1、.,1,靜脈輸液新進展,銅陵市第二人民醫院,.,2,1、假如您感冒了，您會選擇什么樣方式去應對？ 2、您有過輸液的經歷嗎？ 3、在輸液過程中您會發現什么問題？,.,3,靜脈治療 （ infusion therapy ） 將各種藥物（包括血液制品）以及血液，通過靜脈注入血液循環的治療方法，包括靜脈注射、靜脈輸液和靜脈輸血； 常用工具包括：注射器、輸液（血）器、一次性靜脈輸液鋼針、外周靜脈留置針、中心靜脈導管、經外周靜脈置入中心靜脈導管、輸液港以及輸液附加裝置等。 2014.5.1靜脈治療護理技術操作規范,.,4,靜脈輸液（intravenous infusion）是將一定量的無菌溶液或藥液直接輸

2、入靜脈的方法。,治療的目的 輸入藥物的種類和作用 預期效果 可能發生的不良反應及處理方法,.,5,學習內容,.,6,靜脈輸液的發展史,十七世紀-靜脈內治療實踐的開始 1628年，英國醫生哈維發現了血液循環，認識到血液的運輸作用，從而奠定了靜脈輸液的基礎。 1656年，英國醫生克里斯朵夫(Christopher Wren)和羅伯特用羽毛管針頭，把藥物注入狗的靜脈，為歷史上首例注入血流的行為。后人把克里斯朵夫稱為輸液之父。 1662年，德國一名叫約翰的醫師，首次將藥物注入人體，但由于感染病人未被救活。,.,7,十九世紀 -靜脈內治療發展較快的一個階段 1832年，歐洲的一次霍亂流行，蘇格蘭醫生托馬

3、斯(Thomas Latta)成功將鹽類物質輸入。成功奠定靜脈輸液治療模式。 19世紀后半葉，靜脈輸液安全得到保證： 英國醫生李斯特創立了無菌的理論和方法 。 法國巴斯德借助顯微鏡發現微生物感染 。 佛洛倫斯發現熱源。 1900年科學家發現人體血液的分型。,.,8,20世紀40年代以前，靜脈輸液只是危重疾病的一種額外治療手段，僅有醫生操作，護士只協助做相關物品準備工作。 20世紀40年代以后，由于第二次世界大戰，朝鮮戰爭和越南戰爭的爆發，靜脈輸液技術迅速發展。由于醫生不在有充分的時間完成靜脈輸液治療，護理責任范圍得以擴展。護士才被允許負責靜脈輸液治療，第一位被允許負責靜脈輸液治療的護士是波士頓

4、麻省總醫院的Ada Plumer,她后來成立了第一個靜脈輸液小組。1973年1月25日，美國成立靜脈輸液護士學會（INS）。,.,9,從1920年世界上誕生了第一瓶玻璃瓶裝的靜脈輸液起，至今已近一個世紀。 20世紀初，研制出更安全的靜脈注射液體-葡萄糖、生理鹽水、碳水化合物、鉀、鈉等。 50年代，一次性物品誕生。 1957年，發明一次性頭皮針。在此前，輸液工具為羽毛卷片，動物靜脈，動物膀胱，塑料橡膠制品及注射器針頭 。,.,10,60年代，是靜脈輸液治療迅速發展的里程碑 。 -靜脈輸注液體超過200多種 -靜脈輸液給藥方式多樣化 -靜脈輸液工具不斷改進 70年代，開始 精尖技術在臨床應用。 -

5、如移動式輸液裝置，輸液泵，自控式麻醉泵等。靜脈輸液作為一個專業學科得到認可。80年代，醫療中心的成立。 -靜脈輸液工具材料更安全。 90年代，靜脈輸液工具更先進。,.,11,1999年12月，中國靜脈輸液學會在北京成立。,2013年4月，安徽省靜脈治療護理專業委員會在合肥成立。,.,12,輸液容器的演變 為了擴大與提高治療效果和提高靜脈輸注給藥安全性，靜脈輸液無論從輸注內容和輸注形式上都發生了巨大的變化，從形式上分，靜脈輸液經歷了三代：開放式、半開放式、全密閉式。 第一代: 開放式 第二代：半開放式 第三代：全密閉式,.,13,歐洲靜脈輸液形式的轉變年份： 上世紀20年代至30年代開放式 上世

6、紀30年代至50年代玻璃瓶半開放式 上世紀50年代全密閉式血袋問世促進封閉式問世 上世紀60-70年代大量輸液事件出現，世界范圍內開展了對半開放式廣泛評價（1965-1978） 上世紀70年代后封閉式確立了臨床地位,.,14,靜脈藥物配置中心（PIVAS）,1969年，世界上第一所PIVAS建立于美國俄亥俄州州立大學醫院。隨后，美國及歐洲各國的醫院紛紛建立起自己的PIVAS。1999年我國第一個PIVAS在上海市靜安區中心醫院建立。此后，廣州、上海及其他省市也相繼建立PIVAS。2010年4月20日衛生部辦公廳制定并印發靜脈用藥集中調配質量管理規范。 規范要求PIVAS采用空氣凈化系統，有效控

