄。搶救危重患者應有搶救記錄。 5、留觀患者應有三級醫師查房記錄，若病情疑難復雜，應及時請相關科室會診，并有會診記錄。 6、留觀病歷最后轉歸（如住院、回家、死亡）應有記錄。 7、危重患者轉住院，應有專人護送，并需當面床頭交接班。 8、留觀出院者帶藥一般不超過三天，急診休息證明一般

21、不超過七天。 9、死亡病歷一律留院保存，不得流失或外借。 門診病歷要求1、病歷封面應將患者的姓名、性別、年齡、籍貫、職業、住址、藥物過敏史等項填寫清楚，年齡不能寫成“成”。門診病歷應由接診醫師在患者就診時完成。 2、初診格式（1）x科、x年x月x日（急、危、重病患者應注明時、分）（2）主訴:患者本次就診的主要癥狀（體征）及其持續時間。（3）現病史：要重點突出（包括本次患者的起病日期、主要癥狀、伴隨癥狀、鑒別診斷內容、他院診治情況及療效）。（4）既往史、個人史、家族史等（要求簡要記錄與本次疾病有關的病史或其他有意義的病史）。（5）體格檢查：包括一般情況和重要臟器的檢查，重點記錄陽性體征及有助于鑒

22、別診斷陰性體征。（6）或實驗室及其他輔助檢查會診記錄。（7）診斷：如暫不能明確，可在病名后加“？”。（8）處理意見：a、治療方法記錄應分行列出，藥品應記錄藥名、劑量、用法，以及用藥時間；需做過敏實驗者應注明。b、進一步檢查措施或注意事項。（9）診治醫師應簽名于右下方，需上級醫師審核簽名者應在署名醫師左側畫斜線相隔。3、復診格式（1）x科、x年x月x日（2）病史：a、上次診治后的情況 b、上次建議檢查的結果（3）體格檢查（主要記錄陽性體征變化和新的陽性體征發現）。（4）實驗室及其他特殊檢查結果。（5）初步診斷：診斷如無改變者，不必再寫診斷，診斷有改變者，應再寫診斷。(6)處理與建議（四）處方質量

23、1、普通處方（1）手寫普通處方的印刷用紙為白色。急診處方的印刷用紙為淡黃色，右上角標注“急診”。兒科處方印刷用紙為淡綠色，右上角標注“兒科”。麻醉藥品和第一類精神藥品處方印刷用紙為淡紅色，右上角標注“麻、精一”。第二類精神藥品處方印刷用紙為白色，右上角標注“精二”。（2）項目填寫應齊全：姓名、性別、年齡（嬰兒應寫明月齡或日齡）、地址、科別、診斷、處方日期、醫師簽名、司藥核對簽名。（3）用藍、黑墨水書寫，使用中文、英文或拉丁文(不能混用)，處方不能涂改（需修改時應雙簽名），無處方權的醫師開出的處方需上級醫師簽名。（4）藥品名稱應使用通用名，藥品劑量與數量用阿拉伯數字書寫。劑量應當使用法定劑量單位

24、：重量以克（g）、毫克（mg）、微克（ug）、納克（ng）為單位；容量以升（l）、毫升（ml）為單位；國際單位（iu）、單位（u）；中藥飲片以克（g）為單位。重量在1克以上的應以“g”為單位表示；重量在1克以下，0.1克以上的可以用“g”為單位表示，也可以用“mg”為單位表示；重量在100毫克以下，1毫克以上的應以“mg”表示；重量在1毫克以下，0.1毫克以上可以用“mg”表示，也可以用“ug”表示；重量在0.1毫克以下，1微克以上的，應當以“ug”表示；重量在1微克以下，0.1微克以上的，可以用”ug“表示，也可以用”ng“表示；重量在0.1微克以下的均以”ng“表示。片劑、丸劑、膠囊劑、顆

