1、普外科頸部疾病頸部腫塊的診斷處理原則慢性淋巴結炎轉移性腫瘤惡性淋巴瘤甲狀腺舌管囊腫性質、來源繼發于頭頸部炎性病灶鼻咽部和甲狀腺癌轉移瘤多見，或virchow淋巴結轉移瘤考慮消化系統腫瘤Hodgkin、非hodgkin。見于男性青壯年先天畸形，15歲以下兒童，男童多見腫塊特點蠶豆大小，質地稍硬，表面光滑，可以推動，輕度壓痛或不適單發、質地較硬、可以推動、無痛。以后增多呈結節狀、固定、痛。頸側區、散在、稍硬、可活動、無壓痛。以后粘連成團生長迅速。頸前區中線舌骨下方圓形腫塊。邊界清楚，有囊性感，隨吞咽活動處理處理原發病灶，本身不必治療病理檢查手術切除甲狀腺疾病1 解剖生理概要，略2 單純性甲狀腺腫s

2、imple goiteri. 病因1. 碘缺乏2. 甲狀腺素需要量增加，如懷孕3. 甲狀腺素合成分泌障礙ii. 病理：一開始呈彌漫性甲狀腺腫，沒有結節。隨病情發展成結節性甲狀腺腫，具有大小不等結節，結節性甲狀腺腫可以繼發甲亢，也可以惡變。iii. 治療原則1. 補充碘，20歲以下可以給甲狀腺素2. 手術治療：見以下手術指征3 甲狀腺功能亢進i. 需要外科治療的1. 原發性甲亢：GD，乃TSAb所致自身免疫病2. 繼發性甲亢：單純甲狀腺腫演變而來的結節性甲狀腺腫所繼發的甲亢3. 自主性高功能性甲狀腺腺瘤：單發結節，周圍萎縮。ii. 診斷1. 病史體征2. 基礎代謝率測定：BMR=脈率+脈壓-11

3、1。正常值為正負10%，升高20-30%為輕度甲亢、30-60%中度、60%重度3. 攝碘率、甲功五項iii. 外科治療（掌握）1. 手術指征1、 繼發甲亢或高功能腺瘤2、 中度以上原發甲亢GD3、 腺體較大伴有壓迫癥狀或者胸骨后甲狀腺腫4、 藥物治療復發或堅持用藥有困難者2. 手術前準備1、 降低心率、做好術前檢查2、 藥物準備i. 先用硫脲類控制癥狀，觀察脈率和BMR。然后改用碘劑2周。（硫脲類可致甲狀腺充血）ii. 開始即用碘劑1-2周。使甲狀腺縮小變硬。碘劑只抑制甲狀腺素釋放不抑制合成故不行手術者禁服。iii. 普萘洛爾+碘劑。禁用阿托品。3. 手術并發癥i. 術后呼吸困難和窒息，由于

4、出血壓迫氣管、喉頭水腫、氣管塌陷引起ii. 喉返神經損傷，單側引起聲嘶，雙側損傷引起呼吸困難神志窒息，需要氣管切開。iii. 手足抽搐，因為損傷甲狀旁腺所致。切除時保留背葉可以避免iv. 甲狀腺危象，與術前準備不足及手術應激有關。甲狀腺素加強腎上腺素導致高熱、脈快、大汗、譫妄等。治療：1. 碘劑2. 氫化可的松3. 丙硫氧嘧啶4. 鎮靜劑5. 降溫6. 靜脈輸入葡萄糖補充能量7. 洋地黃用于心衰者4 甲狀腺癌：除了髓樣癌（濾泡旁細胞）其他都起源于濾泡上皮細胞乳頭狀癌濾泡狀癌髓樣癌未分化癌發病率60%20%7%15%好發30-45女50-70惡性程度低中中高頸淋巴結轉移早10%可有，轉移遠早，5

5、0%遠處轉移少10%可有迅速預后好較好較差極差1-3月治療*患側全切+峽部+對側大部切除。有頸淋巴結轉移行同側頸淋巴結清掃，無則否同乳頭狀癌。如有遠處轉移，行甲狀腺全切+頸淋巴結清掃+放射碘治療。甲狀腺全切+頸部及上縱隔淋巴結清掃姑息性外放射治療甲狀腺腫物鑒別：單純甲狀腺腫甲狀腺瘤甲狀腺癌甲亢腫塊特點腫大，彌漫，對稱，無痛，質軟光滑腫塊，單發，稍硬，無痛，光滑，活動腫塊，單個，硬，不活動，不平彌漫性、對稱腫大，無痛、質軟光滑，上下活動乳腺疾病解剖1 乳房淋巴引流i. 上：尖淋巴結ii. 下：隔上淋巴結iii. 內：胸骨旁淋巴結iv. 外：胸肌淋巴結，主要急性乳腺炎Acute mastitis1

6、 病因：哺乳期婦女金黃色葡萄球菌由乳頭導管管口侵入引起急性炎癥2 診斷：i. 局部紅腫熱痛ii. 白細胞計數iii. 與炎性乳腺癌鑒別3 治療i. 停止哺乳、吸奶器吸出乳汁、熱敷抗炎ii. 有膿腫時切開引流囊性增生病Fibrocystic hyperplasia1 病因：在性激素活動期（40歲）乳腺出現多發的囊腫改變及上皮細胞增生2 臨床表現：i. 具有周期性，疼痛與月經有關ii. 雙側乳房腺體增厚，疼痛iii. 乳頭溢液，漿液型，少有血性iv. 觸診雙側乳房有結節感但沒有清楚分界的腫塊，與皮膚無粘連，輕度壓痛3 病理活檢明確診斷，可以中醫治療纖維腺瘤adenofibroma1 病因：雌激素水

