1、,5Why 問題分析法,生產培訓系列課程,部門：設計部,匯報人：XXX,CONTENTS,目錄,5Why分析法簡介,5Why解決問題的方式和步驟,5Why的應用原則和要點,5Why經典案例解析,5Why的精髓,豐田生產方式(前言導讀),觀察現場、了解現場說起來簡單，可實際上，真正落實到現場有哪些問題、需要怎樣改善就沒有那么容易了。只有發現了問題，才能夠運用自己的知識和經驗去解決。所以，發現問題對于改善來說至關重要。一定要仔細觀察，看到問題的本質。在重復這項工作的過程中自然就實現了改善。 “觀看”、“觀察”、“審視”，隨時訓練自己透徹了解現場的能力，這才是豐田方式。,經常去現場觀察，才能發現應該

2、做什么，應該改 善什么？ 大野耐一 （豐田生產方式主要創始人之一）,哲理小故事,小蝸牛：為什么我們從生下來，就要背負這個又重又硬的殼呢？,像蝸牛媽媽一樣：我們凡事要靠自己。 像小蝸牛一樣：凡事多問幾個為什么！,媽媽：因為我們的身體沒有骨骼的支撐，只能爬，又爬不快，所以要這個殼的保護！,小蝸牛：毛蟲姐姐沒有骨頭，也爬不快，為什么她不用背這殼呢？,媽媽：因為毛蟲姐姐能變成蝴蝶，天空會保護她啊！,小蝸牛：可是蚯蚓沒有骨頭、爬不快，也不會變成蝴蝶，為什么他不用背這個又重又硬的殼呢？,媽媽：因為蚯蚓弟弟會鉆土，大地會保護他啊！,小蝸牛哭著說：我們好可憐，天空不保護，大地也不保護！,媽媽：所以我們有殼啊。

3、我們不靠天，也不靠地，我們靠自己！,Part One,5Why分析法簡介,01,5Why簡介與起源：,5Why分析法，它是一種診斷性技術，被用來識別和說明因果關系鏈，它的根源會引起恰當地定義問題。也被稱作：為什么為什么分析、5個為什么分析。 通過不斷提問為什么前一個事件會發生，直到回答“沒有好的理由”或直到一個新的故障模式被發現時才停止提問。解決根本原因以防止問題重演。文件中所有帶有“為什么”的語句都會定義真正的根源（通常需要至少5個“為什么”，但5個Why不是說一定就是5個，可能是1個，也可能是連問10個都沒有抓到根源）。 5Why首創自豐田公司的大野耐一，源于一次新聞發布會，有人問：“豐田

4、公司的汽車質量怎么會這么好？”他回答說：“我碰到問題至少要問5個為什么。” 大野耐一總是愛在車間走來走去，停下來向工人發問。他反復地就一個問題，問“為什么”，直到回答令他滿意，被他問到的人也心里明白為止這就是著名的“五個為什么”的起源。所以，5Why也被稱為：豐田5問法。,5Why簡介與起源：,01,03,04,02,5Why的關鍵是鼓勵解決問題的人要努力避開主觀或自負的假設和邏輯陷阱，從結果著手，沿著因果關系鏈條，穿越不同的抽象層面，直至找出原有問題的根本原因。,5Why分析有助于解決零星的品質缺陷引發的問題。,用中國古代的成語來說就是：“打破沙鍋問到底”的習慣，包含了鍥而不舍、不斷探索、追

5、本溯源的精神。,5Why分析被用作一個解決實際問題過程的一部分，即根本原因分析和調查。,為什么要學習和使用5why：問題冰山,表面問題,潛在原因,現象(可感覺，可衡量),一次因(近因),N次因(根因),問題表象,直接原因,中間原因,根本原因,為什么要學習和使用5why：,1、不是所有人都十分精通6個西格碼術語 2、使將來的參考書和問題指南更容易理解 3、既考慮顧客的滿意度又兼顧廠商的發展,1、5Why圖表會把因果路徑簡單地呈現出來 2、因果會被概括成摘要而不需要技術細節,1、對已確定的問題根源做清晰的溝通 2、對缺乏的能力作出說明以便發現問題 3、重視潛在的系統性問題,顧客需求,大眾語言,格式

6、易懂,5why分析法的優點,為什么要學習和使用5why：,系統的方法并不急于立即解決問題，而是立足于揭示問題根源，找出長期的對策。,傳統的方法 系統方法,問題,問題,解決方法 （一勞永逸）,解決方法 （“快速解決“）,為什么要學習和使用5why：,系統的問題解決方法和傳統的質量控制工具均有助于改善業績，但并非唯一的途徑。,問題比率,50,100,樹立習慣和紀律,采取簡單方法,應用高級工具,5why 3 C（問題/原因/對策）,系統的問題解決方法 傳統的質量控制工具,試驗設計 田口法,經驗證明，多數工作問題可用簡單的方法予以解決。關鍵在于紀律性和實施。,Part Two,5Why解決問題的方式和