25、粒劑分別以片、丸、粒、袋為單位；溶液以支、瓶為單位；軟膏及乳劑以支、盒為單位；注射劑以支、瓶為單位，應當注明含量；中藥飲片以劑為單位。（5）每張處方限于一名患者的用藥。處方用法中不得使用“夫妻同時使用”等字句。（6）西藥和中成藥可以合開在一張處方上，但中藥飲片應當單獨開具處方。（7）開具西藥、中成藥處方，每一種藥應當另起一行，同一行不應寫兩種或兩種以上的藥品，復方中的幾種成分屬于一種藥，可以寫在一行。每張處方不得超過5種藥品。對輸液組，每一種藥品均視為一種獨立的藥品。（8）中藥飲片處方的書寫，應當按照“君、臣、佐、使“的順序排列；調劑、煎煮的特殊要求注明在藥品右上方，并加括號，如布包、先煎、后

26、下等；對飲片的產地、炮制有特殊要求的，應當在藥品名稱前寫明。（9）開具處方后的空白處劃一斜線以示處方完畢。（10）處方一般不得超過7日用量；急診處方一般不得超過3日用量。2、麻醉藥品處方（1）處方簽項目填寫（必須）病人姓名、性別、年齡。科別（內、外）、日期、住址（住院病人填寫科室、床號）、診斷。取藥人姓名、身份證號碼。藥品應全名、規格、劑量、用法（不得寫必要時）。醫師簽名（下級醫師不得代簽上級醫師簽名）。麻醉處方需要有麻醉處方權的醫師簽名?？瞻滋巹澮恍本€。（2）門診麻醉處方普通患者：片劑不得超過3日常用量 控制釋制劑不得超過7日常用量 注射劑1次常用量癌癥患者：注射劑不得超過3日常用量（杜冷丁

27、只得在醫院內部使用）片劑不得超過7日常用量?？刂漆屩苿┎坏贸^15日（3）第二類精神藥品每張處方不得超過7日常用量。對于慢性病或某些特殊情況的患者，處方用量適當延長時，醫師應注明理由。電腦處方：書寫規范同手寫處方。（五）醫技工作質量1、申請單的基本要求（1）申請單必須由經治醫師按規定逐項認真填寫，眉欄項目不得遺漏，必須填寫患者姓名、性別、年齡（歲、月或天）、門診科別或病室、病床病歷號、臨床診斷、申請醫師姓名（或蓋章）、年、月、日（急診時需寫時分）。如為急診、危重患者申請醫師應在申請單上注明“急”或“?！弊謽踊蛏w章。危重患者檢查需臨床醫師陪同。(2)輔助檢查（ct、b超、放射等）申請單應簡明扼要

28、書寫病情摘要，包括重要體征及治療史和過去相關檢查結果等，以及臨床初步診斷。（3）如為急診、危重患者申請醫師應在申請單上注明“急”或“危”字樣或蓋章。危重患者檢查需臨床醫師陪同。（4）送檢標本上所貼號碼應與申請單上號碼一致。2、報告單的基本要求（1）報告單應由檢查科室按規定逐項認真填寫：包括患者姓名、性別、年齡、床號、住院號和檢查號。（2）報告單填寫務必清楚，嚴禁涂改，特殊檢查報告應做出相應初步診斷或提出相關意見。（3）檢查項目應注明檢查方法，定量檢測結果需采用法定計量單位；定性檢測結果用“陰性”、“陽性”、和“可疑”表示，或者用“陰性（-）”、和“陽性（+）”表示，不得用“+”、“-”或“+-