7、平過高或對于雌激素過于敏感，20歲2 臨床表現：20余歲，多單發，好發于外上象限，邊界清楚、表面光滑、可以移動、無壓痛、無其他自覺癥狀。3 治療：手術切除。導管內乳頭狀瘤intraductal papilloma1 病因：內衣污染等2 特點：乳頭血性分泌物3 診斷：溢液涂片細胞學檢查見良性上皮細胞4 治療：需要手術切除，注入美蘭行乳腺區段切除5 預后：罕有癌變，預后良好乳腺病纖維腺瘤乳頭狀瘤乳癌年齡40204040-60病程慢慢慢快疼痛周期性無無無腫塊數目多個單個不易觸及單個腫塊邊界不清清楚不易觸及不清活動度不受限不受限不受限受限乳頭溢液少數血性、棕黃色無血性溢液血性、黃色、綠色轉移病灶無無不

8、易觸及局部LN膿腫形成無無無無乳腺癌Breast Cancer1 病因：雌激素、BRCA1、BRCA2有關2 病理類型：非浸潤性癌、早期浸潤性癌、浸潤性特殊癌、浸潤性非特殊癌3 轉移途徑i. 局部擴展1. 使cooper韌帶縮短出現酒窩征；阻塞皮下淋巴管形成橘皮樣改變2. 侵犯皮膚形成潰破3. 皮膚衛星狀結節4. 乳頭受累，產生乳頭派杰病ii. 淋巴道轉移：3條途徑1. 向外側侵入同側腋窩淋巴結，再到鎖骨上淋巴結2. 向內側侵入胸骨旁淋巴結，再到鎖骨上淋巴結3. 向后侵入胸大、小肌間淋巴結iii. 血行轉移：肺骨肝4 臨床表現i. 腫塊：外上象限好發，無痛、單發、邊界不清、活動受限、硬、不光滑

9、ii. 局部侵犯所致的表現：橘皮樣改變、酒窩征、皮膚炎癥表現、乳頭派杰病、衛星狀結節。iii. 淋巴轉移所致表現：腋窩淋巴結轉移最多，質硬、無痛、可以推動，以后數目增多融合成團，并且粘連。5 輔助檢查：i. 鉬靶X線ii. B超iii. 針吸細胞學與乳頭溢液細胞學檢查6 TNM分期：i. 根據TNM分期又可以分為I、II、III、IV期。ii. T為原發腫瘤的情況，其大小iii. N為淋巴結轉移的情況，有沒有LN轉移、活動性、有無融合iv. M為遠處轉移的情況，有或無7 治療i. 手術1. 根治術：III期2. 保留胸大肌、切除胸小肌的改良根治術：II期3. 大小胸小肌都保留改良根治術：I期4

10、. 保留乳房的術式：I期和IIA期ii. 化療：主要用于配合手術的輔助治療和晚期治療iii. 放療：保乳術后全乳治療殺滅殘余病灶iv. 內分泌治療：ER、PR陽性者腹外疝Abdominal hernia臨床病理類型i. 易復性疝reducible hernia：疝內容物很容易回納腹腔，內容物無病理變化ii. 難復性疝irreducible h：常因粘連導致不能或只能部分回納者，不引起嚴重癥狀，內容物無重要變化。滑動性疝是難復性疝一種，其滑出的內臟部分沒有腹膜覆蓋。iii. 嵌頓性疝incarcerated hernia：腹內壓突然增高時疝內容物進入疝囊，疝囊頸彈性收縮導致不能回納。此時靜脈回流

11、受阻，如能及時解除嵌頓病變可以恢復iv. 絞窄性疝strangulated hernia：嵌頓性疝沒有及時解除，血流完全阻斷，腸管變成黑色。Maydl疝，逆行性嵌頓疝，包括數個腸袢。絞窄性疝時，不僅疝囊內腸管壞死，腹腔內的腸管也能壞死，必須拖出檢查。腹股溝疝1 腹股溝區外科解剖：腹股溝三角由腹直肌外緣、腹壁下動脈、腹股溝韌帶組成。斜疝直疝發病年齡兒童青壯年老年突出途徑經腹股溝管突出，可進入陰囊直疝三角突出，決不進入陰囊疝塊外形橢圓形或梨形、基底窄半球形、基底寬回納疝塊后壓住深環不在突出仍可突出疝囊的位置精索前方精索內后方疝囊頸與腹壁下動脈關系腹壁下動脈外測內側嵌頓機會多少2 鑒別診斷i. 睪丸

12、鞘膜積液：完全局限陰囊內，不能回納，透光試驗陽性，睪丸在積液之中不能捫及ii. 交通性鞘膜積液：站立后緩慢增大，平臥后漸漸消失，透光陽性iii. 精索鞘膜積液：牽拉同側睪丸可見腫塊移動iv. 隱睪：擠壓時有睪丸脹痛感，陰囊內睪丸缺如3 治療i. 非手術治療：1歲以下嬰兒不手術；年老體弱者用腹帶，但可能增加嵌頓機會ii. 傳統手術治療：腹壓增高為相對禁忌癥1. 疝囊高位結扎術：嬰幼兒或絞窄性疝可能感染時2. 內環修補術3. Ferguson法修補前壁：在精索前方把腹內斜肌下緣和腹橫肌腱膜弓縫至腹股溝韌帶上。適用于腹橫筋膜無缺損、后壁尚健全的小型斜疝。4. Bassini修補后壁：在精索后方把腹內