7、制室內的溫度、濕度、微生物和塵埃含量。在符合國際標準、依據藥物特性設計的操作環境下，由受過培訓的藥技人員嚴格按照操作程序進行包括全靜脈營養液、細胞毒性藥物和抗生素等藥物配置，提供給病人正確的輸液、正確的濃度、正確的給藥持續時間。 為臨床醫療提供優質服務,.,15,輸液瓶塞的演變,天然膠塞 多由天然橡膠制成。因為天然橡膠在割膠和加工過程中，不可避免地受到細菌、植物枝葉、花粉等的污染，造成其成分復雜，存在異性蛋白等雜質，從而引起注射劑的熱原、澄清度和不溶性微粒等方面的質量問題，給用藥安全留下了嚴重的隱患，對人體有危害。 由于天然膠塞的上述缺點，2005年1月，國家食品藥品監督管理局的國食藥監注【2

8、005】13號文件中要求全面淘汰普通天然膠塞，要求從2005年7月1日起，所有大輸液禁止使用天然膠塞。,.,16,丁基膠塞 是目前透氣性最低的一種羥基橡膠高分子材料。以特有的化學穩定性、較強的惰性、更高的潔凈度和安全的生物特性，大大地提高了用藥的安全性。 由于丁基膠塞的特性決定了其結構是致密結實的不容易穿刺，在同一部位反復穿刺容易出現脫屑和漏液；低溫環境下，丁基膠塞的硬度會增加，也會加速穿刺脫屑現象。它的彈性沒有天然膠塞好，穿刺后的針孔處不能及時復原而出現漏液現象。所以，微粒的產生和漏液也就成了丁基膠塞影響輸液質量的關鍵因素。,.,17,聚異戊二烯膠塞 兼具了丁基膠塞與藥液接觸的安全性和天然膠

9、塞的及時復原性。用它作為輸液瓶塞更具安全性。目前國內外的高檔輸液容器已經基本采用它制作一體式易拉環整體膠塞。,.,18,輸液器的發展,原始階段的輸液器 此階段的輸液器，穿刺器具和容器是不分離的。輸液器構件一般為羽毛針管、動物膀胱等。 成熟階段的輸液器 自1931年美國生產出世界上第1瓶商用的葡萄糖注射液開始，輸液器具則正式宣告于容器分離而成為獨立的器具，該階段的輸液器構件由金屬針頭、橡膠管和玻璃容器組成,.,19,完善階段的輸液器 它具備了穿刺、過濾、觀察三大性能。墨菲氏滴管具有兩方面的性能：通過擠壓實現管路的排氣；觀察輸液速度，為滴速的調節提供數據化的依據。輸液速度調節裝置的使用使輸液速度得

10、到準確的控制。,.,20,分化階段的輸液器 在這個階段，各種型號的輸液器不斷涌現。2005年我國修改采用ISO標準而頒布一次性使用輸液器GB83682005的正式使用，標志著我國輸液器的制造和應用標準正式與國際接軌。 第一類：以性能分類:普通常規輸液器；精密過濾輸液器；泵式及重力輸液器；袋式或吊瓶式輸液器。 第二類：以容器配套分類。 第三類：以材料應用分類:普通PVC輸液器；改性PVC（不含二噁英）輸液器；超低密度聚乙烯輸液器。 第四類：以藥物配合分類:微量輸液器；超低密度聚乙烯輸液器；避光輸液器。,.,21,.,22,精密輸液器 適用人群 對空氣和藥液精密過濾，有自動排氣功能的一種新型結構的

11、一次性精密輸液器。適應化療、嬰幼兒、危重病人、SARS、傳染病房使用，當然亦適用于普通病人。 適用藥物 中藥、抗生素、營養液、氯化鉀、果糖、甘露醇、脂肪乳、化療藥物等 精量輸液器 是一種能夠精確控制輸液速度的機械裝置，該裝置可以精確控制連續流出的液體的量。可對在300ml/h（1-70滴/分鐘）范圍內的流量進行任意微調，適用高級病房營養液滴注及一些特殊藥物的靜脈滴注。,.,23,輸液穿刺用具發展,頭皮針 套管留置針 中心靜脈導管（CVC） 外周中心靜脈導管（PICC） 靜脈輸液港(PORT),.,24,靜脈輸液港的位置-植入皮下,.,25,輸液附加裝置,三通 延長管 肝素帽 無針接頭 過濾器,

