1、1,PULSION PiCCO plus,Pulse Contour Cardiac Output （PiCCO,2,1.什么是PiCCO技術(shù),PiCCO技術(shù)是經(jīng)肺熱稀釋技術(shù)和脈搏波型輪廓分析技術(shù)的綜合， 用于進(jìn)一步的測(cè)量血液動(dòng)力監(jiān)測(cè)和容量管理，并使大多數(shù)病人不再需要放置肺動(dòng)脈導(dǎo)管,脈搏輪廓分析技術(shù),中心靜脈注射,PULSIOCATH,校正,經(jīng)肺熱稀釋技術(shù),3,熱稀釋參數(shù) 心輸出量CO 全心舒張末期容積 GEDV 胸腔內(nèi)血容積 ITBV 血管外肺水EVLW 肺血管通透性指數(shù) PVPI 心功能指數(shù)CFI 全心射血分?jǐn)?shù)GEF,PiCCO測(cè)量下列參數(shù),脈搏輪廓參數(shù) 脈搏連續(xù)心輸出量PCCO 每搏量S

2、V 心率HR 每搏量變異SVV 脈壓變異PPV 動(dòng)脈壓力AP 系統(tǒng)血管阻力SVR 左心室收縮指數(shù)dPmx,PiCCO測(cè)量參數(shù),4,PiCCO plus 連接示意圖,中心靜脈導(dǎo)管,注射液溫度探頭容納管（T型管,動(dòng)脈熱稀釋導(dǎo)管,注射液溫度電纜,PULSION 一次性壓力傳感器,PCCI,AP,13.03 16.28 TB37.0,AP 140 117 92 (CVP) 5 SVRI 2762 PC CI 3.24 HR 78 SVI 42 SVV 5% dPmx 1140 (GEDI) 625,溫度測(cè)量電纜,壓力電纜,5,彈丸注射,肺,PiCCO 導(dǎo)管 如：股動(dòng)脈,經(jīng)肺熱稀釋技術(shù)需要在中心靜脈注射

3、冷鹽水( 8C)或室溫鹽水( 24C,A. 熱稀釋參數(shù),6,Tb,注射,t,經(jīng)肺熱稀釋測(cè)量：心輸出量,Tb = 血液溫度 Ti = 注射液溫度 Vi = 注射液容積 Tb . dt = 熱稀釋曲線下面積 K = 校正系數(shù)，與體重、血溫和注射液溫度相關(guān),CO 計(jì)算： 通過熱稀釋曲線下面積,在中心靜脈注射指示劑后，PiCCO動(dòng)脈導(dǎo)管尖端的熱敏電阻測(cè)量溫度的變化 分析熱稀釋曲線后，心輸出量通過改進(jìn)的Stewart-Hamilton公式計(jì)算得到,7,深入分析熱稀釋曲線,經(jīng)肺熱稀釋測(cè)量：容量參數(shù)1,MTt: 平均傳輸時(shí)間（Mean Transit time ） 大約一半指示劑通過動(dòng)脈測(cè)量點(diǎn)的時(shí)間,DSt

4、: 下降時(shí)間（Down Slope time） 熱稀釋曲線的指數(shù)下降時(shí)間,計(jì)算容積，需要知道,ln Tb,注射,再循環(huán)影響,MTt,t,e,1,DSt,Tb,以及,所有的容量參數(shù)都是對(duì)熱稀釋曲線的更深入分析得到的,8,GEDV,PTV,RAEDV,PBV,LAEDV,LVEDV,RVEDV,EVLW,EVLW,ITTV,PTV = 肺內(nèi)熱容積，在一系列混合腔室中具有最大的熱容積 (DSt 容積) ITTV = 胸腔內(nèi)總熱容積，從注射點(diǎn)到測(cè)量的熱容積之和(MTt 容積) GEDV= 全心舒張末期容積 = ITTV - PTV,胸腔內(nèi)相關(guān)容積的組成,9,經(jīng)肺熱稀釋測(cè)量：容量參數(shù)2,RAEDV,PT