13、斜肌下緣和腹橫肌腱膜弓縫至腹股溝韌帶上5. Halsted法：把腹外斜肌腱膜、腹內斜肌下緣、腹橫肌腱膜弓在精索后方縫至腹股溝韌帶上。這樣精索將位于腹壁皮下層與腹外斜肌腱膜之間。6. McVay法：把腹內斜肌下緣和腹橫肌腱膜弓在精索后方縫至恥骨梳韌帶上。用于后壁嚴重薄弱病人如大斜疝、復發性山、直疝病人7. Shouldice法：強調加強腹橫筋膜。適用于腹橫筋膜未損毀者。iii. 無張力疝修補術iv. 嵌頓性和絞窄性疝的處理原則1. 應該緊急手術治療2. 嵌頓時間短、局部沒有紅腫壓痛不明顯、無腹膜刺激征、年老體弱不適宜手術者先試行手法復位。股疝容易嵌頓絞窄，常用McVay修補法臍疝嬰兒疝較多，至2

14、歲多能自行閉鎖，采取非手術治療:用一東西頂住臍環固定。成人臍疝多發于中年經產婦，無自愈可能，容易嵌頓絞窄，盡早手術白線疝疝塊較小的不必治療，癥狀明顯行手術修補腹部外傷概論1 分類i. 開放性，多為銳性暴力所致1. 穿透傷，穿透腹膜，有貫通傷、盲管傷2. 非穿透傷，ii. 閉合性，多為頓性暴力所致2 臨床表現腹腔內出血和腹膜刺激征、休克i. 單純血性腹膜炎腹膜刺激征不明顯，其他如胃液、膽汁刺激則可以導致強烈的腹膜刺激征ii. 腎臟損傷可有血尿3 輔助檢查i. 診斷性腹腔穿刺：胰臟損傷可有淀粉酶；實質器官損傷所致出血因為經過腹膜的脫纖維作用為不凝血；凝固血液多為誤抽。還應該測定紅白細胞分類、涂片培

15、養、測淀粉酶、尿素氮。ii. 診斷性腹腔灌洗，對少量出血者更有效。其中發現RBC100x109/L、WBC0.5x109/L、淀粉酶100Somogyi單位、發現細菌者為陽性iii. X線檢查：1. 腹腔（隔下）游離氣體：胃腸道破裂2. 腹膜后積氣：腹膜后十二指腸穿孔3. 腸間隙增大：大量積血4. 脾破裂：胃右移、胃大彎有鋸齒形壓積5. 右隔升高、肝正常外形消失及右下胸肋骨骨折：肝破裂6. 腹膜外脂肪線模糊提示腹膜有炎癥4 觀察期間注意事項（不能確定有沒有內臟損傷者）-普外科6大處理i. 不移動ii. 禁用鎮痛劑iii. 禁止飲食iv. 要補充血容量防休克v. 要預防用抗生素vi. 要胃腸減壓

16、5 觀察什么：i. 生命體征ii. 局部癥狀體征iii. 血常規iv. 反復診斷性腹腔穿刺6 開腹探查指征i. 腹痛、腹膜刺激征加重ii. 腸蠕動腸鳴音減弱iii. 全身狀態惡化iv. 隔下游離氣體v. 診斷性穿刺陽性脾臟外傷1 分為中央型、被膜下、真性破裂2 表淺者可以非手術治療，若48小時內輸血1200ml需要手術3 脾全切后可以形成OPSI，故確需要全切者可以做自體移植，埋入大網膜肝破裂1 膽汁流出可以引起較重的腹膜刺激征，出血流入腸道可致黑便2 小血腫可以不予處理，若需要2000ml輸液才能維持血壓者應該手術3 無條件進行大手術者應該用紗條填入裂口止血胰損傷1 胰頭損傷合并十二指腸破裂

17、者最重2 手術后應該放置引流物3 抑制胰腺功能，給予SS等，并行全胃腸外營養胃外傷1 于充盈時才破裂2 全層破裂腹膜刺激征明顯3 肝濁音界消失，隔下游離氣體，胃管引流血性物十二指腸損傷1 死亡率高，合并胰頭損傷更高2 特征：右上腹或腰部持續性疼痛且進行性加重、向右側、右睪丸放射；明顯壓疼3 檢查：血清淀粉酶升高、X片腹膜后積氣小腸破裂1 一經確診馬上手術結腸破裂1腹膜炎晚但嚴重腹膜后血腫1多為高出墜落、擠壓、車禍所致腹膜后臟器（胰臟、腎、十二指腸）損傷腹膜和腹腔感染繼發性急性化膿性彌漫性腹膜炎1 定義：急性化膿性彌漫性腹膜炎是腹膜收到生物、化學、機械性刺激后產生的全服急性炎癥。原發性腹膜炎指炎

18、癥是因為腹外感染灶導致的；繼發性指腹膜炎是由腹腔內的原發感染引起的2 輔助檢查i. 血常規:白細胞增多以中性粒為主。有血液濃縮及代酸等。ii. 平片、B超、CTiii. 診斷性腹腔穿刺及診斷性腹腔灌洗3 治療i. 非手術治療：發病早癥狀輕、不能明確診斷時1. 休克體位2. 其它：如上，禁食、不鎮痛、不移動、輸液維持營養及水電平衡、胃腸減壓、抗感染治療ii. 手術治療指征1. 經非手術治療6-8小時腹膜炎癥狀、體征不消失；或引起腹膜炎的癥狀明顯iii. 手術治療1. 采用腹直肌探查切口，該切口是可以任意上下延伸的2. 手術方式根據原發灶類型而定3. 用大量生理鹽水沖洗清理腹腔污染4. 術后需要放