29、”表示。（4）生命緊急值應及時通知臨床醫師，并在報告單上注明通知時間及被通知人，各科室應登記完善危急值報告本，并定期檢查執行情況。（5）檢查者及審核者應簽全名或蓋印章；重要異常報告或特殊標本的報告須經專業主管復核、簽名或蓋印章，實習、進修醫師必須在本院專業主管人員的指導下操作，其檢查報告由帶教者簽名或蓋印章。（6）報告單必須經認真審核，確認無誤后方可發出，并雙簽名。3、各科室的特殊要求 放射科、申請單（1）按“基本要求”并加填原x線號碼。（2）扼要填寫主要主要癥狀、病史（包括治療及手術史）、體征、相關檢查結果及初步診斷。（3）申請檢查部位、方法和目的。（4）需用碘劑的檢查，應注明碘過敏試驗結果

30、。、報告單（1）按“基本要求”填寫報告單。（2）檢查方法及序號。（3）重點描寫所見異常的部位、范圍、大小、數目、形態、密度、邊緣及其對周圍結構的影響。同時又要注意發現隱蔽細小的異常、解剖變異和病變的區別及重要的陰性結果。 ct檢查1、申請單（1）按“基本要求”填寫，包括ct號。（2）簡明扼要填寫主要癥狀、體征，術后復查患者應注明手術后時間、相關的x線、超聲、化驗檢查等檢查結果及初步診斷意見，需增強者應做碘過敏試驗并注明碘過敏試驗結果。（3）注明檢查部位、方法、目的。2、報告單（1）按“基本要求”填寫，包括ct號。（2）記錄檢查部位、掃描方式和方法、如某部位橫斷掃描、冠狀掃描、平掃、增強掃描、所

31、用層厚、層距、螺旋掃描螺距與重建間隔，增強掃描需記錄造影劑劑量及用法。（3）重點突出描述平掃所見，記錄病變部位、范圍、大小、數目、形態、邊緣、密度及對相鄰結構的影響，記錄興趣區ct值，與診斷有關的陰性結果應加以描述。（4）描述增強后正常結構及病變的變化情況，如有無強化、強化程度、類型、強化持續時間等螺旋掃描時應描述不同血管期相的變化情況。（5）復查病例應對以前的ct做前后對比，記錄病變的轉歸情況，若對病變前后認識不一致時，應適當描述原因并予以更正。（6）以ct表現為依據，結合有關的臨床資料及其他相關檢查，綜合分析，邏輯推理，客觀的提出診斷意見?？煞譃橐韵聨追N情況：（1）肯定性診斷意見，如正?；?/p>

32、某某病等。（2）病變肯定，單缺乏某種疾病的典型特征，可提出某種或多種疾病的可能性，建議動態觀察或結合其他資料定性。（3）病變肯定，且具備某種疾病特征，單臨床表現不典型，不應排除該疾病診斷，建議隨診觀察或進一步檢查。（4）不能肯定的可疑病變，應說明其原因，并提出進一步檢查或定期復查的意見。（7）報告單一式兩份（復寫），一份交患者或病室，一份科室存檔。（8）報告單應由主治醫師以上人員審核簽名后發出。 磁共振成像（mri）檢查（目前我院尚無，指的是送院外檢查）1、申請單（1）一般資料：按“基本要求”填寫并注明患者體重、執業及原mri號碼，門診患者應填寫患者詳細地址、郵政編碼和聯系電話等。（2）mri

33、禁忌癥應填寫清楚，主要包括;(1)心臟有無起搏器及身體內有無其他電磁裝置；（2）有無血管夾和金屬類支架；（3）有無大的金屬假體，如內固定鋼板等。（3）主要臨床癥狀和體征，應盡量詳細填寫。（4）術后復查的患者應注明手術時間。（5）與此次mri部位有關的其他影像學檢查（包括超聲、ct、x線、核醫學等）和化驗結果，應簡要填寫。（6）寫清楚臨床初步診斷，以便mri醫師mri掃描序列。（7）檢查部位要寫清楚具體，如脊柱mri檢查，應注明以第幾椎體為中心掃描。2、報告單(1)一般資料：按“基本要求”填寫，包括mri編號。（2）檢查部位、名稱（mri）和檢查技術，后者主要包括所使用mri掃描序列。（3）mr