5、V,LAEDV,LVEDV,RVEDV,胸腔總熱容積（ITTV） ITTV = CO * MTtTDa,肺內(nèi)總熱容積（PTV） PTV = CO * DStTDa,全心舒張末期容積 GEDV = ITTV - PTV,10,全心舒張末期容積（Global Enddiastolic Volume，GEDV）是舒張末時(shí)心臟4個(gè)腔室的容積之和,全心舒張末期容積,PTV,RAEDV,LAEDV,LVEDV,RVEDV,GEDV,GEDV = ITTV - PTV,ITTV,GEDV 是ITTV與PTV之差,11,胸腔內(nèi)血容積,胸腔內(nèi)血容積（Intrathoracic Blood Volume，ITBV

6、）是全心舒張末期容積（GEDV）+ 肺血管內(nèi)血液容積（PBV,ITBV = PBV + GEDV,RAEDV,ITBV 最初用染料稀釋法得到（雙指示劑法，COLD系統(tǒng)），并顯示與通過熱稀釋法測(cè)量得到的GEDV之間存在著相關(guān)性,ITBV = 1.25 x GEDV,ITBVTD (ml,r = 0.96,ITBV = 1.25 * GEDV 28.4 ml,GEDV vs. ITBV in 57 intensive care patients Sakka et al, Intensive Care Med 26: 180-187, 2000,12,血管外肺水,EVLW,ITBV,ITTV,血管外

7、肺水（Extravascular Lung Water，EVLW）反映肺間質(zhì)內(nèi)含有的水量，通過ITTV與ITBV之差得到,13,ITTV = CO * MTtTDa,PTV = CO * DStTDa,ITBV = 1.25 * GEDV,EVLW = ITTV - ITBV,GEDV = ITTV - PTV,RAEDV,RVEDV,LAEDV,LVEDV,RAEDV,RVEDV,LAEDV,LVEDV,PTV,PTV,容量計(jì)算小結(jié),14,肺血管通透性指數(shù),肺血管通透性指數(shù)（Pulmonary Vascular Permeability Index，PVPI）是血管外肺水（EVLW）與肺血容

8、積（PBV），反映了肺水腫的類型,Pulmonarv Blood Volume,靜水壓 肺水腫,通透性 肺水腫,PVPI,PBV,EVLW,正常,升高,升高,PVPI,PBV,EVLW,升高,升高,正常,PVPI,PBV,EVLW,正常,正常,正常,PBV,EVLW,PBV,EVLW,PBV,EVLW,正常,Extra Vascular Lung Water,15,全心射血分?jǐn)?shù)（GEF） （經(jīng)肺熱稀釋導(dǎo)管,GEF,GEDV,4 x SV,右心室射血分?jǐn)?shù)（RVEF） （肺動(dòng)脈熱稀釋導(dǎo)管,左心室射血分?jǐn)?shù)（LVEF） （心臟超聲,1,2,3,全心射血分?jǐn)?shù),右心,左心,肺,PBV,EVLW,EVLW,

9、RAEDV,RVEDV,LVEDV,每搏量（SV,LAEDV,射血分?jǐn)?shù)：與每搏量和舒張末期容積相關(guān),16,B. 動(dòng)脈脈搏輪廓分析,t s,P mm Hg,壓力曲線下面積,壓力曲線型狀,動(dòng)脈順應(yīng)性,心率,病人相關(guān)的校正因子 （通過熱稀釋法得到,17,通過對(duì)分析每一次心臟跳動(dòng)（beat by beat）時(shí)的動(dòng)脈壓力波型，得到連續(xù)的參數(shù),校正,脈搏輪廓分析原理,熱稀釋法測(cè)量得到CO,測(cè)量血壓 (P(t), MAP, CVP,經(jīng)過經(jīng)肺熱稀釋校正后，可以測(cè)量每一次心臟跳動(dòng)的每搏量（SV,18,左心室收縮力指數(shù),dPmx =動(dòng)脈壓力曲線上數(shù)值最大的dP/dt,dPmx 反映了左心室壓力增加的速度，是心肌收