7、步驟,02,5Why問題解決方式：,把問題想像成一座冰山,現在,問題,緊急處理,測量/觀察,現象,why,真因,真因,真因,真因,真因,why,why,why,why,過去,一次因 （近因）,治標對策 （暫時）,改善行動,防呆/防錯設計,n次因 （遠因）,治本對策 （永久）,5Why漏斗：,5Why解決問題方式：,系統解決問題 5WHY,為什么會發生（失效鏈/技術層面）,為什么體系允許 (過程/流程/職責/資源),為什么會流出 （檢驗/試驗/抽檢）,5Why解決問題方式：,為什么ma制造？,1W,mb引起,2W,為什么mb？,mc引起,md引起,Root case 真因引起,3W,為什么mc？

8、,4W,為什么md？,me引起,5W,為什么me？,1W,1W,不正常現象a,為什么oa流出？,ob引起,2W,為什么ob？,oc引起,od引起,Root case 真因引起,3W,為什么oc？,4W,為什么od？,oe引起,5W,為什么oe？,為什么系統允許sa？,sb引起,2W,為什么sb？,sc引起,sd引起,Root case 真因引起,3W,為什么sc？,4W,為什么sd？,se引起,5W,為什么se？,M： 如何發生？,O：為何流出？,S：為何系統允許？,真因,糾正措施,M真因糾正措施：,O真因2糾正措施：,S真因3糾正措施：,5Why解決問題方式：,透過5M1E作系統分析,人、機

9、、料,為什么該特定問題會發生？,方法,為什么該問題沒有被檢查、檢驗到？,環境,為什么管理體系、流程會允許該問題發生？,5Why解決問題方式：,對原因的細分,若問題的答案有一個以上的原因，則應找出每個原因的根源。,發現的問題,直接原因,直接原因,原因,原因,原因,原因,原因,原因,根本原因,根本原因,根本原因,5Why應用步驟：,4個大的步驟：,說明問題并描述相關信息。,問“為什么”直到找出根本原因。,制定對策并執行。,執行后，驗證有效性；如：有效進行定置/標準化/經驗總結。,5Why應用步驟：,要向有關人員清晰陳述所發生的問題和相關信息，做到讓所有相關人員都了解要分析問題是什么，即使是不熟悉該

10、類問題的人員。,千萬別忽視第一步：,準確的認識問題，是解決問題的前提。 我們失敗的原因多半是因為嘗試用正確的方法解決錯誤的問題。 阿可夫,第一部分 把握現狀：,01,02,03,第一步：識別問題,在過程的第一步，你可以意識到問題可能是大的、含糊的或是復雜的，你有一些信息，但沒有詳細事實。 問： 我了解什么？,第二步：闡明問題,過程的下一步是闡明問題，為了得到一個更清楚的認識。 問： 實際發生了什么？ 什么應發生？,第三步：分解問題,在這一點，如有必要，把問題分解成更小的單個元素。 問： 我還要對問題了解什么？ 那里還有其它問題嗎？,第一部分 把握現狀：,04,第四步：查找原因要點 (PoC),

11、現在，焦點集中在查找問題原因的實際要點上。你需要追溯來了解第一手的原因要點。 問： 我們需要去哪里？ 我們需要了解什么？ 誰可能會有有關此問題的信息？,05,第五步：掌握問題傾向,為了掌握問題傾向， 問： 誰？ 那一個？ 什么時間？ 多少頻次？ 多大量？,在問“WHY”之前，問以上這些問題很重要。,第二部分 原因調查：,第六步：識別和確認異常事件的直接原因 如果原因明顯，驗證它。如果原因不明顯，考慮潛在的原因和檢查類似事故，以事實為基礎確認直接原因。 問： 問題為什么發生？ 我能看到問題的直接原因嗎？ 如果不能，我猜想潛在原因是什么？ 我怎么核實最可能的潛在的原因？ 我怎么確認直接原因？ 第七

12、步：如果不能，繼續問“為什么”直到找到根本原因。 在必須處理以防止再發生的原因處停止， 問： 我已經找到問題的根本原因了嗎？ 我能通過處理這個原因來防止再發生嗎？ 這個原因能通過以事實為依據的原因/效果關系鏈與問題聯系起來嗎？ 這個鏈通過了“因此”檢驗了嗎？ 如果我再問“為什么”會進入另一個問題嗎？,第二部分 原因調查：,第七步：確認你已經使用“Why”調查方法來回答這些問題。 如果原因明顯，驗證它。如果原因不明顯，考慮潛在的原因和檢查類似事故，以事實為基礎確認直接原因。 問： 為什么我們有了這個問題？ 為什么問題會到達顧客處？,5Why剝筍法,第三部分 問題糾正：,第八步：采取明確的措施來處

13、理問題,問： 臨時措施會遏止問題直到永久解決措施能被實施嗎？,使用臨時措施來去除異常現象直到根本原因能夠被處理掉。,問： 糾正措施會防止問題發生嗎？,實施糾正措施來處理根本原因以防止再發生。,問： 解決方案有效嗎？ 我如何確認？ 使用5Why分析法檢查清單,跟蹤并核實結果。,5Why分析法檢查清單：,Part Three,5Why的應用原則和要點,03,5Why的指導原則：,1、總的指導方針： 用創新性思維思考，可以天真、可以異想天開的去分析； 要絕對的客觀，確認所描述的狀態為事實，而非推斷、猜測，可以的話，使用數據進行說明； 不要認為答案是顯而易見的； 如果你自己不完全熟悉過程，就組建一個相