34、i表現：應詳細全面認真書寫，特別是發現病變后，應全面詳細對病變進行描述，包括病變部位、大小、形態、數目、周圍有無水腫和其毗鄰關系以及mri信號特殊等。（4）依據mri表現特點，結合臨床資料做出肯定診斷或提示診斷，建議進一步做其他檢查。（5）報告一式兩份，一份交患者或病室，一份科內存檔。（6）報告單應由主治職稱以上醫師審核簽名后發出。 超聲科1、申請單 （1）按“基本要求”逐一填寫一般項目，如姓名、性別等。 （2）簡明扼要填寫主要癥狀、體征及檢查結果。 （3）寫清楚要求檢查部位。2、報告單（1）臟器的大?。ㄩL、寬、厚），輪廓、邊緣、界限及毗鄰關系。（2）臟器內部回聲強弱、光點的粗細、分布情況等。

35、（3）有無異?；芈暭爱惓；芈暤拇笮?、聲像特點及周圍關系、重要的陰性發現。（4）必要時做臟器功能檢查，如膽囊收縮功能、膀胱殘余尿量等。（5）復查病歷一定要詳細的前后對比，將對比結果書寫清楚。（6）根據檢查結果，結合臨床資料，進行全面分析，寫出診斷報告，若有兩個或兩個以上的診斷，按可能性的大小依次排列，可能性大的放在前位。若需復查，應寫明時間。如系占位性病變，報告中應體現以下三個方面的內容：（1）超聲物理特性(實質性、囊性、混合性)；（2）占位病變來源；（3）病變物理性質的提升：良性或惡性。 檢驗科1、申請單（1）申請單必須由經治醫師按規定逐項認真填寫，眉欄項目不得遺漏，送檢標本名稱、檢驗目的應明

36、確，醫師簽全名或蓋印章，如為實習醫師、執業助理醫師開單，則必須由經治醫師簽全名或蓋印章。（2）急診檢驗應在申請單右上角標明“急”樣或蓋相應的章。（3）申請項目，可用“0”在項目的序號上表示；若院內聯網時，申請單所用的名稱應與網絡中所用的名稱一致，以便于收費與統計。（4）骨髓圖片細胞分類檢查申請單還應簡明書寫病歷摘要，相關檢查結果，臨床診斷，標本采集部位與送檢目的。（5）送檢標本上所貼聯號應與申請單上聯號。2、報告單（1）報告單填寫務必字跡清楚，嚴禁涂改；報告日期需填年、月、日，急診檢驗報告及重要報告應具體到時、分。（2）檢驗項目應注明檢測方法，如尿化學聯試紙法、三分類血細胞分析法、酶活性測定（

37、ifcc法）的速率法、化學發光法、免疫學方法、熒光定量法等，并注明參考范圍。（3）定量檢測結果采用法定計量單位：定性檢測結果采用“陰性”、“陽性”和“可疑”表示，或者用“陰性（-）”和“陽性（+）”表示，不得用“+”、“-”、或“+-”表示。（4）生命緊急值應及時通知臨床醫師，并在報告單上注明通知時間及被通知人；重要報告應及時與經治醫師或值班醫師聯系。（5）同一標本檢驗兩次以上者，應注明復查次數。（6）骨髓細胞學檢查報告單應詳細描述骨髓細胞中各系的增生及分布，組化染色結果，診斷意見或建議，有條件的可配典型圖片。（7）檢驗單經認真審核，確認無誤后方可發出，檢驗者及審核者應簽全名或蓋印章；重要異常