10、縮力的參數(shù),19,SVmax,SVmin,SVmean,每搏量變異,每搏量變異（Stroke Volume Variation，SVV）反映了每搏量隨通氣周期變化的情況,SVV 是. 過去30秒的測(cè)量結(jié)果 只適用于心律規(guī)律的完全機(jī)械通氣病人,20,現(xiàn)在的情況如何?.心輸出量! 前負(fù)荷如何?.全心舒張末期容積! 容量會(huì)升高CO嗎?.每搏量變異! 后負(fù)荷如何?.系統(tǒng)血管阻力! 肺是否干燥?.血管外肺水,PiCCO 回答下列相關(guān)問題,CO GEDV SVV SVR EVLW,not available in the USA (p 63,21,胸腔內(nèi)血容積（ITBV）和全心舒張末期容積（GEDV）在反

11、映心臟前負(fù)荷方面不但敏感性和特異性優(yōu)于常規(guī)使用的心臟充盈壓力 CVP + PCWP，而且也優(yōu)于右心室舒張末期容積 ITBV和GEDV的顯著優(yōu)點(diǎn)是不受機(jī)械通氣的影響，可以更準(zhǔn)確地反映前負(fù)荷的情況,PiCCO前負(fù)荷指標(biāo),22,熱稀釋法測(cè)量得到的血管外肺水（ EVLW）已經(jīng)被雙指示劑法和重量法的測(cè)量結(jié)果驗(yàn)證,血管外肺水（ EVLW）顯示與ARDS的嚴(yán)重程度、機(jī)械通氣天數(shù)、住ICU時(shí)間及死亡率明確相關(guān)，在評(píng)估肺水腫方面優(yōu)于胸部X線,血管外肺水,23,SVV 反映了心臟對(duì)因機(jī)械通氣導(dǎo)致的前負(fù)荷周期性變化的敏感性。1,15,18,19,20 SVV 可用于預(yù)測(cè)擴(kuò)容治療對(duì)每搏量的提高程度。1,15,18,1

12、9,20,對(duì)于沒有心律失常的完全機(jī)械通氣病人而言,每搏量變異 - SVV,24,正常值,ParameterRangeUnit CI3.0 5.0l/min/m2 SVI40 60ml/m2 GEDI680 800ml/m2 ITBI850 1000ml/m2 ELWI*3.0 7.0ml/kg PVPI*1.0 3.0 SVV 10% PPV 10 % GEF25 35% CFI4.5 6.51/min MAP70 90mmHg SVRI1700 2400dyn*s*cm-5*m,not available in the USA (p 63,SVV/PPV GEDV CO EVLW,擴(kuò)容,繼續(xù)

13、擴(kuò)容,停止補(bǔ)液,SVV 和 PPV 預(yù)測(cè)容量反映,GEDV 監(jiān)測(cè)擴(kuò)容后實(shí)際的有效增加前負(fù)荷的量,EVLW 判斷肺部對(duì)擴(kuò)容的承受度，避免肺水腫,CO 評(píng)估擴(kuò)容后實(shí)際效果,PiCCO技術(shù)的價(jià)值,指導(dǎo)擴(kuò)容或者容量限制 尤其是針對(duì)ALI/ARDS病人以及循環(huán)休克,50,2.3,650 (n= 650-800,9 (n 10,24,MAP mmHg,CI l/min/m2,GEDVi ml/m2,EVLW ml/kg,PPV ,治療方案 ? A- 不進(jìn)行治療 B- 擴(kuò)容 C- 正性肌力藥物 D- 血管加壓藥,Patient with septic shock and bilateral pneumoni

14、a 感染性休克，雙側(cè)肺炎病人,50,2.3,650,9,24,MAP,CI,GEDVi,EVLW,PPV ,擴(kuò)容,繼續(xù)擴(kuò)容,治療方案 ? A- 不進(jìn)行治療 B- 擴(kuò)容 C- 正性肌力藥物 D- 血管加壓藥,Patient with septic shock and bilateral pneumonia 感染性休克，雙側(cè)肺炎病人,50,2.3,650,9,24,MAP,CI,GEDVi,EVLW,PPV ,擴(kuò)容,繼續(xù)擴(kuò)容,16,停止補(bǔ)液 考慮藥物治療,治療方案 ? A- 不進(jìn)行治療 B- 擴(kuò)容 C- 正性肌力藥物 D- 血管加壓藥,Patient with septic shock and b