19、置引流；拔管指征：引流量500Somogyi單位。2. 急性闌尾炎，轉移性腹痛，但較輕，不伴有休克表現3. 膽石癥、急性膽囊炎，突發右上腹疼痛，向背部、右肩放射，murphy征陽性iii. 非手術治療指征1. 癥狀輕2. 空腹穿孔3. 無手術條件4. 經過輸液、胃腸減壓后病情局限iv. 治療原則：先終止胃腸內容物漏入腹腔以挽救生命、清理腹腔內大量消化液、最后才考慮根治潰瘍問題3 胃十二指腸潰瘍瘢痕性幽門梗阻i. 病因病理：胃十二指腸潰瘍在愈合的過程中形成瘢痕阻塞幽門，幽門乃消化道最狹窄的部位，阻礙食物胃液，導致水電紊亂。與十二指腸有關的幽門梗阻有3種：幽門括約肌痙攣型、水腫型、瘢痕性，前兩者屬

20、于暫時的，不需要外科治療。ii. 診斷：1. 病史：有PU史2. 癥狀，為典型胃潴留癥狀：腹脹難忍、反酸噯氣、嘔吐數小時前進食的食物，不含膽汁3. 體征：上腹部隆起、振水音、胃蠕動波4. 輔檢：胃鏡、鋇餐 5. 治療原則：瘢痕性幽門梗阻是手術的絕對適應癥，以解除梗阻。但手術前先要注意矯正因長期不能進食所導致的電解質紊亂、貧血、低蛋白血癥。4 胃十二指腸潰瘍的外科治療方法i. 目標是控制胃酸的分泌以消除癥狀。有胃大部切除術和迷走神經切斷術。全胃切除術只是用于zonllinger-ellison 綜合癥嚴重高酸的情況下。ii. 胃大部切除術1. 切除胃遠端2/3以消除潰瘍2. Bancroft手術

21、：十二指腸球后潰瘍形成嚴重瘢痕時，把殘留的胃竇粘膜剝離，消除胃酸的作用因素。Billroth I式Billroth II方式殘胃與十二指腸直接吻合殘胃與空場上段吻合，十二指腸殘段封閉優點手術簡單、接近生理胃腸功能紊亂少切除足夠胃體而不至吻合口張力過大復發率低缺點球部疤痕粘連時不能采用容易復發對胃酸高的DU不實用操作復雜改變生理關系并發癥多適應癥GUGU+DU，尤其DU3. 迷走神經切斷術：迷走神經干切斷術TV、選擇性迷走神經切斷術SV、高選擇性迷走神經切斷術HSViii. PU術式的選擇1. 胃潰瘍：Billroth I型胃大部切除術2. 十二指腸潰瘍：HSV、SV3. 十二指腸潰瘍并發急性穿

22、孔：穿孔修補+HSViv. 胃大部切除并發癥1. 周圍臟器損傷：膽總管、胰腺損傷2. 出血：24小時內多，應禁食、胃腸減壓、應用止血藥物、輸血3. 十二指腸殘端破裂：4-5天，畢II式的嚴重并發癥，為死亡的主要原因4. 胃腸吻合口破裂或瘺：5-7天，一般引流、胃腸減壓、TPN后可自愈5. 胃排空障礙（胃癱gastroparesis）：7-10天，于胃腸減壓和促進為動力藥物。6. 術后梗阻*：1、 輸入段梗阻：腹痛、嘔吐大量不含食物的膽汁，后癥狀消失2、 吻合口梗阻，嘔吐所進食物，含或不含膽汁3、 輸出段梗阻，嘔吐食物和膽汁7. 傾倒綜合癥dumping syndrome，為遠期并發癥，是幽門括

23、約肌功能喪失，食物從胃迅速排入空腸引起的一系列癥狀。胃癌1 與HP感染有關2 診斷i. 癥狀：早期癥狀不明顯，體重減輕是進展期癥狀、晚期液惡質。ii. 輔檢：1. 胃鏡，可做病理檢查2. 線鋇餐，但不能進行活檢3 外科治療原則：i. 徹底清除原發灶、轉移淋巴結、浸潤組織，做到DN，即切除的范圍淋巴結浸潤的站數。ii. IIIb及IVa期僅行姑息性治療4 化療：對化療不敏感，但仍然需要術后輔助化療腸道疾病腸梗阻1 病因與分類i. 機械性ii. 動力性iii. 血運性iv. 單純或缺血、絞窄v. 高位、低位vi. 完全、不完全vii. 急性、慢性viii. 例子：急性單純性高位完全機械性腸梗阻2

24、診斷1、 臨床表現i. 痛：陣發性絞痛，如持續性則考慮絞窄ii. 吐：高位腸梗阻時明顯，吐胃內容物；若低位晚期可吐出糞樣物質iii. 脹：低位時明顯iv. 痹：停止排氣排便2、 體格檢查i. 視：不對稱、胃腸型蠕動波ii. 觸：絞窄性時有壓痛包塊（腸袢）iii. 叩：移動性濁音iv. 聽：可以聽到高調金屬或氣過水音3、 X線檢查i. 階梯狀液平及充氣的小腸腸袢ii. 高位梗阻空腸粘膜顯示魚肋骨刺狀表現4、 診斷包括：3 治療i. 基本治療1. 禁食2. 輸液，糾正電解質紊亂3. 胃腸減壓ii. 手術治療1. 指征：凡是絞窄性、腫瘤、先天性、或非手術治療無效者2. 判斷腸管已經失去生命的標準：黑