14、關部門組成的小組來完成分析；,2、原因能夠被“因為我們能行”所代替嗎？ （當決定糾正措施時這個很有用） 3、原因容易被理解嗎？ 4、在邏輯和信任方面有什么飛躍嗎？（豁然開朗的感覺） 5、愚公移山的精神。（深挖“冰山”）,5Why的指導原則：,5,原則：找到根本原因,五個為什么 問五次為什么,5Why應用要點：,注意-避免不自然的推論 千萬不能用類似借口的內容回答所提出的為什么：,5Why應用要點：,避免對原因的追求牽涉到了人的心理,1、牽涉到了人的心理面，往往就導不出再發防止對策。,2、為什么的矛頭要指向能夠由此導出再發防止對策的設備面，管理的制度面等等。,擔當者很忙 作業者心情煩躁 檢查人員

15、在檢查的時候想著其他的事情,5Why應用要點：,避免圍繞問題本身，避免責任推卸,XX問題發生了,為什么？,XXX部品XXX了,試制階段的研討不充分,開發階段人員不夠,為什么？,社長小氣!,為什么？,XXX部品XXX了,為什么？,XXX部門沒有預算,為什么？,5Why應用要點：,注意層和層間的相關性,每個為什么的問題和答案間必須有必然關系。,觀光纜車的玻璃窗由于水蒸氣變得模糊,里面乘了六個人,觀光纜車的玻璃窗由于水蒸氣變得模糊,觀光纜車內外有溫差,觀光纜車內空氣濕度 升高了（水份飽和度）,兩個為什么間必須緊密相關，不要跳步,5Why應用要點：,注意現象只記錄事實,就“剛才還在使用的手機，現在找不

16、到了“的事件描述其現象。,手機隨手放在某個地方,手機掉落在某個地方,手機沒有在一直放置的口袋中,確認在現象欄中都是事實，而非推論,5Why應用要點：,分析要充分,分析不充分的話，之后根據所找出原因做出的措施、對策，通常只能是對應（異常處置），而非對策（防止再次發生）。,設備停機了,元件A偏離正確位置,元件A偏離正確位置,更換限度開關,加工粉末的出口正好對著限度開關,移動限度開關位置,設備過載,被加工粉末卡住,限度開關失效,被加工粉末卡住,5Why應用要點：,對分析的結果進行確認,“三現原則”，現場確認分析改善的結果。,現場,現物,現實,親自到現場。,親自看實物、接觸實物。,親自去了解現實情況，

17、分析原因。,Part Four,5Why經典案例解析,04,案例一：,大野耐一運用5Why分析,一問：“為什么機器停了？” 答：“因為超過了負荷，保險絲就斷了。” 二問：“為什么超負荷呢？” 答：“因為軸承的潤滑不夠。” 三問：“為什么潤滑不夠？” 答：“因為潤滑泵吸不上油來。” 四問：“為什么吸不上油來？” 答：“因為油泵軸磨損、松動了。” 五問：“為什么磨損了呢？” 再答：“因為沒有安裝過濾器，混進了鐵屑等雜質。” 經過連續五次不停地問“為什么”，才找到問題的真正原因和解決的方法，在油泵軸上安裝過濾器,案例二：,“ A車間地板上有一灘油 ”,案例三：,遲到,案例四：,杰弗遜紀念館,有很多蜘

18、蛛，鳥喜歡吃蜘蛛,周圍聚集了大量的鳥,WHY,經常用化學性質很強烈 的清洗液對其進行清洗,為了清除大量的鳥糞,有很多小昆蟲，蜘蛛吃昆蟲,被黃昏的燈光所吸引,杰弗遜紀念館墻面破損情況很嚴重,WHY,WHY,WHY,WHY,WHY,對策：天未黑前拉上窗簾,案例五：,“ XYZ公司運用5個為什么”分析,在與擁有可疑材料的供應商咨詢后，XYZ公司意識到一定要對材料的改變“妥協”，否則就會付出大量額外費用 XYZ公司決定對供應商的改變作出妥協并且加速生產熔爐的PM進度 公司針對問題被解決一事與顧客進行溝通 但是顧客仍然不滿意 在與擁有可疑材料的供應商咨詢后，XYZ公司意識到一定要對材料的改變“妥協”，否則就會付出大量額外費用 XYZ公司決定對供應商的改變作出妥協并且加速生產熔爐的PM進度 公司針對問題被解決一事與顧客進行溝通 但是顧客仍然不滿意,案例五：,“ XYZ公司運用5Why”分析,顧客要求做一項5Why分析：,案例五：,“ XYZ公司運用5Why”分析,但是，顧客仍然不滿意。顧客想要知道為什么問題永遠不會發生在零部件A1上,案例五：,