1、內(nèi)科學(xué)各論疾病部分 原發(fā)性巨球蛋白血癥腎損害 內(nèi)容課件模板,內(nèi)科學(xué)疾病部分：原發(fā)性巨球蛋白血癥腎損害,身體部位：,全身腰部。,內(nèi)科學(xué)疾病部分：原發(fā)性巨球蛋白血癥腎損害,科室：,血液科。,內(nèi)科學(xué)疾病部分：原發(fā)性巨球蛋白血癥腎損害,簡介：,原發(fā)性巨球蛋白血癥是由Waldenstrom于1944年首次報道，故又稱Waldenstrom macroglobulinemia(WM)。本病為一種單克隆IgM增高伴有淋巴樣細胞增生、有時伴有腎小球損害的綜合征。其臨床特征為淋巴結(jié)腫大、肝脾腫大，骨髓及淋巴結(jié)中淋巴細胞及漿細胞樣,內(nèi)科學(xué)疾病部分：原發(fā)性巨球蛋白血癥腎損害,簡介：,淋巴細胞增生，血中單克隆IgM增

2、高。,內(nèi)科學(xué)疾病部分：原發(fā)性巨球蛋白血癥腎損害,病因：,原發(fā)性巨球蛋白血癥腎損害原因_由什么原因引起原發(fā)性巨球蛋白血癥腎損害 (一)發(fā)病原因 巨球蛋白血癥所致的腎損害，主要是由于下列原因：腎臟淋巴樣細胞浸潤;高黏滯血癥;淀粉樣變性;免疫介導(dǎo)的腎小球腎炎，主要是IgM在腎組織中沉積。 WM病因未明，但已有研究發(fā)現(xiàn)該病患者的,內(nèi)科學(xué)疾病部分：原發(fā)性巨球蛋白血癥腎損害,病因：,異常增生B細胞存在細胞表面分子變異及其染色體異常。尚未發(fā)現(xiàn)明顯的誘發(fā)因素，如社會人口統(tǒng)計學(xué)差異、既往疾病史、藥物史、嗜酒史、特殊職業(yè)史、放射接觸史或家族腫瘤史等。盡管如此，但已有WM呈家族發(fā)病的報告。一家4兄弟，各個體血清存在

3、抗原性不同的IgM，且各個體表現(xiàn)不盡相同，如WM、未定,內(nèi)科學(xué)疾病部分：原發(fā)性巨球蛋白血癥腎損害,病因：,性的單克隆免疫球蛋白病(MGUS)、伴有周圍神經(jīng)病變的MGUS及原發(fā)性淀粉樣變;另外，12個親屬中有5個出現(xiàn)血清免疫球蛋白水平包括IgA、IgG和IgM升高，提示免疫球蛋白合成存在異常。 1.細胞表面標記的變異 細胞表面標記研究提示W(wǎng)M患者在B細胞分化早期階段出現(xiàn)異常，與多發(fā),內(nèi)科學(xué)疾病部分：原發(fā)性巨球蛋白血癥腎損害,病因：,性骨髓瘤患者出現(xiàn)漿細胞異常有區(qū)別。WM細胞表達正常B細胞所有表面抗原(CD19、CD20和CD24)，但大約75%的WM患者只表達一種輕鏈(鏈)。與正常B細胞不同的是

4、WM中B細胞常表達CD9、CD10(CALLA)和CD11b，并可能表達CD5。WM中的淋巴細胞、漿,內(nèi)科學(xué)疾病部分：原發(fā)性巨球蛋白血癥腎損害,病因：,細胞和漿細胞樣淋巴細胞均來源于同一克隆，但其成熟程度不同，且發(fā)現(xiàn)其B細胞在不同的分化階段表達CD45同分異構(gòu)體是不均一的。 2.染色體異常 WM常見細胞染色體異常，但目前尚未掃描出特異性異常。 (二)發(fā)病機制 大多數(shù)WM病人血清單克隆IgM占總蛋白的30%以上，1/3,內(nèi)科學(xué)疾病部分：原發(fā)性巨球蛋白血癥腎損害,病因：,病人的巨球蛋白有冷凝集素的特性。由于血液中存在大量IgM，能使紅細胞、白細胞及血小板黏附，形成高黏滯血癥。雖然IgG型和IgA型