38、報告或特殊標本的報告須經專業主管復核、簽名或蓋印章，實習、進修人員操作的檢驗報告由帶教者簽名或蓋印章。電腦打印報告單時，審核人員應簽全名或蓋印章。四、醫療缺陷分類（一）臨床科室醫療缺陷包括病歷書寫、診斷、治療、搶救、手術、麻醉、處方等方面，醫療缺陷分三級即重度、中度和輕度缺陷。重度缺陷1、病危當班未完成入院記錄，病危期間一日無病志。2、主訴與現病史體檢、診斷和治療等相互脫節。3、cd型病歷12小時內未請科主任會診且無科主任親筆會診記錄者。4、搶救決策錯誤或不及時，或違反操作規程，造成不良后果。5、住院過程中，病情惡化未及時發現，喪失或錯過搶救時機。6、病史采集、體格檢查、病程記錄錯誤或不真實或

39、遺漏重要記錄直接導致誤診或誤治或延誤搶救造成重度后果者。7、缺手術記錄、死亡記錄、出院記錄。8、丟失或未送、遲送活體組織、體液、血液等重要標本影響診治者。9、病危病歷未及時下病危、書寫病危通知書，未向家屬說明病情及預后，過早停病危。10、麻醉不當（包括適應癥、藥物選擇、藥物劑量、麻醉方式與操作方法）造成不良后果者。11、手術對象、部位、方式錯誤、手術適應癥不明確，術前準備不足導致重度后果者。12、手術中違反操作流程、直接或間接造成出血性休克或重要臟器損傷，影響功能或致殘者。13、術后病人體內遺留器械、紗布或異物。14、常備搶救器械未經常保持完好，致用時發生故障，貽誤搶救者。15、報告有關部門后

40、，配合不力或供應藥物、儀器、水電、氧氣、血液不及時，直接影響搶救者。16、院內器械、敷料、膳食、被服、生活環境等因素不符合消毒原則，直接引起交叉感染或其他感染疾病。17、違反麻醉藥物使用原則，導致麻醉品成癮。18、違反藥物使用原則（藥品劑量、配伍禁忌、療程不當）或使用非準字號藥品和治療儀或濫用藥物者。19、門診急診死亡病人病歷，急診科未保留病歷者。20、引產病人未填寫計劃生育手術記錄單，發生并發癥未詳細記錄病志。中度缺陷：1、入院記錄24小時內未完成，首次病志不是本院醫生書寫或當班未完成者。2、一般病人入院3日內及手術后3日內無每日一次病志者。3、三次病志中本院醫生至少有一次病志，醫生每月至少

41、書寫3份入院記錄。4、上級醫師審查修改病歷一律用紅筆修改，涂改5次以上未重抄者。5、cd病歷無鑒別診斷者。6、缺下列記錄：交接班記錄、會診記錄、接收記錄、3次談話記錄、乙類以上手術術前討論審批記錄、手術同意書、輸血協議書及高風險操作家屬簽名同意書、各種操作記錄、首頁填寫不全。7、入院3天內無科主任或者副主任醫師查房記錄。8、病程記錄未反映病情惡化或轉歸。9、病志對各種檢查未進行分析或陽性未進行分析。10、重要處方更改病志為記錄。11、主要診斷依據不足，又缺乏必須檢查，以致診斷不明。12、診斷失誤或違反操作規程尚未造成不良后果。13、醫技檢查結果與臨床不符，主管醫師未結合臨床實際及時復查。14、

42、選擇性手術除局麻外，術前麻醉師未檢查病人或無記錄者，或臨床檢查結果不齊全而行麻醉者。15、及類以上手術，全麻手術急診cd病歷，術前麻醉師未巡查病人。16、麻醉藥物不當或操作不當，經處理未發生不良后果。17、麻醉效果不佳影響手術操作，延長時間，增加病人痛苦。18、手術操作不當造成不應有的組織操作損傷、異常失血，瘺管竇道形成。19、術者資歷不符合衛生廳規定者。20、搶救決斷不及時或措施不力。21、各種檢查不準確、不及時、影響搶救。22、主要疾病診斷清楚，但未及時擬定診療方案或未執行措施。23、入院時間、治療時間、搶救死亡時間醫護不一致。24、遺漏合并癥或并發癥的診斷和治療。25、主要引流管不妥善處