12、.,26,輸液護理新進展,.,27,中國標準的制定,2003 2009,.,28,國際標準的制定,2011年 INS 隆重推出了新的操作標準,2003年 2006年 2011年,2011年 INS國際參會國多達13個國家和地區 (2011年 INS在肯塔基州路易維爾市),.,29,國內外靜脈輸液現狀比較,.,30,靜脈輸液理念的變化,選擇血管與輸液工具的基本原則 根據病人的病情、療程的長短、輸液的速度、藥物的特性滿足輸液需求的前提下，選擇最小、最細、最少腔的導管。 安全輸液 對接受輸液者無害，且不使醫務人員意外事故增加，不使廢棄物對他人造成危害。 輸液對象 護士,.,31,鋼針“零容忍” 靜脈

13、輸液排氣方法 穿刺前靜脈充盈方法 穿刺時無痛技術,.,32,靜脈輸液穿刺工具的變化,新的輸液工具的技術標準 不再以功能為主，而是以人體的舒適、損傷最小，安全性能最好為目的 輸液工具的選擇 滿足輸液治療的需要 穿刺次數最少 留置時間最長 對病人損傷最小 風險最小,.,33,基于安全目的的輸液產品,靜脈輸液無針系統 可來福接頭等 具有安全保護性裝置的產品 可收縮針頭的注射器 帶保護性針頭護套的注射器 針頭可自動變鈍的注射器 自毀型注射器 各種安全型套管針,.,34,當注射器拔下時，會產生一個正壓自動把連接管內的液體向前推，這個獨特的設計可防止血液回流到留置針內。,可來福接頭,.,35,可來福（CL

14、AVE）無針密閉輸液接頭,可收縮針頭的注射器,.,36,帶保護性針頭護套的注射器,自毀型注射器,.,37,各種安全型套管針,有自動激活的安全夾，拔出針芯時針尖自動收納于保護套，并無法復原，表面不留殘血。不需要額外操作，有效減少意外針刺傷，避免忘記啟動安全裝置所帶來的危險。,.,38,導管的選擇,護士應該根據治療方案、治療時間（通常為少于1周的治療）、可用的外周血管通路置管的位置、輸液裝置已知的并發癥和置管人員的經驗來選擇外周靜脈-短導管； 對預期持續1-4周的治療，護士應該考慮選擇外周靜脈-中長導管； 使用中心血管通路裝置（中心靜脈導管CVC、經外周靜脈置入中心靜脈導管PICC）來給予短期的或

15、者長期、連續或者間歇的靜脈輸液給藥（如抗腫瘤藥物、持續腐蝕性藥物或已知刺激性藥物、胃腸外營養，各種抗生素、以及許多PH值小于5或者大于9的液體或藥物，以及滲透壓超過600mOsm/L的液體或藥物）。 2014.5.1靜脈治療護理技術操作規范,.,39,（一）PH值,界限值：4.1PH8 超過、低于界限值，將嚴重破壞組織細胞，并且損傷靜脈內膜。 例舉部分藥物PH值 5%GS、10%GS、50%GS的PH=3.25.5 0.9%NS、PH=4.57.0 5%GSNS PH=3.5-5.5 復方氯化鈉PH=4.57.5 5%NaHC03 PH=7.58.5 20%甘露醇 PH=4.56.5 低分子右

16、旋糖苷GS PH=3.56.0 多巴胺PH=2.54.5 10%KCL PH=4 氨芐P PH=10,.,40,（二）滲透壓,臨床常用藥物的滲透壓 藥物 滲透壓 阿奇霉素 280 0.9%鹽水 308 環磷酰胺 352 5%葡萄糖 352 長春新堿 610 5- FU 650 3%氯化鈉 1030 甘露醇 1098 5%碳酸氫鈉 1190 TPN 1400 50%葡萄糖 2526,正常值：280-320mosM/L 大于500mosM/L，會引起中度靜脈炎 大于600mosM/L，則24小時后必定引起靜脈炎,.,41,靜脈輸液治療評估分析圖,.,42,靜脈輸液的現狀,輸液護理安全管理,.,43,有公開數據顯示，2011年我國大輸液市場容量在100億瓶（袋）以上，相當于13億人口每人輸了8瓶液，遠高于國際上人均2.53.3瓶的水平。 輸液其療效快是眾所周知的，但是，輸液是一把典型的“雙刃劍”醫學研究表明，輸液超過一定的程度，就會對人體造成一定的傷害，并且可能讓患者產生耐藥性，嚴重的甚至會導致“重癥感染無藥可用”的危險境地。 據中國安全注射聯盟的統計數據顯示，我國每年因不安全注射導致死亡的人數在39萬以上，其中，每年約有20萬人死于藥物不良反應，保守估計，每年