5、多發(fā)性骨髓瘤時，IgG在血漿中聚集及IgA共價連接成多聚體，亦可發(fā)生高黏滯血綜合征，但遠較原發(fā)性巨球蛋白血癥為少見。一般認為血漿中異常免疫球蛋白濃度超過,內(nèi)科學(xué)疾病部分：原發(fā)性巨球蛋白血癥腎損害,病因：,50g/L者易發(fā)生血高黏滯綜合征。WM病人常見嚴重的高黏滯血綜合征，是引起全身癥狀的重要原因，亦是引起腎損害的重要原因。巨球蛋白血癥所致的腎損害的主要機制有以下幾方面： 1.腎臟淋巴樣細胞浸潤 WM腎內(nèi)淋巴樣細胞浸潤達50%60%，但腎小管內(nèi)管型形成和“骨髓瘤腎”很少見到。,內(nèi)科學(xué)疾病部分：原發(fā)性巨球蛋白血癥腎損害,病因：,而較IgG型多發(fā)性骨髓瘤患者，腫瘤細胞浸潤腎臟的發(fā)生率為高，一般大于3

6、0%。 2.高黏滯血癥 WM中幾乎所有患者在病程的某一階段可出現(xiàn)高黏滯血癥和高容量血癥的癥狀和體征。與之相比，在IgG型多發(fā)性骨髓瘤患者中僅4.2%發(fā)生高黏滯血癥，兩者的明顯差異可能與IgM主要在血管內(nèi)沉積,內(nèi)科學(xué)疾病部分：原發(fā)性巨球蛋白血癥腎損害,病因：,有關(guān)，IgG僅40%沉積于血管內(nèi);其次與IgM的形狀和結(jié)構(gòu)也有關(guān)聯(lián)。 3.淀粉樣變性 WM患者很少發(fā)生淀粉樣變，在器官浸潤方面，原發(fā)性淀粉樣變與骨髓瘤相關(guān)的淀粉樣變兩者無明顯區(qū)別。一般認為，同時有骨髓瘤和淀粉樣變的患者預(yù)后差，平均生存期低于12個月。當化療使病情緩解后，可延長,內(nèi)科學(xué)疾病部分：原發(fā)性巨球蛋白血癥腎損害,病因：,患者生存時期，

7、淀粉樣變可逐漸消退。 4.免疫介導(dǎo)的腎小球腎炎 WM患者往往并發(fā)腎小球病變。在有些患者中，可檢測出與免疫復(fù)合物腎炎相關(guān)的冷球蛋白。巨球蛋白血癥患者中40%以下可發(fā)現(xiàn)大量IgM在內(nèi)皮下沉積。,內(nèi)科學(xué)疾病部分：原發(fā)性巨球蛋白血癥腎損害,癥狀及病史：,原發(fā)性巨球蛋白血癥腎損害癥狀_原發(fā)性巨球蛋白血癥腎損害有什么癥狀 巨球蛋白血癥主要臨床表現(xiàn)為高黏滯血綜合征。高黏滯血癥可引起神經(jīng)系統(tǒng)一系列癥狀，如頭痛、頭昏、眩暈、復(fù)視、耳聾、感覺異常、短暫性偏癱及共濟失調(diào)，稱為Bing-Neel綜合征。眼部病變有視網(wǎng)膜出血、靜脈節(jié)段性充盈,內(nèi)科學(xué)疾病部分：原發(fā)性巨球蛋白血癥腎損害,癥狀及病史：,增粗及視盤水腫。心臟增

8、大，心律失常及心力衰竭。還可有出血傾向，如齒齦出血、鼻出血、中耳出血、皮膚黏膜紫癜、肢端青紫等。本病引起腎損害時其主要臨床表現(xiàn)為蛋白尿，一般為輕度或中度，偶爾可發(fā)展至大量蛋白尿，出現(xiàn)腎病綜合征。蛋白尿為非選擇性，常伴血尿，腎小球濾過率降低，出現(xiàn)氮質(zhì)血癥，腎小,內(nèi)科學(xué)疾病部分：原發(fā)性巨球蛋白血癥腎損害,癥狀及病史：,管濃縮功能障礙。脫水時易導(dǎo)致急性腎功能衰竭。 體格檢查多有淋巴結(jié)腫大(15%)、肝大(20%)和脾大(15%)，伴有貧血的表現(xiàn)。 腎損害的診斷，首先要確定是否存在巨球蛋白血癥;進一步要鑒別是原發(fā)性還是繼發(fā)性、良性還是惡性巨球蛋白血癥。若是繼發(fā)性巨球蛋白血癥，則應(yīng)在常見的繼,內(nèi)科學(xué)疾病