43、理而脫出或過早拔除影響效果等。26、實施操作發生一般感染。27、必需開飲食輔助治療的病人開不出所需飲食治療者。28、疑難病例三日未確診，科內未會診，超過5天不能確診未請示臨床辦會診。29、病危病人必需的特殊檢查無經治醫師陪同檢查全過程者。30、病危病人病情惡化，進行搶救未請求科主任，上級醫師會診或記錄不全者。31、所有病歷均每月進行病情小結。32、處方劑量劑型不對，門診處方無病人地址，該做皮試未寫皮試者。33、未及時發現藥物毒副反應或未及時處理者。34、?？撇粚Ｖ握?。35、術前未對主要合并癥請?？茣\者。36、術后醫囑和病志應立即完成，手術記錄由主刀醫師或第一助手在術后24小時內完成，主刀醫師

44、審查簽名。輕度缺陷：1、病歷書寫潦草無法辨認，錯別字、涂改污損而不工整，醫學術語不當。 2、計量單位錯亂或未按統一計量單位者。 3、化驗單未按規定粘貼或未在其頂端注明日期、項目、結果等。 4、次要診斷檢查延誤或一般診斷標本遺失或未及時送檢造成標本作廢。 5、遺漏次要診斷或主次診斷排列順序不當，診斷名稱不一致。 6、一般藥物劑量偏大、偏小、重復使用，未及時停用、換藥。 7、用藥前未檢查，使用了超過有效期藥物，但無不良反應。 8、類切口感染。 9、手術切口縫合層次對合不清，延遲愈合。 10、因器械使用不當或操作不當對病人造成輕度損傷者。（二）輔診科室重度缺陷：1、漏診、誤診主要診斷；2、診斷錯誤造

45、成醫療糾紛。中度缺陷：1、彩超、ct、mri診斷陽性率70%，病檢準確率95%；2、各種登記本建立不全或無實質性內容。輕度缺陷：其他檢查中發現的各種問題。（三）醫療缺陷的分級標準分 級：分為、共五級。分級標準：級：（優）0-5個輕度缺陷。 級：（良）1個中度缺陷或6-9個輕度缺陷。 級：（中）2個中等缺陷或10-15個輕度缺陷。級：（低）3個中等缺陷。級;(劣)1個重度缺陷。 五、其他規定（一）科主任查房規定在醫療質量管理體系中，科主任查房十分重要，已經成為衡量綜合性醫院管理水平的主要內容之一 ?？浦魅尾榉?，以規范醫療行為，提高醫療服務質量，加快科室人才梯隊建設為目的，使科室行政管理與業務管理

46、得到加強。1、查房準備：（1）通知科室相應人員（全體醫生、護士長、責任護士）參加。（2）病人、病房環境準備。病房不應有無關家屬逗留，查房過程中不影響患者接受正常的護理和治療。（3）影像資料準備。（4）病歷匯報（要求背誦） 2、查房站位：（1）參加查房的醫務人員一般按照職務、職稱、年資高低依次進出病房。（2）科主任站在患者的右側。主管醫師站在科主任的對側，其他醫師按照職務、職稱、年資高低依次排列。3、查房時間：（1）每個科室有適合于自己的查房規律，不強求全院一致。原則上每周至少有一次科主任查房。（2）對于病情多變、病種復雜、病情嚴重或診治困難的，查房次數要適當增加。（3）擁有學術能力強的科主任、