15、ilateral pneumonia 感染性休克，雙側(cè)肺炎病人,適應(yīng)癥,任何原因引起的血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定或存在可能引起這些改變的危險(xiǎn)因素，并且任何原因引起的血管外肺水增加，或存在可能引起血管外肺水增加的危險(xiǎn)因素，均為PiCCO監(jiān)測(cè)的適應(yīng)證。 PiCCO導(dǎo)管不經(jīng)過心臟，尤其適用于肺動(dòng)脈漂浮導(dǎo)管部分禁忌病人，如完全左束支傳導(dǎo)阻滯，心臟附壁血栓，嚴(yán)重心律失常病人和血管外肺水腫增加的病人，如急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)、心力衰竭、水中毒、嚴(yán)重感染、重癥胰腺炎、嚴(yán)重?zé)齻约皣中g(shù)期大手術(shù)病人等,相對(duì)禁忌癥,PiCCO血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)無(wú)絕對(duì)禁忌證，對(duì)于下列情況應(yīng)謹(jǐn)慎使用。 肝素過敏。 穿刺局部疑有感染或已有

16、感染。 嚴(yán)重出血性疾病，或溶栓和應(yīng)用大劑量肝素抗凝。 接受主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏治療(IABP)病人,心內(nèi)分流、嚴(yán)重瓣膜反流 主動(dòng)脈瘤，主動(dòng)脈狹窄 肺葉切除術(shù)后 巨大肺栓塞,31,溫度電纜和壓力電纜,注射溫度探頭 測(cè)溫探頭 壓力電纜接頭,操作步驟,應(yīng)用Seldinger法插入上腔靜脈導(dǎo)管 應(yīng)用Seldinger法于大動(dòng)脈插入PiCCO動(dòng)脈導(dǎo)管。 溫度探頭與中心靜脈導(dǎo)管連接。 準(zhǔn)備好PULSION壓力傳感器套裝，并將其與PiCCO機(jī)器 連接 連接動(dòng)脈壓力電線。 打開機(jī)器電源開關(guān)。 輸入病人參數(shù)。 換能器壓力“調(diào)零”，并將換能器參考點(diǎn)置于腋中線 第4肋間心房水平,PiCCO步驟,測(cè)量開始，從中心靜脈注入

17、一定量的涼鹽水（2-15),經(jīng)過上腔靜脈右心房右心室肺動(dòng)脈血管外肺水肺靜脈左心房左心室升主動(dòng)脈腹主動(dòng)脈股動(dòng)脈PiCCO導(dǎo)管接收端。 計(jì)算機(jī)可以將整個(gè)熱稀釋過程畫出熱稀釋曲線，并自動(dòng)對(duì)該曲線波形分析，得出一基本參數(shù)；然后結(jié)合PiCCO導(dǎo)管測(cè)得的股動(dòng)脈壓力波形，得出一系列具有特殊意義的重要臨床參數(shù),PiCCO參數(shù)測(cè)定,PiCCO可利用熱稀釋法測(cè)定 心輸出量(CO) 心臟指數(shù)(CI) 胸腔內(nèi)血容量指數(shù)(ITBI) 全心舒張末容量指數(shù)(GEDI) 血管外肺水指數(shù)(ELWI） 心功能指數(shù)(CFI) 全心射血分?jǐn)?shù)(GEF) 肺血管通透性指數(shù)(PVPI,PiCCO可連續(xù)監(jiān)測(cè)下列參數(shù) 每次心臟搏動(dòng)的心輸出量(PCCO)及指數(shù)(PCCI) 動(dòng)脈壓(ABP) 心率(HR) 每搏量(SV) 指數(shù)(SVI) 每搏量變化(SVV) 外周血管阻力(SVR) 指數(shù)(SVRI,注意事項(xiàng),PiCCO導(dǎo)管有 5F、4F、3F3種型號(hào)可供選擇，可置于股動(dòng)脈、橈動(dòng)脈或腋動(dòng)脈，一般多選擇股動(dòng)脈。 導(dǎo)管尖端不能進(jìn)入主動(dòng)脈。 置管和留管過程中注意無(wú)菌操作。 保持管