25、色塌陷、失去蠕動能力并對刺激無收縮反應、相應的腸系膜終末小動脈沒有搏動4 粘連性腸梗阻i. 于手術后出現ii. 單純性采用非手術治療中藥iii. 絞窄性進行開腹探查治療5 腸扭轉i. 小腸扭轉：青壯年飽食后劇烈腹痛，腹脹不對稱，高位腸梗阻表現ii. 乙狀結腸扭轉：便秘老年人，腹脹重而嘔吐不明顯，鋇灌腸呈鳥嘴樣改變6 腸套疊i. 多發生在2歲一下嬰幼兒ii. 典型三聯征：陣發性腹痛、果醬樣大便、腹部腫塊iii. X線可見杯口狀陰影iv. 可用氣灌腸壓力復位結腸癌1 病理表現：1、 早期：息肉隆起型，多為粘膜內癌；扁平隆起型，多為粘膜下層癌；扁平隆起伴潰瘍型，只見于粘膜下癌2、 中晚期：i. 腫塊

26、型，右側結腸多發ii. 浸潤型，左側結腸iii. 潰瘍型，結腸癌常見類型3、 組織學分類：多數為腺癌，還有粘液癌跟未分化癌4、 DUKES分期：i. A期：未穿出肌層、無淋巴轉移ii. B：穿出肌層但無淋巴轉移iii. C：有淋巴轉移，淋巴轉移是結腸癌最主要轉移途徑iv. D：有遠處轉移2 診斷i. 病史：40歲以上，高危人群ii. 臨床表現1. 排便習慣形狀改變：次數增多、便稀帶血，腹部隱痛。1、 右半結腸大便較稀，腸梗阻癥狀不明顯。2、 左半結腸大便偏干，腸梗阻癥狀明顯。2. 便中帶血3. 腹部包塊4. 腹痛，多為隱痛5. 腸梗阻癥狀，低位慢性腸梗阻iii. 輔助檢查1. 便潛血2. CE

27、A，與DUKES分期相關3. B超、鋇灌腸、CT。結腸鏡+病理明確診斷。3 手術治療i. 原則：是以手術切除為主的綜合治療。DUKEs B期以上需要術后化療提高生存率。ii. 右半結腸切除術iii. 左半結腸切除術iv. 橫結腸切除術v. 乙狀結腸切除術闌尾炎1 基本解剖：闌尾以盲腸后位和盆位最為多見。闌尾容易發生炎癥的原因是因為其官腔狹窄，且淋巴組織容易增生，阻礙靜脈回流導致的。因為靜脈回流到肝門靜脈，闌尾炎細菌栓子脫落容易形成門靜脈炎和細菌性肝膿腫。2 病理i. 急性單純性闌尾炎：局限粘膜與粘膜下層ii. 急性化膿性闌尾炎：可達肌層漿膜iii. 急性壞疽性闌尾炎及穿孔型：已經壞死iv. 闌

28、尾周圍膿腫：急性化膿性或壞疽性闌尾炎病變遷延導致大網膜粘連包裹的炎性包快v. 轉歸：消退、局限、擴散3 診斷i. 癥狀1. 典型轉移性腹痛：開始在上腹或臍周，數小時后轉移并固定于右下腹（因為累及腹膜引起的固定體壁痛）。2. 其他癥狀：惡心嘔吐、食欲減退、腹瀉便秘、明顯乏力。ii. 體征：1. 右下腹壓痛：固定，于早期上腹痛時便可以存在2. 腹膜刺激征：反跳痛比壓痛更為明顯、腹壁緊張、腸鳴音消失3. 右下腹包塊：闌尾周圍膿腫時4. 輔助試驗1、 直腸充氣試驗：陽性提示有闌尾炎2、 腰大肌試驗：陽性提示闌尾位置深，在腰大肌前方3、 閉孔內肌試驗：陽性提示有闌尾炎4、 直腸指診：觸痛iii. 輔檢：

29、B超、CT；白細胞增高4 鑒別診斷疾病同異PU穿孔可有類似轉移性腹痛1有潰瘍史2腹痛劇烈，呈板狀腹，壓痛以上腹部為主，肝濁音界縮小3X片隔下游離氣體4診斷性腹腔穿刺見胃內容物異位妊娠破裂腹痛1停經，陰道流血2宮頸舉痛陽性、后穹窿穿刺抽出不凝血右側尿路結石右下腹陣發劇烈絞痛1向會陰、外生殖器放射2右下腹無明顯壓痛3尿中紅細胞4B超見結石5 治療i. 非手術治療，單純性闌尾炎有可能ii. 手術治療1. 急性單純性闌尾炎：麥氏切口，一期縫合2. 化膿性或壞疽性：麥氏切口或腹直肌切口，引流濃汁，一期縫合。3. 穿孔性闌尾炎：右下腹經腹直肌探查切口，沖洗腹腔、引流，一期縫合。6 并發癥i. 急性闌尾炎并

30、發癥：1. 腹腔膿腫：闌尾周圍膿腫2. 內外瘺形成3. 門靜脈炎：可進一步發展為細菌性肝膿腫ii. 闌尾切除術并發癥1. 出血2. 切口感染3. 粘連性腸梗阻4. 闌尾殘株炎5. 糞瘺7 特殊類型闌尾炎i. 新生兒闌尾炎：穿孔率高，應盡早手術ii. 小兒急性闌尾炎：癥狀體征不典型，穿孔高，盡早手術iii. 妊娠期闌尾炎：中期最多，癥狀體征不典型，穿孔后不易形成包裹局限。應該早期切除。盡量不放置引流。iv. 老年人急性闌尾炎：病變嚴重，容易壞死穿孔，應該盡早手術。急腹癥1 定義：急腹癥是以急性腹痛為主要表現的一系列疾病的總稱2 常見引起急腹癥的疾病炎梗出血缺血胃,十二潰瘍穿孔潰瘍,急性胃擴張,胃