47、科室成員水平差別大的科室以及有查房愿望的可適當增加查房次數。 科主任首次查房（為巡查）：a.b型病人科主任應24小時查房,c型病人科主任應12小時查房,d型病人科主任應2小時查房，緊急情況隨叫隨到。4、查房內容：（1）病歷質量點評以及補充。（2）體格檢查。（3）病情特點、診斷及鑒別診斷分析。（4）各項檢查分析，需進一步怎樣檢查。（5）治療方案的評介和完善。（6）護理情況和注意點。（7）預后的評估，注意事項。（8）和病人溝通的情況，病人的意見、想法，病人的經濟、家庭以及社會問題。5、 查房記錄：（1）、a.b.c型病人必須本院醫生書寫，科主任認真修改簽名,d型病人必須科主任親筆記錄（這指的是病程

48、記錄）。（2）科室有專門的科主任查房記錄本，做好每次科主任查房記錄。要求記錄查房的時間、地點、組織者、參與人員，記錄患者病歷摘要、查房重點內容、醫生發言內容、主任發言內容、查房總結等。（3）科主任查房記錄本由科住院總醫師或科主任責成專人保管，保管人要承擔損壞或丟失的責任，作為科室工作和交流的資料之一。 6、查房紀律 （1）積極參與，集思廣益，提高專業知識水平，培養各級醫師的能力是查房的要旨 （2）查房內外有別，珍惜每個科室成員的主動性，現場要尊重每個人的發言，查房后做到不比較、不評價，不議論。（3）準時參加，不擅自離崗，更不因故回避。 （4）注意著裝整潔，行為規范，手機振動。7、查房監督 （1

49、）接受醫務科和質控科組織和管理，定期向醫務科和質控科以口頭或書面形式匯報。（2）醫務科和質控科將對科主任查房和記錄本定期抽查和檢查。（3）積極參加醫務科組織的查房交流與總結活動。（4）向醫務科推薦科主任查房的經驗和典型事例。 （二）關于搶救記錄書寫的規定 1、搶救記錄是指患者病情危重采取搭救措施時做的記錄。 2、搶救記錄不另列專業，緊接病程記錄書寫。 3、搶救記錄的內容應包括病情變化情況、搶救時間及措施、搶救結果、參加搶救醫務人員姓名及專業技術職稱等。 4、搶救無效患者死亡的，其最后一次搶救記錄要有上級醫師簽名。 5、搶救記錄由經治醫師書寫，上級醫師可以根據情況補充、修改、審簽。 6、搶救記錄

50、醫護記錄時間應一致。（三）死亡病歷管理規定1.死亡病歷必須在患者死亡后8d內歸檔，由科主任負責，每推遲一天扣科室質控分0.1分，累加積分。2 .死亡病歷質控由各科質控員具體負責，護理質控由質控護士負責、護士長負責把關，科主任負總責。臨床辦負責督查。3 .所有死亡病歷必須在發生當天由所發生科室主管醫生報臨床辦，報告內容見死亡病例登記表。 4.提倡開展全院死亡病例討論會，如系疑難、有糾紛苗頭或涉及到多科室的死亡病例必須開展死亡病例討論會。擬行死亡病例討論會的病例必須由患者死亡科室提供word文檔形式的病歷摘要。 5.單純?？扑劳霾±仨氃?d內由科主任組織科內死亡病例討論。如對診斷、治療、死因有疑

51、問者須由科主任在7d內申請全院死亡病例討論會，由臨床辦負責組織實施。6 .涉及多科的死亡病例，由最終發生科室在病人死亡后3d內完善病歷，3d后由臨床辦負責組織相關人員進行死亡病例討論會，討論記錄及病歷質控由最終科室負責。7 .參加死亡病例討論會的專家必須提前認真熟悉病歷，就該病人的診斷是否完善、治療方案及搶救措施是否及時、合理、全面，死亡原因、經驗教訓、病歷質量有無缺陷等提出自己的觀點。（四）關于病歷醫療質量檢查補充規定病歷質量檢查實行單項否決制：根據醫院管理年的要求和“創二甲”需要，結合省衛生廳、衛生部醫療安全專項檢查中發現的問題及省衛生廳、衛生部專家提出的整改建議，參照其他醫院質控方案，從