9、部分：原發(fā)性巨球蛋白血癥腎損害,癥狀及病史：,發(fā)原因之間進行鑒別診斷。 WM的診斷依據(jù)如下： 1.典型的癥狀與體征 如老年患者有不明原因貧血及出血傾向，中樞和(或)周圍神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，視力障礙，雷諾現(xiàn)象，肝脾淋巴結(jié)腫大。 2.血清IgM單克隆球蛋白濃度30g/L，全血細胞減少，外周血可出現(xiàn)少量(5%)不典型幼稚,內(nèi)科學(xué)疾病部分：原發(fā)性巨球蛋白血癥腎損害,癥狀及病史：,漿細胞，血液黏稠度增高。 3.骨髓、肝、脾、淋巴結(jié)有淋巴樣漿細胞浸潤。 確診WM時必須與多發(fā)性骨髓瘤、慢性淋巴細胞白血病、淋巴瘤、未分化的淋巴增生性疾病以及IgM型MGUS相鑒別。 腎損害的診斷：須在確定診斷原發(fā)性巨球蛋白血癥的基礎(chǔ)

10、上，進一步檢查患者的腎損害表現(xiàn)，如有,內(nèi)科學(xué)疾病部分：原發(fā)性巨球蛋白血癥腎損害,癥狀及病史：,蛋白尿、血尿及病理檢查指標符合時即可成立診斷。,內(nèi)科學(xué)疾病部分：原發(fā)性巨球蛋白血癥腎損害,診斷：,原發(fā)性巨球蛋白血癥腎損害鑒別診斷_如何診斷原發(fā)性巨球蛋白血癥腎損害 原發(fā)性巨球蛋白血癥應(yīng)與以下疾病相鑒別： 1.IgM型MGUS 主要特征為血清IgM濃度20g/L，且不會隨病程發(fā)展而增加;無貧血、肝脾腫大、淋巴結(jié)病變和全身癥狀，一般無明顯的蛋白尿，沒有或只有極少量尿,內(nèi)科學(xué)疾病部分：原發(fā)性巨球蛋白血癥腎損害,診斷：,本周蛋白和骨髓微小淋巴細胞浸潤。 2.伴有IgM水平增加的淋巴增生性疾病 除IgM濃度一

11、般30g/L)的淋巴增生性疾病(稱為淋巴漿細胞性淋巴瘤),內(nèi)科學(xué)疾病部分：原發(fā)性巨球蛋白血癥腎損害,診斷：,目前尚無統(tǒng)一意見與WM鑒別。 3.隱匿性WM 是指某些WM病人無全身癥狀，但有IgM水平30g/L、輕微貧血和骨髓有中等度淋巴樣細胞浸潤。這些病人具有隱匿性巨球蛋白血癥的特征，類似于冒煙型(smoldering)多發(fā)骨髓瘤，在出現(xiàn)癥狀前無須治療，他們?nèi)钥砷L時間內(nèi)維持穩(wěn)定狀態(tài),內(nèi)科學(xué)疾病部分：原發(fā)性巨球蛋白血癥腎損害,診斷：,4.高黏滯血癥 本病的診斷主要依據(jù)典型的臨床表現(xiàn)和“相對”血清黏度測定。但相對血清黏度與血清異常免疫球蛋白濃度并不呈線性相關(guān)關(guān)系。這種差異與免疫球蛋白的聚集能力、多聚

12、程度、冷沉淀能力和體外優(yōu)球蛋白形成等因素有關(guān)。臨床上往往可見血清黏度輕度升高，而臨床癥狀和體征極為典型，應(yīng),內(nèi)科學(xué)疾病部分：原發(fā)性巨球蛋白血癥腎損害,診斷：,注意與本病鑒別。 5.繼發(fā)性巨球蛋白血癥。 6.原發(fā)性巨球蛋白血癥腎損害還應(yīng)與其他原因所致的腎臟疾病相鑒別。,內(nèi)科學(xué)疾病部分：原發(fā)性巨球蛋白血癥腎損害,并發(fā)癥：,原發(fā)性巨球蛋白血癥腎損害并發(fā)癥_原發(fā)性巨球蛋白血癥腎損害有哪些并發(fā)癥 本病引起腎損害時其主要并發(fā)癥是易導(dǎo)致急性腎功能衰竭。,內(nèi)科學(xué)疾病部分：原發(fā)性巨球蛋白血癥腎損害,治療：,原發(fā)性巨球蛋白血癥腎損害治療方法_如何治療原發(fā)性巨球蛋白血癥腎損害 (一)治療 早期病情穩(wěn)定、癥狀輕微或發(fā)