31、黏膜脫垂潰瘍胃扭轉小腸結核,傷寒,阿米巴穿孔蛔蟲,meckel,crohn腫瘤,粘連,扭轉,套疊Meckel,crohn,瘤破,腸系膜動脈血栓大腸闌尾,uc,meckel腫瘤,扭轉Uc, 瘤破,腸系膜動脈腸脂垂扭轉,缺血性結腸炎膽膽石,化膿膽管炎膽結石,蛔蟲 實質胰腺,膿腫破裂,囊腫破裂,血管瘤破裂,肝破,脾破,轉移癌破脾梗死 脾血栓脾扭轉.大網膜扭泌尿逆行性感染結石直腸肛管疾病解剖生理概要齒狀線上下被覆粘膜皮膚神經支配自主神經無痛覺陰部內神經，疼痛敏感動脈供應直腸上下動脈+骶正中動脈肛管動脈靜脈回流直腸上v從-門靜脈直腸下v從-下腔靜脈所患疾病內痔外痔淋巴回流腹主動脈旁、髂內LN腹股溝、髂外

32、LN1 直腸肛管的四個間隙：i. 肛提肌上：直腸后間隙、骨盆直腸間隙ii. 肛提肌下：肛門周圍間隙、坐骨肛管間隙肛裂anal fissure1 定義：齒狀線以下肛管皮膚層裂傷后形成的一種慢性感染性缺血性潰瘍。2 病因：i. 排便時肛管后壁承受壓力最大，故后正中線容易受損傷ii. 外傷，主要原因，拉屎用力過猛iii. 感染3 病理：肛裂三聯征i. 肛乳頭肥大：肛裂上方乳頭水腫ii. 肛裂iii. 前哨痔：下端皮膚淋巴回流受阻形成皮垂突出肛門外4 診斷i. 臨床表現：疼痛、便秘、便血，談便色變ii. 體檢：肛裂三聯征直腸肛管周圍膿腫anorectal abscess1 治療：切開引流肛瘺1 治療i

33、. 瘺管切開術：切開靠肉芽組織愈合創面ii. 掛線療法：iii. 肛瘺切除術：iv. 瘺管切開聯合掛線療法痔hemorrhoid1 定義：齒狀線附近直腸上下靜脈叢曲張的經脈團。分為內痔外痔混合痔。2 內痔的分期：i. 一期：主要表現為便時出血，無痔塊脫出。ii. 二期：出血較少，排便時痔塊脫出，可自行還納iii. 三期：便后痔塊脫出，不能自行還納，需要手法協助還納iv. 四期：不能復位、肛門瘙癢明顯3 臨床表現i. 單純外痔常無癥狀ii. 便血、痔塊脫出為主要表現。iii. 可有肛門瘙癢、疼痛。4 治療i. 原則：無癥狀無需治療、有癥狀無需根治、保守為主ii. 一般治療：熱水坐浴、保持清潔、多

34、吃纖維、消炎藥物iii. 注射療法：注射硬化劑iv. 膠圈套扎療法：二三期最合適，不適于有并發癥者v. 紅外線照射vi. 手術：保守治療不滿意者。直腸癌1 定義：乙狀結腸至齒狀線2 病理i. 進展期大體類型1. 腫塊型，又稱菜花型，預后較好2. 潰瘍型，最多，預后較差3. 浸潤型，預后最差ii. 病理類型1. 腺癌2. 粘液腺癌，惡性較高3. 未分化癌，預后極差3 診斷i. 臨床表現1. 直腸刺激癥狀：排便習慣改變；肛門下墜感、里急后重、排便不盡感、下腹疼痛2. 便血：為最常見癥狀，血與大便相混合3. 梗阻癥狀：腹痛腹脹等不完全腸梗阻表現4. 其他晚期全身癥狀ii. 體檢1. 直腸指診2. 內

35、鏡3. CT最有效iii. 輔檢：CEA4 治療：手術治療為最有效方法，就算不能根治也要做姑息手術以緩解癥狀i. 根治性手術，切除包括腫瘤加兩側足夠的腸段及其系膜（瘤上15cm，瘤下2cm）1. Dixon直腸低位前切除，可保肛，但因腫瘤下要切除2cm，加上要用4cm做吻合，所以適用于距肛緣6cm以上的腫瘤2. Miles經腹會陰聯合直腸切除術，永久性造瘺，不夠位置做Dixon者皆要做這個ii. 姑息性手術，用于已浸潤無法根治者1. Hartmann手術，用于腹膜反折以上腫瘤，近端封閉遠端造瘺2. 乙狀結腸雙腔造瘺術，僅解除梗阻iii. 放療、化療、放化療肝臟疾病肝膿腫1 細菌性肝膿腫是化膿性