52、我院的實際出發，經醫院質量管理領導小組集體研究決定，病歷質控標準在*病歷質量檢查要點*的基礎上提出單項否決的方案。具體方案如下：在病歷質量檢查中，發現違反一條單項否決者，定為級病歷；發現違反二條單項否決者，定為級病歷；發現違反三條及以上單項否決者，定為級病歷；注：在20條單項否決中，多次違反其中一條者，違反幾次記幾次。20條單項否決的情況如下：1.入院記錄未在入院24h內完成；2.首次病志未在入院8h內完成；3.手術記錄未在術后24h內完成；4.死亡搶救記錄未在死亡后6h內完成或死亡討論記錄未在死亡后7d內完成；5.出院記錄未在出院24h內完成；6.無手術同意書或手術同意書中無患者/家屬、醫師

53、簽名；7.住院期間連續缺2個病志或d型病歷缺1個病志者；8.無麻醉記錄或無麻醉同意書或麻醉同意書中無患者/家屬、醫師簽名；9 .缺特殊檢查、治療知情同意書或同意書中無患者/家屬、醫師簽名；10.患者入院24h內（a、b型）、12h內（c型）、2h內（d型）無科主任或科副主任首次查房記錄（不論管床醫師是何職稱）；11.交接班記錄未在交接班后24h內完成；12.無轉科記錄(轉科記錄在轉入后24h內完成)；13.手術病人，術者未親自履行談話制度；14.血型書寫錯誤或缺輸血協議書或輸血協議書無患者/家屬、醫師簽名；15. 六類病人未及時上報，有醫療糾紛傾向或已出現醫療糾份者；16.手術病人缺術者術前查

54、房病志；17.三級、四級手術缺術后當天交接班病志者；18.缺整頁病歷記錄造成病案不完整；19.偽造簽名，造成病歷資料不真實者；20.入院48h內無談話記錄或談話記錄中無患者/家屬、醫師簽名。（五）關于醫技輔診科室建立相關登記資料的規定1、疑難會診討論登記、上級醫師會診（審閱）登記；2、科間溝通追蹤觀察登記；3、檢查陽性率(各檢查者的檢出陽性率和所有病人的總陽性率)4、器械完好率；5、差錯事故糾紛登記；6、危急值報告登記資料；7、集體閱片分析資料登記（有完整的討論資料，體現上級醫師意見）；8、其他特殊的自定登記資料（如功能科孕產婦特殊登記）9、誤診漏診率登記；10、檢查登記；11、臨床信息反饋登

55、記。每月5日前將登記原始資料的復印件和月質控分析資料報臨床辦備案，未及時上交或未及時記錄按醫技科室質量控制考核標準扣分。(六)關于規范使用抗菌藥物的管理規定1、抗菌藥物實行分級管理，未實行分級管理使用抗菌藥物的處方為不合格處方，屬中度缺陷。2、使用抗生素必須在病志中詳細記錄適應癥、可能發生的毒副作用、預計用藥時限、需要觀察的內容，凡未記錄者屬中度缺陷。3、使用抗生素前原則上應該進行細菌學檢查（血、尿、糞及其他分泌物細菌培養），預防、急診和短期(3天內)用藥除外。否則屬中度缺陷。4、聯合用藥、預防用藥均應有主任或副主任醫師意見，否則屬中度缺陷。5、三種以上抗生素聯合應用(除抗結核、疾等特殊感染)應由主任、科主任或科內討論。否則屬中度缺陷。6、超長使用抗生素、使用有禁忌癥的抗生素、未做過敏試驗而使用抗生素、長期聯合使用抗生素而未及時檢查肝、腎功能情況并造成醫療差錯的屬重度缺陷。7、無任何指證（病志中未記錄高年資醫師意見）應用第三代頭孢和其他貴重抗生素屬重度缺陷。8、本規定屬質控科