13、展緩慢時可不予治療;如癥狀明顯，有出血、貧血、肝、脾、淋巴結(jié)腫大及黏滯度過高癥狀，則應(yīng)予以治療。本病治療的主要目的是減低血漿巨球蛋白濃度及高黏滯血癥。臨床常用的主要,內(nèi)科學(xué)疾病部分：原發(fā)性巨球蛋白血癥腎損害,治療：,藥物有： 1.烷化劑 尤其是苯丁酸氮芥、嘌呤核苷類似物氟達拉濱(fludarabine), 克拉屈濱(cladribine)和rituximad。 苯丁酸氮芥標準療法為68mg/d口服，有效率在50%以上，中位生存期為5年。小劑量苯丁酸氮芥(瘤可寧)(CB1348)連續(xù),內(nèi)科學(xué)疾病部分：原發(fā)性巨球蛋白血癥腎損害,治療：,口服，初始68mg/d，持續(xù)24周，然后給予維持量(26mg/

14、d)。維持時間數(shù)年，直到緩解。 環(huán)磷酰胺常用量為150200mg/d口服，以抑制巨球蛋白合成。 鹽酸氮芥及糖皮質(zhì)類固醇也可使用。有人認為采用M治療方案可取得較滿意效果。 青霉胺200400mg/d,內(nèi)科學(xué)疾病部分：原發(fā)性巨球蛋白血癥腎損害,治療：,3次/d，口服，劑量可漸加至1g/d，可使巨球蛋白二硫鍵分離，破壞IgM分子，使血液黏滯度降低。 近年來有人主張應(yīng)用M2方案，認為療效優(yōu)于苯丁酸氮芥(瘤可寧)，且對血黏度過高綜合征尤為適宜。腎上腺皮質(zhì)激素多不主張應(yīng)用。 2.血漿置換療法 高黏滯血癥明顯者可采用該療法，能,內(nèi)科學(xué)疾病部分：原發(fā)性巨球蛋白血癥腎損害,治療：,使癥狀迅速緩解，靜脈滴注低分子

15、右旋糖酐以降低血液黏稠度。由于血黏滯度與IgM濃度相平行，如血清巨球蛋白濃度下降15%20%，?？纱偈寡让黠@降低，因此第一次血漿置換治療，必須置換半數(shù)以上全身血漿容量，才可能取得明顯療效，而且為保持療效，需12個月重復(fù)置換，每次需置換400,內(nèi)科學(xué)疾病部分：原發(fā)性巨球蛋白血癥腎損害,治療：,800ml血漿。 3.免疫治療 應(yīng)用抗CD20單克隆抗體進行治療，30%的患者有效;可應(yīng)用移植骨髓或外周血干細胞來治療。Weide等報道1例對烷化劑有抵抗的WM患者，在應(yīng)用抗CD20、單克隆抗體(rituximab)治療后，可誘導(dǎo)血液的完全緩解。 (二)預(yù)后 本病患,內(nèi)科學(xué)疾病部分：原發(fā)性巨球蛋白血癥

16、腎損害,治療：,者平均壽命自有癥狀起一般為3840個月。有些學(xué)者依其預(yù)后將本病分為良性和惡性兩類。良性者未經(jīng)化療可生存8年，甚至15年。惡性則病情進展迅速，平均生存期為34年。若起病時無明顯貧血，血清IgM濃度甚低30g/L)，則預(yù)后較好。預(yù)后與治療反應(yīng)有明顯相關(guān),內(nèi)科學(xué)疾病部分：原發(fā)性巨球蛋白血癥腎損害,治療：,性，治療有效者，平均生存期自診斷日起約4年，治療無效者一般為2年。死亡原因大多為貧血、衰竭、出血、感染及高黏滯血癥。研究顯示臨床癥狀明顯并需治療的MW、年齡70歲及體重減輕或存在冷球蛋白血癥病人，預(yù)后最差。,內(nèi)科學(xué)疾病部分：原發(fā)性巨球蛋白血癥腎損害,預(yù)防：,原發(fā)性巨球蛋白血癥腎損害預(yù)防_原發(fā)性巨球蛋白血癥腎損害怎么調(diào)理 本病的治療根據(jù)病人病情輕重、良惡和不同時期給以不同的治療，若病人無癥狀?？杀３侄嗄攴€(wěn)定而不需治療，只需嚴密的隨訪。對己病患者及早積極對癥治療是減少死亡率，延長生存期的必要手段。,內(nèi)科學(xué)疾病部分：原發(fā)性巨球蛋