36、細菌侵入肝臟后局部形成小感染灶，多個小感染灶再融合成大的膿腫2 診斷i. 癥狀：1. 寒戰高熱，全身中毒癥狀2. 肝區痛ii. 體征1. 肝區壓痛、叩擊痛、表面皮膚紅腫2. 黃疸iii. 輔檢1. 白細胞增多、減低2. X線、B超細菌性肝膿腫阿米巴肝膿腫病因繼發于膽道感染或其他化膿性疾病繼發于阿米巴痢疾后（膿血便、腹瀉史）癥狀急驟嚴重，寒戰高熱，全身中毒癥狀明顯起病慢長，弛張熱化驗WBC、中粒上升，細菌培養陽性WBC上升，細菌培養陰性，阿米巴抗體陽性糞便無特殊發現阿米巴滋養體膿液白色，培養可發現細菌典型棕褐色，無臭味，培養無細菌膿腫較小，多發較大，單發，右葉試驗治療抗阿米巴治療（滅滴靈）有效原

37、發性肝癌1 病因：肝硬化、病毒性肝炎、黃曲霉毒素2 病理：i. 根據形態：結節型、巨塊型、彌漫型。彌漫型預后極差ii. 組織學類型：肝細胞型最多見、膽管型、混合型iii. 大小分類：微小10iv. 轉移：肺骨腦3 診斷i. 癥狀：肝區疼痛、消化道癥狀、乏力消瘦、肝腫大ii. 輔檢1. AFP400mg/L2. 選擇性腹腔動脈或肝動脈造影檢查：0.5-1cm小肝癌最好3. 核素3.0cm4. BUS2.0cm、CT1.0cm、MRI5. 肝穿刺針吸細胞學檢查：診斷意義4 治療i. 手術適用于全身狀況良好、腫瘤局限者，黃疸腹水等都為禁忌癥。手術至少要保留正常肝組織的30%或硬化組織50%ii. 不

38、能切除者：肝動脈結扎、肝動脈栓塞化療、液氮冷凍、射頻消融、微波熱凝iii. 全身化療效果欠佳門脈高壓1 門靜脈與腔靜脈存在四個交通支i. 胃底、食管下段交通支ii. 直腸下端、肛管交通支iii. 前腹壁交通支iv. 腹膜后交通支2 門脈高壓的臨床表現i. 脾功能亢進：脾大、WBC、PLT低、貧血ii. 交通支擴張：嘔血黑便、海蛇頭iii. 肝功能損害的表現：腹水（白蛋白合成減少）、黃疸、凝血障礙、肝昏迷3 治療：沒有出血的不做預防性手術治療。i. 非手術治療：ChildC級不能手術1. 初步處理：輸血輸液防休克2. 血管加壓素、生長抑素，后者是治療食管胃底靜脈破裂出血的首選藥物3. 三腔二囊管

39、壓迫止血：用于SS與胃鏡無效者。放置不宜超過3-5天，每12小時要將氣囊放空4. 內鏡：注射硬化劑：魚肝油酸鈉，短暫治療；行食管曲張靜脈套扎術。胃鏡對于胃底曲張靜脈破裂出血無效。5. TIPS經頸靜脈肝內門體分流術：childC級不宜做門體分流者可以選擇。ii. 手術治療：ChildAB級發生大出血，或非手術治療24-48小時無效者。1. 門體分流術1、 非選擇性門體分流術：代表是門靜脈與下腔靜脈端側分流術。門脈血液全部轉入體循環。治療食管胃底曲張靜脈破裂效果好，但血液不經肝，肝性腦病發生率高，為以后肝移植造成困難。2、 選擇性門體分流術：代表是遠端脾-腎靜脈分流術。可以保住入肝血流，肝性腦病

40、最低,。有大量腹水或脾靜脈口徑較小者不采取。3、 限制性門體分流術：代表是限制性門腔靜脈分流和H型分流，肝性腦病低, 但H型分流可能形成血栓。2. 斷流術：阻斷門奇靜脈間反常血流,切除脾,以達止血目的。代表是賁門周圍血管離斷術。適用于ChildC級、以往分流及其他非手術療法失敗者。3. 選擇：1、 ChildA，向肝血流斷流2、 ChildA，逆肝血流斷流或分流3、 嚴重胃黏膜病變少斷流+分流上消化道大出血的鑒別診斷和處理原則上消化道出血嘔血,便血,1000ML可造成休克,1 潰瘍病出血病史,季節 ,疼痛和飲食,多見十二=在球后壁/胃小彎,72小時無緊急指征證明已經局限。iii. 手術首選膽囊

41、切除術，膽囊造口術作為急救措施。急性化膿性膽管炎Acute suppurative cholangitis1 概念：結石嵌頓膽總管造成整個膽道感染，可以波及膽囊、肝臟，為膽管結石常見死亡原因。2 診斷i. 臨床表現：Charcot 三聯征1. 上腹痛：持續性痛陣發性加重2. 寒戰高熱3. 黃疸4. 休克、神經抑制ii. 體檢1. 右上腹壓痛、肌緊張iii. 輔檢：白細胞增多、膽紅素增、ALT上升、凝血酶原時間增、血小板減低。BUS3 治療：引流梗阻上游的膽管以挽救生命i. 未達到ACST（acute cholangitis of severe type）重癥急性膽管炎者，先行非手術治療：6大處

42、理ii. ACST膽總管造口引流術choledochostomy，順便取石膽石病Cholecystolithiasis1 概念：膽結石主要由UBil和膽固醇組成，故肝內結石可為膽色素結石（有UBil），而膽囊結石全為膽固醇結石（只有CBil）2 膽囊結石治療i. 對于有癥狀（如膽絞痛）者應行膽囊切除術，無癥狀不必治療ii. 膽囊切除術：OC open cholecystectomy開腹/LC laparoscopic c.腹腔鏡。同樣效果。手術適應癥膽囊切除術中探查膽總管指征1口服膽囊造影膽囊不顯影2結石直徑超過2-3cm3合并瓷化膽囊porecelain gallbladder4合并DM但是

43、DM已經控制5有心肺功能障礙1黃疸2懷疑總管有結石或異物3膽總管直徑1cm4膽囊多發小結石容易進入膽總管5膽囊結石為棕色膽色素結石，合并肝內結石6膿性膽汁7膽源性胰腺炎病史iii. 藥物治療：CDCA、UDCA肝外膽管結石Extrahepatic cholangiolithiasis1 處理：i. 膽總管切開取石T管引流術，同時切除有結石或炎癥的膽囊。ii. EST, endoscopic sphincterotomy 適用于單純膽總管結石病人。肝內膽管結石 Intrahepatic cholangiolithiasis1 處理i. 危險性在于肝內的結石整天掉出來嵌頓形成急性化膿性膽管炎。手術

44、重點在于盡量清除肝內結石減少復發率ii. 膽總管或肝內膽管切開取石引流（引流上游肝內膽管）、肝部分切除。膽道蛔蟲癥Biliary ascariasis1 陣發性鉆頂樣疼痛，腹痛與體征分離2 治療：顛茄、烏梅湯、硫酸鎂膽囊癌1 主要臨床表現：早期無特異癥狀。反復右上腹疼痛、上腹腫塊、黃疸為主要癥狀。實驗室診斷缺乏特異性（CA19-9），主要靠影像學診斷。2 治療：根據Nevin分期i. I期、II期：原位到肌層，單純膽囊切除或+外1-2cm肝組織切除ii. III期：侵犯膽囊壁全層，行膽囊和周圍的肝葉楔形切除（IV、V段）iii. IV、V期：膽囊壁全層至遠處轉移，減黃的內引流術為主，放化療效果

45、不明確。胰腺疾病急性胰腺炎1 病因：I GET SMASHEDi. 各種因素導致胰酶激活，胰腺自身消化，產生病理改變，最后導致各種被激活的胰酶、血管活性肽釋放，導致多系統損害。Etiology of APIIdiopathicGGallstoneEEthanolTTraumaSSteroidsMMumpsAAutoimmuneSScorpion sting蝎子蟄傷HHyper-calcemia/ lipidemia/ TGemia/ EERCPDDrugs, steroid sulfonamides2 病理類型i. 急性水腫型，輕型ii. 急性出血壞死型，重型iii. 嚴重度評估：APACHE

46、II3 診斷i. 癥狀：腹痛，飲食為誘因，急性劇烈右上腹疼痛，可向肩、腰、背放射。惡心嘔吐。發熱。腹脹。ii. 體檢：1. 腹膜炎體征，壓痛反跳痛。移動性濁音。2. Grey-Turner征-肋腹部片狀青紫斑3. Cullen征-臍周皮膚青紫iii. 輔檢1. 淀粉酶：血淀粉酶12小時升高持續2-5天；尿淀粉酶1224小時升高，持續12周。2. 血清鈣：6cm，消化道或全身癥狀者iii. 手術方式1. 最常用的是壞死組織清除加引流。5 并發癥i. 胰腺及胰周組織壞死ii. 胰腺及胰周膿腫iii. 急性胰腺假性囊腫，胰管破裂，胰液流出積聚在網膜囊內刺激周圍臟器形成纖維包裹。2周形成iv. 胃腸道

47、瘺胰頭癌與壺腹癌胰頭癌壺腹癌部位胰腺Vater壺腹黃疸進行性加重，出現晚可波動，出現早切除率低高5年生存率低高腹主動脈和周圍淋巴血管與淋巴管疾病腹主動脈瘤abdominal aneurysm1因為動脈粥樣硬化導致血栓閉塞性脈管炎Buregers disease1 概念：好發于青壯年男性的累及血管的炎癥性、階段性、周期發作的慢性閉塞性疾病。主要侵襲下肢中小動靜脈。2 臨床表現：i. 局部缺血期：典型表現為肌肉疼痛無力，必須停止活動，休息1-5分鐘后緩解，出現間歇性跛行。體檢發現皮溫降低、足背動脈消失、Buergers sign 陽性。ii. 營養障礙期：患肢蒼白紫紺，睡覺時疼痛更加劇烈。iii.

48、 組織壞死期：潰瘍壞死，濕性壞疽。肢體動脈閉塞 ASO arteriosclerosis obliterans of extremities1 概念：指栓子自心臟或近側動脈壁脫落進入并停頓在口徑與栓子大小相似的動脈內，造成血流阻塞而內臟器官壞死。2 臨床表現：i. 5p:蒼白,無脈,麻木,運動障礙(麻痹),痛 雷諾綜合癥Raynauds Syndrome1 概念：是血管神經功能紊亂導致的常在寒冷/情感波動時,由於肢端小動脈陣發性痙攣而發病,青狀年女性多見2 臨床表現：典型臨床癥狀，病變部位先蒼白,發涼=青紫冰泠,痛=潮紅=復原3 治療：保暖、避免情緒波動，alpha阻斷劑下肢深靜脈血栓形成DVT, deep venous thrombosis1 小腿肌肉靜脈叢血栓i. 術后常見,痛,腫脹,homans(+)足急劇背曲,激發血栓引起炎癥性痛2 髂-股靜脈血栓i. 分原發性中央型,左多見,(痛,腫脹,淺靜脈曲張)ii. 繼發性(最常見)混合型,起病隱匿,有中央型特點,足靴區變化(脫屑,靜脈性潰瘍,瘙羍)3 股青腫i. 最嚴重,所有靜脈都阻塞,動脈痙攣,肢體發